(GENERAL CONSENT) yang bertandatangan di bawah ini bersedia bertanggung jawab terhadap segala sesuatu yang berhubung n perawatan penderita di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Berat sesuai dengan syarat dan ketentuan vai su. (lampirkan identitas / bukti diri seperti: KTP/SIM, lainnya) R Umar Seni Ketamig LP Nomor Telp. / HP 1 2, = Penangeung jawab terhadap pasien berikut N: rekerjaan ie | Kelas Perawatan T/L Jenis Pembayaran | A. TANGGUNG JAWAB PASIEN/KELUARGA (PATIENT'S RESPONSIBILITIES) 1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang lalu. riwayat medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien. 2. Memperlakukan staf RS dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan tenaga RS 3. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS. “4, Tidak membawa alkohol, obat-obatan yang tidak mendapat persetujuan, senjata/benda tajam ke dalam RS. (5. Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang yang dibutuhkan selama di RS, Merastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana ketentuan RS. 7, Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter. ‘8 Mengikuti reneana pengobatan yang di sarankan olch dokter termasuk instruksi para perawat dan [ae Kesehatan lain sesuai perintah dokter LEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION) /1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan _menjamin kerahasiaanny 2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnostik, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlakan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan atau lembaga pemerintah . Pelepasan isi informasi di dalam rekam medis tidak dapat disampaikan tanpa seizin tertulis dari pasien, kecuali untuk a. Kepentingan kesehatan pasien b. Permintaan penegak hukum atas perintah pengadilan ©. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri 4. Permintaan lembaga/institusi sesuai undang-undang tingan penelitian, pendidikan atau audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas Untuk keps pasien £ Permintaan pada huruf a-e harus dilengkapi izin pimpinan |. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada Anak/Istri/Suami/Keluarga/Teman*) saya yaitu: C. KEINGINAN (DESIRE PRIVACY) |. Saya mengijinkan RS memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang orang yang skan menengok saya kecuali kepada: