RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BOGOR Nama Umur ‘Jenis Kelamin’ Pangkat Alamat HASIL PEMERIKSAAN Jenis Pemeriksaan| HEMATOLOGI Hemogiobin PRI Lk Enirosit Le Loukosit Hitung Janis Basofil Eosuinoft N. Batang N. Segmen Limfosit Monosit Sel ain LED Pr tk Trombosit Hemiatokit Pr tk Wik. Pandarahan ‘Wit, Pembekukan (Gol Darah 'SERO [IMMUNO Malaria Wide Typhi Paraiyphi A Paraiyphi Paralyphi MIKROBIOLOGH Sevan Langsu BTA Gram Tesi Kehamian THE ‘Amphetamine ~_|_(— orphine = Metampethamine Benzodiazopin KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BAS Satuan_| N-Normal Fa To- 160 Fi 13.5 18.0 uta | 35-45 hiaimms | 45-55 “4000 - 10.000 Negative Tagalve Negative Negalive Negaiive Negative Negative, Negative Negative: Negative Negative. Negative Negative Dotter Pengiim + ranggal ‘Janis Pemerksaan_| PEN Killa DARAR FUNGSI HAT ‘SGOT SGP HBS LEMAK DARAH (Cholesterol Trigiseride HDL Gholestero) LDL - Cholesterot FUNGS! GINJAL Uroum ‘Creatinin ‘Asam Urat Pr Uk NETABOLISME KARBOHIDRAT (Guia Darah Puasa Gula 2 Jam PP. Guia Garah sewantu PENCERNAAN FAECES RUTINE Wama Bau Vikositas Darah Tendir MIKROSKOFIS| Erivosit Leukosi Kista “Amoeba Te. Ascaris To. Ancylostoma TE, Oxlur Tainan URINALISA, Warna 8) Ph Blood Provain Glokoaa, Keton Uroaiinogen Biinupiy —— 450-200 = 200 335, < 185) 70-50 O81 34-57 47-19 70-12 <140 = 160RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BOGOR. x SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA No.Pol: RI 4°Y | VY 120 39/RS BB Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan mengingat sumpah pada wakiu menerima jabatan Menerangken bahwa Nama : ADITYA ROHAPRILIAN Mm Umur : 26 TAHUN Pekerjaan ——:aRVAWAN SWASTA Alamat * KP CIMANGGIS RTOOS RWOC1 MEKARWANG! TANAH SAREAL KOTA BOGOR Telah dilaksanakan test Urine pada hail: ........ Dengan jenis pemeriksaan dan hasilnya sebagai berikut ... AUMAT, Tanggal 10. MEL... a. Golongan Opium : diperiksatidaoagponiea : —(-)NEGATIF b. Golongan THC 2 diperikeanidaROK NONE: (.) NEGATIF c. Amphetamine : diperiksa/tid ORNOGNRES - ()NEGATIF d. Golongan Metamphetamin : dagedbaadtidak diperiksa : e. Benzodiazepin 2 ARSPRRAAMCak diperiksa : Berdasarkan hasil_pemeriksaan/ tersebut maka yang bersangkutan pada saat dilakukan pemeriksaan TIDAK TERDAPAT P20QOKPAT zat-zat tersebut. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya: 10 MEI 19PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR PUSKESMAS TANAH SAREAL lal EJ st. Kesehatantio. 3 Kota Boger Te (0252) 346053 - 8349729 SURAT KETERANGAN DOKTER 4 -TS/M.. FR-KP-UM-10 Jenis Kelamin Alorat Telah dilskukon pemeriksaan kesehatan, untuk: dengan hasil sebagel berikut; ‘Umum: eadaan Umum Kesadaran = ‘Tenst Darah Nad Pernatasan Suhu - 88/78 2 Laboratorium (Lampickan) 2 Darah +: Hemoglobin Leukosit Hitungjenis: Lep/ase 5. Urine lenglap — Warna Epitel 3... Neltal : 3. Rontgen (lampirkan): KESIMPULAN: