FORMULIR CHECKLIST PERAWATAN MOBIL AMBULANS

UPT PUSKESMAS BARADATU

Petugas checklist :

Tanggal/bulan :

Plat no. polisi :

N ITEM PERAWATAN KONDISI USULAN KETERANGAN

O LAYAK TIDAK PERAWATAN
LAYAK
A.MESIN
1 Kelayakan oli mesin
2 Kelayakan air radiator
3 Kelayakan baterai
4 Kelayakan tali kipas
5 Kelayakan selang air radiator
B.MEKANIKAL
1 Kelayakan minyak rem
2 Kelayakan rem tangan/park
3 Kelayakan kopling
4 Kelayakan oli persneleng
5 Kelayakan indicator suhu
6 Kelayakan indicator BBM
7 Kelayakan indicator speedo
8 Kelayakan charger HP
C.BODY/INTERIOR
1 Kondisi cat (warna)
2 Kondisi pintu dan konci
3 Kebersihan jok
4 Kebersihan katpet
5 Kebersihan plafond cabin
6 Kebersihan tandu pasien
7 Kesegaran udara cabin
8 Kebersihan kolong mobil
9 Kesiapan alat-alat bantu pasien

Petugas Checklist
(……………………………..)