Professional Documents
Culture Documents
Format Askep Keluarga
Format Askep Keluarga
A. DATA UMUM
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Usia :
5. Alamat :
6. Nomor HP :
7. Komposisi Keluarga :
Genogram :
8. Tipe Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Agama
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Suku Bangsa
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
12. Aktifitas dan Rekreasi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
C. KEADAAN LINGKUNGAN
1. Karateristik Rumah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Denah Rumah :
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
2. Fungsi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Psikis / Mental
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Mata :
Hidung :
Telinga :
Leher :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genitalia :
Integumen :
2.
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genitalia :
Integumen :
3.
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genitalia :
Integumen :
H. HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
I. ANALISA DATA
No.
Data (DO & DS) Masalah Penyebab
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………
Keterangan :
Rumus Perhitungan Skoring
Skoring
X Bobot = Hasil
Angka Tertinggi
Dx :
4. Menonjolnya Masalah
Total Skoring
J. PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………