Professional Documents
Culture Documents
11hematologija PDF
11hematologija PDF
Sadražaj:
*Hematopoeza_____________________________________________________________ 2
I. Eritrociti_________________________________________________________________2
1. Anemije………………………………………………………..…….............................................3
2. Aplastiĉne anemije…………………………………................................………...……..4
3. Refraktarna anemija (Mijelodisplazni sy)…………..…..............................…….……...5
4. Megaloblastna anemija…………………………...............................………….….….…6
4.1.Perniciozna anemija……………………...............................………….…...…..6
5. Hiposideremijska anemija…………………………...............................……….…..……7
6. Talasemija……………………………………………...................................……….…...8
7. Hemolizne anemije………………………………………................................………….9
7.1.Korpukularne hemolizne anemije…….............................……………..……..10
7.2.Extrakorpuskularne hemolizne anemije…...........................………….……..11
8. Prava policitemija……….……………….……………………...............................….…12
9. Akutna agranulocitoza…..……………….…………….............................………….…12
10.Hroniĉna idiopatska agranulocitoza…….…………………............................……….13
11.Infektivna mononukleoza……………….…………………….........................................…….13
II.Leukociti________________________________________________________________14
1. Leukemije…………………………................................…….……………………….....14
2. Acc mijeloidna leukemija………...............................…….………………………….....15
3. Acc limfoidna leukemija……………................................…………………………..….17
4. Chr mijeloidna leukemija………….…………………………..…..................................17
5. Mijelofibroza…………………….…………………………...................................……..18
6. Chr limfoidna leukemija………………………….………….................................….…19
7. Hodgkin limfom………………………………….……………..…..................................20
8. Non-Hodgkin limfom…………………………….……………..….................................21
9. Multipli mijelom – plazmocitom………………….…………….….................................22
10.Macroglobulinemija (Waldenstrom)……………..…………….…...............................22
III.Hemoragijski sindromi_____________________________________________________23
1.Vaskularni hemoragijski sindromi……………….……………….…..............................26
2.Nasledna hemoragijska telangiektazija………………………………...........................26
3.Steĉene vaskularne purpure – Henoch-Schonlein……………………........................26
4.Mb von Wilerbrandt…………………………………………………................................27
IV.Hemofilije______________________________________________________________27
V.DIK____________________________________________________________________28
VI.Bolesti slezine___________________________________________________________29
1.Benigni i maligni tumori slezine………………………………..….................................29
2.Splenomegalije……………………………………………….............................…....…..29
3.Hipersplenizam…………………………………………..............................…………….29
VII.Trombocitopenije i trombocitopatije__________________________________________30
1.Trombocitopenija………………..…….………............................………………….…...30
3.Trombocitopatije……………………………….............................………………………31
VII.Tromboza_____________________________________________________________31
www.belimantil.info
*HEMATOPOEZA je proces sinteze tj obnavljanja krvnih ćelija
-U hematopoezi se odigravaju 3 meĊusobno zavisna procesa:
1.PROLIFERACIJA ćelijski rast, tj deoba
2.DIFERENCIJACIJA usmeravanje u pojedinaĉnu ćelijsku lozu
3.MATURACIJA sazrevanje do funkionalno aktivnih ćelija
-Organi hematopoeze su: *Koštana srž: najvećim delom pjosnate kosti (karlica, kiĉma,
sternum, rebra, proximalni okrajci femura i humerusa)
*Timus
*Limfne žlezde
*Slezina
-Hematopoezno tkivo ima veliki rezervni kapacitet; u uslovima povećane potrebe, masna
kosna srž prelazi u aktivnu srvenu kosnu srž.
I.ERITROCITI
*FUNKCIJA:
-transportuju Hb, a ovaj nosi O2 iz pluća u tkiva
-sadrže karboanhidrazu koja ubrzava reakciju izmeĊu CO2 i H2O (to omogućava da krv primi
velike koliĉine CO2 i da ga transportuje kao HCO3)
-Hb deluje kao pufer
*Eritrociti se posle roĊenja sintetišu u kosnoj sržI:
Pluripotentna unipotentna proeritroblasti retikulociti eritrociti
matiĉna ćelija matiĉna ćelija
www.belimantil.info
1.ANEMIJE
-Anemije su bolesti koje odlikuje mase ER, vrednosti Hb, hematokrita baz obzira na
etiologiju.
-Anemije nastaju kao posledica poremećaja odnosa izmeĊu sinteze i razgradnje eritrocita.
-DG anemije se postavlja kada je koncentracija Hb manja od:
*muškarci 140g/l *Eritrociti: muškarci=4,2-5,8 x 10 na 12/l
*žene 120g/l žene=3,7-5,2 x 10 na 12/l
*PATOFIZIOLOŠKA PODELA ANEMIJA:
1)ANEMIJE ZBOG NEDOVOLJNOG STVARANJE ER:
A)Nedostatak faktora potrebnih za eritropoezu:
1.Megaloblastne anemije: nedostatak B12, folata, pirimidina, purina
2.Hipohromne anemije: nedostatk Fe
3.Talasemije, Hemoglobinopatije: poremećaj sinteze globina
B)Insuficijencija kosne sržI (por.na nivou pluripotentnih ćelija):
1.Aplastiĉne anemije
2.Refraktarne anemije
2)ANEMIJE ZBOG RAZGRADNJE ER (HEMOLIZNE):
A)Hemolizne (nasledne) hemolitiĉke anemije:
(faktor hemolize je u ER)
1.Poremećaj opne ER:
-Sferocitoza
-Eliptocitoza
-Akantocitoza
2.Poremećaj enzima ER:
-Deficit glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze
-Deficit piruvat kinaze
3.Poremećaj sinteze globina:
-talasemija
-hemoglobinopatije
-porfirije
-paroksizmalna noćna hemoglobinurija
B)Extrakorpuskularne (steĉene) hemolizne anemije:
(faktor hemolize je u plazmi)
1.Imune: Izoimune – posttransfuziona
*Fetalna eristoblastoza
www.belimantil.info
3)ANEMIJE ZBOG GUBITKA KRVI:
A)Akutna posthemoragijska anemija
Nagli gubitak krvi
B)Hroniĉna posthemoragijska anemija
Postepen gubitak Fe
2.APLASTIČNE ANEMIJE
-Normocitne, normohromne
-zbog nedivoljnog stvaranja Er
www.belimantil.info
-Poremećaj na nivou kosne sržI, tj pluripotentnih ćelija (Er, Tr i granulociti su )
*ETIOLOGIJA:
PRIMARNA:
-Fankonijeva hipoplastiĉna anemija – kongenitalna
-lekovi: citostatici, hloramfenikol – steĉena (soli Au, DDT, zraĉenje, tolbutamid)
SEKUNDARNA:
-hemijski agensi: lekovi, jonizujuće zraĉenje
-virusi: Epstein-Barr, hepatitisi
-metaboliĉka: pankreatitis, trudnoća, imunološke
*PATOGENEZA:
-Poremećaj u proliferaciji
-Defekt pluripotentne matiĉne ćelije (poremećaj hematopoetskog proliferativnog kapaciteta
kosne sržI) ĉiji uzrok nije jasan
-Odgovor matiĉne ćelije na hematopoetske faktore je smanjen ili potpuno odsutan
-Uspešno leĉenje imunosupresivnom terapijom je dokaz postojanja imunoloških ĉinilaca u
njjenoj patogenezi
-Preosetljivost na lekove i direktno toxiĉno dejstvo leka
*KLINIĈKI:
-Brzo zamaranje, lupanje srca, slabost, gubitak apetita, mršavljenje,
-Bledilo, tahikardija, glavobolja
-Težina infekcije i krvarenja zavisi od stepena smanjenja broja trombocita i granulocita –
petehije po kožI i sluznicama, ekhimoze i krvarenja na sluznicama nosa, desni, retine, t,
infekcije
*LABORATORIJA:
-Normocitna, normohromna anemija
-MCV (srednja vrednost zapremine Er) = normalna
-MCHC (srednja vrednost koc.Hb u Er) = normalna
-Fe u serumu = Fe je u Er normalno, ali je Fe u serumu (jer se ne iskoristi svo)
-punkcija kosne sržI = masno, tj neaktivno hematopoetsko tkivo
*KOMPLIKACIJE:
Teška krvarenja, sepsa, gljiviĉne infekcije
*TERAPIJA:
-Androgeni (u cilju stimulacije eritropoeze)
-glukokortikoidi
-faktori rasta matiĉnih ćelija
-imunosupresivi (ciklosporin A)
-transplantacija kosne sržI
www.belimantil.info
5.RAEB-t RA sa blastima u transform+blasti u krvi=5% i kosnoj sržI 20-30%
*ETIOPATOGENEZA:
-To je maligno oboljenje kosne sržI sa leuko i trombocitopenijom, serumskog Fe i velikim
procentom blasta u kosnoj sržI, nepoznate etiologije
-Može nastati kao primarno ili sekundarno oboljenje, posle primene citostatskih lekova, kod
zraĉenja, primene hemijskih supstanci i mogućim sledstvenim oštećenjem kariotipa
*KLINIĈKI:
-Bolest se javlja kod osoba starijih od 50 god, ĉešće muškaraca
-Tok može da bude postepen i da se Dg postavi sluĉajno
-Simptomi i znaci su uslovljeni postojanjem anemije, granulocitopenije i
trombocitopenije
-zamaranje, dispnea, malaxalost
-Infekcija respiratornih puteva, kože, urinarnog trakta; moguća septikemija
-Hemoragijski sindromi: krvarenje po kožI, ekhimoze, petehije
-U manjeg broja pacijenata uvećana je slezina
-Kod CMML postoji hepatosplenomegalija i limfadenopatija
*LABORATORIJA:
-PANCITOPENIJA Er makrocitni, br retikulocita, granulociti, trombociti
-RUNGED-sideroblasti
*DIJAGNOZA:
-Na MDS treba misliti kada postoji citopenija i displazne osobine (gore navedene)
-Aspirat kosne sržI = hipercelularan
*TOK zavisi od tipa MDS. Najbolja je prognoza za RA i RARS (70 meseci), a najlošija je za
CMML (5 meseci)
-Najteža komplikacija je prelazak u akutnu leukemiju
*TERAPIJA: -konzervativna sa transfuzijama Er i Tr
-antibiotici
-citostatici (ali oni mogu i da pogoršaju stanje)
-transplantacija kosne srži
4.MEGALOBLASTNE ANEMIJE
-Nastaju zbog: 1)Nedostatka folata (nema neuroloških simptoma)
2)Nedostatka B12 (obavezna je neuropatologija)
-Nastaju zbog nedovoljnog stvaranje Er ili zbog nedostatka faktora potrebnih za eritropoezu
(B12, folna kiselina, purini, pirimidini)
-Megaloblastne anemije nastaju zbog smanjene sinteze DNK. Deoba ćelija je usporena, a
razvoj citoplazme se normalno odvija, tako da ćelije postaju uvećene
-U megaloblastne anemije ubrajaju se kao najĉešće:
1.perniciozna anemija
2.anemija zbog gastrektomije (kod totalne 100%, kod parcijalne ne mora=posle 3-4god)
3.anemije izazvane bakter. I crevnim parazitima (jer troše B12; Skandinavija=riblja pantljiĉara)
4.anemije zbog malapsorpcije (spru, TBC, resekcije ileuma=tu dolazi do resorpcije B12)
5.anemije zbog nedostatka folne kiseline
www.belimantil.info
-Deficit vitamina B12 nastaje zbog: deficita u ishrani, loše aposorpcije, naslednih poremećaja i
povećanih potreba za B12.
-Bolesnici imaju atrofiju želudaĉne sluznice i parijetalnih ćelija i gubitak unutrašnjeg faktora
*Smanjenje folata zbog unosa: alkoholiĉari, narkomani, ljudi na dijalizi
*Smanjenje folata zbog potreba: trudnice, anemije (kod hemolizne anemije folati su
, zbog hematopoeze)
*KLINIĈKI:-Bolest je podmukla, razvija se postepeno i sporo napreduje
-osoben nalaz je atrofiĉni gastritis; sve ostalo je njegova posledica
-Poĉinje malaxalošću, opštom slabošću, zamaranjem
-Lupanje srca, bledo žuta boja lica (kao slama); turgor kože je slab
-Jezik gladak, sjajan, atrofiĉan, nema papila = Hunter glositis
-depresije, por. pamćenja, parestezije, otežan hod (funikularna mijeloza),poremećaj dubljeg
senzibiliteta poremećaji NS lokalizovani su uglavnom u zadnjim rogovima kiĉmene
moždine(demijelinizacija perifernih živaca koja se može proširiti i na produženu moždinu), a
posledica su, verovatno, poremećaja sinteze DNK -muka, gaĊenje, povraćanje, nadimanje
*LABORATORIJA:-u odmaklom stadijumu razvoja bolesti zapaža se jako broja Er,
nesrazmerno sa Hb; lako su leukociti i trombociti
-kosna srž je hipercelularna sa puno megaloblasta (Er) i džinovskih metamijelocita
(leu)
-u serumu je vit. B12, Fe
-je želudaĉna sekrecija, prisutna su antiparijetalna At u serumu
*DIJAGNOZA:-Anamneza i objektivni pregled; gastroskopija
-želudaĉna ahlorhidrija posle histamina-jer mena parijetalnih ćelija
-u razmazu veliki broj eritriblasta, megaloblasta i džinovskih metamijelocita
-+ Šilingov test: test apsorpcije vit.B12 sa radioaktivnim Co; posle 1-3 dana ispituje se
radioaktivnost mokraće (18% normalno; u pernicioznoj anemiji 0-1%
*TERAPIJA: vitamin B12=parenteralno. Folana kiselina je kontraindikovana, jer može da
pogorša nervne poremećaje.
-Ako se ne leĉI, tok bolesti je progresivan do smrti!!! Pern.anemiĉari=5x većI rizik za Ca
želuca
5.HIPOSIDEREMIJSKE ANEMIJE
-hipohromne
-mikrocitna
-Nastaju zbog nediviljnog stvaranja Er, tj nedostaju supstance koje stimulišu
eritropoezu
-Najĉešća su grupa anemija i nastaju zbog deficita Fe u organizmu
*ETIOPATOGENEZA:
1)Nedovoljan unos Fe hranom
2)Loša resorpcija Fe u org. za varenje (celijaĉna bolest, ahlorhidrija, gasterktomija…)
3)gubitak Fe iz organizma (krvarenja, kamen u bubregu, ulkus, varixi jednjaka, hernija,
karcinom)
4)potrebe organizma za Fe (pubertet, trudnoća, dojenje…)
*DEFICIT Fe:
-Prolazi kroz tri faze:
*PRELATENTNI PERIOD: pražnjenje rezerve Fe, još uvek nema biohemijskih i
hematoloških znakova
*LATENTNI PERIOD: smanjenje rezerve Fe u serumu, još nema anemije
www.belimantil.info
*PERIOD DEFICITA SA ANEMIJOM: Fe u kosnoj sržI je sada nedovoljan za sintezu
Hb
*KLINIĈKI:
-U većine pacijenata tegobe poĉinju da se javljaju u naporu, jer je tada povećana potreba za
O2. Tegobe su uslovljene hipoksijom tkiva.
-otežano disanje, lupanje srca, zamaranje, slabost, razdražljivost, glavobolja
-promene na jeziku: helitis, angulitis
-disfagija, gastritis
-bleda koža i vidljive sluznice, sedefast sjaj sklera
-nokti krti (koilonihija), kosa krta, sedi
-neuralgija extremiteta
*LABORATORIJA:
-U perifernoj krvi anemija sa mikrocitozom i hipohromijom Er
-Hb, Fe,Ht, Er
-u kosnoj sržI hiperplazija sa brojem Er
-anizocitoza = razliĉiti oblici Er
*TERAPIJA:
-Preparati Fe: oralno (Ferosulfat, Feroglukonat) ili parenteralno (Fedex)
-Vitamin C
*DIJAGNOZA:
-Kod dijagnostifikovanja ove vrste anemije, važno je otkriti etiološki faktor, jer je ova anemija
pretežno sekundarna, te je ĉesto znak nekog hroniĉnog ili malignog oboljenja.
6.TALASEMIJE
Mediteranska (Cooleyeva) anemija - talasemija (major)
-Hemoglobinopatija
-poremećaj u sintezi globulina
-? zbog nedovoljnog stvaranja Er tj faktora za neophodnih za eritropoezu ?
-Ovo su nasledne bolesti u kojim ja poremećena sinteza jedne ili više subjedinica
hemoglobina, gde su sintetisani lanci Hb normalne strukture, ali se stvaraju u neadekvatnoj
koliĉini.
*PODELA:
-Dele se prema tome koji je lanac globina stvoren u manjku:
talasemija delecija globulinskog gena
talasemija MINOR – lakšI oblik
MAJOR – težI oblik
TALASEMIJA: lanac kodiraju 4 gena; bolest će se smrtno završiti samo ako su sva 4
defektna; u suprotnom predominiraju ne- lanci; ova forma je blaža od -talasemije, jer ovde
predominantni ne- lanci nisu tako toxiĉni kao lanci (koji predominiraju u -talasemiji),
takoĊe, ne- lanci su rastvorljiviji u vodi
TALASEMIJA:
Er su ovde hipohromni (jer je redukovana sinteza HbA); prisutna je hemolitiĉka komponenta
(ne znog nedostatka -lanaca, već zbog viška -lanaca ĉija je sinteza normalna); -lanci
predominiraju i zato stvaraju agregate koji precipitiraju unutar Er; takvi Er su fragilni i meta su
za ćelije RES-a; to je destrukcija Er u kosnoj sržI=infektivna eritropoeza, koja ima za
posledicu porast resorpcije per os unetog Fehemosideroza
*PATOGENEZA:
www.belimantil.info
-Zamena peptidnog (reĊe ) lanca u globulinu lancem kao posledica genskog poremećaja
dovodi do talasemije.
-Autozomo – dominantni poremećaj hromozoma 11() i 16()
-Minor talasemija: većina bolesnika nema tegobe, 20% ima. Th nije potrebna.
-Major talasemija:sreće se kod naroda naseljenih oko Sredozemnog mora.
Major talasemija postaje vidna kada se fetalni Hb treba zameniti sa HbA. Retardi od roĊenja.
Karakteriše se prisustvom LEPTOCITA (tanki Er), mikrocita, hipohromnih Er “target cells”;
smrta u 17.godini
*KLINIĈKI:
-Simptomi su posledica anemije, hemolize i prekomernog deponovanja Fe.
-Produkcija lanaca premašuje produkciju ; on se nakuplja u višku i precipitiraju
prekursorima Er. Ovi precipitati Hb menjaju propustljivost opne Er i liziraju ga.
-Postoji kompenzatorna hiperplazija u kosnoj srži.
-ikterus + anemija + deponovanje melanina = osobena boja lica
-t, zaostajanje u rastu, hepatosplenomegalija, promene na kostima; defor.kosti lica
*LABORATORIJA: -Hipohromna, mikrocitna anemija
*DIJAGNOZA: -leptociti, target cells, eritroblasti u krvi
-Fe u serumu, bilirubin
*TERAPIJA: -U težim oblicima daju se transfuzije da poprave hipoxiju tkiva
-Deferoxamin infuzije (za odstranjenje viška Fe)
-splenektomija, transplantacija kosne sržI
7.HEMOLIZNE ANEMIJE
www.belimantil.info
*OSNOVNO U HEMOLIZNIM ANEMIJAMA:
1)Pojaĉana razgradnja ER (u jetri=više oštećeni Er; u slezini=manje oštećeni Er)
2)Pojaĉana eritropoeza u kosnoj sržI
*Posledica pojaĉane rezgradnje ERporast konjugovanog i nekonjugovanog
bilirubinaurobilirunemija i hiperholiĉne stolicehemoglobinurijaoligurija, anurija, acc
bubrežna insuficijencija
10
www.belimantil.info
1.Paroxizmalna noćna hemoglobinurija
je steĉena bolest matiĉnih ćelija hematopoeze koja se karakteriše stvaranjem krvnih ćelija
preosetljivih na komplement, kada stradaju sve ćelije, a naroĉito Er.
*Kliniĉka slika: Poĉinje slikom hroniĉne hemolizne anemije, a javlja se i noćna
hemoglobinurija koja se ispoljava tamnom do crvenom jutarnjom mokraćom (zbog velike
koliĉine Hb)
*Dijagnoza: postojanje Er osetljivih na komplement
www.belimantil.info
-Splenektomija: kod onih koji ne reaguju na pomenutu Th
*2.NEIMUNE EHA
1)Mehaniĉke: veštaĉke valvule, mikroangiopatska
2)Infekcije: Closrtidium Welchi, malarija
3)Lekovi, hemijska jedinjenja
4)Diseritrocitopoeza
8.PRAVA POLICITEMIJA
je nepoznatog porekla; to je klonska proliferacija svih loza hematopoeze sa dominantnim
uvećanjem mase Er.
-Karakteriše se lividno-crvenom bojom lica i vidljivih sluzokoža, splenomegalijom,
povećanjem broja Er, konc.Hb, visokim hematokritom, broja granulocita, naroĉito
trombocita
*KLINIĈKA SLIKA:
-glavobolje, slabost, malaxalost, lako zamaranje, tinitus, zagasito rumena boja lica
-vidljive sluzokože lividne, a konjuktive crvene
-pruritus, tromboze, epistaxe, splenomegalija ĉesto
*DIJAGNOZA:
-broja Er, Hb *eritropoetin je smanjen (zbog porasta Hb)
-Er su normohromni, normocitni
-bazofilija, alkalna fosfataza
-leu, trombocitoza
*KOMPLIKACIJE:
-Izražena viskoznost krvi, zbog povećanja mase Er, praćena usporenom cirkulacijom,
naroĉito kroz manje krvne sudove i
-broj trombocita krvarenja i tromboza (venske tromboze sa embolijama i tromboflebitisi)
*TOK:
Bolest je hroniĉnog toka, može da, može da traje i do 15 godina.
*TERAPIJA:
-hemioterapijska mijelosupresija (bisulfan, hidroxiurea)
-venepunkcijau poĉetku 500-2000ml krvi nedeljno, a kasnije 500ml na 2-3 meseca
-radioaktivni P, RTG zraĉenje
9.ACC AGRANULOCITOZA
-uzrok nastanka = uzimanje lekova(indometacin, salicilati, diazepam, hlorpromazin,ibuprofen,
tiouracilpenicilamin, kinin, DDT, soli zlata, antitireoidni lekovi, ranitidin…)
-to je sindrom izazvan nižim vrednostima neutrofila (<0,5x10 na 9/l) ili potpunim odsustvom
-karakteriše se teškom opštom infekcijom, zbog Išĉezavanja granulocita iz krvi
*ETIOLOGIJA: najvećI broj granulocita nastaje zbog preosetljivosti izazvane nekim lekom
(analgetici, antitireoidni lekovi, antibiotici, fenotiazini, antihistaminici)
*KLINIĈKA SLIKA:-bolest poĉinje naglo (t, malaxalost na tonzilama i nepĉanim lukovima
javlja se angina sa prljavo sivim naslagama)+gangrenozni ulceri vagine, rektuma i anusa
-otežano gutanje i govor zbog pratećeg otoka
-Ly žlezde vrata su oteĉene
-bledilo, sluznice normalno prokrvljene
-opšte stanje je vrlo teško
-može doćI do upale pluća, bubrega, creva, sepse, smrti
*LABORATORIJA: -broj granulocita (>200-300mm3)
12
www.belimantil.info
-u kosnoj sržI se ne nalaze ćelije granulocitne loze
-SE i fibrinogen
*TERAPIJA: -uklanjanje uzroĉnika (lekovi, hem.agensi) +hidratacija
-antibiotici +parenteralna ishrana
-transfuzija neutrofila u teškim sluĉajevima
Simptomi obiĉno traju oko 2 nedelje; mortalitet je 20% bez obzira na primenjenu Th
11.INFEKTIVNA MONONUKLEOZA
-Prouzrokovana je Epsten-Barr virusom koji pripada grupi herpes virusa.
-Akutnog je toka, obiĉno benigna i ĉešće se javlja kod mladih (15-25 god)
-Širi se kapljiĉnim putem (kissing disease), aerogeneo, transfuzijom krvi
*Kliniĉka slika:
Oboljenje može pokazati vrlo širok spektar simptoma
-prodromalni stadijum od nekoliko dana ide pod slikom malaxalosti, zamora, glavobolje,
grozniĉavosti
-u punom zamahu javlja se temperetura, cervikalna adenopatija i grebanje u grlu sa
hiperemijom sluznice
-od drugih znakova ĉešća je splenomegalija od hepatomegalije
-na kožI se može pojaviti raš, nekad i blažI ikterus
-bolest obiĉno traje 2 nedelje, oporavak u 3.nedelji
-kod teškog oblika mogu se javiti nervne komplikacije, prljavo-sive skrame u grlu,
generalizovano uvećanje limfnih žlezda i krvarenje
*Dijagnoza:
-leu, ly, monociti i nalaz atipiĉnih limfocita (virociti)
+ Paul-Bunell-Davidsonova reakcija
*Diferencijalna dijagnoza:
-oboljenja izazvana citomegalovirusom
-difteriĉne naslage (difterija)
-acc.leukemija
*Komplikacije- prolazna hemolizna anemija
-miokarditis
-ruptura slezine (retko)
-oštećenja CNS
*Terapija:
-simptomatska
-ispiranje guše
-analgetici, antipiretici
-glukokortikosteroidi 10-15mg u izraženim oboljenjima
13
www.belimantil.info
II.LEUKOCITI
-Stvaraju se delom u kosnoj sržI (granulociti, monociti i deo ly) i delom u limfatiĉnom tkivu (ly i
plazma ćelije)
-Oni uĉestvuju u odbrani organizma:
a)uništavanjem agenasa fagocitozom
b)stvaranjem At i senzibilisanih ly
RES:1)pokretni makrofagi
2)fixirani tkivni makrofagi
Fixirani tkivni makrofagi su: Kupferove ćelije u jetri,
makrofagi u ly čvorovima, slezini I kosnoj sržI,
*Belu krvnu lozu ĉine:
alveolarni makrofagi, tkivni histociti, mikroglija u
mozgu
1)NEUTROFILI: 55-60% leu; vrše fagocitozu agenasa i njihovu razgradnju (pomoću
lizozoma); u krvotoku kod zapaljenja, oni odmah dospevaju na mesto procesa
2)EOZINOFILI: 2-3% leu; imaju sposobnost hemotaxe; slabije fagocituju; puno ih je kod
infekcija parazitima; u alergijskim reakcijama inaktiviraju heparin i histamin otpuĉtene iz
neutrofila, bazofila ili mastocita
3)BAZOFILI:0-1% leu; otpuštaju heparin (spreĉava grušanje krvi), ubrzavaju odstranjivanje
masti iz krvotoka, imaju ulogu u alergijama (IgE se vezuje za bazofile)
4)MONOCITI: 6-8% leu; tek kada dospeju u tkiva poĉnu da bubre, pa postaju makrofagi koji
vrše fagocitozu, zatim taj fagocitovani materijal predaju limfocitima koji stvaraju At
5)LIMFOCITI: 20-40% leu; B-ly = humuralni imunitet (proizvodnja At-Ig)
T-ly = celularni imunitet (citotoxiĉne ćelje – direktno ubija Ag; helper
ćelije – aktiviraju makrofage, b-ly, T-ly; supresorne T-ćelije – spreĉavaju da prejako reaguju)
*Granulociti, nakon otpuštanja iz kosne sržI žive 4-8h u krvi i još 4-5 dana u tkivu.
*Ukupan broj leukocita je 4x10 na 9
*Ukupan broj trombocita je 150-400x 10 na 9
1.LEUKEMIJE
su maligna oboljenja hematopoeznog tkiva, koja se karakterišu prekidom sazrevanja
pojedinih vrsta ćelija i njihovim nagomilavanjem u kosnoj sržI, slezini, jetri, ly žlezdama, i
intersticijumu, tj mezenhimu organa. Ovi nenormalni ćelijski elementi se pojavljuju i u
cirkulišućoj krvi.
1)U pitanju je metaplazija lokalnih retikulo-histocitnih elemenata u leukemij. ćeliji
2)Leukemij. ćelije se brzo ubacuju u krv ĉim se stvore u kosnoj sržI, analogno emisiji
normalnih zrelih krvnih ćelija
-U chr leukemijama, u poĉetku je oĉuvano sazrevanje i diferencijacija ćelija
Etiologija leukemija: jonizujuće zraĉenje, hemijski kancerogeni (benzen i derivati), neki lekovi
(citostatici), leukemogeni virusi (HTLV-1), endogeni faktori (porodiĉna slkonost)
*Supstrat leukemijskog procesa može da predstavlja bilo koji ćelijski elemenat hematop tkiva.
*Najĉešće su: -MIJELOIDNA LEUKEMIJAumnoženi granulociti ili prethodnici
-LIMFOIDNA LEUKEMIJAumnožavanje ly i prethodnika
-monocitna leu, plazmocitna, eritroleukemija
*Etiologija leukemija: je nepoznata, najverovatniji uzroĉnici su jonizujuće zraĉenje, genetska
predispozicija, virusi
*Sa kliniĉkog aspekta svaki oblik leukemije može se javiti u acc i chr obliku
14
www.belimantil.info
2.ACC MIJELOIDNA LEUKEMIJA
-Je maligna klonalna bolest hematopoezno tkiva
*Karakteriše se:
1.proliferacijom malignog tkiva mijeloidne loze
2.progresivnom infiltracijom
3. I zamenom normalnih ćelija kosne sržI patološkim ćelijama (blastima)
*U toku bolesti se broj malignih leu, a br Er i Tr, što dovodi do infekcije anemija, tromboze
i krvarenja
*Etiologija: smatra se da u pojavi bolesti ulogu igraju unutrašnji, nasledni ĉinioci i spoljašnji
ĉinioci.
SPOLJAŠNJI FAKTORI izazivaju promene u genomu neke od hematopoeznih ćelija, što vodi
ka malignom preobražaju te ćelije (ONKOGENI)
VIRUSNA TEORIJApostoji, a ona kaže da se virus inkorporiše u genom krvnih ćelija, a pod
dejstvom odreĊenih spoljnih i unutrašnjih ĉinilaca dolazi do aktiviranja virusa i stvaranja
patoloških ćelija.
*Spoljni faktori su: jonizujuće zraĉenje, neka hemijska jedinjenja (derivati benzena, citostatici,
hloramfenikol...)
*Pojavi leukemije mogu doprineti neka uroĊena ili steĉena stanja imunodeficijencije, genska i
rasna konstitucija, genska predispozicija
*Patogeneza: najviše je pogoĊena unipotentna ćelija
-U acc leukemiji postoji infektivna hemocitopoeza koja naroĉito pogaĊa unipotentnu
(matiĉnu) ćeliju uz prisustvo smanjene ili abnormalne koliĉine mijelocitopoetskih faktora
-Pretpostavlja se da postoji odsustvo regulatora u toku razmnožavanja unipotentne
ćelije
-Smatra se da leukemijska ćelija duže živi od normalne, zbog poremećaja
mijelocitopoeze, te je njihovo brojno povećanje više posledica nagomilavanja, nego
proliferacije
-Zloćudni preobražaj nastaje u jednoj od matiĉnih hematopoetskih ćelija. Ako imunski
sistem uništi ovu ćeliju, nastaje matiĉna ćelija leukemijskog klona. Neprekidnim deljenjem i
razmnožavanjem ovog klona, nagomilava se masa leukemijskih ćelija koje potiskuju normalno
hematopoezno tkivo.
*Kliniĉka slika:
1)Znaci insuficijencije kosne sržIzbog nagomilavanja leuk.ćelija
2)Sy i znaci nastali usled usled infiltacije tkiva i organa (koža,testisi)
3)Sistemski poremećaji
-Da bi se ispoljili simptomi potrebno je 10 na 12 ćelija
-Poĉetak bolesti može biti vrlo raznolik. Od slabo izraženih pojava slabosti, malaxalosti,
bledila, do naglih krvarenja, bolova u kostima, temperature
-Anemijau razvijenoj bolesti zapaža se bledilo, malaxalost i mršavljenje u ½ bolesnika
-Trombocitopenijakrvarenje u kožu, vidljive sluznice, iz desni, nosa, bolovi u kostima,
trbuhu
-Splenomegalija, reĊe hepatomegalija, uvećanje jedne limfne žlezde
-Ĉeste su infekcije respiratornog i urinarnog trakta
-Infiltracija meningea koja se opisuje kao MENINGEALNA LEUKEMIJA, zapaža se kod
manjeg broja pacijenata i praćena je jakom glavoboljom, poremećajem vida, kranijalnih
nerava i povraćanjem
15
www.belimantil.info
1)Hematološki poremećaji: granulocitopenija praćena infekcijama, trombocitopenija sa
krvarenjem i anemija
2)Metaboliĉki poremećaji: hiperurikemija, DIK, hipo Ili hiperkalijemija, i hepatiĉka
insuficijencija
3)Nutritivni poremećaji: gubitak telesne težine
*Dijagnoza:
pregled periferne krvi i kosne sržI: unipolarnostpatoloških blast ćelija meĊu kojima se teško
pronalaze normalne ćelije kosne sržI
br.leu izmeĊu 10-50000mm3/može i do 100000
u leukocitnoj formuli dominiraju patološki blasti
broj trombocita je nizak, ispod 50000
faktori koagulacije su što doprinosi krvarenju
mokraćna kiselinaacc bubrežna insuficijencija (naroĉit posle hemoterapije);
*Podela:
MO: nediferencirana
M1: mijeloblasti bez sazrevanja
M2: sa granulocitnim sazrevanjem
M3: acc promijelocitna
M4: monocitno i granulocitno sazrevanje (mijelomonocitna)
M5: monocitna ili monoblastna
M6: eritroleukemija
M7: megakarioblastna
*Terapija:
se sprovodi u 4 faze: 1)Indukciona faza=cilj je postizanje remisije
2)Faza konsolidacije
3)Intenzifikaciona faza
4)Faza održavanja
+Suportativna Th (davanje Er, Tr, plazme, krioprecipitata, antibiotika, antimikotika, faktora
rasta)
-Daje se kombinacija 2 ili više citostatika, koji deluju u razliĉitim fazama ćelijskog ciklusa, sve
do postizanja remisije (odsustvo blasta u krvi i manje od 5% u kosnoj sržI), a kada se
postigne remisija, nastavlja se sa Th održavanja (Merkaptopurin)
Th indukciona: Citozinrabinozid + Daunorubicin = postiže se remisija u 60%
sluĉajeva (ako se ovim ne postigne remisija, prognoza je loša)
Th konsolidacije: najbolji je rezultat posle 2-3 ciklusa konsolidacione Th; remisija
traje oko 10-28 meseci; 10-30% bolesnika preživi 5 godina
-Posle remisije nastaje relaps bolesti – obiĉno u toku 2 godine. Tada je bolest manje osetljiva
na Th, a preživljavanje je 3-6 meseci
Transplantacija kosne sržI posle postizanja remisije
*Podela leukemija:
1)Akutne: -Mijeloidna (mijeloblastna)
-Limfoblastna
2)Hroniĉne: -Mijeloidna (granulocitna)
-Limfocitna
-Ostale: leukemija vlasastih ćelija, polimorfocitne leukemije, limfom/leukemija sindrom
16
www.belimantil.info
3.ACC LIMFOIDNA LEUKEMIJA
-ovde su u osnovi limfoblasti; umnoženi su i prethodnici
-Acc limfoidna leukemija je maligna bolest nastala klonskom proliferacijom i nagomilavanjem
limfoblasta.
-Leukemijski klon može da ispolji osobine B i T limfocita
-Javlja se pretežno u prve tri decenije života
-Ćelijske promene su sliĉne onim u acc mijeloidnoj leukemiji i sastoje se u tome što postoji
broj leukocita, udruženo sa visokom proporcijom ćel. tipa limfoblasta !!!
-Sazrevanje leukemijskih ćelija prestaje na nivou limfoblasta !!!
*Kliniĉka slika:
-Poĉetak bolesti je nagao, postoje: anemija, granulocitopenija i trombocitopenija
-slabost i malaxalostzbog anemije
-bolovi u kostima i zglobovima kod dece (zbog osteoliznih promena), leuk. CNS
-infekcije kože, orofarinxa, pluća, krvarenjatrombocitopenija (hematomi, petehije)
-80% bolesnika ima uvećanu slezinu, jetru, ly žlezde (ovde je to obavezno !!!)
*Dijagnoza: 1)u perifernoj krvi: anemija, granulocitopenija, trombocitopenija
2)leu mogu biti ili normalni
3)kosna srž je hipercelularna uglavnom limfoblasti
*Podela:
L1: blast mali; visok nukleo-citoplazmatski odnos
L2: blast krupniji; heterogeni
L3:vakuolizovani blast, bazofilna citoplazma
*Prognoza:
-U dece izmeĊu 3-10 godina postiže se izleĉenje hemioTh i transplantacijom
-Kod odraslih se postižu remisije koje u 80% traju 18 meseci
*Terapija:
Indukciona Th:
za postizanje remisije (u 75-85% u toku 4 nedelje)
Vincristin + Prednison + Adriblastin + asparginaza
profilaxa
CNS leukemije = Metotrexat intratektalno i zraĉenje CNSa
Th konsolidacije:
posle uspostavljanja remisije
6-tioganin, Merkaptopurin, Metotrexat, Dexorubicin, Cikolfosfamid
Th održavanja:
6-merkaptopurin i Metotrexat 2-3 godine
Transplantacija kosne sržI posle postizanja remisije
17
www.belimantil.info
3)Faza akutizacije Blastna transformacija
*Kliniĉka slika:
-Ĉešća je u muškaraca srednje životne dobi
-U 80% poĉinje postepeno: opšta slabost, zamor, noćno znojenje, mršavljenje, bol pod levim
rebarnim lukom, limfne žlezde su neznatno uvećane ili normalne veliĉine
-20% je asimptomatiĉno pri postavljanju dijagnoze
skoro svi imaju splenomegaliju pri postavljanju Dg. Ponekad hepatomegalija
-Retke su anemije, trombocitopenije i infekcije
*Dijagnoza:
Izražena leukocitoza (do 500000mm3), sa predominacijom elemenata granulocitne loze u
svim fazama sazrevanja. Mijelociti i metamijelociti su nesrazmerno zastupljeni. Bazofilija
upadljiva.
u kosnoj sržI izražena granulocitopoeza
aktivnost alkalne fosfataze
hiperurikemija, naroĉito posle Th
splenomegalija
Filadelfija hromozom
*Terapija:
-interferon = prolazno dovodi do etiološke eradikacije malignog klona
-hidroxiurea
-autologa transplantacija
*Prognoza:
-Preživljavanje do 33 meseca, sa interferonom do 50 meseci
-Ako se u toku evolucije i leĉenja chr mijeloidne leukemije razvije MIJELOFIBROZA, to je loš
prognostiĉki znak
5.MIJELOFIBROZA
Je chr mijeloproliferativno oboljenje kosne sržI, koje se karakeriše progresivnom fibrozom
kosne sržI (stimuliše se umnožavanje fibrocita od strane malignih ćelija hematopoeze) sa
extramedularnom hematopoezom
Obzirom da postoji fibroza krvnih sudova, hematopoeza se odigrava u drugim tkivima-jetri i
slezini
*Etiologija:
Hem. I jon. zraĉenje, metastaze u kosnoj sržI, TBC
-Sekrecija ĉinioca stimulacije fibrocita dovodi do umnožavanja fibroznog tkiva kosne sržI i
progresivne splenomegalije
ali zbog naseljavanja tkiva slezine matiĉnim ćelijama hematopoeze, koje su umnožene u
cirkulaciji, a ne zbog insuficijencije hematopoeze u kosnoj srži
*Kliniĉka slika:
-Poĉinje postepeno, sa razvojem anemije i uvećanjem slezine i jetre kod 50% to daje
osećaj nelagodnosti i punoće pod levim rebarnim lukom
-Znaci anemije: zamaranje, slabost, bledilo, tahikardija
-sklonost krvarenju, modrice, noćna znojenja
18
www.belimantil.info
-može se javiti i portna hipertenzija zbog intrahepatiĉne tromboze
-ponekad se javlja krvarenje u kožI i sluznicama GITa (zbog trombocitopenije i
smanjenja faktora protrombinskog komplementa)
*Dijagnoza:
-u parijetalnoj krvi prisutni mijelociti i eritroblasti (“Er u obliku suze”)
-LAB: varijacije krvne slike i svih krvnih loza, anemija u 50%
-Patohistološki: histologija kosne sržIeritroblastemija, leukocitoza u 50%
-umnoženost retikulinskih vlakana; moguća do osteoskleroze
*Terapija:
-transfuzije Er u stanju teške anemije
-androgeni preparati=zbog insuf,eritropoeze
-hidroxiurea, hemioTh kod velike splenomegalije
-splenektomija indikovana kod ometanja rada trbušnih organa
*Tok:
-Bolest traje dugo, 5-6 godina, može i do 20 godina
-Ako jako dugo traje, može prećI u acc granulocitnu leukemiju
19
www.belimantil.info
-Nije potrebna ako je stadijum O.
-Th j potrebna ako je 2, pa uvećane žlezde komprimuju okolno tkivo; potrebna je i u 3
-Kortikostroidi = kod insuficijencije kosne sržI
-Citostatici = radioTh
-splenektomija = kod hemolize Er i trombocitopenije koje ne reaguju na Th
*LIMFOPROLIFERATIVNE BOLESTI:*
20
www.belimantil.info
1)Limfomi = nastaju iskljuĉivo u limfnim žlezdama
2)Acc limfoblastna leukemija
3)Chr limfocitna leukemija
8.NON-HODGKIN LIMFOM
Su heterogena grupa tumora koji proistiĉu iz neoplastiĉnog klona B i T-ly u toku njihovog
diferentovanja. To su promarni maligni tumori imunog sistema.
-Mogu da nastanu u bilo kom delu tela, ali su najĉešćI u organima sa velikom koliĉinom
limfocita ly ĉvorovi, slezina, timus, tkivo nazofarinxa, želudaĉno-crevnog trakta.
NHL mogu nastati i u nelimfatiĉnim organima, a ukoliko od poĉetka zahvataju i kosnu srž,
teško ih je razlikovati od leukemija.
-Sazrevanje ly može nastati u raznim fazama njihovog diferentovanja. Pošto NHL
nastaje samo iz ćelije (1.klona), smatra se da neoplastiĉni limfociti predstavljaju klonalnu
expanziju normalnih ly. ZnaĉI, premda je sazrevanje, NHL nije i proliferacija ly, jer
podrazumeva samo njihovo povećanje.
-NHL skoro uvek sadržI samo ćelije jedne vrste i stog stepena zrelosti, dok se kod HL
vidi izrazit pleomorfizam u sastavu neoplastiĉnog tkiva
*Etiologija je nepoznata
-uticaj virusa (HTLV 1,2,3), genskih ĉinilaca, uroĊenog i steĉnenog deficita imuniteta (AIDS),
jonizujućeg zraĉenja, autoimunih bolesti, onkogenog dejstva nekih lekova i hemijskih
jedinjenja
-uticaj EBV se posebno izdvaja, jer neprekidni podsticaj ovim virusom dovodi do
malignog preobražaja ly
*Klasifikacija:
-Nodularni
-Difuzni
*Histološka klasifikacija:
-limfocitni limfom
-mešoviti limfom
-histocitni limfom
-nediferentovani limfom
-imunoblastni limfom
-limfoblastni limfom
-mycosis fungoides limfom
*Kliniĉka klasifikacija:
A)NISKOG STEPENA MALIGNOSTI:
1.malih limfocita
2.folikulski, malih ćelija
3.folikulski mešoviti, malih i velikh ćelija
B)SREDNJI STEPEN MALIGNOSTI:
4.folikulski velikih ćelija
5.difuzni malih ćelija
6.difuzni mešoviti, malih i velikh ćelija
C)VISOKOG STEPENA MALIGNOSTI:
7.difuzni velikih ćelija, imunoblasta
8.limfoblastni
9.difuzni, Buritov limfom
*Kliniĉka slika:
-Dugo ne postoje nikakvi simptomi
21
www.belimantil.info
-Poĉinje limfadenopatijom, prvo na vratu, a potom u axilama i preponama
ĉvorovi su bezbolni, pojedinaĉni ili meĊusobno sliveni
-u 15% postoji intratorakalna lokalizacija ly ĉvorovi medijastinuma, pluća, pleure. Bilo
kao posledica neposrednog prelaska limfoma sa susednih ĉvorova, bilo hematogenom
diseminacijom
-Lokalizacija NHL u abdomenu je ĉesta, a zahvaćeni su retroperitonealni i
mezenterijalni ly ĉvorovi
-Poĉetna lokalizacija NHL na koštanom sistemu je retka i znak je 4.stadijuma bolesti,
recidiva ili progresije bolesti
-U pojedinih postoji anemija zbog potiskivanja crvene loze limfoblastnim tkivom u
kosnoj sržI, trombocitopenija, leukocitopenija
-Mogu se javiti febrilnost, mršavljenje, znojenje, malaxalost, koje sve zajedno
predstavljaju sistemske manifestacije NHL
*Dijagnoza:
Kliniĉka slika i biopsija limfnog ĉvora ili drugog zahvaćenog organa.
*Prognoza:
Zavisi od histološkog tipa, veliĉine tumora, stepena diseminacije i lokalizacije tumora.
-Nepovoljnim ĉiniocima se smatraju: lokalizacija u CNS, testisima, medijastinumu,
GITu, kliniĉki stadijumi 3. I 4. (stadijumi su kao kod Hodgkin limfoma), tumorska masa u
abdomenu preko 10cm, sistemske pojave
*Terapija: zavisi od histološkog tipa (ne kao kod HL, od kliniĉkog stadijuma)
-radioTh = palijativna
-hemioTh = osnovni vid Th
-hiruška Th kod primarne lokalizacije
-transpalnatcija kosne srži
9.MULTIPLI MIJELOM-PLAZMOCITOM
Je maligna klonska proliferacija B-ly, potpuno diferentovanih do krajnjeg funkcionalnog
stadijuma plazma ćelija. Ovo bujanje se dešava u kosnoj sržI i drugim tkivima, a retko prelaze
u perifernu krv. Izmenjeni plazmociti stvaraju IgA, D, E
-povećan je nivo imunoglobulina u serumu i urinu
*Kliniĉka slika:
-Malaxalost, kostobolja, patološke frakture (zbog osteoliznih promena na kostima)
-smanjenje telesne visine; kompresija k.moždine sbog kolapsa pršljenova
-infekcije (zbog granulocitopenije), trombocitopenije
-proteinurija, hiperkalcemija, hiperkalemija
-SE, viskoznost krvi
-anemija je veoma ĉesta, zbog potiskivanja hematopeznog tkiva plazmocitima
*Dijagnoza: -sternalni punktat
-elektroforeza proteina (M komponenta)
-RTG = osteolizne promene kostiju
-anemija, pancitopenija, porast plazma ćelija
*Terapija:-citostatici (Melfalan) i prednison=4 dana, protokol ponavljati na 4-6 nedelja
-lokalna radioTh (destrukcija kosti)
-interferon -analgetici, antibiotici, rehidratacija
*Proseĉno preživljavanje je 40 meseci
22
www.belimantil.info
10.MACROGLOBULINEMIJA (Waldenstrom)
Je retko oboljenje sa prliferacijom B ćelija (limfoplazmocitnih) koje produkuju IgM; ĉešća je
kod muškaraca starijih od 50 godina
-Karakteriše se uvećanim ly žlezdama, slezinom, ĉestim krvarenjima iz sluznica nosa i
digestivnog trakta; infiltracija k.sržI; anemija, trombocitopenija, granulocitopenija
-hiperviskoznos, anemija, Reynov sy (krioglobulinemija)
-hemoragiĉna dijeteza (dejstvo makroglobulina na faktore koagulacije=hemoragijski sy)
*Terapija:
-Hlorambucil i drugi alkilansi (citostatici)
-kombinacija citostatici + Prednison
-Preživljavanje je 10 godina
III.HEMORAGIJSKI SINDROMI
-Poremećaji hemostaze koji dovode do sklonosti ka krvarenju mogu biti uroĊeni i steĉeni.
-Nasledni hemoragijski sindromi su skoro uvek izazvani poremećajem samo jednog od
ĉinilaca hemostaze
-Steĉeni hemoragijski sindromi su najĉešće posledica deficita većeg broja ĉinilaca
-Narušavanje integriteta vaskularnog endotela može da remeti hemostazu, bilo u
smeru hemoragiskog sindroma, bilo prema trombozi
-U mehanizmu hemostaze uloga krvnih sudova je višestruka:
1.vazokonstrikcijom spreĉavaju izlivanje krvi
2.omogućavaju normalnu adheziju (sy von-Wilerbrandovog faktora)
3.stimulišu agregaciju i spolj. put koagulacije (oslobaĊaju tkivni tromboplastin)
4.imaju antikoagulantnu aktivnost
5.utiĉu na fibrinolitiĉku aktivnost
*Hemostaza zaustavljanje krvarenja
1.grĉ krvnog suda
2.stvaranje trombocitnog ĉepa
3.zgrušavanje krvi
4.urastanje veziva u ugrušak
**Obajšnjenje za stavku 2: Kada trombociti doĊu u kontakt sa povreĊenim krvnim sudom, oni
menjaju svoje karakteristike, bubre i lepe se na kolagene niti i luĉe ADP. Njihovi enzimi
stvaraju TROMBOXAN A, koji sa ADP-om aktivira susedne trombocite, koji se lepe na ove
prethodne. Tako se stvara TROMBOCITNI ĈEP, u koji se kasnije upliću fibrinske niti.
23
www.belimantil.info
*SPOLJAŠNJI PUT AKTIVACIJE*
Povreda tkiva
VII
X Aktivirani X
Ca V
Aktivator protrombina
Trombin
Fibrinigen Fibrin
XI Aktivirani XI
IX Aktivirani IX
VII Ca
X Aktivirani X
trombin
V
PROTROMB.
AKTIVATOR
24
www.belimantil.info
-Joni Ca su neophodni za zgrušavanje krvi
-Vitamin K je neophodan za stvaranje protrombina, faktora 7, 9 i 10
*Vreme koagulacije po Lee-White:
normalno iznosi 6-10min
produženo je kod deficita ĉinilaca koji uĉestvuju u stvaranju tkivnog tromboplastina
(hemofilija)
*Trombocitno vreme – Quick:
je vreme koagulacije plazme posle davanja tkivnog tromboplastina
normalno iznosi 11-15sec
produženo je kod smanjenja faktora 5, 7, 10
*Vreme krvarenja:
normalno je 1-8 Min
produženo je u imunol.trombocitopeniji
25
www.belimantil.info
5.Von-Wilerbrandtova bolest
B)STEĈENI POREMEĆAJ KOAGULACIJE KRVI :
1.deficit koag.ĉinilaca koji zavise od K vitamina (2, 7, 9 i 10)
2.por.koag.krvi zbog inhibicije koagulacije
3.sindrom defibrinacije
4.patološka fibrinoliza
5.DIK (diseminovana intravaskularna koagulacija)
www.belimantil.info
-mogu se javiti i abdominalni bolovi (crna stolica ili krvav proliv= “purfura”)
-bubrežne promene se ispoljavaju hematurijom, proteinurijom, bubrežnom insuficijencijom 30-
50%
*Laboratorija:-SE, Leu + neutrofilija
-kod izraženih krvarenja anemija
*Terapija:-plazmaferezom ukloniti imune komplexe
-ako je moguće, ukloniti alergen
-odmor u postelji + AB + antihistaminici + kortikosteroidi
IV.HEMOFILIJE
Poremećaj hemostaze koji se odlikuje doživotnom sklonošću ka krvarenju
-uroĊeni poremećaj koagulacije krvi
-Predstavljaju vrlo ozbiljan poremećaj hemostaze koji se nasleĊuje recesivnim genom na X
hromozomu, zato su žene prenosioci, a oboljevaju samo muškarci
-Ovde postoje kvalitativne ili kvantitativne promene 8.faktor (hemofilija A), ili faktora
9.koagulacije (hemofilija B)prestanak ili smanjenje sinteze 8. I 9.faktora
-Deficit 8. Ili 9.faktora koagulacije u hemofiliĉara dovodi do krvarenja zbog nedovoljnog
stvaranja protrombinaze, što povlaĉI pretveranje protrobmina u trombin i sledstveno
pretvranje fibrinogena u fibrin
-Do <1% faktora8 teška hemofilija sa obilnim spontanim krvarenjima
1-5% faktora 8 umerena hemofilija
6-25% faktora 8 retka krvarenja
25% faktora 8 otkrije se kod teže povrede ili operacije
*Kliniĉka slika:
-sklonost krvarenju postoji tokom celog života
-uĉestalost i težina krvar.srazmerne su stepenu nedostatka faktora 8 i 9
-javljaju se krvarenja u zglobovima, naroĉito kolenima i skoĉnom zglobu, lakat, rame, ruĉje
-ova ponovljena krvarenja izazivaju osteoartritis, ankilozu zgloba i atrofiju mišIća
-krvarenja iz organa (GIT, mokraćnih i polnih)
-krvarenja u mozgu = ĉesto smrtonosna
veće povrede (vaĊenje zuba) izazivaju krvarenja koja mogu trajati satima, danima i
nedeljama. Ovakvo krvarenje se zaustavlja zahvaljujućI primarnoj hemostazi, ali se posle
nekoliko dana nastavlja u vidu malog, ali dugotrajnog krvarenja
27
www.belimantil.info
*Laboratorija:
Vreme koagulacije, test utroška protrombina
-Taĉna Dg se uspostavlja odreĊivanjem koncentracije 8 i 9 faktora koagulacije u plazmi
*Terapija:
-Supstituciona Th ima za cilj da se poveća koncentracija 8. I 9. faktora iznad 0,3 od
normalne vrednosti, i da se održI dok se ne uspostavi hemostaza, odnosno, izvede hiruška
ihtervencija.
U tom cilju daje se ANTIHEMOFILNA PLAZMA, koncentrovani preparati 8 i 9 faktora ili sveža
krv.
-Uz navedenu Th dati i antifibrinozne lekove, jer se time smanjuje liza fibrina, tako da
koagulum posle extrakcije postaje ĉvršćI i spreĉava naknadno krverenje
-Male posekotine mogu se leĉiti lokalnom primenom trombina ili fibrinske mreže
V.DIK
Je steĉeni hemoragiski sindrom u mnogim bolestima i odlikuje se brzom intravaskularnom
portošnjom većeg broja faktora koagulacije i trombocita, zbog stvaranja mnogih koaguluma,
naroĉito u mikrocirkulaciji
-Kliniĉki se ispoljava brojnim blagim ili teškim krvarenjima
-Kao komplikacija javlja se u septiĉkim infekcijama izazvanim G- bakterijama,
patološkoj trudnoćI, malignim tumorima, promijelocitnoj leukemiji, teškoj hipoksiji
*Patofiziologija:
-DIK je poremećaj koagulacije u koji su ukljuĉeni: zid krvnih sudova, trombociti, faktori
koagulacije, fibrinolitiĉki sistem, inhibitori i komplement
-Prodiranjem u krvotok tromboplastinskih materija iz oštećenih tkiva (pluća, prostata,
mozak, posteljica) ili oštećenog endotela krvnih sudova, pokreće se spoljni i unutrašnji
mehanizam aktivacije koagulacionog sistema.
-Dolazi do diseminovanog stvaranja koaguluma u mukrocirkulaciji, usled toga se
smanjuje koncentracija fibrinogena, protrombina, 5, 7 faktora koagulacije i trombocita koji su
se utrošili u procesu koagulacije
-Smanjenje koliĉine ovih faktora dovodi do pojave hemoragijskog sindroma
-Kliniĉki se može ispoljiti kao acc ili chr
*Kliniĉka slika:
-Acc oblik se odlikuje vrlo izraženim spontanim krvarenjima u kožI, sluznicama,
organima, iz operativne rane
-Skoro uvek je prisutan šok i znaci insuf.bubrega
-Kod chr oblika samo postoje laboratorijski poremećaji, bez kliniĉkih znakova
*Laboratorija:
-br.Tr (jer se od njih stvaraju trombi), konc.fibrinogena, protrombina, 5 i 7 faktora
-liza krvnog ugruška je spora
-proizvoda razgradnje fibrin/fibrinogen
*Terapija:
-i.v. heparin
28
www.belimantil.info
-antifibrinolizni lekovi (u sluĉaju izražene fibrinolize)
-davanje konc.trombocita u sluĉaju izražene trombocitopenije
VI.BOLESTI SLEZINE
-Slezina uĉestvuje u hematopoezi do 5.meseca intaruterinog života, ali u njoj ostaje
sposobnost za hematopoezu tokom celog života
-Slezina je najvećI limfocitni organ i sadržI T i B ly
-U njoj se normalno, posle roĊenja stvaraju plazmociti i monociti
-Slezina ima sposobnost da fagocituje ostarele i oštećene Er i Tr, i predstavlja
rezervorar krvnih ćelija, naroĉito limfocita, monocita i trombocita
*Podela bolesti slezine:
-primarne (tumori i primarni hipersplenizam)
-sekundarne
-Mnogo ĉešće se radi o promenama slezine tokom drugih bolesti krvi ili nekih drugih organa
1)KONGESTIVNA SPLENOMEGALIJA
usled pasivne venske staze, uslovljene povećanim Pa u veni porti (ciroza jetre, tromboza
vene porte ili vena slezine)
2)TROPSKA SPLENOMEGALIJA
izazivaju je parazitarne tropske bolesti , posebno kala-azar
2.SPLENOMEGALIJA
Sreće se u: 1.virusnim infekcijama (infektivna mononukleoza)
2.bakterijskim inf. (sepsa, subacc bakt.endokarditis, TBC, lues)
3.parazitskim bolestima
4.cistiĉnim bolestima vezivnog tkiva
-Uvećanje slezine javlja se u ovim bolestima zbog imunog odgovora limfocitnog tkiva i
hiperplazije mononukleofagocitnih ćelija
-Izražena splenomegalija prati CHR.HEMOLIZNE ANEMIJE
-Uvek postoji u LIMFOPROLIFERATIVNIM BOLESTIMA (chr LL, maligni limfom)
-TakoĊe i u MIJELOPROLIFERATIVNIM BOLESTIMA
-I u EXTRAMEDULARNOJ HEMATOPOEZI (Talasemija)
3.HIPERSPLENIZAM
Je kliniĉki sindrom koji se karakteriše splenomegalijom, pancitopenijom ili monocitotopenijom
u perifernoj krvi i hiperplazijom prethodnika ovih krvnih elemenata u kosnoj sržI, koji su u
perifernoj krvi smanjeni
-Smanjenje broja ćelija periferne krvi, posledica je povećanog rada slezine, odnosno
povećane aktivnosti jedne ili više njenih funkcija
*PRIMARNI HIPERSPLENIZAM:
-Javlja se u autoimunim bolestima krvi, kao što su: hemolizna anemija nepoznate
etiologije, trombocitopenijska purpura
*SEKUNDARNI HIPERSPLENIZAM:
-javlja se kao pratećI sindrom u patološkim stanjima koja dovode do splenomegalije
*Kliniĉka slika:
29
www.belimantil.info
-anemija, leukopenija, trombocitopenija, ili smanjenje broja jedne ili dve krvne loze
-prisutni su i znaci osnovnog oboljenja koje je dovelo do hipersplenizma
*Terapija:
-kortikosteroidi
-imunosupresivi
-suptituciona Th (transfuzije krvi ili pojedinaĉnih elemenata Er, Tr, Leu)
-leĉenje osnovnog oboljenja
VII.TROMBOCITOPENIJE i TROMBOCITOPATIJE
1.TROMBOCITOPENIJE
je stanje sa smanjenim brojem Tr (manje od 150x10 na 9/l Tr)
-Pošto postoje fiziološke varijacije u broju Tr (dnevne, zavisne od t, menstrualnog ciklusa),
vrednosti ispod 100x10 na 9/l smatraju se pouzdanim znakom trombocitopenje
-Sklonost krvarenju se obiĉno manifestuje pri vrednosti Tr ispod 50x10 na 9/l
-Spontana krvarenja nastaju pri 10-20x10 na 9/l Tr
-Krvarenja su najĉešće u vidu petehija, ekhimoza po kožI, iz sluzokože, u vidu epistaxe
i menoragije
-Salicilati i antibiotici potenciraju krvarenje kod trombocitopenije
-Najopanije je krvarenje u CNS
*Podela trombocitopenija prema mehanizmu nastanka:
1)Trombocitopenije uzrokovene proizvodnje Tr = AMEGAKARIOCITNE
-Smanjena proizvodnja nastaje zbog hipoplazije kosne sržI, potiskivanja sržI
malignim tkivom (mijeloprolifertivna i limfoproliferativna oboljenja, sideropenijske i
megaloblastne anemije, u toku virusnih infekcija, HIV, radioterapija)
-Dg: na osnovu broja elemenata u krvi, razmaza krvi, ispitivanja kosne srži
2)Trombocitopenije uzrokovane potrošnjom i razaranjem Tr = MEGAKARIOCITNE
-Pojaĉana razgradnja Tr je posledica imunoloških bolesti, senzibilizacije prema
lekovima, autoimune hemolizne anemije, SLE, leukoza, u toku DIK-a, posle ugradnje
veštaĉke valvule)
3)Trombocitopenije zbog poremećene raspodele Tr u cirkulaciji:
-zbog akumulacije cirkulišućih Tr u velikoj slezini
*Kliniĉka slika trombocitopenija:
-osnovno je produženo vreme krvarenja i slaba retrakcija koaguluma,
-smenjenje Tr ispod 10000 manifestuje se izraženim krvarenjem i pojavom petehija,
ekhimoza, krvarenja iz sluznica. Opasno je !!!
A)IMUNE TROMBOCITOPENIJE:
a)Idiopatska trombocitopenijska purpura je autoimuno oboljenje u kome su Tr obloženi
velikom koliĉinom IgG, pa podležu pojaĉanoj razgradnji u makrofazima slezine
-Etiopatogeneza: pokretaĉI su virusi, lekovi, nutritivni alergeni
-Kliniĉka slika: krvarenje, petehije, ekhimoze, iz nosa, GIT-a
-Terapija:kortikosteroidi (leĉenje traje 4-6 nedelja)
b)Sekundarne imune trombocitopenijeske purpure:
-Nasataju zbog stvaranja At na virusne Ag, koji se adsorbuju na porvšini Tr
-Javlja se kod: SLE, leukemija, limfoma
c)Izoimunme trombocitopenijske purpure
-Posttransfuzijska i neonatalna
d)Trombocitopenije izazvane lekovima
-Mijelosupresivni lekovi, tiazidi, etanol, estrogeni, antibiotici, sedativi, aspirin, soli zlata
30
www.belimantil.info
B)NEIMUNE TROMBOCITOPENIJE:
a)Trombolitiĉna-trombocitopenijska purpura = Moskoviĉev sy
b)Hemolitiĉno – uremijski sy
3.TROMBOCITOPATIJE
-Obuhvataju grupu oboljenja kod kojih je poremećena funkcija Tr
-Funkcionalno insuficijentni Tr uzrok su krvarenja i pored normalnog broja Tr
*Kliniĉka slika:
spontana krvarenja u kožI i sluzokožama
vreme krverenja je produženo
broj Tr je normalan
A)URO\ENE TROMBOCITOPATIJE:
a)Bernard-Solierov syporemećaj adhezije Tr
b)Glanzmanova trombastenijaporemećaj agregacije Tr
c)Nedostatak i granulaporemećaj sekrecije
B)STEĈENE TROMBOCITOPATIJE:
-Kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, cirozom jetre (deficit faktora koagulacije i
smanjenje agregacije Tr), mijeloproliferativne bolesti, paraproteinemije
VIII. TROMBOZA
-Prekomerna aktivacija hemostaznog sistema, na pogrešnom mestu u krvnom sudu može
dovesti do stvaranja koaguluma, odnosno tromba
-Postoje venske i arterijske tromboze
-Arterijske tromboze smanjuju dotok krvi O2 u tkivo tj u organ
-Venske tromboze su ĉešće i one se obiĉno komplikuju stvaranjem tromboembolija
-Tromboza se javlja u okviru drugih bolesti, ali može biti i posledica uroĊenog ili steĉenog
poremećaja hemostaze (stanje povećane aktivnosti hemostaznog sistema, bez znakova
njegove aktivacije, naziva se trombofilija)
*URO\ENA PROTROMBINOZNA STANJA: nedostatak: antitrombina III, proteina C, proteina
S, heparinskog kofaktora II, 7.ĉinioca koagulacije, plazminogena, aktivatora plazminogena,
inhibitora tkivnog faktora; nedovoljno oslobaĊanje aktivatora plazminogena…
*BOLESTI i STANJA UDRUžENA SA TROMBOZOM: chr srĉana insuficijencija veštaĉke
valvule, ateroskleroza, obimne traume, hiruški zahvati i postoperativna stanja, gojaznost,
imobilizacija, starost, trudnoća, postpartalni period, nefrotski sy, malignitet i metastaze,
mijeloproliferativne bolesti, paroxizmlna noćna hemoglobinurija, hiperviskozni sy, primena
oralnih kontraceptiva i preparata estrogena…
*PATOGENEZA:
*Oštećenje endotela i poremećaj protokazadržavanje aktiviranih faktora koagulacijeTR
adheriraju za subednotelne strukturesekretuju ADP koji dovodi do agregacije Tr i stvaranja
trombocitnog ĉepa
*Istovremeno iz oštećenog endotela oslobaĊa se tkivni faktor koji sa aktiviranim 7 ĉiniocem
aktivira 10.ĉinilac on u prisutstvu 5.ĉinioca, jona Ca i fosfolipida pretvara protrombin u
trombin koji pretvara fibrinogen u fibrin; koji se stabilizuje i postaje nerastvorljiv koagulum,
odnosno tromb
*KLINIĈKA SLIKA:
-Trobmoza se ispoljava razliĉitim znacima, zavisno od lokalizacije
-Razlikuju se slike venskih i arterijskih tromboza
*ARTERIJSKE TROMBOZE: uzrokuju smanjen ili prekinut dotok krvi u tkivo koje data
aretrija vaskularizuje
31
www.belimantil.info
-koronarne arterije=angina pektoris ili infarkt
-cerebralne arterije=pareze i paralize
-a.centralis retinae=gubitak vide
-bubrežna arterija=slabinski bol, hematurija, proteinurija i hipertenzija
-mezenterijalne arterije=bol u trbuhu, muka, gaĊenje, povraćanje, proliv, gubitak apetita,
melena
-raĉve aorte i aa.extremiteta=nagli bol,parestezije,paraliza,hladna,bleda koža,bez pulsa,
gangrena
*VENSKE TROMBOZE: uzrokuju poremećaj oticanja krvi iz odreĊenog podruĉja.
Ispoljavaju se bolom, cijanozom i edemom zahvaćenog podruĉja
-Ako se ne dogodi tromboliza, već se tromb organizuje, nastaje posttrombozni sy, najĉešće
na donjim ekstremitetima (trajni otok i cijanoza)
-Zasto u oticanju krvi daje trofiĉke promene=hiperpigmentacija, fibroza i pojava grizlica
-hepatiĉne vene=hepatomegalija, bol u desnom hipohondrijumu, acsites; žutica i
splenomegalija kod 1/3 bolesnika
-v.porta=ascites, hematemeza i melena, zbog krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili želuca i
uvećanja slezine
-Tromboembolije se javljaju kao posledica venske tromboze. Najĉešće se ispoljavaju u
plućima i ĉesto ugrožavaju život bolesnika.
*DIJAGNOZA:
postavlja se na osnovu simptoma, zavisno od vrste i lokalizacije tromboze
-kliniĉka slika, scintigrfaija, angiografija, laboratorija
*TERAPIJA:
-Osnovni princip zasniva se na ranoj dijagnostici i brzoj primeni antitrombozne Th, koja
obuhvata TROMBOLITIĈNU, ANTIKOAGULANTNU i ANTIAGREGACIONU TERAPIJU
*TROMBOLITIĈNA TERAPIJA: cilj je rastvaranje trimba i rekanalizacija krvnog suda. -
Indikovana je u 4 osnovna sluĉaja: duboke venske trobmoze; plućne embolije; acc okluzije
perifernih arterija i acc infarkt miokarda
-Lekovi koji se primenjuju: streptokinaza, urokinaza, tkivni aktivator plazminogena i komplex
streptokinaze sa plazminogenom (Th acc infrakta miokarda)
-Ova vrsta Th je manje prihvaćena za duboke venske tromboze i plućnu emboliju, zbog rizika
od krvarenja. Ovde se daju heparin i antagonisti K vitamina per oralno
*ANTIKOAGULANTNA Th HEPARINOM: heparin se veže za antitrombin 3 i inaktivira
ga; to je snažan antokoagulans koji smanjuje stvaranje trombina i fibrina
-Heparin se primenjuje u Th arterijskih i venskih tromboza ili embolija; daje se parenteralno
tako da se parcijalno tromboplastinsko vreme poveća 1,5-2x u odnosu na kontrolno (najĉešće
se postiže sa 1000 jedinica heparina na sat) u kontinuiranoj infuziji; kada se protrombinsko
vreme uvede u terapijski opseg, heparin se obustavlja, a nastavlja se sa peroralnim
antikoagulansima
-Dugotrajno kontinuirano parenteralno davanje (infuzijom) heparina primenjuje se kod
bolesnika sa rekurentnim trombozama koji ne reaguju na per os antikoagulantnu Th, kod
trudnica sa tromboembolijama i u DIK-u
-Manje doze heparina daju se kao prevencija venskih tromboza
-Komplikacija heparinske Th je najĉešće na mestima heparinske imtramuskulrne injekcije ili
hiruških intervencija. Istovremena primena aspirina doprinosi nastanku krvarenja.
-Snažan antidot heparina je protamin sulfat, ali se on ne daje za obustavu krvarenja, jer se
isto postiže samo smanjenjem doze heparina; Moguća je pojava trombocitopenije u 10%
bolesnika
32
www.belimantil.info
*PERORALNA ANTOKOAGULANTNA TERAPIJA: kumarinski antikoagulansi
podrazumevaju varfarin i dikumarol. Oni spreĉavaju metabolizam K vitamina na nivou
mikrozama jetre i tako izazivaju stanje sliĉno nedostatku K vitamina.
-Koriste se kod prevencije: rekurentnih tromboza, plućnih embolija, cerebralnih arterijskih
embolija u postojanju srĉanog tromba, kod arterioskleroze i delimiĉno kod stenoze karotida ili
vertebralnih arterija
-Leĉenje varafrinom zapoĉinje se tokom Th heparinom u dozi 5-10mg, takoĊe da se
protrombinsko vreme produžI 1,5-2 puta u odnosu na kontrolnu vrednost; tada se obustavi
heparin i nastavlja se samo sa peroralnim antikoagulansom
-Antikoagulantno leĉenje traje 3-6 meseci kod prve nekomplikovane tromboembolije; u težim
sluĉajevima, Th je doživotna. Doživotno se daje, uprkos opasnosti od krverenja, i bolesnicima
sa veštaĉkom valvulom, teškom mitralnom stenozom, fibrilacijom pretkomora, chr
kongestivnom srĉanom insuficijencijom…
*ANTIAGREGACIONA TERAPIJA: koriste se lekovi koji smanjuju hemostaznu funkciju
Tr= aspirin (inhibiranjem ciklooxigenaze spreĉava stavaranje tromboxana A2 koji bi izazvao
agregaciju Tr)
-Aspirin se daje u dnevnoj dozi 150mg ili svaki drugi dan po 300mg, bolesnicima sa
arterijskim vaskularnim bolestima i tromboembolijama
-Još se mogu koristiti i tiklopidin, dipiridamol, NSAIL, -blokarori…
33
www.belimantil.info