NURSING HEALTH HISTORY U P C N

HALCYON
2 0 1 9
Pangalan: Nagpakonsulta ba kayo nang maramdaman ninyo ang sintomas?

Tirahan:

Kaarawan: Edad: Estado Sibil: Kasarian: F M Kanino/ saan kayo nagpakonsulta?

Relihiyon: Educ:

Health Care Financing:

Umiinom ba kayo ng gamot? Anong gamot?

Pangunahing rason sa pagkonsulta:

Nakakaapekto ba sa inyong mga gawain ang mga sintomas? Sa anong

Bakit nagpakonsulta? paraan?

Ano ang kakaibang nararamdaman?

KASAYSAYANG PANGKALUSUGAN
Anu-ano ang mga naging sakit mula pagkabata?

Pagtatae
Iba pa:

KASAYSAYAN NG KASALUKUYANG KONDISYON

Mga Bakuna:
Ano ang pagkakasunud-sunod ng mga pangyayari sa pagkakasakit ng
pasyente?
A. Kailan nagsimula ang inyong sakit? Kailan ninyo unang napansin/ Iba pa:
naramdaman ang mga sintomas?

Allergies:

Mga aksidente at pinsalang natamo:

Pagkakaospital:
B. Gaano ito kadalas? Gaano ito katagal?

C. Ano ang inyong ginagawa nang maramdaman ninyo ang mga Medikasyon:
sintomas?

Tuwing kailan ninyo nararamdaman ang mga sintomas?

Page 1 of 5
KASAYSAYAN NG MGA SAKIT SA PAMILYA
Relasyon Kalagayang Dahilan ng Gaano katagal?
Pangalan Edad
sa Kliyente Pangkalusugan Kamatayan
Kailan ka nagsimula?

Ilang stick/ isang Araw?

Sinu-sino pa sa pamilya ang naninigarilyo?

Nasubukan mo na bang tumigil? Ilahad ang mga pangyayari kaugnay sa

pagtigil.

Handa ka bang pumaloob sa isang programang ukol sa pagtigil?

E. Umiinom ka ba ng alak?

Gaano kadalas?

Sakit ng Kapamilya na tulad ng sa pasyente: Anong klase ang iniinom mo?

Gaano karami?

Pagkakaroon ng mga sumusunod na sakit sa pamilya: Gumagamit ka ba ng bawal na gamot?

Sakit sa pag-iisip Anong Klase?

Iba Pa:
Gaano kadalas?
FUNCTIONAL HEALTH PATTERN
1. Health perception and Health Management Pattern Gaano karami?
A. Kumusta ang iyong pangkabuuang kalagayang pangkalusugan?
Kailan ka huling nagkasakit? F. Regular mo bang sinusuri ang iyong suso?

Kailan mo ito ginagawa?

Paano?

G. Nasusunod mo ba ang mga payo sa iyo ng doktor/nars? Anu-ano ang

B. Madalas ka bang magkasakit/sipunin? mga nagging problema kaugnay ng pagsunod sa payo?

C. Ano ang iyong mga paraan ng pagpapanatili ng iyong kalusugan?

H. Ano sa palagay mo ang dahilan ng iyong pagkakasakit?

Anu-ano ang mga paraan mo para malunasan ang mga sintomas

Paano ito nakatutulong sa katawan?

I. Ano Ang mga importanteng bagay sa iyo habang nandito ka sa ospital?

Family Folk remedies?

Paano ka namin matutulungan?

J. Katutubong Paniniwala ukol sa kalusugan at pagkakasakit?

D. Gumagamit ka ba ng Sigarilyo/Tabako?

Nasubukan mo na ba?

Kailan?

Page 2 of 5
2. Nutrional and Metabolic Pattern Katangian?
A. Karaniwang pagkain sa araw-araw? Uri at Dami?
Breakfast Snacks Lunch Snacks Dinner Snacks Kulay?

Amoy?

Nahihirapan ka bang umihi?

C. Nakararanas ka ba ng labis na pagpapawis?

May problema ka ba sa amoy ng katawan?

4. Activity-Exercise Pattern
A. May Sapat ka bang lakas para matapos ang iyong mga gawain?

B. Nag-eehersisyo ka ba? Uri? Gaano kadalas?

C. Anu-Ano ang iyong mga libangan? Kung bata, ano ang mga nilalaro?

D. kakayahan ng pasyenteng gampanan ang mga ss:

___ Pagkain ___ Pagligo ___ Pagdumi ___Pagbihis ___
Pagpapanatili ng kalinisan ng katawan ___ Pagkilos sa araw-araw ___
Pagluluto
___ Pamimili ___ Paggampan sa mga gawaing bahay

Level 0: Full self-care

Level 1: Requires use of equipment or device
Level 2: requires assistance/ supervision (person)
Mga Bitamina/Food Supplements: Level 3: Requires Assistance/supervision (person & Device)
Level 4: Dependent; does not participate
5. Sleep-Rest Pattern
A. ilang oras ang tulog mo sa araw-araw?

B. Karaniwang uri at dami ng inumin/ araw-araw? B. Nahihirapan ka bang matulog?

Umiinom ka ba ng gamot para makatulog?

C. Tuloy-tuloy ba ang iyong tulog?

C. Nakaranas ka ba ng biglang pagbaba o pagbigat ng timbang?
D. Naiidlip ka ba sa umaga? Sa hapon? Gaano katagal?
Gaano kaliit/kalaki ang nabawas/nadagdag?

D. Gana sa pagkain? E. Ano ang iyong ginagawa para marelaks?

E. Nahihirapan ka bang kumain? Sa anong paraan? 6. Cognitive-Perceptual Pattern

A. . May problema ka ba sa pandinig?

Mga bawal na pagkain? Gumagamit ka ba ng hearing aid?

B. May problema ka ba sa paningin?

F. Madali ka bang gumaling sa sakit?
Nagsusuot ka ba ng salamin?

Kailan ka huling nagpatingin?

G. May mga sakit ka ba sa balat? Panunuyo?
C. May pagbabago ba sa iyong alaala?

H. Sakit ng ngipin? D. Sa anong paraan ka madaling matuto?

Nahihirapan ka bang matuto?

3. Elimination Pattern
A. Gaano kadalas ang iyong pagdumi? Ilarawan ang dumi.
E. May kakaiba ka bang nararamdaman sa iyong pangangatawan?
Pananakit?
Nahihirapan ka bang dumumi?
Paano mo ito nilulunasan/ginagamot?
B. Gaano kadalas ang iyong pag-ihi?

Page 3 of 5
7. Self-Perception and Self-Concept Pattern F. May problema ka ba sa iyong mga anak?
A. Ilarawan ang iyong sarili. Paano mo nakakita ang iyong sarili?
Paano mo ito inaayos?

B. May mga pagbabago ba sa yong pangangatawan/ mga bagay na nais G. Miyembro ka ba ng samahan/organisasyon sa inyong lugar?
mong gawin? Mga problema kaugnay nito?
Anu ano ang mga ito?

C. May mga pagbabago ba sa pagtingin mo sa iyong sarili mula nang

ikaw ay magkasakit? Sinu sino ang iyong mga malalapit na kaibigan/ barkada?

D. Madali ka bang.. Madalas ka bang malungkot?

Magalit?
Magisa?
Mainis?
H. Kumusta ang iyong trabaho/ pag-aaral/ gawain sa bahay?
Mapaiyak?

Kabahan?

Malungkot?

Matakot? Sapat ba ang iyong kinikita para sa pang-araw-araw na

pangangailangan?
Bakit ka nakararamdam ng ganoon?

Anong ginagawa mo?

I. Malapit ka ba sa iyong mga kapitbahay?

8. Role-Relationship Pattern
A. Sinu-sino ang mga kasama mo sa bahay? 9. Sexuality-Reproductive Pattern
A. May pagbabago ba sa sekswal na relasyon ninyong mag-asawa o
mag-partner?
Ilarawan ang iyong pamilya?

B. Nagfa-family planning ba kayo? Uri?

Mga naging problema kaugnay nito?

B. Anu-ano ang mga kasalukuyang problema mo sa pamilya na sa tingin

mo ay mahirap solusyunan?

C. Kung babae:
Kailan ka unang dinatnan ng regla?
C. Paano nireresolba ng inyong pamilya ang mga ganitong problema?
Kailan ka huling nagkaregla?

Ilang araw?

Gaano karami ang nauubos mong napkin sa isang araw?

D. Anong ginagawa mo para sa iyong pamilya? Inaasahan ka ba nila sa May mga problema ka bang nararanasan kapang nireregla?
ilang mga bagay? Sa anong paraan?

Ilang beses ka nang nabuntis?

Nanganak?
E. Ano ang reaksyon ng iyong pamilya sa iyong pagkakasakit (o
pagbubuntis)? Anong nararamdaman nila? 10. Coping-Stress Tolerance Pattern
A. Madalas ka bang kinakabahan/ ma-tense?

Anong ginagawa mo para mawala/mabawasan ito?

Page 4 of 5
Gumagamit ka ba ng gamot, drugs, alak? Summary of Findings and Nursing Diagnosis:

B. Sino ang madalas mong kausapin kapag nakakaramdam ka ng

kaba/takot o tuwing may problema?

C. May malaki bang pagbabago sa buhay mo sa loob ng dalawang taon?

Ano ito?

D. Paano mo ginagawan ng paraan ang mga problemang kinakaharap

mo?

E. Epektibo ba ang mga ito?

11. Value-Belief Pattern

A. Ano ang mga pangarap/plano mo sa buhay?

Natutupad ba ang mga pangarap/plano mo?

Nakukuha mo ba ang gusto mo?

Ano ang mga bagay na mahalaga para sa iyo?

B. Mahalaga ba sa iyo ang relihiyon? Paano ito nakatutulong sa iyo (lalo

na sa mga problema)?

C. Maituturing mo bang balakid sa iyong paniniwala ang pagkakaospital

mo? Sa anong paraan?

Page 5 of 5