DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR ‘Atos de registrar los datos la las Instruccionos al reverse ‘ALINDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECINIENTO NOMBRE DEL ESTABLEGIMENTO ‘GUOAD ra ‘cuRSO HORARIO fa DAES ARO so10 Met ATONACMMIENTO EDAD TAPELLIDOPATERNO ~ APELLIOO MATEANO NOWBRES Fez [RESIDENCIA HABITUAL: - CALE NUMERO POBLAGIONNILLAGOMUNA GUA «SH CC. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (FECHA HORA Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO) HORA un, 0 es oa. tines at AcowenTe: vanes merous: ‘Skeac ounco ‘CIRCUSNTANCIA DEL ACCIDENTE (OESCRIBA COMO OCURRIO -CAUSAL) ‘TESTIGOS: (EN CASO DE TRAYECTO) TAC DED, [D- NATURALEZA V CONSECUENGIA DEL ACCIDENTE conso| Se Smee "ESTABLESINENTOASISTENGAL ‘BAGNOETICO WEDS HOSPTALZACON TOTAL OAS HOSP, INOAPACIOND TOTAL AAS INCAPACIDAD eve TEMPORAL InvaLibez PARAL GRANINVALDEZ wMuenTe PARTE GEL CUERPO AFECTIDA Oo O ‘causa De cienne DEL CAS ATAMEDICA MuenTE Oo ity OWES Oe Tra cet esTAOSTICO_|INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO DE LA INFORMACION DEL FORMULARIO 0374-3 DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR N° ‘Se llevaré una numeracién corroatva anual del Establecimient. De igual rma lo har el Servicio de Salud, Servicio DDelegado, Caja de Provisin o Mutual desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de cada ano. ‘A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMENTO Anolar el nombre del Establecimiento Educacional, la ciudad on que est ubicado y la comuna a que partenece. + Anolar en el cuadro ol nimero 1 sel Establociionto os fiscal o municipal, y un 2s 9s partoular. + Indcar el curso, Nivel de Ensehanza (Basico, Madlo, Universitari) y Horaio de clases (Duo, Vespertino, Nocturno) + Sevialar fecha en que se repstraron los dates (Dia, Mes, ANo) INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO = Nombre: ndicar Apelido Paterno, Matema y Nombres dal Acidentado, + Sexo: Marque en el cuacro con un 1 sl es masculin 0 un 2 $i es femanine. fio de Nacimiento: Sefiale los dos stimos digtos el ano de nacimlanta del accdentado, Edad: Anote los aos cumplidos a la fecha del accidente, ~ Residencia Habitual: Incicar ol domicio del accidentado: Calle, Nomero, Poblaciéno Vila, Comuna, Ciudad, .INFORME SOBRE EL ACCIDENTE + Sefiae la Hora y Minutos. Afo, Mes Dia en que se produjo el Accidente, an ls recuados corresponcfentes Dia accidente: Anotar en o recuadro el ndmero que corresponds al dia de la semana en que se produjo e! accicente, Accidente: Anotar en el recuadro un 1 si ol accidente fue trayecto 02 si fue on la Escucla En caso de ser accidente de trayecto, sefiale a ds testigos (a,b) con sus respectvos nimeras do Cédula e Ident. + Gircunstancias del Accidente: Precise el soy ancte si se debié a golpe con 0 por gope conta, caida a ‘ferentes nveles, contactos con, atrapamientos, dobido a exposicén, sobreestuerz0, u otros. Firma y timbre del rector o epresentante del estabiecmianto edueacienal, EVITANDO TAPAR CASILLEROS DE CODOFICAGION 0 DATOS CONSIGNADOS Para cer lenado por Eolablecimiento Asstencil] D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE Establecimiento Asistencia: Indica ol Nombre dal Establecimiento + Codigo del Servicio: Anotar ol nimaro dal Servicio de Saki al que pertenece,y el eédgo del Establecimiento (Ejemplo: Hospital Cuicé se codifiea 16-100) - Diagnéstico Médico: Anote todos los agndsticos consignados por ol Médico iratante que tenge relacién con la Actividad del Accidentaco, + Codficacién: CODIFICAR EL DIAGNOSTIC «Parte del cuorpo afeciada: De rosponsabilidad del Médico Watante, anotar parte del cuerpo afectado ~Hospitalizacion: Anotar en el cuacro un 1 s! se heepitalz6 el accidentad o un 2 si Nose hospitliza = Total dias Hosp.: Si hospitalizacion fue = 1 anotar en recuadtos el numero de dias de hospitalzscién. Pata Caleular TOTAL DIAS HOSP., se debe sacar la ciferencia entre fecna de Egroso y fecha de Ingraso al hooptl + Ineapacidad: Anotaren el ecuadro 1 si estuvo Incapacitado el accidenteo un 2en caso conirario. = Total Dias Incapacidad: Si Incapacidad fue = 1 anotaren el recuadto el nimero de das de incapacidad ctorgados por el médico + Tipo de incapacicad: En el recuacro coloque el mero que corresponds al ipo de incanacidad + Causa de Ciere del Caso: En ol recuadro coloque ol nimoro que corresponda a la causa do corr del Caso + Fecha de Cierre del Caso: Coloque en los recuacos corespondientes DIA, MES YANO en que 30 cer 0) Caso + Fim del estadtico para canformiad de os dates, EVITANDO TAPRA CASILLEROS DE CODIFICACION. (© DATOS CONSIGNADOS,