KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN L. RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO, RSCM Jalan Diponegoro No, 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Faksimile : (021) 3148991 Call Center : 1500135 Laman (Wabsite) : www.rscm.co.id KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO Menimbang Mengingat NOMOR: HK 02.04/X1.3/0015/2017 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO a -Peraturan Menteri Kesel bahwa dalam rangka peningkatan layanan kesehatan yang berbasis pada keselamatan pasien (patient safety) dan mutu (quality), perlu dibuat dafiar tindakan invasif yang memerlukan persetujuan tertulis yang dilakukan diluar kamar operasi dan daftar tindakan invasif memerlukan persetujuan lisan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a), perlu menetapkan Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tentang Persetujuan ‘Tindakan Kedokteran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. .Undang Undang Republik Indonesia Nomor: 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor: 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 4431); .Undang Undang Republik Indonesia Nomor: 36 Tahun 2009 tentang Keschatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor: 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 5063); Undang Undang Republik Indonesia Nomor: 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik “Indonesia Tahun 2009 Nomor: 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 5072}; . Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor: 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor: 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor: 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 4502); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1672/Menkes/Per/XII/2005 tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan ‘Tata Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/Menkes/Per/III/2008 tanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis. atan Republik Indonesia _Nomor: 200/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan—Tindakan Kedokeran .Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 41/Menkes/SK/1/2013 tanggal 30 Januari 2013 tentang Pengangkatan Dr.dr.Czeresna Heriawan Soejono, Sp.PD sebagai Direktur Utama RSUP Nasional Dr, Cipto Mangunkusurno Q ®@ KARS JC Menolong, memberikan yang terbaik ” SERTH27IIN2015 N.1600.4Memperhatikan Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga 1. Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor: HK 02.04/XI.3/27068/2015 tentang Penyempurnaan Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor: HK 02.04/X1.3/20340/2015 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 2. Keputusan Rapat Pimpinan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO ‘TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO Memberlakukan Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. + Pemberian persetujuan tindakan kedokteran dilingkungan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo wajib dilaksanakan sebelum tindakan kedokteran dilakukan untuk yaitu : operasi, anestesi, transfusi darah/komponen darah/produk darah dan tindakan serta Pengobatan lain yang beresiko tinggi sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini. Pelaksanaan persetujuan atau penolakan atas tindakan kedokteran dilingkungan RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 1. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan baik secara tertulis maupun lisan. 2. Persetujuan tindakan kedokteran secara tertulis wajib dilakukan terhadap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi atau invasif. 3. Setiap persetujuan dan atau penolakan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang akan dilakukan dituangkan dalam 1 (satu) formulir. 4. Persetujuan atau Penolakan atas tindakan kedokteran secara tertulis dibuat dalam formulir yang telah disediakan rumah sakit dan persetujuan atas tindakan kedokteran secara lisan dituliskan dalam formulir Edukasi Terintegrasi. Pasal 2 1.Pemberi informasi adalah dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran. 2.Dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan kepada Dokter Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) yang kompeten dan ikut aktif melakukan tindakan kedokteran yang di jelaskan, namun tanggungjawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi. 3.Dokter yang memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran, harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga berkenaan dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya.4.Pemberi informasi harus memberikan penjelasan tentang rencana tindakan kedokteran, langsung kepada pasien dan atau keluarga terdekat baik diminta maupun tidak diminta. 5.Dokter yang memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien dan atau keluarga harus menginformasikan kepada pasien dan atau keluarga nama dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran terhadap pasien. 6.Dokter yang berwenang melaksanakan proses pemberian penjelasan persetujuan tindakan kedokteran wajib mendapat pelatihan terlebih dahulu. Pasal 3 1, Informasi yang harus diberikan kepada pasien dan atau keluarga sekurang kurangnya mencakup : a. Kondisi Pasien: temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut sebagai dasar diagnosa b. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran c. Nama Petugas yang memberikan pengobatan d. Kerugian atau kekurangan prosedur yang akan dilakukan ¢. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan. f. Alternatif tindakan lain dan risikonya, 8. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, kecuali ; 1) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum, 2)Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan. 3) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan. h. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan : 1) Prognosa tentang hidup-matinya. 2) Prognosa tentang fungsinya. 3) Prognosa tentang kesembuhan i. Perkiraan pembiayaan j. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran. k. Masalah yang mungkin terjadi selama masa pemulihan. 1. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran tidak dilakukan. 2. Permintaan tambahan informasi dari pasien dan atau keluarga tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya wajib di fasilitasi 3. Penulisan isi informasi tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien tidak diperbolehkan tertulis dengan kata singkatan, 4.Nama petugas yang mengobati atau yang melakukan tindakan kedokteran. 5.Pemberian penjelasan isi informasi tindakan _kedokteran kepada pasien dan atau keluarga pasien harus dengan bahasa awam dan mudah dipahami sesuai kondisi pengetahuan pasien dan atau keluarga pasien Pasal 4 Pihak yang dapat menerima informasi adalah ; 1. Pasien yang kompeten yaitu pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-undangan atau telah pernah menikah; tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.2. Keluarga terdekat pasien yaitu suami atau isteri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung dan saudara-saudara kandung atau pengampunya. Pasal 5 1. Pasien dan atau keluarga pasien yang memberikan persetujuan tindakan kedokteran harus terlebih dahulu mendapat penjelasan atau informasi secara lengkap mengenai_tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan kepada pasien. 2. Penerima informasi diberi kesempatan untuk bertanya kepada pemberi pihak informasi apabila penjelasan atau informasi dari dokter belum dimengerti dan sampai dimengerti. Pasal 6 Pihak yang dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah; 1.Pasien yang kompeten yaitu pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-undangan atau telah atau pernah menikah; tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan mental dan tidak mengalami penyakit mental schingga mampu membuat keputusan secara bebas. 2.Keluarga terdekat yaitu ; suami atau istri, ayah atau Ibu kandung, anak kandung, saudara kandung atau pengampunya. Pasal 7 1,Dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan kedokteran segera untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran. 2.Untuk pasien terlantar yang akan dilakukan tindakan Kedokteran clektif dimana pasien tidak mampu memberikan persetujuan maka yang menandatangani persetujuan diwakili oleh 2 orang DPJP dan Kepala Unit Pelayanan tempat pasien dirawat, sebagai saksi adalah perawat ruangan. 3.Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran yang diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dicatat dalam Rekam Medik. 4.Pemberian penjelasan wajib dilakukan sesegera mungkin setelah tindakan kedokteran dilakukan, kepada pasien dan atau keluarga dengan didampingi oleh seorang petugas lainnya sebagai saksi. 5.Apabila ada pasien dengan kondisi tidak cakap hukum (anak dibawah 18 tahun, cacat mental, gangguan kognitif) didampingi keluarga terdekat atau pengampunya, secara medik berada dalam keadaan gawat darurat dan memerlukan tindakan kedokteran segera tetapi keluarga dan pengampunya tidak mau memberi persetujuan atau menolak tindakan kedokteran, maka DPJP melaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit sebelum melakukan tindakan kedokteran. Pasal 8 1, Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran, antara lain : a. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh: pasien atau keluarga terdekatnya setelah adanya persetujuan atas tindakan kedokteran dan telah menerima penjelasan lang tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan.b.Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran dapat dilakukan sebelum tindakan kedokteran. c.Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran _harus dilakukan dengan tertulis. 2. Penolakan persetujuan tindakan kedokteran, diantaranya : a. Penolakan persetujuan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. b.Penolakan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis. Pasal 9 1. Permintaan dan pemberian persetujuan tindakan kedokteran dilakukan satu kali untuk satu tindakan, kecuali bila menurut penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi, diagnosis, dan tata laksana yang membutuhkan pemberian informasi dan permintaan persetujuan ulang. 2. Permintaan dan pemberian persetujuan tindakan kedokteran khusus untuk Hemodialisa, Kemoterapi, Radioterapi dan pemberian transfusi darah atau komponennya atau produk darah, dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut; a. Hemodialisa : Untuk Hemodialisa kronik diberi informasi dan dimintakan persetujuan tindakan kedokteran pada awal tindakan dan akan diulang setiap 6 (enam) bulan kecuali bila menurut penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang meningkatkan risiko tindakan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan persetujuan ulang. b. Kemoterapi : Pemberian informasi dan permintaan persetujuan untuk tindakan Kemoterapi serial (siklus) dilakukan pada setiap awal siklus kemoterapi kecuali bila menurut penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang meningkatkan risiko tindakan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan persetujuan ulang. c. Radioterapi Pemberian informasi dan permintaan persetujuan tindakan Radioterapi serial (siklus) dilakukan sctiap awal siklus kecuali bila menurut penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang meningkatkan risiko tindakan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan persetujuan ulang. d.Pemberian Transfusi Darah/ Komponen Darah/Produk Darah. Pemberian informasi dan permintaan persetujuan tindakan pemberian transfusi darah/komponen darah/produk darah berulang, khususnya pada pasien thalasemia dan hemofilia, Diseritropoisis, Anemia Aplastik, ITP Kronik, Diamond. Blackfan Anemia, dan Leukemia dilakukan pada pemberian produk darah pertama kali dan akan diulang setiap 6 (enam) bulan kecuali bila menurut penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang meningkatkan risiko tindakan atau perubahan produk darah yang diberikan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan persetujuan ulang.Keempat Kelima Keenam Ketujuh Tembusan yth: 1. Para Direktur Pasal 10 Kendali mutu pelaksanaan pemberian informasi yang telah disetujui secara tertulis oleh pasien dan atau keluarga adalah dengan cara : 1. Formulir persetujuan disatukan dalam berkas rekam medik pasien, 2. Pengembalian rekam medik ke Unit Rekam Medik yang selanjutnya akan dilakukan penilaian kelengkapan pengisian rekam medik, termasuk formulir persetujuan maupun penolakan tindakan kedokteran. 3. Unit Pelayanan melakukan rekapitulasi berkala kepatuhan pengisian Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) 4. Rekap kepatuhan pengisian Persetujuan Tindakan Kedokteran disampaikan kepada Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja : Jenis tindakan kedokteran memerlukan persetujuan secara tertulis maupun lisan diuraikan dalam lampiran yang tidak terpisahkan dengan Keputusan ini Pelaksanaan persetujuan maupun penolakan tindakan kedokteran dilaksanakan sesuai dengan Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah ditetapkan. Dengan diberlakukannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor: HK 02.04/XI.3/27068/2015 tentang Penyempurnaan Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor: HK 02.04/X1.3/20340/2015 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, dinyatakan dicabut dan tidak berlalu lagi. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini maka akan dilakukan evaluasi atau revisi sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta Tangeal 03. Januari..2017 Direktur Utama, U sf ecibow Dr.dr. C.H.So¢jono,Sp.PD.K.Ger NIP: 196006121985121001 2. Para Ketua Komite 3. Kepala Satuan Pemeriksaan Intern 4. Para Kepala Dept/UPT/Bid/Bag/Inst/Unit Kerja terkait.Lampiran :Keputusan Direktur Utama RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor HK 02.04/XI.3/0015/2017 Tanggal 93 Januari 2017 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO 1, Tindakan Kedokteran yang wajib dengan persetujuan tertulis adalah seluruh tindakan kedokteran yang dilakukan dengan pembedahan di kamar operasi. 2, Tindakan Invasif yang dilakukan diluar kamar operasi yang memerlukan persetujuan tertulis terdiri dari : 1_| Abandoned PTCA = 2 | Ablasi = _ _ 3_| Ablasi Aritmia_ i] 4 | Ablasi septal ventrikal menggunakan alkohol 5__| Ablasi septal ventrikal menggunakan ambalan = 6 _| Aferesis untuk collecting stem cells 7_| Aff shunt = —_ | 8 | Akses arteri __ _ - 9 | Akses vaskular sentral : _ : 10 | Akses vaskular sentral (3) / Pemasangan central venous/ Mahokar/ Femoral(127) ee 11 | Anestesi blok regional _ 12_| Angiografi : 13 | Angiografi ckstra cranial diagnostic _ 14 | Angiografi intervensi ekstrakranial ae | 15 | Angiografi intervensi intrakranial a = 16 | Angiografi intrakranial diagnostik : — 17_| Angioplasty : 18 | Angioplasty / stent intracranial =] 19 | Angioplasty karotis, vertebralis : |_20 | Angkat jahitan == _ a 21 | Angkat jahitan ekstremitas = 22 | Angkat jahitan kornea - - = | 23 | Angkat jahitan palpebra_ = 24 | Anuskopi biopsi _ (25 _| Aquapunktur . _ _ _ 26 | Argon plasma katerisasi 2 _ 27 | Argon plasma koagulasi (APC) (98 [Arteriografi Perifer _ 29 | Arteriografy / DSA _ 7 30 | Arteriography — 31 | ASD/PFO Clossure w/ PFO Occluder - 32 | Aspirasi abses hati _ |_33 | Aspirasiefusi pleura 34 | Aspirasi kista (Cluster Reproduksi) _ 35_| Aspirasi kista hati oe - 36 [AspirasiLimpa | | 37_| Aspirasi Nodul (Tumor) 38 | Aspirasi Pankreas — 39 | Aspirasi perkutan_r 40 | Aspirasi pneumotorax41 | Aspirasi sumsum tulang _ 42 | Atrial septal defect closure 43 | Ballon valvuloplasti 44 balon esofagus 45 | Balon oklusi intrakranial 46 | Bedah beku 47_| Bedah ki 7 7 | 48 | Bedah kimia superfisial ae __ 49 | Bedah listrik —_ _ -_ 50 | Bedah mohs 51 | Bedah skalpel 52 | Bedah skalpel (Pada pasien anak 53 | Bedah stereotaktik 54_| BERA, ASSR |_55 | Biopsi __ 56 | Biopsi : - = 57_| Biopsi Aspirasi jarum transbronkial (TBNA) 58 |Biopsiaspirasi tumor _ 59 Biopsi eksisi/ biopsi incisi 60 | Biopsi eksisional Oo : 61 | Biopsi Endometrial eee 62 |Biopsi ginal a 63 | Biopsi Ginjal _ 64 | Biopsi hati 65 | Biopsi hati Membuta (25) - 66 | Biopsi kulit 67 | Biopsi perkutaneus “68 | Biopsi pleura _ 7 69 | Biopsi prostat _ 2a 70 | Biopsi stereotaktik [71 Biopsi sumsum tulan| 72 | Biopsi transbronkial = [73 | Biopsi transvaskuler 74 | Biopsi tumor 7 _ _ 78 | Blok ganglion stellata 76. Blok saraf diagnostik 77 | Blok saraf terapetik 78 | BMP (Bone Marrow Puncture) _ 79 |Bone marrow puncture 80_| Brakhiterapi Implantasi 81 Brakhiterapi Interstitial [82 Brakhiterapi Intrakaviter Lengkap 83 Bronchoscopy _ 84 Bronkial termoplasti 85 Bronkoscopy fleksibel 86 Bronkoscopy rigid 87 Businasi (Anestesi lokal) 88 Businasi Hurtz 89 90 Businasi Hurzt Choriovilli - sampling or Coiling intracranial 92 Core biopsi93 Core biopsi nodul hati 94 Core biopsi paru /transtorakal biposi (TTB) 95 Cornea scrapping 96 Coronary Angiografi oT CRTD, ICD vena cava filter 98 Cryo biopsi endobronkial / rekonsiliasi 99 Cryoterapy endobronkial 100, Crytoterapy 101 Cystourethroscopy dengan/ atau tanpa biopsi 102 Cystourethroscopy tanpa biopsi 103) Debridement/ Debridement luas 104 Dekanulasi [105 106 Dialisis peritoneal kontinyu Dialisis peritoneal kontinyu 107 | Dilatasi stoma/ ganti kanul trakeostomi_ [108 Dobutamin stress echo | 109 Double ballon enteroskopi (DBE) 110 Mi Drainase abses (lokasi dalam) Drainase Abses + pigtail (46) 112 Drainase cairan asites 113 Drainase Cairan Asites + pigtail (47) 114 DSA (Digital Subtracting Angiogram) 115 Echo transesofageal 116 Ekokardiografi transesofageal anak dengan Kloralhidrat 7, Ekokardiografi transsesofageal 118] [io Eksisi trombus Eksplorasi dan hemostasis hematoma vulva dan vagina 120 121 Ekstirpasi tumor adneksa kecil Ekstirpasi tumor jinak 122, Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas (SCBA) 123) Ekstraksi benda asing di SCBB 124 ‘Ekstraksi Gigi 125 Ekstraksi komedo 126 Ekstrasi polip 127 Electrophysiology Study + Radiofrequency Ablation 128) Elektroconvulsive treatment _ 129 Embolisasi intracranial 130 Endobronchial ultrasound [131 Endoscopi ultrasonografi + FNA [132 133 Endoscopi ultrasonografi dia; nostik Endoscopi ultrasonografi diagnostik 134 Endoscopi ultrasonografi terapeutik 135 Endoscopic Retrogade cholangio pancreatography (ERCP 136 Endoscopic submucosal Dissection (ESD) 137 Endoscopic submucosal Resection (EMR) 138) Endoskopi 139 Enukleasi 140, Enukleasi Kista 141 Enukleasi Moluskum 142 ERCP + ekstraksi batu including litotriptor [143 ERCP + ekstraksi batu sederhana 144 ERCP + sphincterotomi + stent145 | ERCP sphincterotomi_ 146 | Esofagogastroducolonoscopi _ 147 | Esofagogastroducolonoscopi/Gastrocopy (60) | 148 | Esofagogastroduodenoskopi 149 | esofagogastroduodenosko} 150 | Esofagoskopi transnasal 151 | EUS terapeutik 152 | EVAR & TEVAR 153 | Extracorporeal shock wave lithotripsy 154 | Extracorporeal shock wave lithotripsy pada anak-anak (sedasi dilakukan oleh TS anastesi) 155 | Fat Transfer _ 156 | FEES 157 | Fine needle aspiration biopsy 158 | Fine needdle aspiration biopsy nodul hati 159 | Fine needdle aspiration biopsy, Fine needdle aspiration biopsy nodul hati 160 | Fine needle aspiration biops | 161 | Fistelektomi 162|Flebotomi 163 | Flocare 164 | FNAB 166 | Fundus fluorescein angiography (Perlu identifikasi pasien karena bisa (dilakukan pada salah satu mata) 167 | Ganti canul traheostomi 168 | Ganti kateter gastrostomi/ fec 169 | Ganti Provox 170 | Gingivektomi 171 | Haemodialisa 172 | hemostasis SCBA 173 | hemostasis SCBB 174 | Hepatic vein pressure gradient 175 | Hidrotubasi (cluster reproduksi) Histeroscopi IABP Implant Incisi abses. Incisi abses ‘[Incisi aspirasi abses__ Infiltasi epistaksis Injeksi bifosfonas. Injeksi bleomicin Injeksi botox 186 | Injeksi epidural 187 | injeksi ctanol hati 188 | injeksi ctanol hati (PEIT) (77) 189 | Injeksi ctanol paratiroid _ 190 | Injeksi Filler 191 | Injeksi filter | 192 | Injeksi Flamicort 193 | Injeksi Flamicort diganti menjadi injeksi steroid (80) 194 | Injeksi Inwaartikuler dan Jaringan Lunak195 196) [Injeksi intraspinal Injeksi kenacort 197 Injeksi Peg IFN 198 Injeksi penisilin _ 199 Injeksi vit.C/trnsamin 200 Injeksi vitamin C _ 201 Insisi abses retroaurikular 202 Insisi hematoma aurikuler 203 Insisi Hordeohum 204 Insisi Pterygium 205 Instilasi Obat (Anestesi Lokal) 206 Intervensi bilier 207 Intervensi bilier (PTBD) (78) 208 intratekal kemoterapi 209 Intravascular thrombektomi [210 Intubasi 2u1 Intubasi_non difficult_airway_ 212 Intubasi difficult airway 213 Jahit Iuka [214 Kanulasi / embolisasi duktus toraksikus_ 215 Kardiologi intervensi lain [216 217 [218 219 Kateter lumen Ganda (93)/Pemasangan double lumen) Mahokar(130) Kardioversi Kateter lumen Ganda vaskuler Kateter lumen Ganda vaskuler 220 Kateterisasi central venous system untuk tujuan apapun. 221 Kateterisasi jantun; 222 Kauter konka 223 Kemoterapi 224 Kemoterapi intratekal 225 Kolangioskopi 226 Kolonoskopi [207 Kolonoskopi 228 Kolposcopi + Loop electrosurgical excision procedure [220 230 Kolposkopi Konisasi Serviks 231 Kontrol anuskopi 232 Kuretase jaringan periodontal _ 233 Kyphoplast 234 Large loop excision of the transformation zone 235 Laser Carbondioxyde 236 Laser Co2 237 Laser Iridotomi 238 Laser ND -Yag 239 Laser oksigen 240 Laser Retina 241 242 Laser V-Beam Laser YAG 243 Leukoferesis 244 245; Ligasi Varices Esofagus Ligasi Varices Esofagus (bend Ligation) (113) 246 Ligasi Varises esofagus 247 Liposuction248 Lisposuction 249 Lobulopasty aurikula_ 250 Lumbal drainase 251 Lumbal Fungsi 252 Lumbal pungsi diagnostik 253 Manometri 254 Marsupialisasi 255 Miringotomi/ Parasintesis [256 Miringotom; 257 Myelografi [258 Nasoendoscopi Flexieble 259 Nekrotomi 260 NGT by Endoskopi 261 Odontektomi gigi 262 263 Orthognatic Surgery / Bedah rekonstruksi rahan, Paper patch test 264 Parasentesis abdomen 265 Paroxysmal atrial tachycardia 266 Pasang archbar/ Quickfix (IMF) | 267 Pasang Gromet tube _ | 268 269 Pasang kateter vena sentral flow tinggi (mahukar) Pasang lepas NGT__ 270 Pasang mahokar 271 272 Pasang NGT Pasang traksi kulit 273 Pasang Traksi skeletal 274 Pemasangan central venous/ Mahokar/ I 275 Pemasangan chest tube anak _ 276 Pemasangan chest tube dewasa 277 Pemasangan chest tube dewasa dengan water sealed drainage _ 278 Pemasangan chest tube dewasa dengan water sealed drainage 279 | Pemasangan double lumen/ Mahokar 280 281 | 282 283 Pemasangan drainase ventrikel Pemasangan enterostomy tube _ Pemasangan frame stereotaktik Pemasangan halo traksi, fiksasi kranios 284 Pemasangan intra-aortic ballon pump 285 Pemasangan kateter arteri pulmonalis (Swan Ganz) 286 Pemasangan kateter Denver 287 Pemasangan kateter dialysis peritoneal akut 288 Pemasangan kateter dialysis peritoneal akut 289 Pemasangan kateter Femoral 290 Pemasangan kateter intratekal 291 Pemasangan klip 292 Pemasangan mini chest tube dewasa _ (293 Pemasangan mini chest tube dewasa__ 294 Pemasangan nasal jejenum feeding tube per Endoscopi 295 Pemasangan Naso Gastric Tube _ 296 Pemasangan Naso jujenal Tube (NUT) 297 Pemasangan nutricath 298 Pemasangan OGT _ 299 Pemasangan permanent pacemaker300 Pemasangan serial cast pada CTEV 301 Pemasangan sten endobronkial 302 | pemasangan stent SCBA [303 Pemasangan Stent SCBB 304 Pemasangan Swan Ganz catheter (Pelayanan Jantung Terpadu) _ 305 Pemasangan temporary pacemaker 306 Pemasangan TPM 307 Pemasangan water sealed drainage 308 Pemberian darah dan Produk Darah _ 309 Pemberian kemoterapi Ommaya reservoir 310 Pemberian obat intratekal 311 Pemeriksaan BTA 312 Pomeriksaan electrophisiolo, 313 Pemeriksaan electrophisiology jantung, otot dan otak 314 Pengambilan spesimen aspirasi telinga tengah 315 Pengambilan spesimen insisi jaringan dan aspirasi abses dan cairan tubuh_ (316 Pengangkatan generator neurostimulator [317 Pengangkatan halo traksi, fiksasi kranioservikal eksterna 02.94 [318 Pengangkatan lead neurostimulator 319 Penutupan atrial septal defect tanpa operasi [320 321 Penutupan patent ductus arteriosus tanpa operasi_ Penutupan ventricular septal defect tanpa operasi 322 Oral Endoscopy Myetomy (POEM) _ 323 Perawatan huka bakar dengan pendampingan 324 Percutaneous Endoscopy Gastrostomy (PEG) 325 Percutaneous etanol injection therap: 326 Percutaneous transbiliary drainage 327 328 Percutaneous transluminal coronary angiograph Percutaneus endoscopigastrostomi_ 329 Percutaneus intravenous central catheterization [330 Perikardial Tamponade _ [331 332 Perikardiosintesis : Peritoneoscopy / Laparascopy dengan Biopsi 333 Peritoneoskopi 334 Perkutaneus dilatasi Krikotirotomi _ z= 335 Perkutaneus dilatasi trakheostomi 336 Perkutaneus dilatasi trakheotomi / Krikotirotomi 337 Permanent pacemaker dewasa [338 PIC (Pripheralty Inserten Center Chateter) 339 Plasmaferesis 340 Pleurodesis | 342 341 | Pleuroskopi _ Pleuroskopi dan biopsi pleura pleuroskopik 343 Pneumatic ballon dilalation [344 Pheumocisternogram (87.02) _ 345, Polipektomi per Endoscopi 346 Polipektomi saluran cerna bagian bawah (SCBB) _ 347 polipektomi SCBA 348 Polipektomi sederhana per endoskopik 349 Potong flap 350 351 PPM Double Chamber Primary PCI352 Prosedur endoskopi gastrointestinal = 353 Prosedur endoskopi ultrasonografi diangnosis jantung 354 Prosedur Transoesophageal echocardiography 355 Pruft - USG 356 PTA Tanpa Stent 357 PTCA 1 - 6 Stent 358 PTGBD (Percutaneous Transhepatic Gallbladder Dranage) 359 Pungsi asites ss 360 Pungsi asites membuta (168) 361 Pungsi Asites Tuntunan USG 362 pungsi dan aspirasi sendi [363 Pungsi kista Ginjal 364 Pungsi perikard (365, Pungsi perikard /Perikardiosintesis 366 Pungsi pleura 367 Pungsi Sendi 368, Pungsi sisterna (369) Pungsi subdural 370 Pungsi suprapubik 371 Pungsi ventrikel (trans fontanella, non burrhole) [372 Punksi Efusi Pericard / Efusi Pleura 373 Radiasi eksterna 374 Radio frequency ablation 375 Radio frequency ablation dewasa 376 Reduksi volume konka dengan radiofrekuensi [377 Rektosigmoidoskopi 378 379 380. Reposisi fraktur (Manipulations and reductions) Reposisi fraktur rahang Reposisi TPM. [381 Reseksi rahang atas/bawah 382 RFA 383 Rinolaringofaringoskopi___ [384 Rinolaringofaringoskopi 385 Roat Canal treatment / PSA 386 Roserplasty/ nailplasty 387 Savari Businasi [388 Savary Baougie 389 390 | single ballon enteroskopi (SBE) Sinuskopi dan irigasi sinus 391 Sirkumsisi 392 Skin Grafting sederhana 393 Skin prick test 394 Skleroterapi tungkai 395 ‘skleroterapi varises esofagus 396 Splinting _ 397 STE hemoroid 398 STE Varises Esofagus histoakril 399 Stereotactic radiosurgery 400) Stereotactic Radiosurgery (SRS) 401 TACE 402 403 Tanam Benang = ‘Temporary pacemaker dewasa [404 Terapi fibrinolitik intra pleura _405 | Terapi trombolisis/ pemberian recombinant-tissue plasminogen activator 406 | Tes tusuk kulit 407 | Test alergi 408 | Test alergi 409 | Torakosintesis 410 | Torakoskopi 411 | Torakostomi 412 | Tracheostomi = 413 | Trans thoracal needle aspiration _ | 414 | Trans-esophageal echocardiography __ 415 | Transtorakal fine needle aspiration (TTNA) 416 | Treadmill 417 | Tromboferesis 418 | Tunelling lumen ganda 419 | Uji penisilin 420 | Uji serum autolog 421 | Uji Tusuk 422 | Urgent PCI 423 | Urodinamik (Anestesi lokal) 424 | Ventricular septal defect closure _ 425 | Ventrikulostomi 426 | Vertebroplasti 427 | Wound Management 428 | Pemberian Transfusi Darah/Komponennya/ Produk Darah, 3. Tindakan Invasif yang dilakukan di luar kamar operasi persetujuan lisan terdiri dari ; yang memerluka: Aff / pasang tampon Akupunktur Angkat jahitan Aspirasi sendi Biopsi jarum halus Businasi Ear toilet / nasal toilet Ekokardiografi transesofageal dewasa ©} 00} ~1) ov) on) e009] Ekstraksi benda asin; 10 | Ekstraksi cerumen 11 | Ekstraksi komedo 12 | Ekstraksi polip 13 | Enukleasi 14 | FEES 15 | Flebotomi 16 | FNAB pembesaran KGB _ 17 | Hemorhoid kontrol (anuskopi) 18 | Heparin lock 19 | Imunisasi 20 | Incisi abses 21 | Infiltasi epistaksis 22 |Injeksi botox 23 | Injeksi filter 24 | Injeksi intra artikuler_ 25 [Injeksi kenacort26 | Injeksi vitamin C 27 | Injeksi vitamin C / transamin 28 | Insisi abses retroaurikular 29 | Inspeculo 30 | Irigasi telinga 31_| IVI / inseminasi 32_| Kaustic faring 33 | Kauterisasi 34 | KB suntik 35 _| Kolposcopi 36 | Lepas foley kateter 37 | Mantoux test 38 | Nasoendoscopi Flexieble 39 | Nasoendoscopi rigid 40 _| Nekrotomi tidak luas 41 [Pap smear 42 | Paper patch test 43 | Papsmear/HPV DNA 44 | Pasang kateter (anestesi lokal) _ 45 | Pasang lepas NGT 46 | Pasang NGT 47 | Pemasangan arterial line 48 | Pemasangan infus 49 | Pemasangan kateter urin 50 | Pemasangan OGT 51 | Pemeriksaan BTA 52 | Pemeriksaan fungsi pompa ventricular shunt 53 _| Pengambilan darah vena dan arteri 7 54 | Pengambilan spesimen aspirasi telinga tengah i 55 _| Pengambilan spesimen darah - 56 _| Pengambilan spesimen endotracheal aspirat pada pasien dengan EIT 57 _| Pengambilan spesimen insisi jaringan dan aspirasi abses dan cairan tubuh | 58 | Pengambilan spesimen mata (usap konjungtiva, kerokan kornea, dll) 59 | Pengambilan spesimen usap hidung _ 60 |Pengambilan spesimen usap luka, pus 61 | Pengambilan spesimen usap rektum 62 | Pengambilan spesimen usap telinga luar 63 | Pengambilan spesimen usap tenggorok 64 | Pengambilan spesimen usap urethra 65 | Pengambilan spesimen usap vagina dan cerviks 66 | Penyesuaian/adjusment_tekanan VP shunt-programmable 67 | Perawatan kaki diabetes dengan ulkus 68 | Perawatan luka 69 | PSA anak -" _ 70 |PSA dewasa 71_| Punksi arteri 72 | Punksi vena 73 | Rectal tube 74 | Repair luka episiotomi_ 75 | Rinolaringofaringoskopi __ 76 | Scaling RA dan RB 77 | Seluruh tindakan penjaruman Akupunktur Manual 78 | Spooling (enema)79 Suntik (SC,IM,IV) 80. Tes mantoux 81 ‘Test alergi 82 Topikal anestesi 83 ‘Transfer embrio Uroflowmetri 85 USG ginjal-buli 86 USG prostat 87 USG SIS. 88 USG testis 89 USG trans vaginal Ditetapkan di Pada Tanggal : Jakarta 03 Januari 2017 Direktur Utama, Vssfgaden Dr. dr. C.H.Soejono,S} NIP: 196006121985121001