*) Format Pengkajiandi bawah ini dapat disesuaikan dan dimodifikasi sesuai dengan

situasi dan kondisi pasien

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA DE LA SALLE MANADO
Nama Mahasiswa yang Mengkaji :Kelompok 1 NIM :

Unit :- Tgl. Pengkajian : 8,15,23/04/2019

Ruang / Kamar :- Waktu Pengkajian : 14:00-selesai

Tgl. Masuk RS :- Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny.S.O
Tempat / tgl lahir (umur) :Lansot 9/09/1969
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :3
Agama / Suku :Kristen/Protestan ( Minahasa )
Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah
Asing
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT
Alamat rumah :Politeknik
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :-
Alamat :-
Hubungan dengan klien :-

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
 Saat masuk : Diabetes MelitusTipe II
 Saat pengkajian : Diabetes MelitusTipe II

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
KeluhanUtama :Sakit kepala (karena ada Hipertensi)
RiwayatPenyakitsekarang :Hipertensi sejak lama, dan mendapatkan DM tipe
II baru sebulan, mengalami sering haus,sering kencing dan sering lapar,
kemudian penglihatan memburuk sehingga mengganti kacamata seminggu
yang lalu akibat turun minus, mengalami kram di tangan dan kaki, mudah lelah,
gampang mengantuk, pemulihan luka normal.
Klien tampak sakit ringan / Sedang / berat / tidak tampak sakit.
Alasan : Tak bereaksi / Baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh /
Pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat medik
Lain – lain
TANDA – TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens
Apatis Coma
Soporocomatous

 Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
 Respon Motorik : 6 Jumlah
 Respon Bicara : 5 15
 Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan :Normal
 Flapping Tremor / asterixis Positif Negatif
2. Tekanan darah : 120/80 mm / Hg
MAP :Sistole + diastole (2) = 120 + 2(80) = mmHg
3 3 mm / Hg
Kesimpulan :
3. Suhu : 36.5OC Oral Axillar
Rectal
4. Nadi : 70x / menit
5. Pernapasan :
Frekuensi : 20x / menit
Irama : Teratur Kusmaull
Cheynes-
Stokes
Jenis : Dada Perut
B. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : 36 cm
2. Lipat Kulit Triceps : - cm
3. Tinggi Badan : 158cm Berat Badan : 50Kg
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : 20 Kg / m2
Kesimpulan : BB ideal
Catatan : Berat Badan Klien termasuk ideal.

C. GENOGRAM :

X X X

X X

Keterangan :

: Wanita

: Pria

X
: Meninggal

: TinggalSerumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Beberapa tahun yang lalu mengalami penyakit Hipertensi sampai sekarang
Klien mengatakan tidak tidak menjaga pola makannya sejak ia mengalami
hipertensi dan baru 1 bulan yang lalu mengetahui bahwa ia menderita DM tipe
2, klien kurang mengetahui apa saja yang harus dilakukan agar tidak terjadi
komplikasi pada penyakit yang lain. Klien juga sering mengkonsumsi obat
herbal selain obat dokter.

 Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien Mengatakan tidak menjaga pola makan dengan baik
sebelum sakit
 Klien Mengatakan Sebelum Sakit sering makan makanan yang
manis-manis dan mengonsumsi daging berlebihan & berminyak.
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien Mengatakan Penyebab sakit kali ini karena tidak Mampu
mengatur waktu pola makan dengan baik.
 Klien mengatakan sudah menjaga pola makan dengan baik,
memakan nasi merah , kadang-kadang makan ubi.

1. Data Objektif
a. Observasi
 Kebersihan rambut :Rambut Bersih , beruban
 Kulit kepala :Bersih
 Hygiene rongga mulut :Bersih

Tanda/Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pola Makan :
 Klien Mengatakan pengaturan waktu Pola makan teratur
 Klien mengatakan makan 3x Sehari( Nasi , Ikan , Sayur ).

Pola Minum :

 Klien Mengatakan Minum 6 – 9 Gelas /hari( Jenis : Air putih,

Jumlah : 2000 cc/hari. )
b. Keadaan sejak sakit :
Pola Makan :
 Klien Mengatakan makan seperti biasa hanya mengurangi
konsumsi daging dan makanan yang bisa menyebabkan diabetes
 Klien mengatakan nafsu makan baik
Pola Minum :
 Klien Mengatakan minum 10 - 15 Gelas /hari( Jenis : Air putih,
Jumlah : 3500 cc/hari. )

2. Data Objektif
a. Observasi
 Klien tampak makan seperti biasanya

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : Baik
 Palpebrae : tidak berwarna gelap Conjungtiva: normal
 Sclera : Anicterik
 Hidung : Simetris, tidak ada lesi, bersih
 Rongga mulut : bersih ,tidak ada lesi Gusi: bersih, tidak ada lesi
 Gigi geligi : Lengkap Gigi palsu : tidak menggunakan gigi palsu
 Kemampuan mengunyah keras : Baik
 Lidah : Bersih tidak ada lesi Tonsil : Tonsil tidak ada
pembengkakan (T1)
 Pharing : tidak ada lesi atau radang
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis :tidak ada pembengkakan Kelenjar tyroid : tidak ada
pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Tampak Datar
Bayangan vena : tidak kelihatan
Benjolan vena: Tidak kelihatan
 Auskultasi : Peristaltik : 5x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum: tidak ada nyeri umum
Massa: tidak ada
Hidrasi kulit: baik
Nyeri tekan :Tidak ada
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran

 Perkusi: redup
Ascites Negatif

 Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembesaran

 Kulit
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
  Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda radang : tidak ada
 Lesi : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi :-

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit klien BAB (warna kecoklatan dengan
konsistensi lunak) sekali dalam 2 hari, klien mengatakan sering
berkemih sekitar 6-7 kali dalam sehari karena sering minum.
b. Keadaan sejak sakit :
klien mengatakan setelah sakit BAB (warna kecoklatan dengan
konsistensi lunak) sekali dalam 2 hari, klien mengatakan sering
berkemih dan sering ke toilet.
2. Data Objektif
a. Observasi :
Klien tampak sering berkemih (ke toilet)
b. Pemeriksaan Fisik :
 Peristaltik usus : 5x / menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif
 Kanan : Negatif Positif
 Mulut urethra :Tidak Dikaji
 Anus :Tidak dikaji
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemoroid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi :-

C. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan
baik, namun jarang berolaraga
b. Keadaan sejak sakit :
Klien merasa mudah lelah dan mengantuk.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian :
 Makan 0 0 : mandiri
 Mandi 0 1 : bantuan alat
 Berpakaian 0 2 : bantuan orang
 Kerapian 0 3 : bantuan orang dan alat

4 : bantuan penuh

 1 :
bant
uan
deng
  Buang air besar 0
 Buang air kecil 0
 Mobilisasi di tempat tidur 0
 Ambulasi : mandiri
 Postur tubuh :tegak lurus
 Gaya jalan :normal
 Anggota gerak yang cacat :Tidak ada
 Fiksasi :tidak ada
 Tracheostomie :tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
 JVP : 7cm H2O.
 Kesimpulan :JVP klien dalam rentang normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku :kurang dari 2 detik
 Thorax dan Pernafasan :
 Inspeksi :
Bentuk thorax : Ekspansi dada simetris
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’ Effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
 Palpasi :
Vocal Fremitus : Normal
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS 6-7 mid aksila dekstra, bunyi sonor-
redup
Kesimpulan : Normal
 Auskultasi :
Suara Napas : Normal
Suara Ucapan : Normal
Suara Tambahan :-
 Jantung :
 Inspeksi :
 Ictus Cordis :ICS 5 tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Positif
 Palpasi :
Ictus Cordis : ICS 5 Linea mid-clavicula sinistra
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 3 linea parasternalis dextra – ICS 3
linea parasternalis sinistra, normal ( sonor-redup)
Batas kanan jantung : ICS 3 - ICS 5 linea parasternalis dextra,
normal (sonor-redup)
Batas kiri jantung : : ICS 3 linea parasternalis sinistra – ICS 5
Linea axilaris anterior sinistra (sonor-redup)
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II A :Dub (ICS 2 linea
parasternalis dextra)
Bunyi Jantung II P :Dub(ICS 2 linea parasternalis sinistra)
Bunyi Jamtung I T :Lub (ICS IV sinistra linea
parasternalis)
Bunyi Jantung I M :Lub (di atas apeks ICS 5)
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif
Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : …………..
Grade : …………..
HR : ………. x / menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
Arteri Renalis : Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif,
 Tempat : -
 Rentang gerak : Normal
Mati Sendi :-
Kaku Sendi :-
 Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan : 1 2 3 4 5

 Reflex Fisiologik :Normal

 Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif
Positif
Kanan : Negatif
Positif
 Clubbing Jari – jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis :
 Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidakada
 Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
Positif
N. III – IV – VI :
N. VIII Romberg Test : Negatif Positif
N. XI :-
Kaku kuduk :-
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
D. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami susah tidur, tetapi
sering tidur tidak tepat waktu pada malam hari karena pelayanan
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan klien mudah mengantuk, tetapi tidak mengalami susah
tidur.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif

E. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Objektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melihat dengan baik, klien
juga memiliki fungsi pendengaran, penciuman, perasa dan peraba yang
masih baik.
b. Keadaan sejak sakit :
klien mengatakan fungsi penglihatan klien menurun sehingga mengganti
minus kacamata sekitar seminggu yang lalu.
 2. Data Objektif
a. Observasi
Klien tampak mengedipkan mata beberapakali
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea :Tidak ada kelainan
 Visus :1/60
 Pupil :tidak ada kelainan
 Lensa Mata :tidak ada kelainan
 Tekanan Intra Okular (TIO) :tidak ada kelainan
 Pendengaran
 Pina :Baik
 Canalis :Baik
 Membran Tympani :Bersih & utuh
 Tes Pendengaran :Baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI :Penciuman Normal
 N II :Pandangan Kabur
 N V Sensorik :Klien mampu menggerakan rahang bawah
dan atas
 N VII Sensorik :Klien mampu tersenyum simetris
 N VIII Pendengaran :Pendengaran Klien Normal
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-

 Lain – lain :-

F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa klien menyukai semua bagian tubuhnya. Klien
mengatakan bahwa ia adalah seorang Istri serta Ibu dari 2 anak laki-laki
dan 1 perempuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata :Ada
 Rentang Perhatian :Baik
 Suara dan cara bicara :Baik
 Postur tubuh :Tegak Lurus
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :Tidak Ada
 Abdomen :
Bentuk :Datar
Bayangan vena :Tidak ada
Benjolan massa :Tidak Ada
 Kulit : lesi kulit :Tidak ada

G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan klien tinggal dirumah dan klien merasa puas dengan
perannya dalam berorganisasi, interaksi dengan orang lain tidak ada
gangguan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien masih mampu berinteraksi dengan orang lain dan tidak ada
gangguan
2. Data Objektif
a. Observasi
 Komunikasi verbal baik, interaksi dengan keluarga tidak ada gangguan
tampak bisa menerima beradaptasi dengan sesama disekitarnya dan
menjalin hubungan baik dengan sesamanya.

H. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan klien sudah menikah dan mempunyai 2 anaklaki-
lakidan 1 anak perempuan.klien mengatakan hubungan klien dengan
keluarga harmonis.
b. Keadaan sejak sakit :
Tidak ada perilaku yang menyimpang sesuai jenis kelamin.
2. Data Objektif
a. Observasi
Tidak ada perilaku yang menyimpang sesuai jenis kelamin.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan klien masih dapat mengontrol stres dengan
mengalihkan pikirannya dengan duduk santai atau mengobrol dengan
keluarga.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien masih dapat mengontrol stresnya dengan cara mengalihkan
pikiranya dengan mengobrol dengan keluarga serta melakukan aktivitas
yang ringan.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Ekspresi wajah klien tampak rilex

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah :
Berbaring : - mm / Hg
Duduk : 120/80 mm / Hg
Berdiri : - mm / Hg
Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan klien beragama kristen protestan dan rajin beribadah ke
Gereja maupun kegiatan ibadah pelayanan lainya.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien hanya mengambil beberapa waktu luang untuk melakukan medical
check up.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak rajin memberikan pelayanan.

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

(________________________________)
 LAMPIRAN
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat : ……………………………………………………

Klasifikasi Obat : ……………………………………………………
Dosis Obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Dosis yang diberikan pada pasien :……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Cara Pemberian Obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mekanisme Kerja / Fungsi obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kontra Indikasi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Efek Samping : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..