PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari
buka klinik
yg dilayani
dokter dlm
Pemberi 1 bln
1 pelayanan:
dokter
jumlah
seluruh hari
buka klinik
dlm 1 bln

jumlah kasus
diare yg
ditangani
sesuai SPO
dlm 1 bln
Penatalaksan
2 aan diare
sesuai SPO
jumlah
seluruh
kasus diare
dlm 1 bln
 pasien yg
puas
Kepuasan
3 Pelanggan
(survei)
jumlah
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : .100%
Penatalaksanaan diare
sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO
LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kejadian
infeksi
luka pasca
tindakan
Kejadian hacting
infeksi luka dlm 1 bln
1 pasca
tindakan
hacting jumlah
semua
tindakan
hacting
dlm 1 bln

pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Kejadian infeksi luka

pasca tindakan hacting : ≤1,5%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 70%
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGA
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT D

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan
jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:
:
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
 BUPATEN BOMBANA
ESEHATAN
S POLEANG TENGGARA
mpoleangtenggara@yahoo.com

TU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGA
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWA

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien
ranap yg
disurvei yg
mengalami
phlebitis

Kejadian
1 phlebitis
jumlah
semua
pasien
ranap yg
diinfus yg
disurvei

pasien yg
Kepuasan puas
2 Pelanggan jumlah
pasien

Keterangan:
Kejadian phlebitis : ≤ 1,5%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
BUPATEN BOMBANA
SEHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

TU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGA
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSA

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
kematian
ibu dlm 1
Kejadian bln
kematian ibu
1 karena
persalinan jumlah
persalina
n dlm 1
bln

pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:
Kejadian kematian ibu
pd persalinan
: 0%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
BUPATEN BOMBANA
SEHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

U LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGA
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB M

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
akseptor
KB MKJP
yg
dilayani
Dokter &
Bidan
Pemberi terlatih yg
1 Layanan KB disurvei
MKJP

jumlah
akseptor
KB MKJP
yg
disurvei

pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan
jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Pemberi Layanan dokter

dan bidan terlatih : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
BUPATEN BOMBANA
SEHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

UTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGG
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARM

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Waktu tunggu

jumlah pasien
dg resep non
racikan yg
dlilayani ≤ 20
menit yg
disurvei
non racikan ≤
20 menit
jumlah
pasien dg
resep non
racikan yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan non
OAT yg dlilayani
≤ 25 menit yg
disurvei
racikan non
OAT ≤ 25
menit
jumlah
pasien dg
resep
racikan non
OAT yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan OAT yg
dlilayani ≤ 30
menit yg
disurvei

racikan OAT ≤
30 menit
jumlah
pasien dg
resep
racikan OAT
yg disurvei
Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan ≤ 20 menit : .100%
Racikan non OAT ≤ 25 menit : .100%
Racikan OAT ≤ 30 menit : .100%
BOMBANA
N
NG TENGGARA
@yahoo.com

NIS: PELAYANAN FARMASI

GGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGG
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN G

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien
yang salah
Tidak adanya diet
kesalahan
1 pemberian
diet jumlah
semua
pasien
rawat inap

Keterangan:
Ketepatan waktu
pemberian makanan : dokter dan bidan terlatih

Tidak adanya kesalahan

pemberian diet
: ≥ 90%
UPATEN BOMBANA
SEHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGG
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB M

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah
kunjungan
ulang
pasien dg
Kunjungan kasus yg
ulang pasien sama dlm 1
yg dirujuk ke bln
1 klinik sanitasi
dg kasus yg jumlah
sama semua
kunjungan
dg kasus yg
sama dlm 1
bln

Keterangan:
Kunjungan
ulang : ≤2%
UPATEN BOMBANA
EHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

TU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGG
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah
penyediaan
RM ≤10
Waktu menit
penyediaan (sampel)
1
RM ≤10
menit jumlah
sampel RM
yg diamati

Keterangan:

Waktu penyediaan RM ≤
10 menit : .100%
UPATEN BOMBANA
EHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGG
Jl. Stain No 03, Email : pkmpoleangtenggara@yahoo.com

LEMO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah waktu
tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
≤140 menit yg
Waktu tunggu disurvei
hasil
1 pelayanan
laboratorium
≤140 menit
jumlah semua
waktu tunggu
hasil pelayanan
laboratorium
yg disurvei

jumlah
kesalahan
pemberian
hasil
pemeriksaan
Tidak adanya yg disurvei
kesalahan
pemberian
2 jumlah
hasil
pemeriksaan semua
laboratorium pemberian
hasil
pemeriksaa
n yg
disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu ≤140
menit : .100%
Tidak ada kesalahan
pemberian hasil : .100%
pemeriksaan
UPATEN BOMBANA
EHATAN
POLEANG TENGGARA
oleangtenggara@yahoo.com

LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

............................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31