Nama Lengkap ‘Tempat, Tgl.Lahir No. STR-ATLM Bo ‘Tal. Masa berlaku STR-ATLM No. Rekomendasi OP Alamat Rumah No.HP ‘Tempat Praktik I Sebagai Tenaga ATLM ‘Tempat Praktike Il Sebagai Tenaga ATLM DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM) DI KOTA BANDUNG (Berdasarkan Permenkes Nomor 42 tahun 2015) Kecamatan ‘Telepon .. ae RT/ RW Kelurahan. Wilayah Kerja Puskesmas. Kecamatan ... ‘Telepon / HP... Laboratorium Medik*(lingkari salah satu) J RT/ RW Kelurahan. Wilayah Kerja Puskesmas Telepon / HP... - Kode Pos Laboratorium Medik*(lingkari salah satu) Kelengkapan Persyaratan : DAFTAR SYARAT-SYARAT Kelurahan/Desa.. Kota/Kabupaten. Kode Pos Kode Pos... Ahli Madya Teknologi Laboratorium Medik/Sarjana Terapan Teknologi (tulis nama faskes} ...(tulis nama faskes) Ahli Madya Teknologi Laboratorium Medik/Sarjana Terapan Teknologi | KELENGKAPAN PERSYARATAN FO VkT | KETERANGAN | ia Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medike (SIP-ATLM) | 2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (STR-ATLM) yang dilegalisir asli dan masih berlaku 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin | Prakctik | Surat pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan Kesehatan (bermaterai) ‘Surat keterangan dari pemilik/pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan Pas foto terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP) PATELKI Jawa Barat sesuai tempat praktik Fotocopy SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang | kedua) _ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10. Bagi Tenaga Ahit Teknolog! Laboratorium Medik dengan KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi | dari Dinas Kesehatan setempat (yang menyatakan’ belum/ | sudah berpraktik di wilayah tersebut) i. | Surat Pernyataan akan melakukan pencatatan dan pelaporan | tbermaterai) 12. | memilite ijin |Fotocopy Surat ljin Sarana (tempat praktik) bagi yang sudah Bandung, ve : Bandung, Front Office Verifikator Nomor Berkas (diisi verifikator) |Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yt Abli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung JLSupratman No.73 di- Bandung Dengat Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Alamat Rumah iw esnenenne RT/ RW Kelurahan/Desa, Kecamatan Kota/Kabupaten.. ‘Telepon / HP Kode Pos. ‘Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STR-ATLM Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) sesuai Permenkes RI Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Abli Teknologi Laboratorium Medik, pada Tempat Praktik (tulis nama faskes) RT/ RW Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.. Kecamatan fan Telepon / HP... . Kode Pos... eta Sebagai Tenaga ATLM —: Abii Madya Teknologi Laboratorium Medik/Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medik*(lingkari salah satu) Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini sebagai pengajuan SIP-ATLM pertama / kedua*{coret salah satu) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : Fotocopy Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi Laboratorium Med dan masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat lzin Praktile Surat pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan keschatan (bermaterai] Surat keterangan dari pemilik/pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan Pas foto terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP) PATELKI Jawa Barat sesuai tempat praktik Fotocopy SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP} Bagi Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik dengan KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas Keschatan setempat (yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah tersebut) 10 Fotocopy Surat Ijin Sarana (tempat praktik) bagi yang sudah memili 11 Surat Pernyataan akan melakukan pencatatan dan pelaporan (bermaterai] 12 Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Sanitarian (STRTS) yang dilegalisir asli dan masih berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. (STR-ATLM) yang dilegalisir asli PNP aeD E Nama Lengkap, Tanda TanganSURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN a ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Tempat / Tgl. Lahir: Alamat Rumah .-Kelurahan/Desa .. .-- Kota/Kab. Kode POS ....... Kecamatan... ‘Telepon / HP. Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat praktik yang beralamat di ‘Tempat Praktik 1 ..(tulis nama faskes) RT / RW. Wilayah Kerja Puskesmas.. Kecamatan.. Telepon / HP.. Sebagai Tenaga ATLM : Ahli Madya Teknologi Laboratorium Medik/Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medik*(lingkari salah satu) ‘Tempat Praktik I ...(tulis nama faskes) Jl. 7 RT / RW. .-Kelurahan, Wilayah Kerja Puskesmas...... Kecamatan... ‘Telepon / HP.... .- Kode Pos Sebagai Tenaga ATLM : Ahli Madya Teknologi Laboratorium Medik/Sarjana ‘Terapan Teknologi Laboratorium Medik* (lingkari salah satu). Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Bandung..... Pemohon, Materai 6000,- Nama Lengkap, Tanda TanganSURAT KETERANGAN DARI PEMILIK / PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 5 Yang bertanda tangan dibawah ini: NamaLengkap : ... Jabatan : Pemilik / Pimpinan Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Lengkap e ..adalah benar Tenaga Ahli Madya Teknologi Laboratorium Medik/Sarjana Terapan ‘Teknologi Laboratorium Medik*(lingkari salah satu), yang melakukan praktik di fasilitas pelayanan kesehatan milik Kami yang beralamat, di Alamat Praktik sens snenssesees (tulis nama faskes) JL RT / RW.. -Kelurahan ccs Wilayah Kerja Puskesmas........ Kecamatan.. 5 Telepon / HP...... Bandung... Hormat Kami, Pemilik / Pimpinan ‘Tanda Tangan, Nama Lengkap, CapSURAT PERNYATAAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomor & Tgl STR-ATLM : Alamat Kelurahan.... Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melakukan catatan praktik dan akan disimpan minimal lima tahun. Catatan tersebut akan dibawa sctiap melakukan registrasi ulang tahunan ke Dinas Kesehatan Kota Bandung. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan persyaratan permohonan Izin . Bandung,....... Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( 5B es) Nama Lengkap dan Tanda Tangan