PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM/V/2014
Tanggal : 12 Mei 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARMUDI, SKM
NIP : 19701126 199103 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Memberikan tugas kepada :

Nama : drg. VONY NUR SANTI
NIP : 19770527 201101 2 001
Jabatan : Pelaksana Medis Gigi

Maksud pelaksanaan tugas : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat

Tempat Tujuan : Terlampir
Tanggal perjalanan : Terlampir
Pembiayaan perjalanan
Di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

TARMUDI, SKM
NIP. 19701126 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

PUSKESMAS KERTASEMAYA KECAMATAN KERTASEMAYA
BULAN MEI 2014

No Nama Petugas Nama Posyandu Tanggal

1 drg. Vony Nur Santi Delima 12 Mei 2014

2 drg. Vony Nur Santi Nanas 14 Mei 2014

3 drg. Vony Nur Santi Anggur 16 Mei 2014

4 drg. Vony Nur Santi Apel 17 Mei 2014

5 drg. Vony Nur Santi Manggis 19 Mei 2014

6 drg. Vony Nur Santi Jeruk 21 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

TARMUDI, SKM
NIP. 19701126 199103 1 004
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/ /2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
3. Tempat tujuan :
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, ……………………………. 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : RA PUI Tuluangagung
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : RA Ath-Thahiriyah
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : RA AL-Falah
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Kertasemaya I
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Kertasemaya II
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Jengkok I
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Jengkok II
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : TK Ar-Syadiyah
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : TK Miftahus-Subban
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Tulungagung II
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : MI PUI Tulungagung
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/ /2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
3. Tempat Tujuan :
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, ……………………………. 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/ /2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan :
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, ……………………. 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001