Allianz @i) PPT. Asuransi Alianz Lite Indonesia PERNYATAAN KESEHATAN UNTUK PEMULIHAN POLIS SmartLink ISILAH DENGAN HURUF CETAK/HURUF BESAR | Catatan [Permohonan in dajukan untuk [Policy No.: _Apadil Pemegang Pel/Pemilk Rekening adaloh Berwarganegare Amerika Serta atau teal dengan Amerika Serkat maka diva ban untuk mens bagian “DATAFATCAINOMDU" pada formulirin -apabilaPemegangPoli/Pe Ee "3. Nama Lengkap(sesual KIP/SIM/Passport) We Rekeningadslan perusshean\inttsi.maksdivajokan untuk meni frmulir“FATCA-PERUSAHRAN INSTITUSI erpeah b. Tanagal abir/Umer ‘Negara Kelahiran &Jenis/ No. densas ‘Alamat pada denttas Propins 4. Kewarganegaraan eens Kelamin ie 4. satus ewin & Aaama 1h Asakah Anda Perotok? Os, i. Trg Badan J. Apakah Anda telah berganpekerjaan saat in? ‘ka "Ya, lakan pekeriaan Anda soa in, ke Nogara TempatTinggal untuk KeperuanPaiak 1L__Apakah slamat korespondensi Anda berubah ? ‘ka "Yat, monon dtlskan perubahannya Kode pos Negara Cwenta [Feat kawin batang per hai erat Sadan tahun inna Cowes Cress fe Oe Cre Ce Totes oa Propins Telp(R) HP No lamat E-mail 3 Nama Lengkap(sesul KTP/SIM Passport) Kode pos Negara Telp(K) b. Tanagal ahir/Umer Negara Kelairan| Jens / No. densas ‘Alamat pada denttas kor Propins 4. Kewarganegaraen Kode pos Negara tahun Page Lotsen Kelamin at is nite status lewin etm kawin ants Couse Aan hh Aba anda Protok? Cc. batang oe hart Cress Tinga Badan cm erat dan e |. Apa Anda telah Bergan pkeraan satin? Oe Cohen ‘ia "at, jelskan pekejaan Anda sea in, Negara Tempat Tinggal untuk KeperuanPaiak 1. sak lat oresondens Anda berubah? Ce Tres saa, mohondtulskan perubahannya oa Kode pos Propins Negara Telp(R) Telp(K) HP No lamat Email Ber ‘3, Nama Lengkap (sesua KTP/SIM/Passpor bTanggal ahi/Umer tahun dens No. ees / deni elamin (se ios nite ess ewin [eum kawin anc Coouss gama Aa Anda Perokok? ch. aang pe har Cores hig Badan en erat Badan ke 1. pak And telah began pekerjan satin? Ce Ch ‘kaa, jelskan pekeiaan Anda seat in, ‘Allianz Group telah menyatakentundus pada ketentuanFATCA (Foregn Account Tex Compliance Ad}, PATCA berujuan untuk meningkatan ‘epatunen pak dari penduduk atau orang yang berkaltan dengan Amerika Serixt yang berdomsi, memilix asset atau berpenghasian di uae Ameria _Apabila Pemegang Pls adalah berwarganegara Amerika Serial atau terkalt dengan Amerika Serikat, maka dwajiban untuk meng hal bert secaralenghap, {catatan: Isiah dengan member tanda V pads kota awaban yang sesua No Pertanyoan Ya] Te 7 RSah agar panerbR Gents Anda BGR Area Sera? 7 [ens ents yang quran Brak smpa dengan ODL CO 3 [Roatan Anda hi a Negara Amerika Serlat/ Porta RicoTAmeTean Somea] united states Mino: Outyng sands/Kepulavan Viegn/Guary/Kepulauan Mariana Utara? ka terdapat jawaban "Ya" pada salah satu pertanyaan di atas, mohon menjawab pertanyaan berkut: No Pertanyaan Ye [teak [Roatan Anda reer in Sagal Ameria Seriat (US green ard]> 6 [Apakah Anda terupakan pendudck tetap berstatusasing di Amerika Sera? 7 [Asoka ands membayar pakke Arent Srkat? “ka erdapat jaan "Yoda salh satu dvi etign petanyaan da as, bon membe/lan noros) No. US. TWNatau WoW Sada security Aras: [T [T_T [1 _L_]_[_[_] dan meng tormatiiain yan cpeisan*) +) Frm 8 (WBBEN art wares Non AeraSemE arin erat dengan America erat W-9 untuk warga Amerika Sera 7 Arana Ane done Page 20f5oT en ee gee eee eg een en eee enter ee iy ee eee ee ee ee ae ey et ante) Die fonsn Aspen asco neces perv Engst vere eset clove 2. nagoequn pada mata eng, ndung dan ta enon? dold alla 1. enan/segquan stems raya demam ong beens, poral (helomputan ann sara sau erggion hdr tk? QO yO) O jo; Oo saluran pernafaranoronehts atau gangguan sistem perafasan ony? o,o}o) 8 joya tyra eat ate mun eer rege ning ara dar ngi/enda, stroke, anemia, leukemia dan atu kelainan dora anny ? O/ 0 jo) Oo jo; o Garzone ptncemean mets mag bre, heat unin, Katong empeds? O/ 0 jo) Oo jo; o 1. Creran ston trang an genta mip ening ht herein sah, Binal, prostat, kandung kemih dan atau penyakit kelamin ? ghoyo oO joyo . _Ganezunhomenal seperate eng mans yeepndok? dolol oc Iolo 1 ranks uno pemberan length being on ata emt ees? alalal a dla 1. Rena ertpada pened, tot en ata tng? i AUSManttyer ect pence. aia vs asa Baie 4 ag (anne dengan penarioen dr)? 1 Daum tahun rain pean Ane prah nnd 1 Pemeritsaan keschatan/check up, eletrokardicgram (EKG) tread oholcol o lola Tengen Sse Se Soy eae oS ta prison deere 2 Pembedahan/operasitertentu,nasihat meds, rawat inap di rumah sakit dan olojo) o jolo Stn gegstn ny 3 enema tens eh en ta lk see done doh, qhalg a ja 1 fasta ads pra ata Sdong ender pet ta ele sean dlolal a lola Ey esr eae eas PT Pasar Pea PO Wan 4 Apata Anda sear Pai? ta rep andrea na? olojfof oc jofo tovuneen? qhalo a ja <_Mutattnds pra nlotatanpenerissan SG andre, pepe, mono a Use prycee? olojfof oc jofo a. Kpaat nds ph ners an de ayuda, angi lt kandungan dan atau kesltan page wakts melahirkan ? oO,o jo) Oo jo)a Si fr lara sng mela nga RES a a ap ‘melakukan Korsutasi ke dokter, irawatcirumah sak atau mendapat tindakan operasi/pembedahan untuk penyaktapapun dalam waktu 4 minggu yang akan datana ? oO ao oO Qa Qa Qa Page 3of5PolicyNo.: Penjelasan: PRES Asuras line telndonesia Page dofPolicy No, PERNYATAAN DAN SURAT KUASA Saya, Teranggung, Pemegang Pols, Pasangan Pemegang Pols telah mengisiPemyataan Kesehatan untuk Pemulhan in dengan benar dan Juju dan dengan ini pula saye, menyatakan den menyetyjui 1, Semua peenyataan, keterangan dan jawaban yang saya berikan dalam Pernyataan Kesehatan untuk Pemulhan ini, pemeiksaan Kesehatan, kuesione, telah saya berkan sesua dengan apa yang saya ketahui secar lengkap dan bena, dan akan menjadi dasr dan bogian dar kontrak pols dasar yang akan dikeluarkan, dan menerima ketentuan yang tercantum dalam syarat-yarat umum pols daar dan ketentuan khusus program asurans yang aye mint, 2. Bahwa apabila terayata pernyatan,keterangan dan jawaban yang saya beritan tak Benat/xurang benar maka saya memahaen seta ‘menyetu sepenhnya bahia pals menjadi batal dan Alinz dbebaskan dari sala kewajibannya membayar ang pertanggurgan atau bagian dal its {3 Pertanggunganasurans akan mula beraku penuh apabilaha-hal berkut in ¢ipenuhi f Setlah Pemyatzan Kesenatan untuk Pemulnan ini csetuj dan 1 Premiterunggak olan dbayar unas dan citerima Alias 4 Selanjutnya saya, member kuase kepada setiapdokter, rumah sok, Kink, Puskesmas,instans lin, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisa linn, yang mempunyaicatatan atau mengetahui keadsan atau Kesehatan saya, wayat pengabatan atau perawatan di rumah sat, nashatnashatdotter bik selama saya masihhidup atau telah meninggalduni, untuk membertahukan kepada PT. AsuransiAllanzLife Indonesia atau mereka yang aiberikuasa clenya,seglaketerangan mengenal il dan Kesehatan sya ‘5 Pemberian kuasaini tidak dopat ctarickembali dan menglkat para pengganti/ahl wars/termasahat dan orang yang eitujuk dan tetap beaks setelah saya meninggal tau dlam keadaan cacat.Salinan (foto copy) surat kuasa il adalah sah dan mempunyal kekuatan hum yang sama seperti asinya 6 Untuk membayarkepads Penanggung semua biaya pemeriksaan yang timbulkarenapermintan pemullhan asurans! i 7. Bahwa unit awal akan dimasukan dalam Polis berdasarkanharga uni yang akan dtertukan padatanggal perhitungan berutnya pada canegal Poi di pulinkon. {8 Telah mendapatkan penelasan dan sepenuhnya mengort seta menerima halal dtawah ni + Nil dari masing-masing jens investas yang saya ph dapat meringkat atau menuruntanpajarinan akan adanya bates minimal dan smaksimal «#Segala “sto pemiinan ens ivestassepenuhnya menjadi tanggung jab Say, 9. Member kuasa kepada lian: untuk mengungkapkan nformasi pba! saya/xami/perusahaan| stu dalam hal menanggapi perintah pengacitn atau proses hukum atau permintzan car pinak regulator tau berwenang ar jursksi manapun atav untuk meld terhadap penipuan atau aka legal innya atau Untuk juan manajemes riko atau untok memungkinkan Alans melakukon upaye hukur yang tersedia atau memibataskerusakan yang mungkin trad terhadap Allanz dan/atau memati hukum den proses hukum termasuktetap tidak teratas pada peraturan tentang FATCA ("Kebutuhan Terlat") 10 Untuk memberkaninformasi/cokumen yan eiperlukan guna memenuhi Kebutuhan Tekait("informasi Terk") dan dengan segera rmengkirikan Aline jk ada perubahan ats Informas Terk. PERHATIAN! 50caah skal nl awaban yang Anda bern dan jka Anda tela yakn bahwa jawaban tersebut adalah sesua dengan sebenarnya barulahbubuhkantands tangan Ang. Kami menghimbau agar tidak menandstangan surat permintaanasuransl in dala keadan kosone kena dapat merugikan Anda send Ditandatangani tanggal Tertanggusg Pemagang Pols angan Pemegang Pols Pernyataan Saks Dengan in saya menyatakan bahwainformasi yang tertera dl Pernyataan Kesehatan ini merupakan informas! yang dibertan oleh Tertanggung, Pemegang Pols dan Pasangan Pemegang Polis dan saya dak menyembunykan atau menggant informs yang dapat ‘mempengeruh dalam pengambilan keputusan sas permintaan pemullhan in 2. Saya tidak pecnah menyatakan atau menjanikan kepada Tertanggung, Pemegang Polls dan Pasangan Pemegang Pls yang bertentangon atau memberikan keterangan yang salah terhada produ) jens asurans yang dajukan atau isa ketentuan pol Asuras lin engonesin Page Sof