Form No 6304A

OFFICER APPLICATION FORM Date 16.02.2016

ZABİTAN BAŞVURU FORMU Revision
Page
1
1 of 6

Photo/ Foto
Name / Adı Surname / Soyadı
   
Competency / Yeterlilik Requested Job / Talep edilen İş
   
Nationality / Uyruğu Mobile Phone / Cep no
   

Place of Place &Birth / Doğum Seaman’s book No / Liman Cüzdanı No

Yeri ve Tarihi S 
 
Home City / Yaşadığı Şehir ID No / TC Kimlik No
   
Graduate School and Year / Mezun Olunan Okul ve Yılı
 

Date of Application / Başvuru Tarihi

 

Full Address / Açık Adresi

 

E-mail Address / E-Posta Adresi

 

Employment History / Enson Çalıştığınız firmadan başlayarak doldurunuz

Year & Working
Company Name of Vessel Rank Vessel Type Main Engine
Period/ Yıl & GRT
Şirket Adı Gemi Adı Görev Gemi Tipi Ana Makine
Çalışma Süresi
               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

Matrix / Deniz Tecrübesi

Years in Rank / Yeterliğinde Deniz hizmeti Yılı  

Year on Chemical oil tankers / Kimyasal tankerlerde çalışma yılı  

Years on all type of tanker / Tüm tip tankerlerde çalışma yılı  

Years as Watch Officer / Zabit olarak çalışılan yıl  

 Form No 6304A
OFFICER APPLICATION FORM Date 16.02.2016
ZABİTAN BAŞVURU FORMU Revision
Page
1
2 of 6

Passport / Pasaport Seaman's Book / Liman Cüzdanı

Number / Numarası Number / Numarası
   

Date of Issue / Düzenlendiği Tarih Date of Issue / Düzenlendiği Tarih

   

Date of Expiry / Bitiş Tarihi Date of Expiry / Bitiş Tarihi

   

Medical Examination / Sağlık Yoklaması Yellow Fever / Sarı Humma

Date of Issue / Düzenlendiği Tarih Date of Issue / Düzenlendiği Tarih
   

No Yes How Long and How many pieces a day / Kaç yıldan beri, Günde Kaç Paket
Smoker / Sigara içiyormusunuz Hayır Evet  

No Yes How Long and Frequency / Kaç yıldan beri, içme sıklığı
Drinker / Içki içiyormusunuz Hayır Evet  

Do you have any chronic illness / Her hangi bir kronik hastalığınız varmı No / Hayır Yes / Evet

If Yes please specify with used medicines list / Eğer evet ise kullanılan ilaçlar ile tanımlayınız

Do you have any criminal record / Sabıka kaydınız var mı? No / Hayır Yes / Evet

Certificate of Competency (COC) / Yeterlilik Belgesi

Grade Issuing Authority Number Date of Issue Date of Expiry Place of Issue
Yeterlilik Düzenleyen Makam Numarası Düzenlendiği Tarihi Bitiş Tarihi Düzenlendiği Yer
           

Certificate of Malta Endorsements (COE) / Malta Ehliyetleri

Grade Issuing Authority Number Date of Issue Date of Expiry Place of Issue
Yeterlilik Düzenleyen Makam Numarası Düzenlendiği Tarihi Bitiş Tarihi Düzenlendiği Yer
           

GMDSS / Radyo Operatörü

Number Place of Issue Date of Issue Date of Expiry Issuing Authority
Numarası Düzenlendiği Yer Düzenlendiği Tarihi Bitiş Tarihi Düzenleyen Makam
         

Dependents / Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler

Date of Birth Gender Relationship
Name / Adı
Doğum Tarihi Cinsiyeti Yakınlık Derecesi
       

       

       

       

       

       
 Form No 6304A
OFFICER APPLICATION FORM Date 16.02.2016
ZABİTAN BAŞVURU FORMU Revision
Page
1
3 of 6

Foreign Languages / Bildiğiniz yabancı diller

Speaking / Konuşma Reading / Okuma Writing / Yazma
V.Good Good Poor V.Good Good Poor V.Good Good Poor
Cok iyi İyi Zayıf Cok iyi İyi Zayıf Cok iyi İyi Zayıf
1-  

2-  

Personal Details / Kişisel Bilgiler

Height / Boy   Weight / Kilo  
Color of Eyes / Göz Rengi   Color of Hair / Saç Rengi  
Shoe Size / Ayak numarası   Size / Beden  

Person to Contact In Case Of Emergency or Accident / Acil Durumda Yada Kaza Durumunda Aranacak Kişi
Name :  
İsim
Relationship with Person :  
Yakınlık Derecesi
 
Address :
Adres

Residential Telephone:   Mobile Telephone:  

Ev/İş telefonu Cep Telefonu

Note: Acil durumlarda aranmasını istediğiniz kişinin, ciddi problem haberlerini karşılayabilecek yapıda olmasına özen gösteriniz.

Medical History / Sağlık Geçmişi

Have you ever signed off from a ship due to Medical reasons?
YES/ EVET NO / HAYIR
Her Hangi Bir Sağlık Nedeninden Ötürü Gemiden Ayrıldınız mı ?
If Yes Please Fill Details, Give Details / Evet ise Aşağıdaki Detayları Doldurunuz.
Name of Vessel : Date of Occurrence:
   
Gemi Adı Olay Tarihi

Brief Description of Illness / Injury / Accident / Hastalık / Sakatlık / Kaza Kısa Açıklaması
 

(If Yes give details)

YES/ EVET NO / HAYIR
(Eğer Evet is Detay Veriniz)
Have you ever suffered or are suffering from any ailment or disease that is likely to
render you unfit for sea service or likely to endanger the health/wellbeing of others
onboard?
Şiddetli, ağrılı bir hastalık yada diğer personelin sağlığını tehlikeye sokacak bir
rahatsızlıkdan dolayı gemiden ayrıldığınız oldu mu?
Do you have any bodily defects or deficiencies?
Vücüdunuzda kalıcı bir sakatlık yada eksiklik var mı?
Are you suffering from an ailment that requires you to be on a long-term
treatment/medication?
Gemide uzun süre çalışmanızı engelleyecek bir rahatsızlık geçirdiniz mi?
Are you addicted to alcohol or drugs of any kind?
Alkol veya uyuşurucu bağımlılığınız oldu mu?
Are you a member of any religious or political group?
Herhangi bir dini yada politik gruba üyeliğinizvar mı?

Have you ever been deported, denied visa or banned from entering any country?
Her hangi bir ülkenden sınırdışı edilme, vize iptali yada ülkeye giriş yasağı yaşadınız
mı?
Have you ever been convicted of a criminal or drug offence or have any pending
offences? / Her hangi bir suçtan yada uyuşturucu kullanımından dolayı mahkumiyetiniz
var mı?
Do you have any obligations towards your current / previous employers?
Önce ki işyerinizden devam eden her hangi bir yükümlülüğünüz var mı?
 Form No 6304A
OFFICER APPLICATION FORM Date 16.02.2016
ZABİTAN BAŞVURU FORMU Revision
Page
1
4 of 6

Bitiş Tarih Date of Expiry

3. ve 4. Mühendis
2nd & 3rd Officer

Chief Engineer

3rd & 4th Eng.

Baş Mühendis
2. ve 3. Zabit
Certificates / Sertifikalar

Chief Officer

2. Mühendis

Electrician
Elektrikçi
2nd Eng.
1.Zabit
Master
Kaptan

Stajyer
Cadet
National Licences
Ulusal Ehliyet . . . . . . . .
Malta Flag Licences
Bayrak Ehliyeti . . . . . . . .
Malta Flag State Seaman Book
Malta Devleti Liman Cüzdanı . . . . . . . .
Personal Survival At Sea
Denizde Kişisel Can Kurtarma . . . . . . . .
Elementary First Aid
Temel İlkyardım . . . . . . . .
Fire Prevention and Fighting
Yangın Önleme Ve Mücadele . . . . . . . .
Personnel Safety & Social Responsibilty
Personel Emniyeti ve Sosyal Sorumluğu . . . . . . . .
Radar Observation And Plotting
Radar Gözlem Ve Plotlama . . .
Operational Use of ARPA
ARPA Kullanma Belgesi . . .
Medical First Aid
İlkyardım Eğitim Belgesi . . . . . .
Advanced Fire Fighting
İleri Yangınla Mücadele Belgesi . . ☼ . . ☼ ☼
Oil Tanker Familiarization
Petrol Tankeri Tanıtım Belgesi . . . . . . .
Specialized adv.training Oil Tanker
Petrol Tankeri İşlemleri Belgesi . . . . . .
Chemical Tanker Familiarization
Kimyasal Madde Tankeri Tanıtım . . . . . . . .
Navigation in Ice
Buzda Seyir ☼ ☼ ☼
Operation in Ice
Buzda Operasyon ☼ ☼ ☼ ☼ ☼ ☼ ☼ ☼
GOC ☼ ☼ ☼
BTM/BRM Refershment Course
BTM/BRM tazeleme kursu ☼ ☼ ☼
ISPS – SS0 course certificate
ISPS- GGZ Kurs Sertifikası ☼ ☼ ☼
Designated Security Duties Certificate
Belirlenmiş Güvenlik Görevleri Eğitimi . . .
Security Awareness Certificate
Güvenlik Farkındalık Belgesi . . .
Security-Related Familirization Certificate
Güvenlikle ilgili Tanıtım Belgesi . . .
Cargo & Ballast Handling
Yük ve Balast elleçleme ☼ ☼ ☼
Ship Handling Course
Gemi kullanma kursu ☼ ☼ ☼
Engine Resource Management
Makine Kaynak yönetimi ☼ ☼ ☼
Safety Officer Course
Emniyet zabiti kursu ☼ ☼ ☼ ☼ ☼ ☼
ECDIS ☼ ☼ ☼

In the above table, "●" indicates the compulsory documents that are requested by the Administration and "☼"
indicates the company’s additional requests. Circle the symbols in accordance with your entire certificates and
documents.

Yukarıdaki tabloda "●" işareti İdare’nin mecbur tuttuğu belgeleri, "☼" ise şirketimizin ilaveten istediği belgeleri temsil eder.
Sahip olduğunuz bütün belge ve sertifikaların sembolünü daire içine alınız.
 Form No 6304A
OFFICER APPLICATION FORM Date 16.02.2016
ZABİTAN BAŞVURU FORMU Revision
Page
1
5 of 6

Date when promoted to Current Rank Last Wages Drawn

Şu anki göreve ne zaman terfi ettiniz Son Aldığınız Ücret
   

Kindly let us know where did you find out about YMN Tankers ?
YMN tankers'i nerden duydunuz?
Please Check Specify Details
Uygun Olanı işaretleyiniz Detay Belirtiniz
Newspaper / Gazete    

Flyers / El ilanı    

Friends / Family members already in this organization / Şirkette

   
çalışan arkadaş, akraba

Internet    

Others: Please specify / Diğerleri , Lutfen belirtiniz    

I hereby affirm that all the information provided by me in this application is true and correct to the best of my knowledge and belief; further, that no
Certificate of competency or License issued to me has ever been Revoked or Suspended. I also certify that my medical history contained above is true and
any false statement or undisclosed Material information about past illness or injury will disqualify me from any employment benefits and claims. / İşbu
formda belirttiğim beyanlarım tamamen doğrudur.

Bilerek yanlış bilgi verdiğim veya bazı bilgileri gizlediğim anlaşıldığı takdirde bundan doğacak sorumluluğu şimdiden kabul ettiğim gibi, istihdam sonrasında
verdiğim bilgilerde yanlışlık, eksik ve yanıltıcı bilgiler olması durumunda işverenin tazminatsız fesih hakkını kabul ettiğimi ve işe alım sonrasında belirtilen
ücret ve İç Yönetmeliğe uygun olarak hizmete girmeyi ve ileride İç Yönetmeliğe uygun olarak yapılabilecek her türlü değişikliği kabul ve taahhüt ettiğimi
beyan ederim

Date / Tarih: Signature

dd-mm-yyyy / Gün-Ay-Yıl İmza

Company Evaluation / Şirket Değerlendirmesi

 Form No 6304A
OFFICER APPLICATION FORM Date 16.02.2016
ZABİTAN BAŞVURU FORMU Revision
Page
1
6 of 6

Evaluated Departments / Değerlendiren Departmanlar

Department / Bölüm Name / İsim Comments/Yorumlar Sign/ İmza

Positive / Olumlu Negative / Olumsuz

Final evaluation / Son değerlendirme