- 114949 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR: MUHAMAD GIBRAN BAHI @ RSUD CILEUNGSI © Ly 07-9220190 th bin 23m) WET MHL PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI DakterPenanggung lawab Pasien Oe lent 8A Penerina Iormas/pember pereUNAN | Cee bans , Ist Informasi (oleh dokter) Paraf No Jenis Informasi Cotatan: Ie formes tdek boleh menggunakan sirgkatan Pasien/Wali T | Tujuan pemberian darah afar hemoglobin renBah 7 | Manfaat pemberian darah Menaiukan uoGar hemoglobin un 3 | Perkiraan jumlah darah yang diberikan + tcc Sb @ | Risiko dan komplikasi yang mungkin teriadi Syok anafilavetila | ya 5 | Alternatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darah 6 | Perkiraan biaya |_—B 7 | Laintain + Tindakan tambahan kemungkinan diperiukan jike dokter ‘menemukan sesuatu yang tak terduga + Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasi yang sesual Spo harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang-j=————— berlaku —-* Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan | Tanda tangan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Fi con Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan | Tanda tangan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi| (Pasien/wali) kecelakaan seperti darahterinfeksi HIV dan penyakit Iainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Sieve bavet Tanga ahi Jens Keli ——— 34 dn [iskiteki Cl) perempuan ‘Alamat t PF CuensFol Re Ie op Ry Seaman Dengan ini menyatakan persetujuan untuk: Pemberian Transfusi Darah Oe Terhadap dil saya Goad psi /Suar*[ayah* [ou faz Nama OMAN BOY ancy Tangeal Lahir =. Alamat Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk Cileungsi, este PUKUL, Yang membuat pernyataan == .442 SAR Mc ARAN. (Tandatangan dan Nama Lengkap) Saksi (Tandatangan dan Nama Lengkap) (Tandatangan dan Nama Lengkap) RMSP 20/Rev 01-2017