Professional Documents
Culture Documents
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Pismo Presednika Sekcije za anesteziologiju, Letter from the President of the Section of
intenzivno lečenje i terapiju bola Anesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy
Srpskog lekarskog društva..................................................9 of Serbian Medical Society................................................. 9
7. Postupak odvajanja od mehaničke ventilacije pluća i 7. The process of weaning from mechanical ventilation and
kriterijumi za ekstubaciju the criteria for extubation
Dragana Unić-Stojanović, Dejan Marković...................................75 Dragana Unić-Stojanović, Dejan Marković...................................75
13. Akutni respiratorni distres sindrom odraslih i 13. Adult acute respiratory distress syndrom and
mehanička ventilacija mechanical ventilation
Vojislava Nešković........................................................................ 117 Vojislava Nešković......................................................................... 117
15. Kliničke manifestacije infekcije virusom Zapadnog Nila 15. Clinical manifestations of the West Nile virus infection
Nada Popović, Nataša Nikolić, Branko Milošević, Olga Dulović, Nada Popović, Nataša Nikolić, Branko Milošević, Olga Dulović,
Aleksandar Urošević, Nikola Mitrović.........................................127 Aleksandar Urošević, Nikola Mitrović.........................................127
16. Infekcija H1N1 virusom i mehanička ventilacija pluća - 16. H1N1 virus infection and mechanical ventilation -
iskustvo Vojnomedicinske akademije experience of the Military Medical Academy
Milić Veljović, Maja Šurbatović, Milić Veljović, Maja Šurbatović,
Mihajlo Stojić, Rade Vuković........................................................139 Mihajlo Stojić, Rade Vuković........................................................139
17. Infekcija H1N1 virusom i mehanička ventilacija pluća - 17. H1N1 virus infection and mechanical ventilation -
iskustvo Kliničkog centra Niš experience of the Clinical Center Niš
Biljana Stošić, Radmilo Janković, Danijela Stanković, Biljana Stošić, Radmilo Janković, Danijela Stanković,
Ines Veselinović, Nenad Savić ......................................................145 Ines Veselinović, Nenad Savić ......................................................145
Aktivnosti u zemlji
S’ poštovanjem,
Prof. dr Predrag Romić
Predsednik Udruženja anesteziologa i
intenzivista Srbije
8 SJAIT 2014/1-2
PISMO PREDSEDNIKA SEKCIJE 9
1) 07.02.2014. (petak), Beograd, VMA „Osnovi mehaničke ventilacije pluća” (akreditovano, 5+11
bodova)
2) 08.02.2014. (subota), Beograd, VMA „Mehanička ventilacija pluća kod posebnih subpopulacija
bolesnika” (akreditovano, 5+11 bodova)
3) 07-09. 03.2014. (petak-nedelja), Kopaonik, CEEA 5: „Neuromišićna blokada, regionalna anestezija
i terapija bola” (su-organizatori sa UAIS, akreditovano 6+12 bodova)
4) 14.03. 2014. (petak) – Beograd, KCS (u Narodnoj biblioteci ili u prostorijama SLD) –„Anestezija i
intenzivno lečenje u tercijarnoj ustanovi – iskustva Centra za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog
centra Srbije” (u toku je akreditacija, očekuje se 6+12 bodova)
5) 04.04. 2014. (petak) – Ćuprija, „Aktuelne teme iz svakodnevne anesteziološke prakse” (akreditacija
u toku, očekuje se 2+3 boda)
6) 25-27.04. 2014. (petak-nedelja) – Niš, VI Internacionalni simpozijum iz anestezije i intenzivne
terapije (su-organizatori sa UAIS, 9+15 bodova)
7) 17.05. 2014 (subota)- Šabac, Podružnica SLD Šabac, „Lazini dani”:„Inicijalni tretman urgentnih
stanja u medicini” (akreditovano 6+12 bodova)
8) 16-17.05. 2014 (petak i subota) – Beograd, IX BISOP (Beogradski internacionalni simpozijum o
bolu) (su-organizatori sa UAIS, 6+12 bodova)
9) 23-24.05. 2014 (petak i subota) – Beograd, UDK, Tiršova, VI ISSPA (Internacionalna letnja škola
pedijatrijske anestezije), (su-organizatori sa UAIS, 2X 5+11 bodova)
10) 06.06. 2014 (petak) – Kragujevac, „Intenzivno lečenje politraumatizovanih pacijenata- iskustva
Centra za anesteziju Kliničkog centra Kragujevac” (akreditacija u toku)
11) početak septembra 2014 (petak) – Andrevlje (kraj Novog Sada), Urgentni centar KC Vojvodine
„Urgentna stanja u medicini: anesteziološko-reanimatološki aspekti” (biće akreditovano u junu)
12) sredina/kraj septembra –Beograd, Klinika za ginekologiju i akušerstvo KCS (Akušerski aktiv)
„Odabrane teme iz akušerske anestezije” (biće akreditovano u junu)
13) 24.10.2014. (petak) – Beograd, CEEA 6 (kao pretkongresna aktivnost): „Anestezija u zavisnosti od
stanja bolesnika i vrste hirurške intervencije” (su-organizatori sa UAIS, 6+12 bodova)
14) 25-27.10.2014.(subota-ponedeljak), Beograd (VMA i hotel M) XII Kongres anesteziologa Srbije sa
međunarodnim učešćem (su-organizatori sa UAIS, očekuje se 9+15 bodova)
15) novembar 2014 (petak)- Beograd, Institut za majku i dete, Aktiv pedijatrijskih anesteziologa„Anestezija
i intenzivno lečenje pedijatrijskih bolesnika” (biće akreditovano u junu, očekuje se 5+11 bodova)
16) decembar 2014 – Beograd, VMA (biće akreditovano u oktobru, očekuje se 6+12 bodova)
Revijalni članak
Nevena Kalezić1,2, Dejan Marković1,2, Vera Sabljak2, Nevena Kalezić1,2, Dejan Marković1,2, Vera Sabljak2,
Marina Stojanović2, Ana Mandraš3, Marina Stojanović2, Ana Mandraš3,
Radmilo Janković4,5 Radmilo Janković4,5
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1
School of Medicine, Univesity of Belgrade
2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra 2
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Srbije, Beograd of Serbia, Belgrade
3
Institut za majku i dete „Dr Vukan Čupić“, Beograd 3
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić,
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu Belgrade”
5
Centar za anesteziologiju Kliničkog centra Niš 4
School of Medicine, Univesity of Nis
5
Center for Anaesthesiology, Clinical Centre Nis, Serbia
Sažetak. Prvi podaci koji se mogu povezati sa me- Summary. The first data that may be associated
haničkom ventilacijom pluća datiraju od pre više od with mechanical ventilation date back for more than
dva milenijuma i vezani su za insuflaciju ekspiratornog two millennia and are related to insufflation of expira-
vazduha od strane jedne osobe u disajni put druge os- tory air by one person to another person’s airway, which
obe, što se pominje u nekim religijskim spisima. Začeci is mentioned in some religious writings. The origins of
moderne mehaničke ventilacije pluća, pomoću aparata modern mechanical ventilation, with machines - ven-
– ventilatora, datiraju od pre, tek nešto više, od jednog tilators, date back only slightly more than a century.
veka. Danas, u dvadeset prvom veku, mehanička ven- Today, in the twenty-first century, mechanical ventila-
tilacija pluća doživljava procvat. Ovaj ubrzani razvoj tion flourishes. This rapid development occurs due to
događa se zahvaljujući novim, savremenim tehnologi- the new, modern technologies that enable new modes of
jama koje omogućavaju nove modove ventilacije koji su ventilation, more adapted to the needs of patients.
sve više prilagođeni potrebama bolesnika.
Ključne reči: mehanička ventilacija, ventilatori, Key words: mechanical ventilation, ventilators,
istorijat history
Adresa autora: Nevena Kalezić, Centar za endokrinu hirurgiju KCS, Beograd, Pasterova 2,
tel.: +381 66 83 00 877, email: nevenakalezic@gmail.com
16 SJAIT 2014/1-2
Jelisije oživljava dečaka koji je umro, na sledeći Ventilacija pluća negativnim pritiskom
način: stavio je svoja usta na usta njegova i ruke
svoje na ruke njegove i legao preko njega: to je Svega nekoliko godina posle dEtualovog otkrića
ponovio sedam puta i dečak je otvorio oči. Opisani negativnih efekata ventilacije pluća pozitivnim
događaj datira iz 800 god. pre nove ere, tj. pre više pritiskom, Dalziel konstruiše prototip uređaja za
od 2800 godina. mehaničku ventilaciju negativnim pritiskom, koji
U Srbiji, nešto slično ovome, nalazi se u spisu o je registrovan u Evropi 1832. godine. Tridesetak
žitiju Svetog Save u kome se opisuje jedno od čuda godina kasnije, i u Americi je registrovan prvi
svetitelja. Za vreme izgradnje manastira Žiče jedan uređaj za mehaničku ventilaciju pluća negativnim
radnik je pao sa skele i nije pokazivao znake života. pritiskom (Džons, 1864.g.)2
Sveti Sava je odneo mladića u oltarski deo manastira Početkom dvadesetog veka (1904. g.),
i masirao ga po grudima i ljubio u usta. Pri tom se i Ajsenmenger (Eisenmenger) je konstruisao oklop
Bogu obraćao i molio ga za spas nedužnog radnika. za grudni koš i stomak za mehaničku ventilaciju
Mladić je oživeo i opis tog događaja može da asocira pluća negativnim pritiskom. Modifikacija ovog
na mere oživljavanja.3 aparata se i danas koristi za ventilaciju pluća u
U staroj Grčkoj, Hipokrat (460-375 pre nove kućnim uslovima, kod bolesnika sa hroničnim
ere) je u svom delu opisao endotrahealnu intubaciju paralitičkim poremećajima, uprkos neželjenim
što će biti sastavni deo mehaničke ventilacije. To je efektima zbog izlaganja abdomena negativnom
bilo negde oko 400 godina pre Hrista. Gotovo pet pritisku.6
vekova kasnije, Klaudijus Galen je (oko 160. godine Međutim, prvi uređaj za mehaničku ventilaciju
posle Hrista) prvi vršio insuflaciju pluća vazduhom pluća na bazi negativnog pritiska, koji je našao
kod uginulih životinja.4 široku primenu i koristio se širom sveta bila su tzv.
“čelična pluća”. Konstruktori su bili Filip Drinker
Ventilacija pluća pozitivnim pritiskom i Luis Šou (Philip Drinker and Luis Shaw, 1928).6
To je bio veliki, metalni cilindar koji je obuhvatao
Mnogo godina kasnije, u šesnaestom veku, celog pacijenta, izuzev glave i vrata. Prvi prototip
Paracelsus (1493-1541) je prvi izvršio asistiranu ovog glomaznog aparata je bio napravljen od tela
ventilaciju pozitivnim pritiskom kod ljudi. Para- torpeda, a pokretao ga je motor ribarskog čamca.
celzus se smatra ocem mehaničke ventilacije pluća.2 Negativan pritisak se generisao unutar cilindra
On je koristio meh koji je služio za održavanje pomoću električne pumpe, što je dovodilo do širenja
vatre u kovačnicama (fire bellows) koji je bio grudnog koša bolesnika. Inspirijum je bio aktivan
povezan sa jednom cevi (tubusom) u pacijentovim proces, dok je ekspirijum bio pasivan. Ovaj uređaj
ustima. Modifikacija ovog meha se koristila veoma je bio naročito efektivan kao neinvazivna forma
dugo (skoro 300 godina) kao sastavni deo seta za mehaničke ventilacije pluća, pogodna za bolesnike
reanimaciju širom Evrope. sa normalnim disajnim putevima, kao što je to
Ti prvi pokušaji mehaničke ventilacije pluća slučaj kod obolelih od poliomijelitisa. Međutim,
pomoću meha, pozitivnim pritiskom, okončani nije bio pogodan za bolesnike sa značajnijim
su 1829. godine, kada je Leroj d Etual (Leroy d respiratornim poremećajima. Čelična pluća su čak i
Etoille), objavio rezultate svog istraživanja. On je, u danas u upotrebi, uprkos mnogim nedostacima koje
eksperimentu sa životinjama, pokazao da ventilacija ovaj uređaj ima, kao što su problem sa čišćenjem i
pozitivnim pritiskom može dovesti do oštećenja sterilizacijom i sa pristupom medicinskih sestara
pluća (barotrauma) i smrtnog ishoda.5 Na bazi tih bolesniku.
rezultata, prezentovanih u Francuskoj Akademiji Kako je cena „čeličnih pluća“ bila veoma
Nauka, francuski naučnici su zauzeli stav protiv visoka (jedan uređaj je tada koštao oko 1500
ventilacije pozitivnim pritiskom. Ovaj stav je ubrzo dolara, kao i kuća prosečne veličine u Americi),
prihvaćen širom Evrope, pa u to vreme počinje ukazala se potreba za konstrukcijom novog,
razvoj mehanicke ventilacije negativnim pritiskom. ekonomičnijeg aparata. Zbog toga je Emerson,
1931 godine, uveo neka tehnička poboljšanja,
što je dovelo do smanjenja cene za polovinu,
stvarajući svoj tzv. „tank ventilator“. Emersonov
ISTORIJAT MEHANIČKE VENTILACIJE PLUĆA 17
tank ventilator (verzija čeličnih pluca) se koristio u za reanimaciju. Kako je rad aparata pokretao
toku epidemije poliomielitisa u Americi pedesetih pritisak kiseonika iz boce, aparat nije bio pogodan
godina dvadesetog veka. Postoje podaci o upotrebi za dugotrajnu ventilaciju, već samo za prvu pomoć
pojedinih Emersonovih čeličnih pluća u trajanju i reanimaciju.
preko 50 godina, a neki se i danas koriste.2,6 Pored pomenutih čeličnih pluća, konstruisanih
1928.g. i njihove modifikacije (1931.g.), epidemija
Prekretnica u razvoju mehaničke ventilacije poliomijelitisa je nametnula ubrzan rad na razvoju
pluća-epidemija poliomijelitisa novih modela ventilatora, najpre u Evropi, a
odmah zatim i u Americi. Jedan od prvih, bio
Prekretnicu u razvoju MV ipak predstavlja je Engštromov tzv. „Univerzalni respirator“,
epidemija poliomijelitisa, koja se dogodila između konstruisan je u Švedskoj 1953. godine, koji je
jula i decembra 1952. godine u Danskoj. To je, funkcionisao na bazi pozitivnog pritiska. Engštrom
između ostalog, dovelo do konstrukcije i početka je, inače bio švedski inženjer koji je bio pozvan u
upotrebe samošireceg balona za reanimaciju. Dansku da pomogne kada je bila polio-epidemija.
Zasluge za ovaj izum, bez koga se i dan-danas ne U Velikoj Britaniji, gotovo u isto vreme i sa sličnim
može zamisliti anestezija, reanimacija i intenzivna karakteristikama (pozitivan pritisak), promovisan
terapija, pripadaju nemačkom inženjeru Holgeru je ventilator nazvan Retklifova respiratorna pumpa,
Heseu (Holger Hesse) i danskom anesteziologu po konstruktoru (Radcliffe). U Nemačkoj, Dreger je
Heningu Rubenu (Henning Ruben), koji su konstruisao model „Spiromat 661“, 1955 godine. Ti
zajedničkim snagama patentirali uređaj. Proizvod prvi modeli su, u šali, nazivani „mehanički studenti“
je registrovan 1953 godine pod zaštićenim imenom jer je još bila sveža uspomena na Dansku epidemiju
AMBU, a pod tim imenom se proizvodi i koristi i poliomijelitisa i doprinos studenata u lečenju. U
danas.2 Americi, prvi ventilatori su takođe konstruisani
Samo u Kopenhagenu bilo je 2722 obolelih od pedesetih godina (1955). Prvi američki modeli
poliomijelitisa, a 315 bolesnika je zahtevalo veštačku (Bird mark 7, skraćeno BIRD, i Bennett PR 2) su
ventilaciju. U tom trenutku cela Danska je imala bili pritiskom ciklovani, tj. imali su siguran (zadati)
samo jedna čelična pluća, pa su angažovani studenti pritisak, a varijabilni volumen. Svi ovi prvi modeli, i
Univerziteta u Kopenhagenu (njih 1400) koji su evropski i američki, su imali skromne mogućnosti,
ručno ventilirali bolesnike sa 50% kiseonikom, samo kontrolisanu ventilaciju bez mogućnosti
pod pozitivnim pritiskom, preko traheostomnih sinhronizacije sa bolesnikom.2,6,7
kanila. Radili su neprekidno, u tri smene, i smanjili Značajan napredak u mehaničkoj ventilaciji
smrtnost sa početnih 80% na 23%.6 pluća nastao je 1967 godine, konstruisanjem
Strah od nove epidemije poliomijelitisa doveo modela Bennett MA1, koji je doneo neke nove
je do intenzivnog rada na konstrukciji ventilatora mogućnosti, kao što su: regulisanje inspiratorne
sa boljim karakteristikama po pitanju isporuke gas- frakcije kiseonika (FiO2), povremeni duboki
ova, kao i po pitanju rukovanja uređajima i njihove udah (Sigh) radi sprečavanja nastanka atelektaza,
ekonomičnosti. mogućnost humidifikacije udahnutog vazduha,
mogućnost dodavanja pozitivnog pritiska na kraju
Ventilatori koji su obeležili dvadeseti vek ekspirijuma (PEEP-a), a lekarima je i olakšan rad
postavljanjem brojnih alarma koji signaliziraju
Hajnrih Dreger je, 1907. godine, konstruisao kada nešto nije u redu.2,6,7
prvi portabilni ventilator, koji je nazvan pulmotor.7 Ventilatori slični današnjim, nastali su 1971.
To je bio prvi uređaj za ventilaciju pluća pod godine, konstruisanjem modela Simens Servo
pozitivnim pritiskom, ali je imao i alternativnu 900 i 900 B. U ovim malim, tihim modelima
mogućnost ventilacije i pozitivnim i negativnim elektronika je zauzela centralno mesto, omogućena
pritiskom. Uređaj je pokretao kiseonik pod je sinhronizacija bolesnika i aparata i to je jedan od
pritiskom iz cilindra. I udisaj i izdisaj su bili aktivni, modela u kome se prvi put pojavljuje mod sinhrone
generisani od aparata. Pulmotor je prevashodno intermitentne mandatorne ventilacije (SIMV).8
bio namenjen za reanimaciju, bio je lako prenosiv Period posle 1980. g. karakteriše razvoj
(u drvenoj kutiji) i postao je sastavni deo opreme elektronike i ugradnja mikroprocesora u ventilatore.
18 SJAIT 2014/1-2
Time je omogućena konstrukcija najmodernijih napor bolesnika, izbegnu oštećenja uzrokovana
ventilatora - onakvih sa kakvim danas radimo. mehanickom ventilacijom, da se omogući brže
Sve su to novi modeli starih proizvodjača (Dreger, odvikavanje od ventilatora (da bi se izbegao
Engstrom, Benet, Hamilton...) sa svim danas nastanak atrofije respiratorne muskulature) i, u
dostupnim modovima ventilacije, alarmima, i krajnjoj liniji, da se zaštite pluća.10,12,13
sofisticiranim kompjuterskim programima, koji,
između ostalog, omogućuju i monitoring gotovo Zaključak
svih respiratornih i drugih funkcija. 2,6,7
Ideja o mogućnosti veštačke ventilacije pluća
Razvoj novih modova verovatno je stara koliko i čovečanstvo, ali poseb-
mehaničke ventilacije pluća no mesto u istorijatu mehaničke ventilacije pluća
zauzimaju Hipokrat, Galen i Paracelzus. Razvoj
tehnologije i elektronike u poslednjih dvadese-
Razvoj ventilatora praćen je i razvojem novih
tak godina, omogućio konstrukciju sofisticiranih,
modova ventilacije. Od prvih modela ventilatora,
modernih ventilatora, značajno različitih od prvih
gde nije bilo nikakve sinhronizacije sa disajnim generacija.
radom bolesnika, došlo je do razvoja novijih Razvoj ventilatora započeo je uređajima na bazi
modova koji su sve više i bolje sinhronizovani sa “gasnih pumpi” čiji je jedini zadatak bio snabdevan-
pacijentom, kao što su: BIPAP (bilevel positive je pluća bolesnika inspiratornim gasovima. Sledeća
airway pressure), APRV (airway pressure release etapa u razvoju ventilatora bila je adaptiranje uređa-
ventilation), ATC (automatic tube compensation), ja specifičnim potrebama (poremećajima gasne
VS+ (volume support plus) itd. Posebno se izdvaja razmene) bolesnika. Savremeni ventilatori sve više
ASV, tzv. „inteligentna ventilacija,“ gde na osnovu teže “inteligentnim” funkcijama, tj. mogućnostima
tri uneta parametra, ventilator sam zadaje optimalni maksimalne sinhronizacije sa pacijentovim po-
mod mehaničke ventilacije za tog bolesnika.9,10 trebama i automatskim adaptiranjem na promene
Od značaja je i razvoj modova spontane uslova u plućima bolesnika i fiziološko disanje.
ventilacije sa pozitivnim pritiskom, kao što su: Uprkos bojazni starije generacije anesteziologa
CPAP (continual positive airway preassure), PSV da će rukovanje sve savremenijim aparatima biti
(pressure support ventilation), PAV (proportional sve teže, u praksi je situacija zapravo suprotna – što
assisted ventilation). U fokusu budućeg razvoja je ventilator moderniji, to je rukovanje njime lakše.
mehaničke ventilacije pluća je neinvazivna Upravo je jedan od dva glavna trenda u razvoju
ventilacija, bez upotrebe tubusa. Za ovu metodu su novih ventilatora i modova ventilacije: jednostav-
potrebne specijalne maske ili kacige. Neinvazivna no rukovanje uređajem od strane lekara i sestara.
ventilacija se primenjuje i u bolnicama i u Drugi trend i ujedno glavni cilj i ideja vodilja je,
kućnim uslovima, uz pomoć specijalnih aparata naravno, maksimalna orijentisanost na potrebe
bolesnika.
ili modernih ventilatora koji imaju mogućnost i
invazivne i neinvazivne ventilacije.10,11
Takođe se razvijaju se i nekonvencionalni Literatura
modovi ventilacije, kao što je visokofrekventna
1. American Association for Respiratory Care.
oscilatorna ventilacija (HFOV). Pre nepunih deset Consensus statement on the essentials of mechanical
godina promovisana je NAVA (neurally adjusted ventilators. Respir Care, 1992; 37: 1000-8
ventilatory assist), kao jedan od najnovijih modova 2. MacKenzie I. The history of mechanical ventilation.
ventilacije pluća. NAVA, za sada, daje najbolju In: Core Topics in Mechanical Ventilation, ed. Iain
sinhronizaciju između bolesnika i ventilatora, jer Mackenzie. Cambridge University Press; 2008: 388-401.
se preko specijalne sonde, plasirane u jednjak, prati 3. Vučović D. Istorija anesteziologije, SJAIT, 2012; 34(1-
2):147-50
aktivnost dijafragme. Kad dijafragma počne da se 4. Galen on Anatomical Procedures A.D. 177, trans.
kontrahuje, šalje signal ventilatoru za započinjanje by Charles Singer, London, Wellcome Historical Museum,
inspirijuma.10,12,13 1956:206-7.
Čitav razvoj i unapređenje mehaničke ventilacije 5. Leroy J. ‘Second memoire sur l’asphyxie.’ J. Physiol.
pluća ima za cilj da se postigne bolja sinhronizacija exp. path. (Magendie), 1828; 8:97.
bolesnika sa ventilatorom, da se smanji disajni 6. Young J D, Sykes K. Artificial ventilation: history,
ISTORIJAT MEHANIČKE VENTILACIJE PLUĆA 19
equipment and techniques. Thorax 1990;45:753-8.
7. Bahns E. It began with the Pulmotor- One hundred
years of artificial ventilation. Draeger Medical; 2007: 12-25.
8. Downs JB, Klein EF, Desautels D, Modell JH, Kirby
RR. Intermittent mandatory ventilation: a new approach to
weaning patients from mechanical ventilators. Chest. 1973;
64: 331–5
9. Baum M, Benzer H, Putensen C, Koller W. Biphasic
positive airway pressure (BIPAP): a new form of augmented
ventilation. Anaesthesist 1989; 38:452-8.
10. Marković D, Mandraš A, Sabljak V, Antonijević
V, Antanasković S, Kalezić N. Modeli ventilacije u JIL i
sinhronizacija pacijent – ventilator, SJAIT, 2012; 34(1-2):
75-9
11. Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weanin XE
„Weaning“ from mechanical ventilation. Eur Respir J,
2007; 29: 1033–56
12. Downs JB, Stock MC. Airway pressure release
ventilation: a new concept in ventilatory support. Crit Care
Med, 1987; 15: 459-61
13. Kotur PF. Mechanical ventilation – past, present and
future. Indian J. Anaesth. 2004; 48(6):430-2
20 SJAIT 2014/1-2
612.2
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 204282892
Revijalni članak
Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Professor of School of Medicine, University of Belgrade,
u penziji in retirement
Sažetak. U radu je prikazana respiratorna fiziologi- Summary. The paper presents a respiratory physiol-
ja od značaja za anesteziologe. Pluća su jedini organ na ogy relevant to the anaesthetist. The lungs are the only
koji anesteziolog direktno deluje i to kako farmakološki organ that acts directly by anaesthetist, both pharmaco-
tako i mehanički. Na rad pluća, odnosno njegovu ven- logical and mechanical. On lung function, or a ventilat-
tilatornu funkciju anesteziolog direktno deluje intu- ing function anesthesiologist acts directly by intubation,
bacijom, arteficijelnom ventilacijom, pozicioniranjem artificial ventilation, patient positioning. To work con-
pacijenta. Da bi se dirigovalo radom pluća potrebno ducted lungs need excellent knowledge of pulmonary
je izvanredno poznavanje plućne fiziologije i to u svim physiology in all its segments, because the pulmonary
njenim segmentima, jer se rad plućne pumpe značajno pump differs in anaesthesia and ICU of a physiological
razlikuje u anesteziji i JIL od fiziološkog a respiracija i respiration and what is under it means would have to
ono što se pod njom podrazumeva bi morala da bude be the same or nearly the same. Therefore, the paper
ista ili približno ista. Zbog toga je u radu obrađena examines the pulmonary physiology in normal condi-
plućna fiziologija u normalnim uslovima, promena tions, changes in physiological variables in anesthesia,
fizioloških parametara u anesteziji, pri normalnom during normal breathing, then the arterficial ventila-
disanju, zatim pri arterficijelnoj ventilaciji, delovanje tion, acting very position patients on the operating table
pložaja bolesnika na operacionom stolu na ventilacio- on ventilatory function and finaly respiratory complica-
no respiratornu funkciju i konačno osnovne komplik- tions based on artificial ventilation.
acije arteficijelne ventilacije.
Ključne reči: fiziologija respiratornog sistema, Key words: physiology of the respiratory system,
ventilacija pluća, respiracija, endotrahealna ventilation, respiration, endotracheal intubation
intubacija
Adresa autora: Dragan Vučović, Mačvanska 8, Beograd, tel. : +381 63 342 355, e-mail: dvucovic@eunet.rs
22 SJAIT 2014/1-2
naziva prelazna zona , dok se treći deo naziva respi- nemaju uticaja.
ratorni i sastoji se od bronhiola, alveolarnih duktu- Simpatička inervacija je od manje važnosti.
sa, alveolarnih kesa i alveola. Poznato je da se postgnanglijska vlakna, koja izlaze
iz ganglion stelatuma prodiru u pluća preko hilusa
Plućna cirkulacija zajedno sa parasimpatičkim vlaknima. Simpatič-
ka stimulacija uzrokuje dilataciju disajnih puteva
Pluća sadrže funkionalne i nutritivne krvne su- (zahvaljujući oslobađanju noradrenalina).
dove. Funkcionalni krvni sudovi za svako plućno
krilo su jedna arterija (a.pulmonalis) i dve vene (vv. Alveolokapilarna membrana
pulmonales) a nutritivni krvni sudovi su dve arteri-
je (aa. bronhiales ) i dve vene (vv. broniales). Plućne Kroz zidove plućnih kapilara odvija se dvosmer-
arterije su znatno tanjih zidova i mišićnog sloja u ni transfer gasova, toksina, medijatora, lekova i
odnosu na sistemske. Stoga, plućno vaskularno ko- isparljivih anestetika i gasova. To se vrši preko
rito može više da se širi nego sistemsko, naime ono dvosturke membrane, od kojih jedan sloj pripada
može da primi veću količinu krvi, a da se pritisak plućnom epitelu, a drugi vaskularnom endotelu. Ta
vrlo malo povisi. Prećnik plućnih kapilara je oko dva sloja su slepljena jedan za drugi i nazivaju se al-
6-15 mm. dužina je oko 2400 kilometara. Plućni veolokapilarna membrana. Ta membrana je veoma
krvotok može da primi 215 ml krvi. tanka (0,1 do 0,2 mm) i njena ukupna površina je
Hidrostatiski pritisak plućnih kapilara je relativ- 50 do 100 m2 . I ćelije endotela i ćelije epitela imaju
no nizak (6-19 mmHg) i pošto je niži od koloidno svoju bazalnu memranu, pa bi se histološki aleveo-
osmotskog pritiska plazme (25 do 30 mmHg) poja- lokapilarna membrana sastojala od četiri sloja.
va tečnosti u alveolama ili intersticijumu (između 1. endotelne ćelije krvnih sudova
dve bazalne membrane) nije moguća, jer se odmah 2. bazalne membrane endotela
apsorbuje u krv. Zahvaljujući ovom veoma efikas- 3. bazalne membrane epitela krvnih sudova
nom mehanizmu vazdušni prostori u plućima su 4. epitelnih ćelija alveola
suvi, a time se sprećava i pojava intersticijalnog Razmena gasova vrsi se preko ćelija endotela
edema. Taj mehanizam sprećava da se i nakuplja- i epitela a razmena tečnosti, lekova, medijatora i
ju patološke kolekicije u intrapleuralnom prostoru. anestetičkih para i gasova vrši se preko pora. Pore
Ukoliko, pak, hidrostatiski pritisak u kapilarima endotela su 6,7 do 7,5 nm, a pore epitela su deset
poraste i bude iznad koloidno osmotskog pritiska puta manje i iznose 0,5 do 09 nm. Prema tome,
plazme, tada se tečnost kreće u pravcu intersticiju- ćelije epitela su glavna barijera za prelazak tečnosti
ma i alveola. To se dešava kod plućne hipertenzi- iz krvi u alveole. Epitel se sastoji od alveolocita tipa
je. Drugi razlog za kretanje tečnosti i belančevina 1, alveolocita tipa 2 i alveolocita tipa 3. Alevolocita
iz kapilara u alveole je oštećenje alveolokapilarne tipa 1 ima oko 90% i preko njih se vrši gasna
membrane i tada tečnost slobodno odlazi u alveole. razmena. Alveolociti tipa 2, ili pneumociti su veće,
To se dešava kod ARDS-a.1 voluminoznije ćelije koje su metabolički aktivne i
koje produkuju surfaktant i tzv. alveolnu tečnost.
Plućna inervacija U normalnim plućima se, naime nalazi oko 20 ml
vode koja oblaže epitel alveola. Alveolociti tipa tri
Pluća su inervisana kako preko parasimpatičkog imaju treplje koje sakupljaju sitnu prašinu i na taj
tako i preko simpatičkog dela autonomnog siste- način čiste disajne puteve.
ma. Glatke mišiće i žljezde disajnih puteva inerviše
parasimpatički nervni sistem, odnosno nervus va- Alveole
gus. Prasimpatikusom se održava normalni tonus
glatke muskulature pluća. Kroz hilus pluća ulaze Aleveole se po veličini razlikuju u raznim delovi-
grane nervusa vagusa, koje sadrže motorna i sen- ma pluća, u gornjoj su veće nego u donjoj. Međutim
zitivna parasimpatička vlakna. Neposredna stim- veličina i oblik zavise od faze respiratornog ciskulsa
ulacija parasimpatičkih vlaka uzrokuje difuznu i od položaja tela. U uspravnom položaju alveole pri
konstikciju glatke muskulature i spazam disajnih vrhu pluća su značajno veče nego u donjem delu. U
putava, kao i pojaćanu sekreciju žljezda. Ova vlak- ležećem položaju na leđa, alveole sa prednje strane
na najviše utiču na glatke mišiće traheje i bronha, tela su značajno veće u promeru nego alveole koje
dok na alveolarne puteve i terminalne bronhiole se nalaze sa zadnje strane tela.1
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 23
U alveolama se nalaze i alveolne makrofage. Al- šupljine. Pokreti pluća i grudnog koša ostvaruju
veolne makrofage su od velikog značaja. Ove ćelije se zahvaljujući dejstvu sila nastalih kontrakcijom
fagocituju razne čestice, bakterije itd., a potom se disajnih mišića (inspirijum) i elastičnim skupljan-
eliminišu bronhijalnom sekrecijom ili migriraju jem plućnog tkiva i zida grudnog koša (ekspirijum).
prema limfnim ganglionima. Usled različitog sastava i uloge, pojedini delovi
zida se pomeraju u različitoj meri pri disanju. Di-
Surfaktant jafragma se pomera znatno više nego bilo koji deo
zida. Pluća prate pokrete zida grudnog koša, te se i
Plućni surfaktant je materija kompleksne ona šire i skupljaju različito u pojedinim delovima.
strukture. Sastoji se od fosfolipida, neutralnih lip- Plućno tkivo je odvojeno od zida grudnog koša ple-
ida i proteina. Za njegovo stvaranje i obnavljanje uralnim prostorom, pa se pokreti zida ne prenose
nephodno da plućni krvotok bude potpuno oču- neposredno i potpuno na pluća. Visceralna pleura,
van. Poluživot mu je 12 do 24 sata i ima odluču- osim opisane uloge, stalno “upija” tečnost iz ple-
juću ulogu u srpečavanju kolapsa alveola, kao i u uralnog prostora dejstvom apsorpcijske sile, koja
sprečavanju trasudacije tkivne tečnosti iz plazme u nastaje zbog niskog pritiska u kapilarima plućnog
alevolne prostore. sistema. Zbog toga je pritisak tečnosti u intrapleu-
ralnom prostoru uvek negativan i iznosi oko minus
Pleura 10 mm Hg. Taj negativan pritisak je mnogo veći od
retraktilne sile pluća, koja teži da kolabira pluća, pa
Plaura je serozna ovojnica oblika zatvorene in- su pluća neprekidno u rastegnutom stanju. Ovaj
vaginisane vreće koja pokriva svako plućno krilo. negativan pritisak deluje kao sila koja priljublju-
Visceralna pleura oblaže površinu pluća i interlo- je visceralnu pleuru uz parijetalnu. Kada se grud-
busne fisure, a drugi deo ove membrane, parijetalna na šupljina proširi, pluća se zbog ovog negativnog
pleura, predstavlja najdublji sloj zida grudnog koša. pritiska ne odvajaju od zidova grudnog koša, te se i
Ukupna površina visceralne i parijetalne pleure jed- ona šire, a kada se grudna šupljina smanji, pluća se
nog plućnog krila iznosi oko 1 m2 . Parijetlna pleura skupljaju. U toku disanja (inspirijum i ekspirijum)
prima arterijsku krv iz arterija zida grudnog koša, pluća klize gore dole u grudnoj šupljini, a visceralna
a vene se dreniraju u vene grudnog koša. Limfni pelura klizi po parijetalnoj.
sudovi su povezani sa limfnim sudovima grudnog Na plućno tkivo u grudnom košu neprekidno
koša. Pleura je bogato inervisana spinalnim nerv- deluju sile, pa se stoga može govoriti o ponašan-
ima, koji imaju senzitivna i motorna vlakna i koji ju plućnih struktura pod dejstvom unutrašnjih i
prodiru u mišiće i kožu grudnog koša. To su inter- spoljašnjih sila. Plućno tkivo je stalno rastegnuto,
kostalni nervi. Visceralna pleura je vaskularizovana rašireno i zato postoji stalna težnja da pluća zauz-
na isti način kao parijetalna ali je slabo inervisana. mu onu zapreminu koju imaju kada su i izvan grud-
Zbog bogate inervacije parijetlane pleure svi pa- nog koša.1 Ovu tendenciju uzrokuju dva različita
tološki procesi koji dopru do nje izazivaju jak bol. faktora:
Između visceralne i parijetalne pleure nalazi se 1. u plućima je mnogo elastičnih vlakana koja
pukotina, u kojoj je veoma mala količina serozne su, zbog rastegnutosti (naduvenosti pluća) stalno
tečnsoti, što omogućuje nesmetano kretanje pluća rastegnuta i teže da se skrate
pri inspirijumu i ekspirijumu. U porstoru između 2. mnogo važniji razlog je što na alveole deluju
listova pleure je negativan pritisak, čija visina zavisi sile koje teže da ih kolabiraju (to su sile površinskog
od toga da li se pluće nalazi u ekspirijumu ili in- napona tečnosti, koja ih oblaže).
spirijum, ali je kod zdravih osoba taj pritisak uvek To znači da neprekidno deluje retraktilna sila,
negativan.1 koja nastoji da skupi rašireno plućno tkivo do na-
jmanje zapremine. Ovu silu retraktilnosti rasteg-
Osnovni fiziološki principi ventilacije pluća nutog plućnog tkiva jednim (manjim) delom čini
mreža čvrstih kolagenih i elastičnih vlakana veziv-
U toku mirnog disanja pluća se naizmenično nog tkiva. U stvari, sposobnost plućnog tkiva da se
šire i skupljaju usled spuštanja i podizanja dija- vrati u prvobitni položaj više je vezana za raspored
fragme, sto uvećava i smanjuje grudnu šupljinu, i organizovanost kolagenih i elastičnih vlakana u
kao i usled podizanja i spuštanja rebara, što poveća- mreži, nego za elastičnost samih vlakana. Ova vlak-
va ili smanjuje anterioposteriorni prečnik grudne na spiralno omotavaju alveole, bronhiole i krvne
24 SJAIT 2014/1-2
sudove. Pleuralni pritisak je najnegativniji u najvišim
Retraktilna sila drugim (najvećim) delom potiče delovima plućnog prostora, tj. u predelu kupola, a
od površinskog napona koji deluje na dodirnom najmanje je negativan u predelu baza. Zbog toga
sloju vazduha i tkivne tečnosti u alveolama i man- postoji bitna razlika negativnih pritisaka između
jim disajnim putevima. Površinski napon uvek najviših i najnižih delova pluća, odnosno postoji
postoji na površini bilo koje tečnosti u kontaktu sa vertikalni gradijent pleuralnih pritisaka.
vazduhom. Površinski napon se fizički manifestuje Stoga je transpulmonalni pritisak (razlika
zgušnjavanjem molekula vode i na taj način stvara između pritisaka u pleuralnom prostoru i pritisaka
se barijera da se tečnost ne pomeša sa vazduhom. u alveolama) najveći u predelu kupola pluća i sve
Ova sila bi u alveolama bila mnogo viša da na un- manji ka plućnim bazama (kada je čovek u usprav-
utrašnjoj površini alveola ne postoji plućni surfak- nom položaju).
tant, koji značajno smanjuje (za više od 1000 puta) Za vreme normalnog disanja, pri inspirijumu
površinski napon. Bez surfatanta, sve alveole bi počinju da se šire najpre gornji delovi pluća, jer su
kolabirale i život ne bi bio moguć. Plućni surfatnat rastegljiviji od donjih (pošto sadrže manju količinu
je dobio naziv zbog takve svoje aktivnosti prema krvi), a zatim se šire donji delovi pluća. Međutim,
površinskim silama (surface active). alveole u najvišim delovima pluća menjaju svoj
Molekulski sloj plućnog surfaktanta menja svo- promer manje (jer su stalno rastegnutije, rašireni-
ju gustinu, zavisno od promena prečnika alveole je od alveola u donjim delovima pluća). To znači
u toku disjanog ciklusa. Tako, u toku inspirijuma, da je ventilacija gornjih delova pluća manjeg obima
kada se površina alveole uvećava, molekuli surfa- od ventilacije donjih partija pluća, uz istovremeno
tanta se na površini sve više razmiču i na taj način manji protok krvi kroz alveolarne kapilarne sudove
se njegovo dejstvo smanjuje. To istovremeno znači gornjih partija pluća u odnosu na donje. Neravrno-
da se dejstvo površinskog napona povećava, odnos- mernost krvotoka i ventilacije pluća u pojedinim
no sve više se sila površinskog napona suprostavl- delovima pluća usled dejstva sile zemljine teže, kod
ja daljem širenju. U normalnim plućima se, naime zdravih ljudi pokazuje određen odnos.
nalazi oko 20 ml vode koja oblaže epitel alveola. Pri Da bi se ostvario inspirijum ili ekspirijum, neo-
ekspirijumu se događa suprotno - alveole se sman- phodno je da pritisak vazduha u alveolama bude
juju i, zbog toga, molekuli plućnog surfaktanta se niži (inspirijum), odnosno viši (ekspirijum) od
zbijaju sve više, smanjujući dejstvo površinskog na- pritiska u ustima. Tako nastala razlika u pristiscima
pona gotovo potpuno pri kraju ekspirijuma.. Sve to deluje kao potisna sila i vazduh se utiskuje u pluća ili
zajedno znači da se sile površinskog napona menja- istiskuje iz njih. Niži pritisak u alveolama pre poč-
ju (u toku disajnog ciklusa) usled dejstva surfaktan- etka inspirijuma ostvaruje se uvećanjem zapremine
ta, tako da se suprostavljaju prekomernom širen- grudnog koša, pre svega kontakcijom dijafragme.
ju alveola na kraju inspirijuma, ali ne potpomažu Širenjem plućnog tkiva šire se i disajni putevi, pa
smanjivanje alveola ispod određene granice na kra- vazduh prodire u pluća kroz disajne puteve sa rela-
ju ekspirijuma. Prema tome, elastičnost pluća je na- tivno malim otporom strujanju vazduha.
jvećim delom posledica posebnog načina delovanja
sila površinskog napona pod uticajem surfaktanta Sile otpora pri disanju
u alveolama.
Postoji i određeni stepen viskoznosti plućnog Pri rastezanju pluća u inspirijumu savladavaju
tkiva, što se savladava kao otpor širenju i skupljan- se sile otpora koje se tom rastezanju suprostavlja-
ju pluća. Takođe, zid grudnog koša se svojom ju. Otpor je složen i sastoji se od otpora torakalnog
čvrstinom suprostavlja promenama zapremine zida, otpora plućnog parenhina i otpora u disajnim
pluća na svoj način, što se isto tako može izrazizi putevima. Otpori torakalnog zida i plućnog par-
rastegljivošću ili komplijansom zida grudnog koša. enhima pri rastezanju pluća u inspirijumu pred-
Na plućno tkivo u grudnom košu deluje i sila zeml- stavljaju proste fizičke otpore. Međutim, otpor u
jine teže. Nežna gradja plućnog tkiva (plućno tkivo disjanim putevima je složen otpor.
ima gustinu 1/5 gustine vode), kao i tkivna tečnost, U fizičkom smislu, sila koja je potrebna da bi se
krv i limfa u njemu, čine da raspodela ukupne savladao otpor strujanju vazduha u disjanim pute-
plućne mase nije homogena. Naime, pluća u grud- vima zavisi od oblika strujanja vazduha i od prom-
noj šupljini “vise”. Najniži delovi pluća sadrže veću ena na bronhijalnim zidovima.1
količinu tečnosti i “vuku “ pluća na dole. U jednostavnim cevima glatkih zidova vazduh
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 25
pri malim brzinama struji u slojevima, tj laminar- pluća za jedinicu zapremine. Rastezanje (širenje)
no. Pri tome se najbrže kreće srednji sloj vazduha pluća u inspirijumu ostvaruje se delovanjem sile
koji trpi trenje samo okolnih slojeva vazduha. Per- rastezanja nasuprot sili retraktilnosti pluća. Ko-
iferni slojevi trpe trenje o zid suda, koje je znatno lika je ta sila rastezanja pokazuje negativan priti-
veće, pa se ovi slojevi kreću znatno sporije. sak u intrapleuralnom prostoru. a kakvo je dejstvo
Kada se brzina strujanja vazduha poveća i pređe pokazuje promena zapremine pluća nastala usled
određenu granicu, tada strujanje vazduha postane toga. Prema tome, odnos promene pritiska u in-
vrtložno. Pri vrtložnom strujanju vazduha, otpor trapleuralnom prostoru prema promeni zapremine
trenja koji se tom prilikom suprostavlja strujanju pluća, odnosno zapremini udahnutog ili izdahnu-
vazduha neuporedivo je veći nego pri laminarnom tog vazduha, određuje stepen plućnog rastezanja.
strujanju vazduha. Iz svega rečenog proizilazi da Ako se pri određenom pritisku u intrapleuralnom
je veličina otpora strujanju vazduha u različitim prostoru pluće u jednom slučaju napune manjom
delovima disajnih puteva različita. Ona je najveća zapreminom vazduha (odnosno, manje rašire), a
u putevima gde je strujanje vrtložno, što znači u u drugom slučaju većom (odnosno više rašire),
gornjim delovima disajnog stabla (veliki disajni tada se u prvom slučaju radi o manjoj rastegljivosti
putevi), dok je znatno manja u malim (perifernim) pluća, a u drugoj o većoj. Onos zapremine i pritiska
disajnim putevima, gde je strujanje slojevito i veo- odredjuje tzv. statičku rastegljivost i predstavlja se
ma male brzine. Kod zdravih ljudi otpor strujanju obrescem:
vazduha u velikim disajnim putevima predstavlja CLst = ∆V/∆P,
90% ukupnog otpora strujanju vazduha u plućima, gde je CLst = statička rastegljivost pluća
odnosno u celom disajnom putu, od usnog do nos- ∆V = promena ispirisanog volumena (u litrima)
nog otvora do terminalnih bronhiola, gde prestaje ∆P = Promena u intrapleuralnom pritisku (u kPa)
strujanje vazduha. Znači da ukoliko je vrednost DV veća a DP
Povećan otpor u velikim krvnim sudovima može manji tada je kompliajsa, ili rastegljivost veća. Kod
da nastane ekstrapulmonalno i intrapulmonalno. zdravih ljudi ona iznosi 1,0 do 3,9 l/kPa.1
Ekstrapulmonalno nastaje zbog pojave patoloških Plućnu rastegljivost umanjuju atelektaze ili pre-
struktura koje se normalno ne nalaze u gdrudnom rano zatvatranje malih disajnih puteva, jer se time
košu, kao što je uvećanje štitne žljezde, veliki timus, smanjuje broj alveola koje učestvuju u ventilaciji.
karcinomi medijastinuma, ezofagusa i pluća, poja- Rastegljivost pluća može da pokazuje normalne
va vazduha i krvi u intrapleuralnom prostoru itd. vrednosti i kada se u bronhu nalazi strano telo
Intrapulmonalno najčešće nastaje kod spazma ve- ili neoplazma. Naime, ukupan volume pluća je u
likih krvnih sudova, mada može da nastane i kod takvim stanjima smanjen, ali u drugom delu pluća
karcinoma bronha. se odvija normalna ventilacija i komplijansa može
Otpor u disajnim putevima usporava brzinu da bude normalna. Plućna rastegljivst je sigurno
strujanja vazduha koji ulazi u pluća i izlazi iz njih. smanjena kada se u plućima nalaze difuzni infiltrati,
Otpor takođe deluje da izvesna zapremina vazduha kao na pr. u bronhopneumoniji. Rastegljivost pluća
ostaje u plućima posle maksimalnog ekspirijuma. smanjuju intersticijelni edem pluća, plućna fibriza,
Povećan otpor, naime uslovljava povremeno zatva- kao i stanja sa smanjenom aktivnošću plućnog sur-
ranje malih disajnih puteva pri kraju ekspirijuma i faktanta (ARDS).
vazduh se zadržava u alveolama (EPP, povećan vol- Pri merenju plućne rastegljivosti u toku cel-
umen zatvaranja). Povećan otpor nije u svim disa- og respiracijskog ciklusa, vrednosti izmerene ras-
jnm putevima podjednako rasprotranjen. U nekim tegljivosti u zdravih ljudi slične su u inspirijumu
je veći otpor nego u drugim, što je istovremeno i ekspirijumu. U osoba sa opstrukcionom bolešću
uzrok neravnomerne ventilacije svih delova pluća. pluća inspirijumska rastegljivost pluća je veća od
Na taj način, povećan otpor uzrokuje neravnomer- ekspirijumske.
nu raspodelu udahnutog vazduha u plućima, što u Merenje intrapleuralnog pritiska direktnim
krajnjoj liniji smanjuje efikasnost plućne funkcije. načinom teško je izvodljivo jer je etički neopravda-
no. Danas se umesto toga meri pritisak u ezofagu-
Rastegljivost pluća su, pošto promene pritiska u njemu prate promene
pritiska u intrapleuralnom prostoru.
Rastegljivost pluća naziva se još i plućna kom- Obično se u toku disajnog ciklusa meri ezofa-
plijansa i predsatvlja silu kojom se rastežu (šire) gealni pritisak u trenautku kada je zapremina pluća
26 SJAIT 2014/1-2
blizu funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (znači Ta dva procesa u osnovi predstavljaju proces plućne
na kraju ekspirijuma). Te vrednosti se kompjuter- ventilacije i difuzije gasova kroz alveolokapilarnu
ski obrade i dobije se vrednost plućne rastegljivosti. membranu.
To je tzv statička plućna komplijansa, jer se odnosi Strujanje vazduha kroz disajne puteve različitog
samo na jedan trenutak (krajnji eksirijum). Uko- promera, pojava i fizička interreakcija više različi-
liko se ove vrednosti mere tokom celog respirator- tih gasova u smeši, prelazak gasova iz gasne u tečnu
nog ciklusa tada se dobija vrednost tzv. dinamičke sredinu i vice versa, pomeranje vazdušne mase pod
plućne komplijanse.1 dejstvom pokreta grudnog koša i pluća, sve se to
odvija na osnovu više fizičkih, fizičkohemijskih i
Mehanizam ekspirijuma biofizičkih zakona.
Pod plućnom respiracijom se podrazumeva Činioci koji utiču na sastav alveolarnog vazduha
transport kiseonika iz spoljne sredine u ćelije orga-
nizma i trasport ugljen dioksida iz ćelija u atmosfe- Alveolarni vazduh predstavlja mešavinu inspiri-
ru. U tom procesu moguće je odvojiti četiri etape: 1. jumskog vazduha i vazduha koji je dospeo iz kapi-
prodiranje kiseonika iz spoljapnje sredine u pluća lare u alveolu. Po svom sastavu alveolarni vazduh
i izlazak ugljendioksida iz pluća u atmosferu, 2. je stoga, mešavina vazduha dospelog iz spoljne
prolazak kiseonika iz plućnih alveola u krv i ugljen- sredine i vazduha dospelog iz plućne kapilare. Taj
dioksida u obrnutom pravcu (plućna respiracija), 3. vazduh u alveolama jedino je u kontaktu sa kapi-
prenos kiseonika krvlju iz pluća do ćelija organizma larom plućnog krvotoka. Po svom sastavu on je,
4. Prenos gasova iz krvi u ćelije i iz ćelija u krv. Prva prema tome mešavina ta dva gasa. Pri intenzivnoj
dva procesa direktno se odnose na plućnu funkciju. ventilaciji, na pr. kada je mlad zdrav organizam u
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 27
pitanju i u treningu, tada je alveolarni vazduh prib- Gubitak, odnosno disperzija gasova je naročiti
ližniji atmosferskom vazduhu jer se organizam izražena kod emfizema i zadebljalih repiratornih
brzo oslobadja ugljen dioksida. Kada su pluća u hi- bronhiola usled fibroze. Kod emfizema je sem toga,
poventilaciji, tada je alveolarni vazduh bliži ekspir- rastojanje od alveolnih duktusa do alveola poveća-
acionom vazduhu, sa manjim procentom kisonika no, promer duktusa je proširen, te su procesi difuz-
u sebi. Pored toga na sastav alveolarnog vazduha ije usporeni, odnosno ne obavljaju se potpuno u
utiče i stepen prolaska kroz alveolokapilarnu mem- toku trajanja jednog respiratornog ciklusa.1, 2
branu. I jedan i drugi činilac ( stepen ventilacije i Ukoliko se udiše čist kiseonik jedno vreme i
stepen prolaska kroz alveolokapilarnu membranu ) tada naglo prestane disanje, javlja se fenomen koji
utiču na koncentraciju kiseonika i ugljendioskida, se zove difuziona respiracija. To stanje je poznato u
koji se iskazuju parcijalnim pritiscima u milimetri- anesteziologiji i naročito se koristi kod inetrvenci-
ma živinog stuba i to kako u alveolarnom rostoru, ja na larinksu. Naime, udisanjem čistog kiseonika,
tako i u arterijskoj krvi. zamenjuje se azot u alveolama i parcijalni pritisak
Obzirom na veliku difuzibilnost gasa ugljen kiseonika postane jako visok. Kada se ventilacija
dioskida, poremećaj u prolasku (transferu) ovoga prekine, tada, zahvaljujući difuziji kiseonika dolazi
gasa iz plazme u alveolarne prostore nikada ne nas- do dalje saturacije hemoglobina i frakcije kiseonika
taje. Stoga obim alveolarne ventilacije jedini utiče rastvorene u krvi. To stanje traje sve dok se parcijal-
na nivo (parcijalni pritisak) ugljen dioksida u ar- ni pritisci u alveolama ne izjednače sa onim u krvi.
terijskoj krvi, odnosno ukoliko je alveolarna ven- Difuzija gasova u alveolarim duktusima i alveol-
tilacija bolja, utoliko je PCO2 niži. Drugim rečima, ama, kao i kroz alveolokapilarnu membranu, veo-
ako je pCO2 oko 6 kPa tj normalan, tada je ukupna ma je kratkotrajan proces. Stoga je sastav vazduka u
ventilacija pluća normalna. svim alveolama skoro isti. S druge strane, zahvalju-
Za kiseonik, međutim, nije samo od značaja jući brzoj difuziji kroz alveolokapilarnu membranu
obim alveolarne ventilacije već i veličina dodirne ne postoji velika razlika između parcijalnih pritisa-
površine između alveolarnih kapilara i alveolarnih ka gasova sa jedne i druge strane membrane.
prostora. S obzirom da mnoga patološka stanja
(ARDS, masivna bilateralna pneumonija) oštećuju Prolazak gasa kroz alveolokapilarnu membranu
alveolokapilarnu membranu u plućima, to će i par-
cijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi biti uvek, Molekuli gasa, prolazeći kroz alvelokapilarnu
u takvim slučajevima, više ili manje snižen. membarnu, prodiru kroz četiri različite histološke
Sa druge strane, bez obzira na to što su i pO2 i strukture:
pCO2 osetljivi na alveolarnu ventilaciju, hemoglo- 1. sloj plućnog surfaktanta
bin nije toliko osetljiv na to i biva saturisam i pri 2. alveolni zid
manjim parcijalnim pritiscima kiseonika u alveol- 3. plazma u krvnim kapilarima
nom vazduhu i arterijskoj krvi. Da bi hemoglobin 4. zid eritrocita
bio hiposaturisan, potrebno je da se jako smanji Molekul kiseonika na svom putu od plućnog
parcijalni pritisak kiseonika u alveolama. surfaktanta do plazme u krvnim kapilarima,
prolaze kroz ćelijsku membranu, citoplazmu, pon-
Difuzija gasova u malim disajnim putevima ovo kroz ćelijsku membranu i bazalnu membra-
nu alveolarnih epitelnih ćelija, zatim, kroz bazal-
Prilikom inspirijuma udahnuti vazduh prodire nu membranu, ćelijsku membranu, citoplazmu i
u pluća i ispunjava disajne puteve sve do terminal- ponovio ćelijsku membranu endotelnih ćelija. In-
nih bronhiola i alveolarnih duktusa. Od duktusa tersicijumski prostor sadrži tečnost (u manjoj meri
do alveola razmena gasova ostvaruje se molekular- kod zdravih osoba, a u većoj meri kod bolesnika sa
nom difuzijom. U normalnim plućima to rastojanje intersicijumskim edemom) ili vezivne materije, kao
iznosi oko 2 mm, te se difuzija nesmetano odigra- što je fibrozno tkivo (kod obolelih osoba sa fibro-
va u toku jednog respiratornog ciklusa za veoma zom pluća bilo koje etiologije).2
kratko vreme (u hiljaditim delovima sekunde). Surfaktant pluća smanjuje dejstvo sila površinsk-
Međutim, pri udahu dolazi do gasne disperzije ili og napona za gotovo hiljadu puta i onemogućuje
rasipanja gasa duž disajnih puteva. Na taj način se prodiranje tečnosti u alveole. Dodirnu površinu
oko 10% od zapremine udahnutog vazduha gubi, između gasne i tečne faze čini plućni surfatant i
odnosno ne dospeva do alveola. alveolokapilarna membrana. Približno polovina
28 SJAIT 2014/1-2
ukupne dodirne površine surfaktanta i alveolarne u toj tečnosti zavisi od parcijalnog pritiska gasa u
membrane učestvuje u prenosu gasova, a druga alveolama i prirodnoj rastvorljivosti gasa u plazmi.
polovina se ili graniči sa susednim alveolama ili Kiseonik, ugljen diokisid i uglhjenmonoksid se,
se nalazi u alveolama koje ne učestvuju u gasnoj međutim, pored prostog fizičkog rastvaranja u krv-
razmeni. Dokazano je da se izvesan promet gaso- noj plazmi, hemijski vezuju za hemoglobin ili se,
va obavlja i putem pulmonalnih venula, pre nego kao na pr. ugljendisosid, zahvaljujući određenim
što pređu u kapilare i dođe u konakt sa alveoloka- hemijskim reakicijama prenosi plazmom u obliku
pliarnom membranom. To znači da se ova gasna hemijskog jedinjenja (pufera, na primer). Između
razmena vrši verovatno kroz zidove bronihiola i da fizički rastvorenog gasa i vezanog za hemoglobin
je ona pribiližno isto toliko efikasna kao razmena eritrocita postoji stalna dinamička ravnoteža. Pla-
preko alveola i kapilara. Svakako se, međutim može zma je na taj način svojevrsan “prenosilac” gasova
reči da je razmena efikasna samo u onim delovi- od alveole do hemoglobina. Od parcijalnog pritiska
ma pluća koji su ventilisani. Prvi kontakt gasa sa gasa u plazmi zavisi i stepen zasićenosti hemoglo-
tečnom sredinom dešava se u citoplazmi epitelne bina gasom.4 U principu, kiseonik ima veći afinitet
ćelije. Gas zatim prodire u interbazalni prostor, koji prema vezivanju za hemoglobin od prostog rastva-
je isto tako tečna sredina, pa potom u citoplazmu ranja u plazmi. To znači da kada se analizom ar-
endotelne ćelije i konačno prelazi u krv.3 terijske krvi na gasove nađe da je parcijalni pritisak
Koncetracija gasa na dodirnoj površini izmedju u krvi normalan, to znači da je hemoglobin 100%
gasne i tečne faze ( citoplazma epitelne ćelije ) zavisi zasičen kiseonikom. Međutim, zbog činjenice da je
od parcijalnog pritiska gasa u alveolama i rastvorn- hemoglobin manje osetljiv na manjak kiseonika u
jivosti molekula gasa u tečnoj sredini. Od tog odno- alveolarnom prostoru nego rastvaranje kisenika u
sa zavisi i brzina kretanja gasa. Prema tome što je plazmi, može se desiti da i pri nižim vrednsotima
veći parcijalni pritisak gasa u alveolarnoj smeši i pO2 u alveolarnoj krvi, hemoglobin bude saturi-
što je njegova rastvorljivost u tečnosti veća, to gas san 100%. I to je jedan vid borbe organizma pro-
brže prolazi i njegova koncentracija u alveolarnom tiv hipokisje. Ostaje činjenica da je pri normalnom
vazduhu postaje niska. pO2 hemoglobin potpuno saturisan.
Zahvaljujući različitim koncetracijama, pa Vezivanje gasova iz plazme za hemoglobin nasta-
samim tim i različitim parcijalnim pristiscima gas- je kao posledica nekoliko procesa. To su, pre svega,
ova u kapilarnoj krvi i u alveolama, kiseonik se kretanje gasnih molekula u plazmi, njihov ulazak
kreće od mesta većeg parcijalnog pritiska ka man- u crveno krvno zrno i reakcija sa hemoglobinom.
jem, znači iz alveole u krv, dok se ugljendioksid Kretanje molekula gasa u plazmi nastaje usled
kreće obrnutim pravcem. Svi ostali gasovi u plući- difuzije gasa (neprekidan dotok “novih” mokeula
ma ponašaju se na isti način. gasa) i usled fizičkog mešanja uzrokovanog kretan-
Ovakva zakonotost u kretanju gasova, međutim jem crvenih krvnih zrnaca. Na taj način se brzo us-
postoji jedino u in vitro uslovima. U plućima se, postavlja ravnoteža gasa u različitim delovima pla-
međutim mora uzeti u obzir da je alveolokapilar- zme, tako da se koncentracija gasa u celoj plazmi
na membrana biološka membrana, te na difuziju brzo izjednačuje.4
gasova utiče niz činilaca, kao što je krtenje inter- S druge strane, prodiranje gasa kroz membranu
sticijalne tečnosti, pojava različitih supstanci u ci- eritrocita olakšano je relativno velikom dodirnom
toplazmi epitelčnih i endotelnih ćelija, pojava viška površinom membrane crvenog krvnog zrnca.
tečnosti i detritusa u interbalazlnom sloju itd. Proces vezivanja gasa za hemoglobin olakšan je i
Uzimajući sve te činioce u obzir, može se reći da kretanjem molekula hemoglobina od površine ka
ukupna brzina difuzije gasa od alveole do plazme unutrašnjosti ćelije. Pored toga, eritrociti prisilno
alveolnih kapilara zavisi od svojstava aleveoloka- menjaju svoj oblik pri prolasku kroz kapilare ra-
pilarne membrane, njene debljine, od svojstva di- zličitih promera. Sve je to uzrok mešanju sadržaja
fundujućeg gasa, njegove solubilnosti i molekulske u crvenom krvnom zrncu, s posledicom da se brzo
mase. 2, 3 uspostavlja ravnoteža konectracije gasa vezanog za
hemoglobin u eritrocitu.
Vezivanje gasova za sastojke krvi Procesi vezivanja gasa za hemoglobin su u sušti-
ni reverzibilne hemijske reakcije, što znači da se one
Gas koji prodire u kapilarnu plazmu jednostavno odvijaju i u obrnutom pravcu. Promena zaprem-
se fizički rastvara u plazmi, a njegova koncentracija ine krvi, odnosno promene količine i koncetracije
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 29
hemoglobina direktno utiču na brzinu razmene vazduhu 15 kPa, tada je saturacija 98 - 99%. Uko-
kiseonika i ugljendioksida u plućima. To znači da liko se poveća parcijalni pritisak kiseonika, na pr.
ukoliko je koncetracija hemoglobina manja i za- pri okigenoterapiji, njegova saturacija ostaje ista.
premina krvi manja (na pr, kod krvavljenja) to je Treba napomenuti da sa ugljen diokisdom situ-
i brzina razmene gasova u plućima manja. Ukoliko acija nije ista. Parcijalni pritisak ugljendioksida je
se na pr. deo krvi zamenjuje infuzionim rastvorima, u arterijskoj krvi gotovo podjednak parcijalnom
tada se parcijalni pritisak kiseonika, koji zavisi od pritisku u alveolama i to zbog toga što se ugljen
fizički rastvorenog kiseonika, zadržava normalnim, dioksid ne vezuje za hemoglobin i zato što je gas
ali zbog manjka hemoglobina sporija je razmena i jako difuzibilan kroz tkiva i tečnosti.
manje je kiseonika raspoloživog za ćelije. Organi-
zam pati od relativne hiposkije, bez obzira na nor- Uticaj opšte endotrahealne anestezije
malan nalaz pO2 u areterijskoj krvi.2, 4 na plućnu funkciju kod bolesnika na
spontanom disanju
Faktori koji utiču na saturaciju
hemoglobina kiseonikom Sve promene koje se dešavaju u ventilacionoj,
pa samim tim i respiratornoj funkciji pluća bole-
Razlike u parcijalnim pritiscima između alve- snika koji su podrvrgnuti anesteziji bez upotrebe
olarnog vazduha i arterijske krvi za kisonik i ugl- relaksantnih susptanci, proističu iz depresije repi-
jendioskid kod zdravih osoba iznosi do 2,7 kPa, a artornih centara centralnog nervnog sistema. Taj
za ugljendioksid do 0,7 kPa. mehanizam je sledeći:
Nejednaka zastupljenost ventilacije i perfuzije 1. Depresija repiratornih centara uslovljava de-
u pojedinim delovima pluća u fiziološkim uslovi- presiju autonomne nervne regulacije pokreta grud-
ma je stalna, ali u različitim položajima tela čoveka nog koša,
se menja. na pr. u stojećem položaju su donji de- 2. Anestetički lekovi u različitom stepenu utiču
lovi pluća bolje perfundovani, a gornji bolje ven- i na stepen relaksacije interkostalnih mišića i dija-
tilisani. U ležećem položaju te se razlike smanjuju. fragme, tako da ta dva depresivna dejstva uzrokuju
U patološkim stanjima javljaju se značajne razlike smanjenje ekskurzije grudnog koša i dijafragme.2
u parcijalnim pritiscima gasova u alveolarnom Ti efekti direktno zavise od količine upotre-
vazduhu i u plućima. To se javlja kada je na pr. per- bljenog anestetika i, u krajnjem ishodu, vode bole-
fuzija sačuvana u pojedinim delovima pluća a ven- snika u hiperkapniju i hipokisju.
tilacija značajno smanjena, na pr usled patološkog
procesa u plućnom parenhimu, ili kada je ventilaci- Promene u torakalnoj šupljini i njihove posledice
ja sačuvana a perfuzija značajno smanjena, na pr
usled hipovolemije. Ti poremećaji značajno utiču Promene u torakalnoj šupljini u toku anestezi-
na smanjenje saturacije hemoglobina kisonikom. je ogledaju se pre svega na smanjenje zapremine
Poremećaji ne postoje kada su u delu pluća istovre- grudnog koša. To smanjenje zapremine grudnog
meno i u istom stepenu smanjeni i perfuzija i ven- koša nastaje pre svega zbog podizanja dijafragme
tilacija. Na pr posle pulmektomije ili lobektomije. za 2 cm. Podizanje dijafragme nastaje zbog sman-
Prema tome, prvi faktor koji utiče na razliku u par- jenja tonusa dijafragmalnih mišića. Smanjeni to-
cijalnim pristiscima između gasova u krvi i alveola- nus interkostalnih mišića uzrokuje manje plućne
ma jeste činilac neravnomerne raspodele ventilacije ekskurzije grudnog koša u inspirijumu, što takođe
i perfuzije u plućima ili distribucioni faktor. doprinosi smanjenju ukupne zapremine torakalne
Pošto krv prolazi kroz nejednako ventilisane muskulature. 2
delove pluća, to se hemoglobin različito saturiše
kiseonikom, tj izvesan deo hemoglobina ostaje hi- Smanjenje repiratornog volumena
posaturisan. Ipak, posle mešavine krvi u velikim
venskim sudovima pluća, izvesna količina nesaturi- Smanjenje repiartornog volumena nastaje zbog
sanog hemoglobina biva naknadno donekle zasiče- redukovane zapremine torakalne muskulature i ste-
na kiseonikom, zahvaljujući kiseoniku koji je fizički pen smanjenja direktno zavisi od količine upotre-
rastvoren u krvi. bljenih anestetičkih sredstava. Prosečno je repira-
Hemoglobin ima svoje kapacitete i pri uslovima torni volumen smanjen do 10%.
kada je parcijalni pritisak kiseonika u alveolarnom
30 SJAIT 2014/1-2
Smanjenje frekvence i minutnog volumena uslovi za razvoj infekcije, što predstavlja jednu od
disanja najčešćih postopreativnih komplikacija, naročito
kod starijih ljudi.
Poredeći delovanje rezličitih anestetičkih sred- Izračunato je da kod ljudi starijih od 70 godi-
stava na ventilatornu funkciju pluća, može se zak- na, kod kojih je inače smanjena elastičnost pluća,
ljučiti da je delovanje lekova na frekvencu disanja smanjenjem funkcionalnog kapaciteta može da se
krajnje različito. Neka sredstva, kao na primer bar- smanji ukupni vitalni kapacitet do 30%.
niturati, propofol, benzodijazepini i opijati deluju u
smislu smanjenja frekvence disanja, dok neka druga Delovanje anestetika na plućnu cirkualciju
sredstva, kao na pr. ketamin hidrohlorid i etomidat
deluju stimulativno u smislu izazivanja tehipnoje. Delovanje anestetika na plućnu mikrocirkulaci-
Iz ovoga proizilazi da zavisno od upotrebljenog ju je isto kao i delovanje na celokupnu mikrocirku-
sredstva i njegove doze zavisi da li će minutni volu- laciju, što znači da lekovi direktnim farmakološkim
men disanja biti smanjen ili ne.4, 5 delovanjem dovode do vazodilatacije arteriola i ve-
nula, do usporenja proticanja krvi i do staze krvi
Smanjenje funkionalnog rezidualnog kapaciteta u plućima. Zaostajanju krvi u plućima pogoduje i
smanjenje minitnog volumena srca.
Smanjenje zapremine grudnog koša najpre se Prošireno mikrovaskularno korito u plućima
ogleda u smanjenju funkcionalnog rezidualnog prestavlja dodatni pritisak na male disajne puteve,
kapaciteta. Za smanjenje funkionalnog rezidual- što uslovljava njihovo zatvaranje ili povećanje otpo-
nog kapaciteta odgovoran je kompleksan fiziološki ra vazdušnoj struji u njima.2
mehanizam i potvrdjeno je da taj fenomen nastaje
u prvih nekoliko minuta posle uvoda u anesteziju, Ventilaciono perfuzioni odnos
održava se sve vreme trajanja anestezije i traje ne-
koliko sati posle buđenja bolesnika. Zbog činjenice da u anesteziji postoje delovi
Pad vrednosti rezidualnog kapaciteta iznosi 20% pluća koji su isklučeni iz ventilacije ( mikroatelek-
i u pozitivnoj je korelaciji sa godinama, a direktno taze ) i povećanja mrtvog prostora, to je i ventila-
utiče na pojavu postopeartivnih komplikacija. ciono perfuzioni odnos poremećen u odnosu na
Taj fenomen nastaje na sledeći način. U toku budno stanje. Taj poremećen odnos se najviše iska-
spontanog disanja alveole se nejednako ventilišu. U zuje na promeni alveoloarterijske razlike.
donjim delovima pluća alveole se slabije otvaraju u
toku inspirijuma u odnosu na budno stanje paci- Efekti anestezije na mikocilijarnu funkciju
jenta. Zbog smanjenog tonusa torakalne muskula-
ture u anesteziji one se još slabije šire u toku inspiri- Delovanje anestetika na cilije disajnih puteva je
juma. Posledica toga je da sile koje teže ka kolapsu inhibitorno, tako da se njihova zaštitna uloga time
terminalnih bronhiola i alveola postaju izraženije u smanjuje. Pored toga, endotrahealni tubus mah-
anesteziji i alveole u tim delovima pluća kolabiraju. anički oštećuje cilije disajnih puteva, a suv vazduh
Konglomerat kolabiranih alveola pretvaraju delove iz aparata za anesteziju inhibiše njihovu pokret-
pluća u ostrva solidnog parenhimnog tkiva.5 ljivost, što u krajnjoj liniji ima za posledicu lakšu
Te, uslovno rečeno mikoratelektaze imaju dva diseminaciju štetnog i infektivnog materijala po
efekta: plućima bolesnika.
1. smanjuju plućnu komplijansu, jer delovi pluća Zaostala infekcija u atelektatičkim područjima
koji se ventilišu “vuku” za sobom kompaktne de- i smanjenje zaštitne funkcije cilija disajnih puteva
love pluaća, i utiču na postoperativne infekcije disajnog tarkta
2. povećavaju otpor u disjanim putevima koje se mogu smatrati direktnom posledicom anes-
naležući na sitne i srednje disajne puteve. Svi ti pro- tezije.
cesi neminovno nastaju pri spontanom disanju u
toku anestezije uzrokujući još jedan fenomen, a to Uticaj položaja bolesnika na operacionom
je povećanje fiziološkog mrtvog prostora, jer se u stolu na ventilatornu funkciju
tim kompaktnim delovima pluća ne odigrava pro-
ces ventilacije. Ako se u tim, zatvorenim alveolama Postavljanje bolesnika u različite položaje direk-
nalazi i bakterijska flora, tada se stvaraju pogodni tno utiće na distibuciju krvi u torakalnoj šupljini.
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 31
Pošto je torakalna šupljina zatvoren prostor to se i Kao što se iz tabele vidi najpovoljniji položaj
povećanje količine krvi u mikrocirkulaciji pluća di- sa aspekta ventilacije pluća je sedeći položaj, a na-
rektno odražava na smanjenje ventilacionog pros- jnepovoljniji ginekološki. Sedeći položaj se koristi
tora za sitne vazdušne puteve i alveole. za neurohirurške operacije i taj položaj jeste na-
Kod budnog čoveka, pri promeni položaja tela iz, jpribližniji uspravnom položaju bolesnika, pa je
na pr. ležećeg u uspravan pomožaj, na cirkulatorni količina krvi u plućima najmanja. Kod pacijenta u
sistem deluju tzv antigravitacioni refleksi i promena anesteziji, međutim se najveća količina krvi zadrža-
položaja, zahvaljujući njima ne menja homeostatske va u donjim ekstremitetima, pa je direktna posledi-
uslove ni cirkulacije ni ventilacije. Naime promena ca tog položaja sistemska hipotenzija.
položaja uslovljava da se određena količina krvi za- Bolesnik koji leži na ravnom stolu na ledjima
drži u donjim ekstremitetima, povraćaj krvi u des- sa podmetaćem za glavu u pogledu ventilacine
no srce je manji, količina krvi u plućnoj cirkulaciji funkcije najviše liči na čoveka koji je u mirnom
je manja i udarni volumen postane manji. Smanjen fiziološkom snu. Ako se takvim bolesnicima rade
udarni volumen utiće na presoreceptore u aortnom operativni zahvati na gornjem abdomenu, tada in-
luku i karotidnim arterijama. Nadražaj presorecep- strumentima i rukama hirurga može značajno da
tora, preko simpatičkog nervnog sistema utiće da se poveća intraabdonminalni prostisak, čime se di-
se poveća frekvenca srca, suze krvni sudovi arteri- jafragma potiskuje na gore i smanjuje FRC do 20%.
ja donjih ekstremiteta ( vazokonstrikcija ), zatvore Položaj bolesnika na stomaku značajnije sman-
zalisci u venskom sitemu nogu i na taj način spreći juje FRC zato što prednji pokretni delovi grudnog
regurgitacija krvi i staza u donjim ekstremitetima i koša bivaju komprimovani i ventilacija se odvija
produbi disanje, ćime se stvara negativan pritisak samo lateralnim ekskurzijama rebara.
u toraklanoj šupljini i popravi venski povraćaj krvi Delovanje bočnih položaja (ravnih i preloml-
u srce. Ovi refleksi su izraženiji kod mladjih ljudi jenih) na ventilaciju je zanimljivo zbog nesrazmere
nego kod starijih. desne i leve strane u fiziologiji repiracije. Pronađe-
Ukoliko ti refleski ne postoje, tada samo rad srca no je, naime, metodom bronhospirometrije da des-
nije dovoljan da spreći stazu krvi u donjim parti- no pluće učestvuje u ventilaciji sa 54%, a levo sa
jama tela. Takva situacija se dešava u anesteziji. 46%. Smanjenje funkcionalnog rezidualnog kapac-
Naime, uticaj antigravitacinoh refleksa ne postoji, iteta je kada bolesnik leži na desnoj strani, koja je
pa se krv zadržava u nižim partijama tela, bez ob- tada manje aktivna u ravnom bočnom položaju
zira koji su to. Naime, zavisno od položaja bolesni- 12%, a prelomljenom 15%, dok je u levom lateral-
ka krv se zadržava u delovima tela koji su najniži u nom položaju to smanjenje 10% i 14%.
odnosu na hirozontalnu ravan. U položajima bolesnika kada je glava spuste-
Povećanje količine krvi u torakalnoj šuplji- na niže od donjih eskterimeta, kao što je slučaj u
ni utiće na smanjenje funkcionalnog rezidualnog trendelenburgovom ili ginekološkom položaju, dia-
kapaciteta.4, 6 To smanjenje je različito zavisno od jfragma biva jako potisnuta nagore, staza u plućima
položaja tela na operacionom stolu, kako je prika- izražena i ventilacija može biti kompromitovana do
zano na Tabeli 1. te mere, da se spontano disanje u tim položajim u
Tabela 1. Smanjenje FRC u zavisnosti od položaja na toku anestezije mora isključiti.
operacionom stolu
Položaj % smanjenja FRC Uticaj arteficijelne ventilacije
sedeći 5% na plućnu funkciju
ležeći 10%
Osnovni princip rada svakog ventilatora sasto-
anti-Trendelenburgov 7%
ji se u stvaranju povremenog pozitivnog pristiska
položaj na stomaku 13% unutar generatora i ubacivanje vazduha preko siste-
levi lateralni 12% ma creva i tubusa u pluća bolesnika. To ubacivanje
desni lateralni 13% vazduha određuje inspirijum bolesnika i dešava se
levi bočni prelomljeni 13% po utvrđenoj frekvenci u minutu, određujući tako
minutni volumen disanja. Eskpirijum se dešava
desni bočni lateralni 14%
potpuno nezavisno od aparata i mehanizam njegov-
Trendelenburgov 15% og nastanka je sledeći.
ginekološki položaj 18% Po uspostavljanju maksimalnog inspirijumskog
32 SJAIT 2014/1-2
pritiska u sistemu creva i plućima bolesnika, inspiri- mora pre svega da savlada otpor alveola koje se šire,
jum se na aparatu automatski isključuje. Pritisak u pa potom mase grudnog koša. U praksi se to pot-
plućima bolesnika postaje viši od pritiska u sistemu vrđuje prilikom operacija na grudnom košu, kada
creva i zahvaljujući razlici u pritiscima u bronhoal- je grudni koš otvoren i kada se pluća pod uticajem
veolarnom stablu bolesnika i sitemu creva, zatim IPPR slobodno šire u prostoru. Tada je komplinasa
prirodnoj sklonosti pluća da se pod uticajem sopst- takvih pluća veoma slična plućnoj rastegljivosti pri
vene retraktilne sile skupljaju i konačno pod utica- normalnom, fiziološkom disanju.
jem mase torakalnog zida ( koji je pri automatskoj
ventilaciji bez tonusa ) ostvaruje se ekspirijum bez Otpor disajnih puteva
ikakve automatske regulacije izdisaja na vetilatoru.
Mehnaizam nastanka ekspirijuma veoma je Meranja otpora disjanih puteva pokazala su
sličan nastanku ekspirijuma pri normalnom, spon- da se pri automatskoj ventilaciji smanjuje otpor u
tanom disanju. U jednoj stvari se ipak razlikuje. disajnim putevima. Ta se činjenica dovodi u vezu sa
Kod arterficijelne ventilacije masa grudnog koša intubacijom, jer se intubacijom premošćuju gornji
je bez tonusa i ona u ekspirijumu pritiska na pluća disajni putevi i otpor u njima.
i deluje u smeru retraktilne sile koja teži da pluća Smanjenje otpora disajnih puteva ne treba
kolabira. Prema tome, ekspirijum pri arteficijenoj zamenjivati sa povećanjem otpora plućne mase pri
ventilaciji je “snažniji “ od ekspirijuma pri sponta- automatskoj ventilaciji. To su dva sasvim odvojena
nom disanju. parametra i koliko je za smanjenje otpora u disa-
jnim putevima odgovorna intubacija, toliko je za
Plućna komplijansa povećanje otpora plućne mase odgovorna smanje-
na plućna rastegljivost, odnosno komplijansa.
Kao što je u delu o plućnoj fiziologiji objašnje-
no, plućna komplijansa predstavlja odnos između Intratorakalni pritisak
povećanja pritiska u alveolama pri inspirijumu
prema povećanju volumena u alveolama. Drugim Intratorakalni pritisak predstavlja razliku izmed-
rečima, ako se pri odredjenom pritisku pluća više ju intraalveolarnog i intrapleuralnog pritiska. Pri
rastežu, tada im je rastegljivost bolja. Pored plućne spontanom disanju, on ima promenljivu vrednost
komplijanse postoji i torakalna komplijansa i to u inspirijumu i u ekspirijumu. Intraalveolarni priti-
su dve različite kategorije. Moguće je da je plućna sak je pri kraju inspirijuma približan atmosferkom
komplijansa jako dobra, ali da je torakalna kompli- pristisaku, a intrapleuralni prisitak se povećava do
jansa pri, na pr deformitetima grudnog koša lošija -5 cm H2O (u eskpirijumu je -10 cm H2O)
i tada je ukupna rastegljivost grudnog koša manja. Pri arteficijelnoj ventilaciji intrapleuralni priti-
U anesteziji, kod bolesnika koji nemaju vidljivog sak je potpuno bez uticaja na mehanizam vetnilaci-
razloga za smanjenje totakalne komplijanse, gruba je i kreće se od -5 cm H2O u ekspirijumu do + 3 cm
orijentacija o torakalnoj i plućnoj rastegljvsti može H2O u inspirijumu.
se ostvariti pritiskom na balon.2 Ukoliko se toraks Pritisak kojim se vazduh ubacuje u bolesnika
lako i dobro ekspandira pri određenom prisiku ba- treba da je viši od atmosferskog da bi se savladala
lona i postigne volumen od na pr. vrednosti respi- plućna i torakalna komplijansa i da bi se na kraju in-
ratornog volumena, tada su rastegljivost i toraksa i spirijuma ostvario veći pritisak u alveolama nego u
pluća dobri. atmosferi na osnovu kog bi započeo proces ekspiri-
Pri automatskoj ventilaciji dolazi do smanjenja juma. To znači da pri automatskoj ventilaciji posto-
plućne komplijanse, odnosno potrebno je veću ko- ji jedno permantnentio osciliranje intratorakalnog
ličinu vazduha, pri većem pritisku ubaciti u pluća, pritiska u svim fazama ventilacinog ciklusa. Ta čin-
da bi se pluća rastegla kao pri spontanom disanju. jenica ima direktnog uticaja na kardicirkulatornu
Razlog za to je u ulozi torakalnog zida pri rastezan- funkciju bolesnika.
ju pluća. Pri spontanom disanju, torakalni zid ima
svoj tonus i pre započetog inspirijuma.6, 7 Prvo se on Povećanje odnosa fiziološkog mrtvog prostora i
rasteže,a potom plućni parenhim. Pri automatskoj respiratornog volumena
ventilaciji, međutim, toraklani zid nema svoj tonus,
već svojom masom pasivno leži na plućima bole- Odnos fiziloškog mertvog prostora i respira-
snika. Zbog tih razloga, pritisak ubačenog vazduha tornog vlumena predstavljen je razlomkom Vd/
FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA 33
Vt i kod ljudi na spontanom disanju ima konstatni malo vazduha u alveolama, a to se dešava u donjim
vrednost. partijama pluća, tada je pritisak te količine vazdu-
U fiziološki mrtav prostor spadaju i delovi pluća ha u ekspirijumu mali. Prema tome mali je i priti-
koji su patofiziološkim mehanizmima isključeni iz sak na terminalne bronhiole vazduha koji se izdiše.
funkcije. Pri automatskoj ventilaciji dolazi do pov- Ubrzo se ti pristisci izjednaće (pritisak retraktilne
ećanja fiziološkog mrtvog prostora i taj se fenomen sile pluća, uvećan za pritisak pasivne mase grud-
može razumeti na sledeći način. Pluća predstavljaju nog koša i pritisak vazduha na zidove bronhiola sa
“rastresitu krvnu penu koja visi fiksirana površinom unutrašjne strane u malim disajnim putevima) u
za parijetalnu pleuru”. Bez obzira na malu masu tačkama koje se zovu EPP tačke (tačke jednakih pri-
koju pluća imaju, ipak na tu težinu deluje prirodni tisaka), pa pri sledećem proksimalnom segmengtu
zakon gravitacije. Gravitacija uslovljava da je gust- brohniole dolazi do prevage retraktilne sile pluća i
ina, odnono masa pluća veća u donjim partijama, tada terminalna bronhiola zejedno sa alveolom ko-
pri dijafragmi, ukoliko se bolesnik nalazi u usprav- labira.7 Ako se arteficijelna ventilacija izvodi čistim
nom položaju. Ako bolesnik leži na leđima, tada je kisonikom, tada je kolaps još više verovatan, jer se
gustina pluća veća na dorzalnoj strani. Ovo obja- kiseonik iz zatvorene alveole brzo resorbuje u krv i
šnjava činjenicu da su alveole u gornjim aprtijama ta alveola se isključuje iz respiracije. (Slika 2)
pluća više rastegnute nego u donjim.2, 6
Ako se na Y nastavak stave baloni različito na- Slika 2. Mehanizam kolapsa terminalne bronhiole
duveni, tada ubacivanje vazduha pod pritiskom u ekspirijumu
uslovljava da se balon koji je više rastegnut još više
rastegne, dok se promer manje naduvanog balona
malo ili nimalo ne promeni. (Slika 1)
Iz toga proizilazi da su alveole u gonjim delovi-
ma plća više rastegnute nego u donjim. Početak ek-
spirijumske faze pri arteficijelnoj ventilaciji u alve-
olama i terminalnim bronhiolama uslovljava treći
fenomen.
Difuzija gasova
Zaključak
Literatura
1. Mader SS. Human Biology. McGraw Hill Publishing,
Burr Ridge, IL. 2004.
2. Miller R. Millers Anesthesia, Churchill Livingstone,
2008.
3. Nilsson GE. Respiratory Physiology of Vertebrates.
Cambridge: Cambridge University Press. 2010.
4. Fox S. Human physiology, New York - London, 2010.
5. Van De Graaff KM. Human Anatomy. McGraw Hill
Publishing, Burr Ridge, IL. 2002.
6. Collins VJ, Physiological and Pharmacological Bases
of Anesthesia, Williams and Wilkins 1996.
7. Widmaier J, Vander P. Vander’s human physiology,
Williams and Wilkins 2003.
36 SJAIT 2014/1-2
615.816.2
INDIKACIJE ZA MEHANIČKU VENTILACIJU 204283148
Revijalni članak
Sažetak. Ključ uspeha u primeni mehaničke venti- Summary. The key to success treating of patients
lacije u svakodnevnom radu intenziviste leži u dobrom with mechanical ventilation in daily work is in good
poznavanju mehaničke ventilacije i njenih mogućnosti knowledge of mechanical ventilation and its possibili-
u globalu, a osnovno je poznavanje indikacija za me- ties in general. In basic of this is being familiar with all
haničke ventilacije. Osnovna indikacija za upotrebu indications for applying mechanical ventilation. Main
mehaničke ventilacije je respiratorna salbost (insufici- indication for mechanical ventilation is respiratory
jencija). Postoje dva glavna oblika respiratorne slabosti: failure. There are two main forms of respiratory fail-
hipoksemična ili ti tip 1 i hiperkapnična ili tip 2. Pored ure. Those are: hypoxemic or type 1 and hypercapnic
respiratorne insuficijencije mehanička ventilacija nala- or type 2. Beside respiratory failure, mechanical venti-
zi svoje mesto i u brojnim drugim stanjima. Koristna je lation can be useful in a lot of other conditions. One of
i u prevenciji intrakranijalne hipertenzije u neurotrau- them is prevention of intracranial hypertension in neu-
mi, a neizostavni je deo većine hirurških intervencija rotrauma. Mechanical ventilation is an obligatory part
koje se izvode. Mehanički ventilatori su konstruisani na of most surgical interventions. Mechanical ventilators
zakonu fizike i svojim radom omogućavaju izvođenje are constructed on the laws of physics and their work
mehaničke ventilacije. U ovom radu želeli smo da se enables the performance of mechanical ventilation. In
ukratko podsetimo svih indikacija za primenu me- this paper, we want to briefly remind ourselves of all the
haničke ventilacije, da skrenemo pažnju na stanja kada indications for mechanical ventilation. We will draw
je neophodna rana i nekada elektivna njena primena, attention to the situation when to start mechanical
kao i da se podsetimo osnovne podele ventilator. ventilation sometimes elective to prevent further dete-
rioration As well as we will make basic classification of
mechanical ventilators.
Ključne reči: mehanička ventilacija, ventilacija Key words: mechanical ventilation, positive pres-
pozitivnim pritiskom, neinvanzivna mehanička ven- sure ventilation, noninvansive mechanical ventilation,
tilacija, ciklovanje pritiskom, ciklovanje volumenom, pressure cycling, volume cycling, flow cycling
ciklovanje protokom
Revijalni članak
Dejan Marković1, 2, Dragana Unić Stojanović3, Dejan Marković1, 2, Dragana Unić Stojanović3,
Jasna Jevđić4, 5, Dušanka Janjević6, Jasna Jevđić4, 5, Dušanka Janjević6,
Vladimir Dolinaj6, Radmilo Janković7, 8 Vladimir Dolinaj6, Radmilo Janković7, 8
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1
School of Medicine, Univesity of Belgrade
2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra 2
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Srbije, Beograd of Serbia, Belgrade
3
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiova- 3
Department of Anesthesiology and intensive therapy, Institute
skularne bolesti Dedinje, Beograd for Cardiovascular Diseases Dedinje Belgrade
4
Fakultet medicinskih nauka, Univerziteta u Kragujevcu 4
Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac
5
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Kragujevac 5
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
6
Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički Kragujevac
centar Vojvodine, Novi Sad 6
Department of Anesthesiology, Clinic for Ear, Nose and Throat,
7
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad
7
8
Centar za anesteziju i reanimatologiju Kliničkog centra Niš School of Medicine, University of Niš
8
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Niš
Sažetak. U poslednjih trideset godina značajno je Summary. There has been a dramatic increase in
povećan broj i kompleksnost modova mehaničke ven- the number and complexity of ventilation modes over
tilacije. U ovom radu opisani su neki od najčešće ko- the last 30 years. In this paper several of these modes are
rišćenih modova mehaničke ventilacije: kontrolisana reviewed: continuous mandatory ventilation(CMV),
mandatorna ventilacija (CMV), asistirana kontrolisan assist/control mode (A/C), synchronized intermittent
ventilacija (A/C), sinhrona intermitentna mandatorna mandatory ventilation (SIMV), BILEVEL mode of
ventilacija (SIMV), BILEVEL mod ventilacije, PSV – ventilation, PSV (pressure support ventilation), CPAP
pritiskom potpomognuta ventilacija, APRV – airway (continuous airway pressure release ventilation), ASV
pressure release ventilation, CPAP- ventilacija kon- (adaptive support ventilation), PAV (proportional as-
tinuiranim pozitivnim pritiskom, ASV – inteligent- sisted ventilation), VSV (volume support ventilation),
ni mod ventilacije, PAV-proporcionalna asistirana PRVC (pressure regulated volume controled ventila-
ventilacija, VSV –volumenom podržana ventilacija, tion), HFOV (high frequency oscilatory ventilation),
PRVC- pritiskom regulisana volumenom kontrolisana and the newest mode of ventilation - NAVA (neurally
ventilacija, HFOV – visokofrekventna oscilatorna ven- adjusted ventilatory assist).
tilacija i najnoviji mod ventilacije - NAVA – neurally
adjusted ventilation assist mod.
Ključne reči: mehanička ventilacija, Key words: mechanical ventilation, modes of venti-
modovi ventilacije, mehanički respiratorni ciklus lation, respiratory cycle during mechanical ventilation
Adresa autora: Dejan Marković, Odeljenje anestezije Klinike za kardiohirurgiju KCS, Koste Todorovica 8, Beograd
tel.: +381 66 83 00 903, email: drdejanmarkovic@gmail.com
44 SJAIT 2014/1-2
Uvod ili pritisak – kada ventilator registruje promenu
volumena, protoka ili pritiska kao posledicu napora
Zaključak
Literatura
1. Ashfaq H. Understanding Mechanical Ventilation. A
Practical Handbook. Second Ed. Springer-Verlag London
Limited 2010;71-110.
2. Hala H, Hisham I, Yehia K, Ezzat A. Ventilation and
ventilators in the ICU: What every intensivist must know.
Current Anaesthesia & Critical Care 2006;17: 77–83.
3. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo
J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradu-
al withdrawal from ventilatory support during weaning
from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(4): 896–903.
4. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF,
Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning
patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure
Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332(6):345–50.
5. Younes M, Puddy A, Roberts D, Light RB, Quesada
A, Taylor K, et al. Proportional assist ventilation. Results of
an initial clinical trial. Am Rev Respir Dis 1992;145(1):121–
129.
6. Fort P, Farmer C, Westerman J, Johannigman J, Ben-
inati W, Dolan S, et al. High-frequency oscillatory ventila-
tion for adult respiratory distress syndrome—a pilot study.
Crit Care Med 1997;25(6):937–47.
7. Mehta S, Lapinsky SE, Hallett DC, Merker D, Groll
RJ, Cooper AB, et al. Prospective trial of high-frequency
oscillation in adults with acute respiratory distress syn-
drome. Crit Care Med 2001;29(7):1360–9.
8. Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ven-
tilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted
ventilatory assist, and fractal ventilation. Curr Opin Crit
Care 2003; 9(1):51–8.
50 SJAIT 2014/1-2
615.816.2
MONITORING I MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA 204284684
Revijalni članak
Sažetak. Konsenzus grupa američkog udruženja Summary. Consensus Group of the American Asso-
respiratorne nege (American Association for Respi- ciation of Respiratory Care has published specific re-
ratory Care Consensus Group) objavila je konkretne commendations for standard monitoring of patients on
preporuke za standardan monitoring pacijenata na mechanical ventilation even in 1992. Although since
mehaničkoj ventilaciji još 1992 godine. Iako su od tada then developed many new techniques and went into
razvijene mnoge nove tehnike i ušli su u upotrebu mno- use many devices of new generation, specific standards
gi uređaji novije generacije, posebni standardi vezani related to monitoring are not updated. Hemodynamic
za monitoring nisu ažurirani. Hemodinamski monito- monitoring must be seen as part of the standard moni-
ring se mora posmatrati kao deo standardnog monito- toring in patients on mechanical ventilation. Blood gas
ringa kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji. Gasne analysis are also crucial for the evaluation of critically
analize su takođe od krucijalnog značaja za evaluaciju ill patients and are part of the basic respiratory moni-
kritično obolelih i predstavljaju deo bazičnog respira- toring which indicates the efficiency of mechanical ven-
tornog monitoringa koji pokazuje efikasnost mehaničke tilation. Monitoring of mechanical ventilation involves
ventilacije. Monitoring mehaničke ventilacije podrazu- monitoring and parameter setting the fan and its func-
meva praćenje i podešavanja parametara ventilatora i tions and monitoring patient - ventilator interaction.
njegovih funkcija i praćenje pacijent-ventilator interak- This is a very complex task , and involves a large amo-
cije. Ovo je veoma složen zadatak i uključuje veliki broj unt of information from a variety of sensors and sour-
informacija iz različitih senzora i izvora, koje moraju ces, which must be integrated with information of the
biti integrisane sa informacijama svih okolnih moni- surrounding of the monitor. Modern ventilators provi-
tora. Moderni ventilatori obezbeđuju ogroman broj in- de a huge amount of information and understanding
formacija i razumevanje svake pojedinačno kao i njiho- of each individual and their priority is of fundamental
vog prioriteta je od fundamentalnog značaja. Napredne importance . Advanced “ imaging” techniques , such as
“imaging” tehnike, poput ultrazvuka, kompjuterizova- ultrasound , computed tomography and electrical to-
ne tomogragije i tomografije električnom impedancom mography impedance have recently become an indelible
su od nedavno postale neraskidiv deo terapije pacijena- part of the treatment of patients on mechanical venti-
ta na mehaničkoj ventilaciji. lation .
Adresa autora: Radmilo Janković, Medicinski fakultet u Nišu, Bulevar dr Zorana Đinđića 81, Niš
tel.: +381 62 876 89 38, email: jankovic.radmilo@gmail.com
52 SJAIT 2014/1-2
Ključna poruka je da monitoring ne bi trebalo pos- The key message is that monitoring should not be
matrati kao očitavanje vrednosti jednog parametra, već seen as reading the value of a parameter, but as an anal-
kao analizu trendova i promena uz integraciju infor- ysis of trends and changes in the integration of infor-
macija koje dolaze iz drugih izvora, a sve u intergalnoj mation coming from other sources, and all the integral
interpretaciji sa kliničkim znanjem i procenjivanjem. interpretation of clinical knowledge and assessment.
Ključne reči: monitoring, respiratorna funkcija, Key words: monitoring, respiratory function, me-
mehanička ventilacija, bezbednost pacijenata chanical ventilation, patient safety
Revijalni članak
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra 1
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Srbije, Beograd of Serbia, Belgrade
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Sažetak. Kod svih kritično obolelih bolesnika, pre Summary. In all critically ill patients, especially
svega onih na mehaničkoj ventilaciji, neophodno je those on mechanical ventilation, it is first necessary to
prvo lečiti bol. Tek nakon uspostavljanja adekvatne treat pain. Only after the establishment of adequate an-
analgezije procenjuje se potreba za sedativima (vodi- algesia, the need for additional sedatives is estimated
ti računa o sinergističkom efektu sedativa i analge- (take into account the synergistic effect of the analgesics
tika). Nivo analgosedacije bi trebalo da se procenjuje and sedatives). Analgosedation level should be evaluat-
svakodnevno, više puta na dan, na osnovu prethodno ed on a daily basis, several times per day, based on the
odabrane skale za procenu nivoa bola i nivoa sedacije. pre-selected scale for the assessment of the level of seda-
Neophodno je obezbediti adekvatnu analgeziju i prili- tion and pain. It is also necessary to provide adequate
kom proceduralnog bola. Za terapiju ne-neuropatskog analgesia during procedural pain. For the treatment of
bola lek prvog izbora su opioidi. Kod bolesnika kod koji non-neuropathic pain the first choice drugs are opioids.
se primenjuju neuromišićni relaksanti, neophodan je In patients receiving neuromuscular relaxants, it is nec-
monitoring moždane funkcije. Preporučuje se prekid essary to monitor brain function. Discontinuation of se-
sedacije u toku dana, najbolje u jutranjim časovima, dation during the day, preferably in the morning hours,
kako bi se pratilo neurološko stanje bolesnika, sprečila is recommended in order to monitor the neurological
pojava komplikacija i omogućilo postepeno smanjen- condition of the patient, prevent the occurrence of com-
je doze kao i odvajanje bolesnika od ventilatora. Za plications and allow gradual reduction in doseas well as
kontinuiranu sedaciju se predlažu nebenzodiazepinski the separation from the ventilator. For continuous se-
sedativi (dexmedetomidin i propofol). Preporuka je da dation non-benzodiazepine sedatives(dexmedetomidin
se rutinski vrši monitoring delirijuma. Što ranja mo- andpropofol) are recommended. It is recommended to
bilzacija bolesnika kako bi se redukovala incidence i routinely monitor delirium. Early mobilization of the
trajanje delirijuma. Izbegavati benzodiazepine u tera- patient in order to reduce the incidence and duration
piji delirijuma, osim ukoliko nije nastao kao posledica of delirium. Avoid benzodiazepines in the treatment of
alkoholne ili benzodiazepinske apstinencije. delirium, except in the cases of the benzodiazepine or
alcohol withdrawal.
Ključne reči: mehanička ventilacija, analgezija, Key words: mechanical ventilation, analgesia,
agitacija, sedacija, delirijum agitation, sedation, delirium
Adresa autora: Marina Stojanović, Centar za anesteziju i reanimaciju KCS, Pasterova 2, Beograd,
tel.: +381 64 193 27 58, email: marinailicstojanovic@gmail.com
64 SJAIT 2014/1-2
Uvod učetslosti infekcija. Smatra se da je akutni bol jedan
od najvažnijih faktora rizika za nastanak hroničnog
Evaluacija bola
kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji je pre sve-
ga da omogući sinhronizaciju bolesnika sa ventila- Preporuke nalažu periodičnu evaluaciju bola
torom, uz adekvatnu analgeziju. Sekundarni ciljevi kod bolesnika u stanju mirovanja kao i tokom bol-
su: nih procedura6. Takođe se predlaže da se dobijena
• Adekvatan nivo amnezije vrednost beleži na temperaturnim listama, poput
• Redukcija hormoskog i metaboličkog odgo- ostalih vitalnih parametara. Bol je subjektivni os-
vora na stres ećaj i najpreciznije se može registrovati prilikom
• Sprečavanje iznenadnih promena nivoa svesti verbalne komunikacije sa bolesnikom. Međutim,
• Prevencija akcidentalne ekstubacije kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, zbog pris-
• Prevencija porasta intrakranijalnog pritiska ustva endotrahealnog tubusa ili traheostomske ka-
• Redukcija primene neuromišićnih relaksanata. nile, sedacije ili neuromišićne blokade, nemoguća
je komunikacija sa bolesnikom.
Značaj bola kod kritično obolelih Postoje različiti metodi i skale za evaluaciju bola,
koje se primenjuju u zavisnosti od toga da li je sa
Bol, po definiciji predstavlja neprijatno senzor- bolesnikom moguća verbalna komunikacija ili ne.
no odnosno emocionalno iskustvo povezano sa ak- Kod svesnih bolesnka se koriste sledeće skale za
tuelnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva1. Uprkos procenu jačine bola:
brojim istraživanjima i napredku u terapiji bola • Vizuelno analogna skala (VAS): predstavlja
poslednjih 60 godina, kod čak više od 50% bolesni- zlatni standard u određivanju jačine bola. Od
ka u JINL bol je neadekvatno lečen2. Studija Šilinga bolesnika se traži da na 10 cm dugačkoj lestvici,
(Schelling) i saradnika3 je pokazala da preko 80% između dva ekstrema pri čemu je početak “bez
bolesnika 7 dana nakon kardiohirurške intervenci- bolova” a drugi kraj “najjači bol ikada”, označi
je, navode bol kao najneprijatnije iskustvo. Nakon 6 jačinu njegovog bola. Na drugoj strani lestvice se
meseci, skoro 40% bolesnika i dalje navodi bol kao očitava vrednost VAS-broj.
najgore traumatsko iskustvo. Takođe je pokazano • NRS-numerička skala: bol se ocenjuje bro-
da bolesnici koji osećaju bol, u znatno većem pro- jevima od 0 (bez bolova), do 10 (najjači bol). Ova
centu imaju hroničan bol, post-traumatski stresni skala je pogodna za starije bolesnike.
poremećaj i lošiji kvalitet života4. • Verbalna skala: bol se ocenjuje od 1-10 (0
Svi kritično oboleli bolesnici zahtevaju adek- = bez bolova, 1-3= blag bol, 2-4 = bol umerenog
vatnu analgeziju. Jak bol izaziva promene na skoro intenziteta, 5-7 = jak bol, 8-10 = veoma jak bol).
svim sistemima počevši od kardiovaskularnog, Kod bolesnika sa kojima ne može da se komu-
respiratornog, gastrointestinalnog itd. Bol stimuliše nicira bol se procenjuje na sledeći način. Ne pos-
lučenje kateholamina, javlja se tahikardija, pojača- toje jedinstveni visoko specifični klinički znaci za
na kontraktilnost miokarda, veća potrošnja kiseon- procenu prisustva i jačine bola. Najčešće se ko-
ika i usled periferne vazokonstrikcije smanjuje se risti praćenje fizioloških parametara poput po-
tkivna perfuzija. Na respiratornom sistemu dolazi rasta srčane frekvence, porasta krvnog pritiska i
do smanjenja funkcionalnog rezidualnog volu- respiratorne frekvence. Zatim se procenjuje pris-
mena i kolapsa malih disajnih puteva. Smanjuje ustvo uznemirenosti, agitacije, pojava lakrimaci-
se motlilitet gasotrointestinalnog trakta, povećava je, dilatacije papilla, persipracija (znojenje), kao i
želudačna sekrecija. Usled povećanja koncetracije facijalna ekspresija. Međutim, najnovija saznanja
renina, angiotenzina, kortizola, aldosterona, sman- nalažu da, kod bolesnika koji ne mogu da komu-
juje se perfuzija bubrega što vodi zadržavanju vode niciraju, bol ne može da se registruje samo na os-
i natrijuma. Bol takođe indukuje katabolizam koji novu ovih vitalnih znakova, već oni treba da se
se manifestuje hiperglikemijom, lipolizom, hipoke- kombinuju sa nekom od skala za procenu nivoa
smijom što vodi sporijem zarastanju rana i većoj bola kod ovih bolesnika. Preporuka je da se u ovim
ANALGOSEDACIJA TOKOM MEHANIČKE VENTILACIJE 65
situacijama koriste Behavioral Pain Scale (BPS) Prednost nad ostalim opioidima je što ne dovo-
i Critical-Care Pain observation Tool (CCPOT). di do respiratorne depresije, ispoljava minimalan
BPS skala procenjuje facijlanu ekspresiju, pokrete seadcijski učinak i ne izaziva hemodinamsku nesta-
gornjih ekstremiteta i usklađenost sa mehaničkim bilnost. Vezuje se oko 20% za proteine plazme a
ventilatorom (svaki se boduje sa 1-4 boda, maksi- izlučuje se putem urina. Transformacija se vrši u je-
malan broj bodova je 12). CCPOT skala analizira tri u O-desmetil tramadol. Maximalna dnevna doza
četri parametra i svaki boduje sa po 0, 1, ili 2 boda, je 400 mg, primenjuje se u ili vidu kontinuirane
ukupan broj bodova je 8. Boduju se facijalana ek- intravenske infuzije ili u frakcionirano 1-1,5 mg/
spresija, pokreti tela, mišićna tenzija odnosno pa- kg na 6h. Nedostatak je relativno velika učestalost
sivna fleksija i ekstenzija gornjih ekstremiteta, mučnine i povraćanja.
usklađenost sa ventilatororm kod intubiranih bole- Morfin se i dalje veoma često koristi kako u
snika odnosno vokalizacija kod ekstubiranih bole- adultnoj tako i u pediatrijskoj populaciji. Primenju-
snika. je su u vidu bolusa ili kao kontinuirana intravenska
Pored osnovnog bola, koji je povezan sa npr. infuzija. Izrazito je hidrosolubilan, ima metaboli-
hirurškom intervencijom ili osnovnom bolešću zam prvog prolaza kroz jetru pa mu je bioraspoloži-
zbog koje je bolesnik na mehaničkoj ventilaciji, vost oko 25-30%. Početak dejstva nastupa nakon
postoji i takozvani proceduralni bol. On nastaje pri- 10-ak minuta nakon intravenske primene. Me-
likom mobilizacije bolesnika, zatim prilikom pla- taboliše se u jetri glukuronidacijom, pri čemu nas-
siranja centralnih venskih katetera, vađenja dren- taju 2 metabolita: M3-glukuronidi M6-glukuronid
ova iz hirurških rana, bronhoaspiracije itd. Važno koji je metabolički aktivan. Dozu morfina je po-
je obezbediti adekvatan nivo analgezije i prilikom trebno smanjiti na pola u slučaju insuficijencije je-
svih napred navedenih procedura. tre. Oba metabolita se izlučuju putem bubrega, te u
slučaju bubrežne insuficijencije postoji opasnost od
Lečenje bola akumulacije leka. Poseban oprez je neohodan kada
je klirens kreatinina <30 ml. Takođe je i histamino-
Predlaže se da se adekvatnost analgezije, prover- liberator i za razliku od tramadola može dovesti do
ava u tačno predviđenim vremenskim intervalima, hipotenzije. Doza opterećenja iznosi 5-15 mg, doza
najbolje na svakih sat vremena, i da se vrednost održavanja 1-6 mg/h
procenjena na osnovu neke od prethodno pomenu- Derivati fenilpiperidina: u ovu grupu lekova
tih skala, beleži poput ostalih vitalnih parametara spadaju fentanil, alfentanil, remifentanil i sufentan-
na temperaturnoj listi6. il. Efekat opioida zavisi i od njihove sposobnosti da
Lekovi prvog izbora u terapiji bola kod bolesni- prođu kroz krvno moždanu barijeru a ta sosobnost
ka na mehaničkoj ventilaciji i ostalih bolesnika u zavisi od njihove jonizacije, lipidne solubilnosti,
JIL su IV opioidi. Svi IV opioidi, u adekvatnoj dozi vezivanja za proteine i veličine molekula. Nejonizo-
su podjedanko efikasni u terapiji bola. Za lečenje vani molekuli su i do 10000 puta više solubilni od
neuropatskog bola savetuje se primena gabapentina jonizovanih.
ili karbamazepina. Fentanil je izrazito liposolubilan analgetik, 50-
Najčešće korišćeni analgetici su pre svega opioi- 100 puta potentniji od morfina. Posle intravenske
di. Oni se mogu primenjivati samostalno ili u kom- primene promene na EEG-u se uočavaju posle 3 – 5
binaciji sa neopioidnim analgeticima (pre svega min, a kada se prestane sa intravenskom primenom
paracetamolom i nestereoidnim antiinflamatornim do početka rezolucija promena na EEG-u potrebno
analgeticima), čime se postiže redukcija doze, a je da protekne 10-20 min. Spontana ventilacija se
samim tim i učestalost neželjenih dejstva opioida. vraća kad serumska koncentracija fentanila padne
Najčešće korišćeni lekovi su tramadol i opioidi jak- na 1,5 – 2 ng/ml. Doze koje uobičajeno koristimo
og dejstva kao što su morfin, fentanil i remifentanil. 3-5 µg/kg ne utiču značajno na povećanje ICP (in-
Tramadol ostvaruje analgetski efekat na dva trakranijalni pritisak) osim kod ventiliranih paci-
načina: inhibicijom nocicepcije preko MOP recep- jenta sa povredom glave. Rigiditet muskulature
tora i stimulaciojom antinocicepcije preko stim- grudnog koša se može videti pri primeni 7-8 µg/kg
ulacije nishodnih inhibitornih puteva a putem fentanila. Doze od 1,5-3 ng/ml smanjuju odgovor
blokade preuzimanja serotonina i noradrenalina. na CO2 za 50%. Ovaj efekat se povećava u kombi-
66 SJAIT 2014/1-2
naciji sa sedativima. Fentanil smanjuje refleks kašl- pada arterijskog pritiska. U Tabeli 1 su prikaza-
jaa u dozama koje se uobičajeno koriste fentanil po- ni rasponi plazma koncentracije za različite efekte
kazuje kardiovaskularnu stabilnost. Doze od preko opioida dok su u Tabeli 2 prikazane karakteristike
7 µg/kg dovode do bradikardije i mogu dovesti do farmakokinetike opioida.
Tabela 1. Rasponi plazma koncentracije za različite efekte opioida (ng/ml)
Parametar Morfin Meperidin Fentanil Sufentanil Alfentanil Remifentanil
MEAC 10-15 200 0,6 0,03 15 -
Umerena do jaka analgezija 20-50 400-600 1,5 - 5 0,05 – 0,1 40-80 -
Redukcija MAC za 50% NA >500 0,5 - 2 0,145 200 1,3
Hirurška analgezija sa 70%
NA NA 15 - 25 NA 300 - 500 4 – 7,5
NO
2
Prag za resp. depresiju 25 200 1 0,02 – 0,04 50 - 100 -
Legenda: MEAC – minimalna efektivna analgetska koncentracija
Sufentanil je derivat fentanila koji je potentniji nog doba, telesne težine, funkcije jetre i bubrega.
od morfina 2000 – 4000 puta i od fentanila 10 – 15 Remifentanil ima najbolje ’’context sensitive’’ polu-
puta. Jako je selektivan MOP receptor agonista a vreme, a to je vreme koje je neophodno da se kon-
pokazuje istu ili i bolju hemodinamsku stabilnost u centracija leka u plazmi smanji na 50% posle dugo-
odnosu na fentanil. Povećava intrakranijalni priti- trajne kontinuirane primene. (Grafikon 1)
sak i smanjuje protok krvi kroz mozak posebno kod Remifentanil se rastvara obično na sledeći način:
pacijenata sa tumorima mozga i povredama glave. 2 mg u 40 ml fiziološkog rastvora i dobija se rastvor
Potreban je poseban oprez prilikom ventilacije od 50 µg/ml.
pacijenata, odnosno neophodno je prevenirati hip- Farmakologija opijatnih analgetika prikazana je
erventilaciju zbog smanjenja protoka krvi kroz mo- na Tabeli 3 i Tabeli 4.
zak. Isto kao i fentanil smanjuje endokrini odgov-
or na hirurški stres i izuzetno je lipofilan. Duplo Sedacija bolesnika na mehaničkoj ventilaciji
manje se vezuje za eritrocite u odnosu na fentanil
(22% vs 40%). Ima brz metabolizam preko jetre. Sedacija se definiše kao opuštajuće stanje uz
Remifentanil je 4-anilidopiperidin, opisan još odsustvo anksioznosti. Može biti površna i duboka.
1990. a u kliničkoj praksi od 1996. godine. On Površna sedacija omogućava bolesniku da komuni-
je opioid ultra kratkog dejstva, a zbog estarskog cira i izvršava naredbe. Duboka sedacija znači da
bočnog lanca on se vrlo brzo metaboliše pomoću bolesnik ne odgovara na poziv, ali postoji odgovor
plazma i tkivnih esteraza do manje aktivnih met- na bolnu draž.
abilita. Zbog brze razgradnje ne akumulira se u Agitacija i anksioznost su veoma često prisutne
telu, a selektivan je MOP receptor agonista. Nema kod kritično obolelih. Sedaativi su najčešće korišće-
prokonvulzivnu aktivnost, ali dovodi do hipotenzi- ni lekovi u cilju lečenja ovih bolesnika. Veoma je
je i bradikardije (naročito pri brzoj primeni). Poče- važno brzo ustanoviti razlog agitacije: to može biti
tak dejstva je 1-1,5 minuta, vezuje se za proteine bol, delirijum, hipoksija, hipoglikemija, hipotenzi-
70%, volumen distribucije je 5-8l, klirens je 30-40 ja, alkoholna apstinencija itd i terapiju usmeriti ka
ml/min/kg. Eliminacija mu je nazavisna od život- osnovnom uzroku.
ANALGOSEDACIJA TOKOM MEHANIČKE VENTILACIJE 67
Grafikon 1. Vreme koje je neophodno da se koncentracija leka u plazmi smanji na 50% posle dugotrajne kontinuirane
primene različitih opioida
Glukuronidacija
Morfin 10 30 5-10 3-4h /
N-demetilacija
Metadon / / 1-3 dan 15-60h /
Hidroliza plazm.
Remifentanil / / 1-3 min 3-10 min 3-4 min
esterazama
Veoma je teško reći koji je optimalan nivo se- Lorazepam je potentniji od midazolama, dok
dacije, pre svega zato što u velikoj meri zavisi od je midazolam potentniji od diazepama. Midazol-
kliničkog stanja svakog pojedinačnog bolesnika. am i diazepam su liposolubilniji, imaju brži poče-
Takođe, postoje veoma velike razlike u odnosu na tak dejstva i veći volumen distribucije u odnosu na
definiciju optimalne sedacije u zavisnosti od ko- lorazepam. Stariji bolesnici su posebno osteljivi na
rišćene skale. Pa tako, neki autori predlažu da op- sedativno dejstvo benzodiazepina12. Mogu izazvati
timalna sedacija predstavlja nivo 2 i 3 po Ramzi- respiratornu depresiju i hipotenziju, naročito uko-
jevoj (Ramsey) skali7, po drugima je RASS -3 za liko se istovremeno promenjuju drugi kardiova-
intubirane bolesnike8, odnosno 0 do -29. Studija skularni depresori, poput opioida. Svi benzodiaze-
Džeksona (Jackson)10 i saradnika, koja je ispitivala pini se metabolišu u jetri. Insuficijencija jetre dovodi
učestalost i kvalitet sedacije meta analizom, poka- do redukovanog klirensa benzodiazepina, kao i up-
zala je da je čak 40-60% bolesnika suboptimalno otreba drugih lekova koji inhibiraju citohrom P 450
sedirano i to pre svega u smislu preterane sedacije, i/ili glukoronidnu konjugaciju. Nakon produžene
dok je učestalost nedovoljne sedacije manja i izno- administracije midazolama i diazepama, može doći
si oko 6%, što ukazuje da čestu grešku lekara da je do akumulacije njihovih aktivnih metabolita, pre
duboka sedacije optimalna sedacija. Naime studija svega kod bolesnika sa bubrežnom insuficijenci-
Kvimeta (Quimet) i saradnika je pokazala znatno jom. Lorazepam za IV primenu sadrži propilen gli-
veću učestalost delirijuma i veću stopu mortaliteta kol kao rastvarač, koji može dovesti do metaboličke
čak i kod bolesnika koji su tokom kartkog perioda alkaloze, pre svega kod bolesnika sa bubrežnom
bili dovedeni u stanju lekovima indukovane kome, insuficijencijom. Iako se ranije smatralo da do ove
odnosno duboke sedacije.11 pojave može doći samo ukoliko se primene velike
doze lorazepama (15-25 mg/h), danas je poznato
Sedativi da čak i male ukupne dnevne doze lorazepama od
1 mg/kg mogu biti toksične. U praćenju neželjenih
Benzodiazepini su najčešće korišćeni lekovi za posledica ove terapije od značajne koristi su gasne
sedaciju bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Dele analize, odnosno određivanje anjonskog gap-a.
se na kratkodelujuće i dugodelujuće, liposolubilni Vrednosti preko 10-12 mOsm/L mogu ukazati na
su i deluju anksiolitički, ali ne poseduju analgetička akumulaciju propilen glikola.
svojstva. Izazivaju amneziju i u većim dozama is- Propofol je IV sedativ koji se vezuje za ra-
poljavaju antikonvulzivna svojstva.Efekat ostvaru- zličite receptore u CNS kao što su GABA, glicins-
ju preko GABA receptora. Negativna osobina ove ki, nikotinski i M1 muskarinski receptor. Poseduje
grupe lekova je moguća pojava akutne i hronične sedativno, hipnotičko, amnestičko, anskiolitičko,
tolerancije. Metabolišu se u jetri i izlučuju putem antiemetičko i antikonvulzivno dejstvo i blago anal-
bubrega. Po preporukama iz 2002. godine, midaz- getsko dejstvo. Zbog izrazite liposolubilnosti, brzo
olam se koristio u slučajevima kratkotrajne sedaci- prolazi hematocefalnu barijeru i u krakom perio-
je, lorazepam u slučajevima kada je bila planirana du izaziva sedaciju. Takođe se brzo distribuira i u
produžena sedacija bolesnika, a propofol kod bole- periferna tkiva. Prestanak dejstva propofola nakon
snika kod kojih je planirano brzo buđenje. Dex- kratkotrajne IV administracije je brz zahvaljujući
ometomidin je danas najčešće korišćen lek u cilju brzoj redistribuciji i velikom hepatičkom i ekstra-
sedacije kritično obolelih bolesnika. hepatičkom klirensu. Zbog kratkotrajnog sedativ-
70 SJAIT 2014/1-2
nog efekta, pogodan je za sedaciju bolesnika kod 28 dana) u znato većoj dozi (1.5µg/kg/h)13-15. Na-
kojih je neophodno često prekidanje sedacije radi jznačajniji neželjeni efekti su, kao što je već pome-
evaluacije neurološkog statusa, kao i kod bolesni- nuto, hipotenzija i bradikardija. Obzirom da ne
ka kod kojih se sedacija prekida tokom dana (daily dovodi do respiratorne depresije, može se koristiti i
sedation interruption). Nije pogodan za produženu za sedaciju neintubiranih bolesnika, kao i bolesnika
administraciju usled akumulacije u perifernim nakon ekstubacije. Ipak, kako je pokazano da može
tkivima. Neželjena dejstva se ogledaju u pojavi dovesti do gubitka tonusa orofaringealnih mišića i
dozno-zavisne respiratorne depresije i hipotenzi- posledične hipoventilacije i hipoksemije, obavezan
je usled periferne vazodilatacije, koja je naročito je kontiniurani respiratorni monitoring. Usled opi-
potencirana ukoliko se primenjuje istovremeno sa oid-delujuće analgezije, potrebe za opioidima su
opioidima. Takođe dovodi do hipertriglieridemije, smanjene primenom ovog leka. Tačan mehanizam
pankreatitisa, mioklonusa. Moguće su i alergijske analgetskog dejstva nije još uvek poznat. Pored de-
reakcije (lecitin iz jaja, sojino ulje). Iako veoma ret- jstva na α2 receptor u kičmenoj moždini i supra-
ko, produžena administracija propofola može izaz- spinalnim regionima, moguć je i nonspinalni anal-
vati i tzv. sindrom infuzije propofola. Ovaj sindrom getski efekat. Incidencija delirijuma kod bolesnika
karakteriše pogoršanje metaboličke acidoze, hiper- sediranih dexmedetomidinom je značajno manja
trigliceridemija, hipotenzija, aritmije. Može nasta- u poređenju sa bolesnicima sediranih midazolam-
ti i akutna bubrežna insuficijencija, rabdomioliza, om13.
hiperkalijemija i insuficijencija jetre. Pretpostavlje- Inhalacioni anestetici se mogu koristiti kao
ni mehanizam nastanka ovog sindroma uključuje zamena za intravenske anestetike u cilju sedaci-
disfunkciju mitohondrija i poremećenu oksidaciju je bolesnika u jedinicama intenzivne nege. Zbog
masnih kiselina. moguće pojave tolerancije, zavisnosti, neželjenih
Dexmedetomidin je selektivni agonista α2 re- dejstva usled produžene primene IV anestetika, ko-
ceptora koji poseduje sedativno, analgetsko i sim- rišćenje inhalacionih anestetika može doprineti da
patikolitičko dejstvo, ali ne i antikonvulzivno dejst- se ove nus pojave izbegnu. Zbog niskog koeficijenta
vo. Dovodi do sedacije koja se značajno razlikuje rastrvorljivosti krv/gas, promena inhalacione kon-
u odnosu na sedaciju izazvanu ostalim lekovima. centracije veoma brzo dovodi do promene dubine
Karakteristike ove sedacije su pre svega minimalna sedacije/analgezije. Primenom Anesthetic Con-
respiratorna depresija pa je bolesnik interaktivan. serving Device “AnCoDa” omogućeno je korišćen-
Početak dejstva obično nastaje nakon 15 minuta, a je inhalacionih anestetika u JIL: najčešće se koriste
maksimalni efekat ispoljava se nakon 60 minuta od izofluran i sevofluran u kombinaciji sa opioidima.
početka infuzije. Početak dejstva se može ubrzati Zbog rizika od pojave nefrotoksičnih metabolita,
bolus dozom, ali ona u znatnom velikom procen- maksimalna dozvoljena inspiratorna koncentracija
tu dovodi do hipotenzije i bradikardije. Dexme- je 1%. Ovakav način sedacije je naročito pogodan
detomidin se brzo redistribuira u periferna tkiva, za bolesnike kod kojih je neophodna mehanička
metaboliše su u jetri i kod bolesnika sa očuvanom ventilaciju u dužem vremenskom periodu (duže
funkcijom jetre poluvreme eliminacije je oko 3h. U od 2 nedelje), a pokazao je i da su troškovi lečenja
Americi je odobren za kratkotrajnu sedaciju (<24h) manji.
u dozi od 0.7µg/kg/h, međutim studije su pokaza- Farmakološke karakteristike sedativa prikazane
le da je bezbedan i kod produžene sedacije (i do su na Tabeli 9.
ANALGOSEDACIJA TOKOM MEHANIČKE VENTILACIJE 71
Tabela 9. Farmakološke karakteristike sedativa
Doza
Početak Poluvreme Aktivni Doza
Lek održavanja Neželjena dejstva
dejstva eliminacije metaboliti opterećenja IV
IV
0.01–0.05 mg/
0.02–0.1
Midazolam 2–5 min 3–11 h Da kg tokom ne- Resp. depresija, hipotensija
mg/ kg/h
koliko min
0.02–0.06
mg/ kg
tokom 2–6 Resp depresija, hipotensija;
0.02–0.04 mg/
Lorazepam 15–20 min 8–15 h Ne h ili propylene glycol acidoza,
kg (≤ 2 mg)
0.01–0.1 nefrotoksičnost
mg/kg/ h
(≤10 mg/h)
0.03–0.1 Resp. depresija, hipoten-
Diazepam 2–5 min 20–120 h Da 5–10 mg
mg/kg sija, flebitis
Kratkotrajna
upotreba
Resp.depresija, hipertri-
= 3–12 hr 5 μg/kg/min 5–50 μg/kg/
Propofol 1–2 min Ne gliceridemija, pankreatitis,
dugoročna tokom 5 min min
flebitis, hipotenzija
primena =
50 ± 18.6 h
Dexmede- 1 μg/kg tokom 0.2–0.7 μg/
5–10 min 1.8–3.1 h Ne Bradikardia, hipotenzija.
tomidin 10 min kg/h
Prekid ili smanjenje nivoa sedacije <8, FiO2<0,6, PH >7,34, SpO2 >90%. Ukoliko nije
tokom dana ispunjen makar jedan od ovih kriterijuma, bolesnik
nije spreman za test spontanog disanja. U slučaju da
Prekid sedacije u toku dana se predlaže kod svih su ispinjeni svi napred navedeni kritierijumi, može
bolesnika ukoliko ne postoje kontraindikacije kao se pristupiti testu spontanog disanja. Bolesnik to-
što su: povišen intrakranijalni pritisak, neuromišić- kom 1minuta diše spontano na režimu CPAP, uz
na blokada, neophodan visok nivo ventilatorne PEEP 3-5, Pressure support 5-10, FiO2 nepromen-
podrške kao što je visok PEEP i FiO2, neposred- jen. Nakon jednog minuta izračunati index brzog
no nakon aortokoronarnog bajpasa. Cilj prekida plitkog disanja (Rapid Shallow Breathing Index
sedacije tokom dana je, pre svega, da se identifi- (RSBI)), koji predstavlja količnik respiratorne
kuje minimalna neohodna doza sedativa i opioi- frekvence i disajnog volumena u litrima. Ukoliko je
da, da se proceni moždana funkcija i eventualno >105, u 95%slučajeva će test biti neuspešan. Krit-
nastalo moždano oštećenje, kao i da se omogući erijumi za prekidanje testa su sledeći: respiratorna
izvođenje testova spontanog disanja u cilju što ra- frekvenca veća od 35/min tokom 5 minuta; SpO2
nijeg ukidanja mehaničke ventilacije. Preporučuje <90% duže od 2 minuta, promena srčane frekvence
se svakodnevno smanjenje doze sedativa ili prekid i krvnog pritiska za više od 20% u odnosu na ba-
infuzije. Ukoliko je izvodljivo predlaže se takođe zalnu vrednost, upotreba pomoćne respiratorne
i smanjenje doze narkotika za 25-50%. Ukoliko je muskulature, pojava anksioznosti. Bolesnika vratiti
bolesnik budan i miran (na osnovu RASS 0 do -1, na prethodni režim ventilacije i ponovo pokušati sa
ili SAS 3-4), pokušati test spontanog disanja. Uko- testom sponatnog disanja u sledećih 24h.
liko bolesnik ne toleriše prekid sedacije, nastaviti sa Ukoliko je RSBI <105, kod 80% bolesnika će
kontinuiranom sedacijom uz redukciju prethodne test biti uspešan. U tom slučaju nastaviti sa sponat-
doze za 50%. nim disanjem tokom naredna 2 sata, kontinuirano
Test spontanog disanja zahteva da je bolesnik pratiti bolesnika i ukoliko su gasne analize nakon 2
budan i miran, hemodinamski stabilan, da je PEEP sata zadovoljavajuće, eksutubirati bolesnika.
72 SJAIT 2014/1-2
Delirijum kod bolesnika na sessment Method for the ICU (CAM-ICU)- meto-
mehaničkoj ventilaciji da za procenu konfuznosti i Intensive Care Delir-
ium Screening Checklist (ICDSC). Pre izvođenja
Delirijum se definiše kao sindrom akutno nas- CAM-ICU, neophodno je prvo proceniti nivo svesti
tale cerebralne disfunkcije sa promenom ili fluk- bolesnika (preporuka je da se koristi RASS skala).
tuacijom bazalnog mentalng statusa, odustvom Ukoliko je RASS potvrđen nivo svest od ≥ -3, može
pažnje, kao i pojavom neorganizovanog mišnjenja se izvesti CAM-ICU. Prilikom izvođenja ovog testa
ili poremećaja stanja svesti. Najvažnije karakteris- procenjuje se: 1) akutna promena mentalnog statu-
tike delirijuma su: 1) poremećen nivo svesti sa re- sa: 2) nepažnja; 3) neorganizovano razmišljanje; 4)
dukovanom sposobnošću fokusiranja, održavanja izmenjeno stanje svesti. Test je pozitivan ukoliko su
i prebacivanja pažnje, kao i 2) promena spozna- prisutni 1 i 2 uz 3 ili 4. Preporuka je da se, poput
je okoline (odsustvo memorije, dezorijentacija, kontrole nivoa bola i sedacije, svakodnevno vrši i
poremećaj govora) i nastanak poremećaja percep- monitoring delirijuma kod kritično obloleih. Sada
cije (halucinacije, zablude).16 Drugi simptomi pov- se postavlja pitanje da li je to i izvodljivo, s obzi-
ezani sa delirijumom uključuju poremećaj spavanja, rom da izvođenje CAM-ICU testa zahteva jedan
poremećenu psihomotornu aktivnost, emociona- određen nivo obučenosti i istreniranosti osoblja
lne poremećaje (strah, anksioznost, bes, depresija, koje izvodi test.
apatija, euforija). Razlikuju se tri oblika deliriju- U terapiji delirijuma najčešće se koristi haloper-
ma, hiperaktivni delirijum (agitiran bolesnik), idol, i to pre svega hiperaktivnog tipa delirijuma.
hipoaktivni delirijum (miran, letargičan bolesnik) Međutim, ne postoje studije koje su potvrdile da
i mešani oblik (kombinacija dva prethodna oblika). primena haloperidola redukuje trajanje delirijuma
Pokazano je da je kod kritično obolelih bolesnika kod kritično obolelih, za razliku od primene atip-
znatno veća učestalost hipoaktivnog delirijuma (to ičnih antipsihotika. Studija19 je pokazala da pri-
su mirni sedirani bolesnici) i ovaj oblik delirijuma mena kvetiapina u kombinaciji sa haloperidolom
obično ostaje neprepoznat i shodno tome neadek- značajno redukuje trajanje delirijuma. Takođe se ne
vatno lečen, jer je veća pažnja usmerena ka agiti- preporučuje ni primena inhibitora acetilholinester-
ranim bolesnicima. aze, kao što je rivastigmin, obzirom da je pokaza-
Smatra se da je delirijum prisutan kod preko no da njegova administracija dovodi do značajno
80% bolesnika na mehaničkoj ventilaciji.17 Značaj većeg mortaliteta20. Posoban oprez je neophodan
delirijuma se ogleda u tome što, s obzirom da pred- u terapiji delirijuma kod bolesnika sa produženim
stavlja akutnu moždanu disfunkciju, predstavlja QT intervalom, zbog poznatog efekta ove grupe le-
nezavistan prediktor povećanog mortaliteta, uk- kova (antipsihotika) na produženje QT intervala i
upne dužine lečenja bolesika, kao i ukupne cene moguće pojave torsade de pointes aritmija. Kada je
lečenja ovih bolesnika18. Predisponirajući faktori reč o terapiji hipoaktivnog tipa delirijuma, ne pos-
za nastanak delirijuma su pre svega osnovna bolest toje preporuke koji antispsihotik primeniti u ovom
(sepsa-multiorganska disfunkcija), zatim jatrogeni slučaju.
činioci kao što su produžena ekspozicija sedativi- Kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji kod
ma i opioidima, kao i faktori sredine (kao npr. pro- kojih je potvrđen delirijum, a koji zahtevaju kon-
dužena imobilizacija, veštačko osvetljenje, nedo- tinuiranu IV sedaciju, prednost treba dati dexme-
statak dnevnog svetla). Kao najvažniji faktori rizika detomidinu u poređenju sa benzodiazepinima,
navode se starije životno doba (preko 65 godina), zbog dokazanog kraćeg trajanja delirijuma i niže
prethodna demencija, hipertenzija i/ili alkoholizam stope mortaliteta.
u anamnezi, kao i teška trauma. Prevencija pojave
delirijuma treba biti bazirana na primeni nefarma- Načini primene lekova za analgosedaciju
koloških mera (rana mobilizacija), farmakološkim
merama i njihovoj kombinaciji. Najčešći način primene lekova je sistemska pri-
Delirijum se efikasno može detektovani kako mena u vidu bolusa ili u vidu kontinuirane IV infuz-
kod intubiranih, tako i kod neintubiranih bolesnika ije. Obe metode imaju svoje prednosti i nedostatke.
korišćenjem odgovarajućih skala. Pokazano je da su Primenom bolusa obezbeđuje se brz početak dejst-
najefikanije sledeće dve skale: The Confusion As- va i ukupna doza leka je manja, dok kontinuirana
ANALGOSEDACIJA TOKOM MEHANIČKE VENTILACIJE 73
IV infuzija sprečava velike varijacije u koncentraciji pratilo neurološko stanje bolesnika, sprečila poja-
leka u plazmi i obezbeđuje kontinuirani nivo anal- va komplikacija i omogućilo postepeno smanjen-
go-sedacije, ali je ukupna doza primenjenih lekova je doze kao i odvajanje bolesnika od ventilatora.
veća, dužina lečenja i cena lečenja su takođe znača- Prvo je potrebno uspostaviti adekvatnu analgeziju,
jno veće. Obično se započinje dozom opterećenja(- a zatim proceniti potrebu za sedacijom. Za kon-
loading dozom) ili bržom infuzijom, te se nakon tinuiranu sedaciju se predlažu ne-benzodiazepinski
uspostavljanja zadovoljavajuće koncentracije leka u sedativi (dexmedetomidin i propofol), izbegavati
plazmi, brzina infuzije se smanjuje i titrira za svak- benzodiazepine.
og bolesnika individualno. Preporuka je da se rutinski vrši monitoring de-
U cilju analgezije može se primeniti i regionalna lirijuma i što ranija mobilzacija bolesnika kako bi
epiduralna analgezija (lokalnim anesteticima, opi- se redukovala incidenca i trajanje delirijuma. Izbe-
oidnim analgeticima), kao i analgezija kontrolisana gavati benzodiazepine u terapiji delirijuma, osim
od strane bolesnika (patient control analgesia). ukoliko nije nastao kao posledica alkoholne ili ben-
Istraživanja spovedena u SAD-u su pokazala da zodiazepinske apstinencije.21
oko 10% ukupnih troškova lečenja u JIL otpada na
lekove. Od toga 15% na lekove koji se koriste u cilju Literatura
analgosedacije.
Idealni lek koji se koristi u cilju analgosedacije bi 1. Pain terms: A list with definitions and notes on usage.
trebalo da ima sledeće osobine: brz početak dejst- recommended by the IASP subcommittee on taxonomy.
Pain 1979;6:249.
va, predvidivu dužinu trajanja dejstva, bez aktivnih
2. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al:
metabolita, laku titraciju doze, metabolizam koji ne A prospective study of pain at rest: Incidence and
podleže velikim varijacijama, brz oporavak nakon characteristics of an unrecognized symptom in surgical
prestanka administracije leka, malo farmakoloških and trauma versus medical intensive care unit patients.
interakcija, veliki terapijski indeks i da nije skup. Anesthesiology 2007;107:858–860.
Naravno, ovakav idealan lek ne postoji. 3. Schelling G, Richter M, Roozendaal B, et al: Exposure
to high stress in the intensive care unit may have negative
effects on health-related quality-of-life outcomes after
Zaključak cardiac surgery. Crit Care Med 2003;31:1971–1980.
4. Schelling G, Stoll C, Haller M, et al: Health-related
Kod svih bolesnika u JIL, pre svega kod onih quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors
koji zahtevaju mehaničku ventilaciju, neophod- of the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med
no prvo lečiti bol. Tek nakon uspostavljanja adek- 1998;26:651–659.
vatne analgezije procenjuje se potreba za sedativi- 5. Puntillo KA, Miaskowski C, Summer G: Pain. In:
ma (vodeći računa o sinergističkom efektu sedativa Pathophysiological Phenomena in Nursing: Human
Responses to Illness. Third Edition. Carrieri-Kohlman V,
i analgetika). Nivo analgosedacije bi trebalo da se Lindsey AM, West CM (Eds). St. Louis, MO, Saunders,
procenjuje svakodnevno, više puta na dan, na os- 2003, pp 235–255.
novu prethodno odabrane skale za procenu nivoa 6. C. Mattia, G. Saviola , F. Paoletti et al. SIAARTI
bola i nivoa sedacije. Nivo analgosedacije potrebno Recommendationsfor analgo-sedation in intensive care
je prilagoditi ventilatornom režimu. Vitalni znaci unit. Minerva Anestesiol 2006;72:769-805.
ne treba da se koriste samostalno u proceni inten- 7. Knape JT, Adriaensen H, van Aken H, Blunnie WP,
Carlsson C, Dupont M, Pasch T, Board of Anaesthesiology
ziteta bola već u kombinaciji sa nekom od skala za
of the European Union of Medical Specialists: Guidelines
procenu nivoa bola.Neophodno je obezbediti adek- for sedation and/oranalgesia by non-anaesthesiology
vatnu analgeziju i prilikom proceduralnog bola. Za doctors. Eur J Anaesthesiol 2007, 24:563-567.
terapiju ne-neuropatskog bola prvi izbor lekova su 8. University of Pennsylvania Medical Center: Clinical
IV opioidi. practice guideline manual: analgesia and sedation in the
Preporuka je održavanje površne sedacije, uz ICU. 2003.
korišćenje RASS i SAS skale za procenu nivoa se- 9. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, Greenbaum DM,
Jacobi J, Nasraway SA, Schein RM, Spevetz A, Stone JR:
dacije. Kod bolesnika koji dobijaju neuromišićne
Practice parametersfor intravenous analgesia and sedation
relaksante, neophodan je monitoring moždane for adult patients in theintensive care unit: an executive
funkcije. Preporučuje se prekid sedacije u toku summary. Society of CriticalCare Medicine. Crit Care Med
dana, najbolje u jutranjim časovima, kako bi se 1995, 23:1596-1600.
74 SJAIT 2014/1-2
10. Daniel L Jackson1. The incidence of sub-optimal
sedation in the ICU: a systematic review.
11. Ouimet S, Kavanagh M, Gottfried SB, Skrobik Y.
Incidence, risk factors and consequences of ICUdelirium.
Intensive Care Med2006; [Epub ahead of print]. Multivariate
analysis identified several risk factors for the development
of delirium in nearly 32% of 764 medical and surgical ICU
patients. Sedatives and analgesics increased the risk for
delirium only when they were used to induce coma.
12. Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, et al: A double-
blind, randomized comparison of i.v. lorazepam versus
midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic
model. Anesthesiology 2001; 95:286–298.
13. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM
(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With
Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam
for sedation of critically ill patients: A randomized trial.
JAMA 2009; 301:489–499.
14. Shehabi Y, Ruettimann U, Adamson H, et al:
Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in
critically ill patients: Sedative and cardiovascular effects.
Intensive Care Med 2004; 30:2188–2196.
15. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al: Effect
of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute
brain dysfunction in mechanically ventilated patients:
The MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007;
298:2644–2653.
16. American Psychiatric Association: American
Psychiatric Association Practice Guidelines for the
Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2006.
Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2006, pp
72–74.
17. Changing intensive care to improve life afterward—
WSJ.com. Available at: http://online.wsj.com/article/
SB10001424052748704081 604576144321242020948.html.
Accessed November 2011.
18. Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, et al; SEDCOM
(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With
Midazolam) Study Group: Delirium duration and mortality
in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care
patients. Crit Care Med 2010; 38:2311–2318.
19. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al: Efficacy and
safety of quetiapine in critically ill patients with delirium:
A prospective, multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010;
38:419–427.
20. van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, et al: Effect of
rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol
on duration of delirium and mortality in critically ill
patients: A multicentre, double-blind, placebo-controlled
randomised trial. Lancet 2010; 376:1829–1837.
21. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical Practice
Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit.Crit
Care Med 2013; 41:263–306.
615.816.2
POSTUPAK ODVAJANJA OD MEHANIČKE VENTILACIJE PLUĆA 204286988
Revijalni članak
1
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, 1
Department of Anesthesiology and intensive therapy,
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd Institute for Cardiovascular Diseases Dedinje Belgrade
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2
School of Medicine, Univesity of Belgrade
3
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra 3
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Srbije, Beograd of Serbia, Belgrade
i 1-godišnjeg mortaliteta. Takođe mehanička ven- ja, hipoksemija ili acidemija i 2) subjektivnih po-
tilacija povećava troškove lečenja7. Tholle i sar.8 su kazatelja, kao što su: agitacija ili distres, poremećaj
pronašli da neuspešna ekstubacija kada se poredi stanja svesti, znojenje ili dispneja4.
sa uspešnom, je udružena sa značajnim kliničkim Prediktori neuspešne ekstubacije2 su hip-
pogoršanjem bolesnika. Bolesnici na produženoj ersekrecija, pCO2>45 mmHg, trajanje MV duže od
mehaničkoj ventilaciji čine 6% svih ventiliranih 72h, poremećaj gornjih disajnih puteva i prethodni
bolesnika ali zauzimaju 37% resursa u jedinici in- neuspešni pokušaj odvajanja.
tenzivnog lečenja2. Predložena je podela bolesnika u tri grupe pre-
Procenjuje se da je incidencija neplanirane ek- ma težini i dužini trajanja odvajanja od MV9: bole-
stubacije oko 0.3-16%9. U većini slučajeva (oko snici koji se jednostavno odvoje od MV, bolesnici
83%), neplanirana ekstubacije potiče od samog kod kojih je otežano odvajanje i bolesnici kod kojih
bolesnika, dok samo u 17% slučajeva nastala je je produženo odvajanje od MV. (Tabela 1) Rezulta-
slučajno9. Oko 50% bolesnika koji se sami ekstubi- ti studije Panuelasa i sar.12 su pokazali da oko 55%
raju tokom procesa odvajanja od MV nije potreb- bolesnika može biti klasifikovano kao jednostavno
no reintubirati9, što ukazuje da se bolesnici drže odvajanje, oko 39% kao otežano odvajanje i oko 6%
na mehaničkoj ventilatornoj potpori duže nego bolesnika kao produženo odvajanje.
što je potrebno. Odlaganje u ekstubaciji bolesnika
od momenta spremnosti za ekstubaciju poveća-
va mortalitet. U studiji Coplina i sar.10, mortalitet Patofiziologija neuspešnog odvajanja
je bio 12% u bolesnika u kojih nije bilo odlaganja
ekstubacije, i 27% kada je ekstubacija odložena. Iz U procesu odvajanja od MV neophodno je
tog razloga, kriterijumi za procenu spremnosti da razmotriti potencijalno reverzibilne uzroke neus-
se bolesnik odvoji od MV, trebalo bi da budu siste- pešnog odvajanja od MV kao što su: srčano
matski evaluirani svakog dana kako bi se prompt- opterećenje, respiratorno opterećenje, neuromišić-
no započelo odvajanje od MV čimbolesnik postane na slabost (centralna i periferna), neurofiziološki
spreman10. Na tajnačin se skraćujeprocesodvajanja faktori,neuromišićna slabost kritične bolesti, me-
i ukupnotrajanje MV4. tabolički i endokrini poremećaji. (Tabela 2)
Grupa/kategorija Definicija
Bolesnici koji bez teškoća prođu proces od započinjanja odvajanja do ekstubacije pri
Jednostavno odvajanje
prvom pokušaju
Bolesnici kod kojih je prvi pokušaj odvajanja neuspešan i kod kojih je potrebno do tri
Otežano odvajanje
TSD ili do 7 dana od prvog TSD do uspešnog odvajanja
Bolesnici kod kojih su bar tri pokušaja odvajanja neuspešna ili kod kojih je potrebno
Produženo odvajanje
više od 7 dana odvajanja posle prvog TSD
Legenda: TSD=test spontanog disanja
Tabela 2.Uobičajena patofiziološka stanja koja utiču na sposobnost odvajanja od mehaničke ventilacije
Delirijum
Neurofiziološki
Anksioznost, depresija
Anemija
Legenda: TSD=test spontanog disanja, MV - mehanička ventilacija
test za određivanje verovatnoće uspešnog izvođenja odvojiti od MV, tako da svi navedeni kriterijumi ne
ekstubacije. moraju simultano da budu ispunjeni da bi započeo
Procena spremnosti za odvajanje od MV je prvi proces odvajanja od MV. Monako i sar.13 su pokaza-
korak u procesu odvajanja koji počinje izlečenjem li da su disajni volumen (DV), minutna ventilacija
respiratorne insuficijencije i/ili stanja koje je dovelo (MV), respiratorna frekvencija (RF) i odnos RF/
do mehaničke ventilacije. U Tabeli 3 su prikazani DV su loši prediktori ranog uspešnog odvajanja
pokazatelji spremnosti bolesnika za odvajanje od u 73 kohorti bolesnika koji su bili duže od 24h na
MV.Prisustvo navedenih kriterijuma treba smatrati mehaničkoj ventilaciji. Imajući u vidu ograničenja
pokazateljima verovatno ali ne i obavezno uspešnog tih jednostavnih indeksa u predviđanju uspešnosti
odvajanja od MV. Takođe, bolesnici koji neispunja- ishoda odvajanja dovodi do ispitivanja njihove up-
vaju sve kriterijume iz Tabele 3 se mogu uspešno otrebe kao dinamičkih i promenljivih varijabli25.
78 SJAIT 2014/1-2
Tabela 3. Procena spremnosti bolesnika za odvajanje od mehaničke ventilacije.
Adekvatan kašalj
Klinički pokazatelji Odsustvo obilne traheobronhijalne sekrecije
Rezolucija akutne bolesti zbog koje je bolesnik intubiran
Klinička stabilnost
Stabilni kardiovaskularni status (SF<140/min, sistolni KP 90-160 mmHg, odsutna ili
minimalna vazopresorna terapija)
Stabilni metabolički status
Adekvtna ventilatorna funkcija: RF≤35 udaha/min, MIP ≤ -20– -25 cmH2O, DV > 5 ml/kg,
Objektivni parametri VC > 10 ml/kg, RF/VT < 105 udaha/min/L
Nema značajne respiratorne acidoze
Adekvatnaoksigenacija: SaO2 > 90% pri FiO2 ≤ 0.4 (ili PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg), PEEP ≤ 8
cmH2O
Adekvatno stanje svesti: bez sedacije ili adekvatno stanje svesti na sedaciji (ili stabilan
neurološki bolesnik)
Legenda: SF = srčana frekvencija, KP = krvni pritisak, RF = respiratorna frekvencija, MIP = maksimalni inspiratorni
pritisak, DV= disajni volume, VC=vitalni kapacitet, SaO2= saturacija arterijske krvi kiseonikom, PEEP= pozitivni pritisak
na kraju ekspirijuma
Jang i Tobin (Yang i Tobin)15 su pokazali da (5-8 cmH2O kod odraslih, ili 10 cmH2O kod dece)
da odnos RF/DV (rapid shallow breathing index sa ili bez 5 cmH2O PEEPa. Tačno trajanje testa koje
- RSBI) meren tokom prvog minuta spontanog najbolje odražava spremnost za odvajanje od MV
disanja na sobnom vazduhu je dobar prediktor nije poznato. Međutim, najviše dokaza podržava
ishoda odvajanja ako je vrednost 105 udaha/min/L izvođenje testa tokom 30-120min.
ili manje. Međutim, neke studije su pokazale da pos- Veliki broj studija je istraživao metodologiju
toji značajna lažno pozitivna prediktivna vrednost sprovođenja TSD. Nije pokazano postojanje raz-
RSBI i da prediktivna moć opada u bolesnika ven- like u procentu bolesnika koji uspešno prođu test
tiliranih duže od 8 dana, bolesnika sa hroničnom spontanog disanja i budu ekstubirani kada se pravi
obstruktinom bolešću pluća (HOBP) i starijih bole- poređenje izvođenja TSD preko T-nastavkai TSD
snika. Nedavno, pokazano je da RSBI meren rano primenom niskog nivoa potpore pritiskom (PP 7
tokom TSD ima nisku senzitivnost, specifičnost i ili 8 cmH2O u odraslih ili 10 cmH2O u dece)19 ili
dijagnostičku tačnost u predviđanju ishoda TSD16, primenom ventilacije kontinuirano pozitivnim
pošto je njegova vrednost pod uticajem moda ven- pritiskom u disajnim putevima (CPAP)20. Takođe,
tilacije14. Pokazano je da serijsko merenjeRF/DV primena automatske tubusne kompenzacije (ATK)
odnosa tokom TSD posle prve izmerene vrednos- koja je podešena za pretpostavljeni otpor tubusa,
ti 105 i manje nema dobru prediktivnu vrednost u je bar podjednako efikasna kao i primena niskog
predviđanju neuspešnosti ekstubacije kada se kao nivoa potpore pritiskom2. Jedina prednost potpore
granična vrednost koristi 105 i manje17. Nedavno, pritiskom u odnosu na T-nastavak ili CPAP je mo-
Segal (Segal) i sar.18, su pokazali da relativno pov- gućnost da se prevaziđe disajni rad nametnut od
ećanje vrednosti za oko 20% tokom 2h TSD je bol- strane ventilatora i trahealnog tubusa21.
ji prediktor uspešnosti odvajanja nego određivnje Odvajanje od MV je podjednako uspešno posle
samo jedne vrednosti RSBI. testa spontanog disanja trajanja 30min i trajanja
120 min22. Ne postoje relevantni podaci o neopo-
Test spontanog disanja hodnosti primene TSD dužeg trajanja u bolesnika
koji su prethodno neuspešno odvojeni.
Većina bolesnika se mogu uspešno odvojiti od Pokazano je da samo 13% bolesnika koji uspeš-
MV posle prvog pokušaja.Test spontanog disanja no prođu TSD i budu ekstubirani, moraju biti rein-
(TSD) je glavni dijagnostički test kojim se direktno tubirani2,23. Međutim, ako su bolesnici ekstubirani
procenjuje spremnost bolesnika za uspešno odva- posle neuspešnog TSD, čak 40% morabiti reintu-
janje od MV i ekstubaciju. TSD se sastoji u disanju birano24. Bolesnici koji uspešno prođu test sponta-
preko T nastavka ili niskog nivoa potpore pritiskom nog disanja trebalo bi da budu ekstubirani, ako su
POSTUPAK ODVAJANJA OD MEHANIČKE VENTILACIJE PLUĆA 79
zadovoljavajućeg neurološkog statusa i bez obilne Uloga različitih modova ventilacije u
bronhijalne sekrecije i opstrukcije disajnih puteva. procesu odvajanja od MV
Ako se proceni da je izvođenje testa spontanog
disanja neuspešno (Tabela 4), trebalo bi ispitati mo- U bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, prevalen-
guće reverzibilne uzroke neuspešnog odvajanja od ca neuspešnog odvajanja je oko 31% (26-42%)2,4.
MV. TSD bi trebalo svakodnevno ponavljati kako Kada se posle inicijalnog pokušaja spontanog disan-
bi se najranije odredilo kada bolesnik može biti ek- ja ne postigne uspešno odvajanje od mehaničke
subiran. ventilacije, neophodno je izabrati adekvatan mod
Bolesnici koji ne prođu prvi TSD trebalo bi ventilacije kako bi se održala ravnoteža između
da budu na modu MV koji ne dovodi do zamo- kapaciteta respiratornog sistema i opterećenja, da
ra (asistirano kontrolisana ventilacija ili potpora bi se izbegla mišićna atrofija dijafragme i olakšao
pritiskom). procesodvajanja.
Podaci iz literature ukazuju da potpora pritis-
Protokoli za odvajanje od kom je uobičajeni mod ventilacije posle inicijalno
mehaničke ventilacije neuspešnog testa spontanog disanja. Primena pot-
pore protiskom je takođe korisna u procesu odva-
Protokoli za odvajanje od MV predstavljaju janja od MV posle nekoliko neuspešnih pokušaja
strukturisane vodiče za odvajanje od MV. Tipič- spontanog disanja. Ne savetuje se primena sinhro-
no, sastoje se od tri komponente: liste objektivnih nizovane intermitentne mandatorne ventilacije
kriterijuma za procenu spremnosti za odvajanje; (SIMV) kao jedinog moda odvajanja od MV.Postoji
vodiča za smanjenje mehaničke ventilatorne pot- malo podataka o istovremenoj primeni SIMV i pot-
pore ili „testiranje spremnosti“ i liste kriterijuma pore pritiskom(kombinovano).
za ekstubaciju25. Skorašnja meta-analiza je poredila Pokazatelji neuspešne ekstubacije su prikazani u
odvajanje po protokolu i bez protokola i pokazano Tabeli 5. Prevalenca neuspešne ekstubacije je 6.3-
je da protokolisano odvajanje smanjuje trajanje MV 17.7% i značajno je povezana sa povećanim mor-
za oko 25%25. talitetom2,4.
Tabela 4. Kriterijumi za neuspešan TSD. Pokazatelji neuspešnog odvajanja od MV
Agitacija i anksioznost
Depresija stanja svesti
Znojenje
Klinički, subjektivni pokazatelji
Cijanoza
Povećana aktivnost pomoćne disajne muskulature
Dispneja
Revijalni članak
Ivana Petrov Bojičić1,2, Dušica Simić1,2, Ivana Budić3,4 Ivana Petrov Bojičić1,2, Dušica Simić1,2, Ivana Budić3,4
1
Univerzitetska dečija klinika, Beograd 1
University Children’s Hospital, Belgrade
2
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Klinika za dečiju hirurgiju i ortopediju, Klinički Centar Niš 3
Clinic for Pediatric Surgery, Clinical Center Niš
4
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu 4
School of Medicine, Univesity of Nis
Sažetak. Tokom poslednjih godina razvijen je sve Summary. Although the techniques of mechanical
veći broj oblika primene ventilacije pozitivnim priti- ventilation have been improved over the last few years
skom koji omogućavaju veći komfor i bezbednost bo- to be comfortable and safe for the patients, there is no
lesnika. I pored toga nema jedinstvenog protokola za unique protocol for mechanical ventilation of pediatric
primenu mehaničke ventilacije kod dece. Ne postoji patients. There is no consensus which ventilator mode
optimalni mod ventilacije ni za jedno oboljenje niti is the best for a particular disease and what is the best
optimalni način za odvikavanje od istog. Obzirom da way to wean from it. Patient’s condition changes during
se stanje pacijenta tokom vremena menja, potrebno je the time, so it is necessary to change the parameters of
menjati i način mehaničke ventilacije pacijenta. mechanical ventilation too.
Ipak njihovo poznavanje je jedno od najvažnijih Caring for a mechanically ventilated neonate or a
znanja pedijatra intenziviste kao i pedijatrijskog anes- little child is one of the most important and most scar-
teziologa i zahteva stalno usavršavanje i timski rad. ring duties of a pediatrician and anesthesiologist in the
intensive care unit and demands consistent improve-
ment as well as a good team work.
Ključne reči: mehanička ventilacija, deca, Key words: mechanical ventilation, children,
odvikavanje weaning
Adresa autora: Ivana Petrov Bojičić, Univerzitetska dečija klinika, Tiršova 10, Beograd,
tel: +381 64 152 59 59, e-mail: kikapetrov@hotmail.com
84 SJAIT 2014/1-2
Ostale indikacije za mehaničku potporu venti- tornog protoka isporučuje najveći protok na kraju
lacije kod pedijatrijskih pacijenata su: inspirijuma, kada su jači efekti otpora i elasticiteta.
• Osnovno i prošireno održavanje života tokom On produkuje veći vršni pritisak (peak inspiratory
kardiopulmonalne reanimacije pressure - PIP) i retko se koristi u kliničkoj praksi.
• Opšta endotrahealna anestezija Decelerirajući obrazac isporučuje maksimalni
• Postoperativna profilaktička ventilacija pluća protok na početku inspiracije, kada su otpor i elas-
• Dekompenzovana respiratorna slabost ticitet smanjeni. Inspiratorni protok opada tokom
različite etiologije. inspiracije kako isporučeni volumen gasa raste.
Mehanička ventilacija može biti neinvanzivna PIP je niži, dok je srednji pritisak u disajnim pute-
i invanzivna kada podrazumeva intubaciju ili tra- vima (MAP) viši nego u ventilaciji konstantnim
heostomiju. Neinvanzivna mehanička ventilaci- protokom i duže se održava. Prednost decelerira-
ja (NIV) sprovodi se putem maske i prvi put je jućeg obrasca je što ne dovodi do hemodinamskih
primenjena krajem osamdesetih godina u terapiji poremećaja, pa se sa uspehom može primenjiva-
noćne hipoventilacije2. Pri njenoj primeni sman- ti kod stanja sa smanjenom komplijansom (ALI,
jen je rizik nastanka nozokomijalnih infekcija, nije ARDS) gde je PIP smanjen, a MAP povišen5. Upo-
potreban boravak u jedinicama intenzivnog lečen- trebljava se kod pritiskom kontrolisane ili pritiskom
ja, što smanjuje troškove lečenja, nema potrebe regulisane volumenom kontrolisane ventilacije.
za sedacijom, pacijent se može enteralno hraniti i Odgovarajuća vrsta inspiratornog protoka pri-
pokretljiviji je. menjuje se u skladu sa kliničkim stanjem. U stan-
Tokom poslednjih godina razvijen je sve veći jima sa velikim otporom (astma, bronhiolitis i sl.)
broj oblika primene ventilacije pozitivnim pritis- pritisak u disajnim putevima se može smanjiti iz-
kom koji omogućavaju veći komfor i bezbednost begavanjem sistema sa visokim inspiratornim pro-
bolesnika i pored toga nema jedinstvenog pro- tokom5.
tokola za primenu mehaničke ventilacije kod dece.
Ne postoji optimalni mod ventilacije ni za jedno CPAP (kontinuirani pozitivni pritisak u
oboljenje niti optimalni način za odvikavanje od is- disajnim putevima)
tog3. Obzirom da se stanje pacijenta tokom vreme-
na menja, potrebno je menjati i način mehaničke Najjednostavniji vid mehaničke ventilacije je
ventilacije pacijenta. nazalni CPAP, veoma koristan kod dece čija su
Bez obzira koji način izaberemo, primarni fak- pluća sklona kolapsu, kao u slučaju RDS (respira-
tori na koje treba misliti su: tornog distres sindroma) i pneumonije. Smanjujući
• Komponente svakog individualnog udaha, da disajni rad i povećavajući FRC (funkcionalni rezid-
li smo odredili pritisak, volumen, vreme ili su ove ualni kapacitet), CPAP poboljšava oksigenaciju i
varijable promenljive. ventilaciju.
• Način trigerovanja udaha na mehaničkoj Može se koristiti i kod odvikavanja od respira-
ventilaciji. tora.
• Način na koji se završava ovaj udah.
• Potencijalne komplikacije i načine na koje se Konvencionalna mehanička ventilacija
mogu sprečiti ova oštećenja.
• Metode kojima se može poboljšati Postoji nekoliko modova konvencionalne me-
sinhronizacija pacijenta i respiratora. haničke ventilacije koji se prvenstveno razlikuju
• Observacije tokom mehaničke ventilacije po tome kako interferiraju sa spontanim disanjem
pacijenta koje omogućavaju bezbednu i efektivnu bolesnika.
ventilaciju gde je od značaja timski rad srednjeg IMV (intermitentna mandatorna ventilacija):
medicinskog kadra i lekara. ovaj modus generiše određeni broj respiracija neza-
Najvažnije kod izbora moda ventilacije je izbor visno od respiratornog ciklusa bolesnika. Teoretski,
vrste inspiratornog protoka. Za ventiliranje pre- mana ovog modusa je da pacijent može spontano da
maturusa koristi se protok od 6-8 L/min, kod beba udahne i da dobije udah od ventilatora istovremeno
male porođajne težine 4 L/min, a iznad 3,5 kg telesne ili tokom ekspirijuma, što dovodi do hiperinflacije i
težine 10-12 L/min4. Akcelerirajući šablon inspira- visokog vršnog pritiska u disajnim putevima.
MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA KOD DECE 85
SIMV (sinhronizovana intermitentna manda- Početni Vt treba da iznosi4:
torna ventilacija): u ovom modusu se ventilacija • Novorođenče: 6-8 ml/kg
sinhronizuje sa inspiratornim naporima bolesni- • prematurus :5-7 ml/kg
ka. Mandatorne ventilacije mogu biti regulisane • novorođenče sa teškim RDS :1-1,5ml/kg
pritiskom ili volumenom. Ovaj modus predstavlja Preporučene početne vrednosti Ti kod novo-
najčešće korišćen modus konvencionalne ventilaci- rođenčeta, zavisno od patologije:
je koji se koristi u neonatalnoj jedinici intenzivnog • RDS: 0,2-0,35 sec
lečenja. • PPHN (perzistentna plućna hipertenzija): 0,2-
A/C (Asistirana-kontrolisana ventilacija): mo- 0,4sec (Te ne sme biti < 0,4)
dus u kome se svaki inspiratorni pokušaj bolesnika • MAS (sindrom mekonijalne aspiracije): 0,5-
asistira i često se koristi kao modus za odvikavanje 0,6 sec. (Te ne sme biti < 0,5)
od respiratora. • plućna hemoragija: 0,55-0,7 sec
PSV (pritiskom podržana ventilacija): početak • ostalo: 0,35-0,45 sec.
i kraj insuflacije ventilatora su određeni respira- Početna vrednost frekvence disanja:
tornim naporima pacijenta. Podešava se samo priti- • RDS, pneumonija, CDH (kongenitalna
sak, sve ostale varijable zavise od pacijenta i zavisno dijafragmalna hernija): 45-60/min
od pritiska, potpora može biti potpuna ili pacijent • PPHN: 60-80/min
diše samostalno. Takođe se često koristi kao modus • MAS: 30-40/min
za odvajanje od respiratora. • apnea i postoperativni tretman: 20-30/min.
U svakom modu, konvencionalna mehanič- Početni FiO2:
ka ventilacija dovodi do širenja pluća obezbeđu- • RDS, MAS, pneumonija: 0,6-0,8
jući udahe sa određenim vršnim inspiratornim • PPHN i teški RDS: 0,8-0,98
pritiskom (PIP) iznad osnovnog pritiska otvaranja • CDH, tokom postoperativne ventilacije: 0,4-
(pozitivan end-ekspiratorni pritisak ili PEEP) za 0,6.
određeno inspiratorno vreme (Ti). Tako se može- FiO2 manji od 0,6 smatra se bezbednim po pi-
mo koristiti različitim manevrima i podešavanjima tanju toksičnosti O2 i ne dovodi do oštećenja pluća.
parametara mehaničke ventilacije da bi postigli za- FiO2 je parametar koji se najpre smanjuje tokom
dovoljavajuće gasne analize. MV.
U cilju poboljšanja oksigenacije možemo: pov- Početne vrednosti PIP (vršnog inspiratornog
ećavati PEEP, PIP, Ti, kao i respiratornu frekvencu. pritiska) zavisno od telesne težine (TT):
Obzirom da je disajni volumen (Vt) propor- • TT < 1500g: 18-25cm H2O
cionalan razlici PIP-PEEP ili ∆P, manevri u cilju • TT > 1500g : 25-30cm H2O
poboljšanja ventilacije su: povećanje respiratorne • TT > 3000g: 30-35cm H2O
frekvence, povećanje PIP-a, smanjenje PEEP-a, PIP u zavisnosti od patologije:
povećanje Ti (kod neke dece ovo može dovesti do • MAS: niži za 2-4cm H2O
zarobljavanja vazduha i smanjivanja ventilacije) i • PPHN: viši za 3-5cm H2O
povećanje disajnog volumena. • CDH i postopoperativni tretman: niži za
Nivo Vt je najvažniji u određivanju adekvatne i 8-10cm H2O
bezbedne alveolarne ventilacije. Volumenom kon- Početne vrednosti za PIP:
trolisana ventilacija ima prednost nad pritiskom • RDS, pneumonija, CHD: 4-6 cmH2O
kontrolisanom jer se kod nje Vt ne može kontroli- • Plućna hemoragija: 5-6 cmH2O
sati pri svakom udahu, te se smenjuju hipoventi- • PPHN, MAS: 3-4 cmH2O
lacija i hiperdistenzija6. • Apnea i postoperativni tretman: 2-3 cmH2O.
Mali pacijenti su pod većim rizikom od povrede
pluća ventilatorom, hipoksije i hiperkapnije ukoliko Visokofrekventna ventilacija (HFV)
Vt nije adekvatan7. Ukoliko je Vt premali, javljaju se
atelektaze i poremećaj odnosa ventilacija-perfuzija, HFV predstavlja noviju tehniku ventilacije u
tada je potreban veći MAP ili PIP da se otvore ko- kojoj koristimo respiratorne frekvence daleko veće
labirane alveole što može izazvati barotraumu8. At- od fizioloških. Indikacije za ovu vrstu ventilacije
elektaza se može rešiti povećanjem Vt i/ili PEEP-a. su stanja respiratorne insuficijencije koja ne odgo-
86 SJAIT 2014/1-2
varaju na konvencionalnu ventilaciju, posledice Progres u odvikavanju postoji kada je pacijent
barotraume – pneumotoraks i plućni intersticijalni u stanju da preuzme bar 10% više od izmerene
emfizem, perzistentna plućna hipertenzija, bron- minutne ventilacije, da toleriše smanjivanje potpore
hopleuralna i traheoezofagealna fistula, kongenital- pritiskom od 10% ili da toleriše 10% više vremena
na dijafragmalna hernija i dr. bez ventilatora tokom 24 sata14.
Mehanika ovog tipa ventilacije dozvoljava veći Otežano odvikavanje bebe od MV može biti
srednji pritisak u disajnim putevima sa manjim uzrokovano15:
vršnim pritiskom nego u slučaju konvenciona- • perzistentnim problemima sa sekrecijom
lne ventilacije (niži pritisci, manji stepen oštećen- • rekurentnom apneom
ja pluća). Takođe je manje oštećenje pluća malim • postojanjem perzistentnog duktusa arteriosusa
disajnim volumenima koji se primenjuju. (PDA) i/ili plućnog edema
HFV predstavlja veliki pomak u smanjenju mor- • hroničnim plućnim obolenjima
taliteta od respiratornog distres sindroma (RDS) i • laringealnim edemom ili subglotičnom
smanjenju incidence bronhopulmonalne displazije stenozom
i intersticijalnog emfizema kod prevremeno rođene • malom telesnom težinom na rođenju (< 1kg)
dece na mehaničkoj ventilaciji9. • neurološkim problemima.
Postoje tri osnovna tipa HFV: Potrebno je pratiti odgovor svakog pacijen-
• Visoko frekventna ventilacija sa pozitivnim ta i ubrzavati ili usporavati proces odvikavanja na
pritiskom (HFPPV, frekv: 60-150/min) osnovu objektivnih parametara i nežne tehnike
• Visoko frekventna džet ventilacija (HFJV, odvajanja. Pri odvajanju od MV deca uspostavljaju
frekv: 100-600/min) disajni rad kome je dodat napor disanja kroz endo-
• Visoko frekventna oscilatorna ventilacija ( trahealni tubus i otpor aparata za disanje. Momenat
HFOV, frekv: 300-3000/min). kada dete treba odvojiti od respiratora je onaj kada
Prednost HFOV nad konvencionalnom venti- respirator više ne asisitira disanje i ne kompenzuje
lacijom pozitivnim pritiskom i džet ventilacijom je dodatni disajni rad .
mogućnost da poboljša razmenu gasova disajnim Podaci iz literature navode da odvikavanje od
volumenom koji je manji od mrtvog prostora što MV traje 40% od ukupnog trajanja ventilatorne
nam omogućava da minimiziramo barotraumu i potpore16.
smanjimo mortalitet od RDS10,11. Za razliku od odraslih, većina dece se odvikava
od MV tokom perioda kraćeg od 2 dana. Zanimljiv
Odvikavanje od MV je podatak u literature da se muška deca češće duže
odvikavaju od devojčica17.
Odvikavanje od MV je dinamičan proces i pro-
cena kada je treba preduzeti je od izuzetne važnosti Zaključak
obzirom na moguće štetne posledice prolongirane
mehaničke ventilacije, kao i eventualne reintubaci- Uprkos svakodnevnom napretku tehnologi-
je. Savremena literature ne obezbeđuje jedinstvene je i razvoju novih tehnika ventilatorne potpore,
preporuke za odvikavanje male dece od MV12. još uvek su mnoga pitanja ostala nerešena i nema
Sa odvikavanjem se otpočinje kada dođe do13: jasnih vodiča za njenu primenu kod pedijatrijskih
• popravljanja stanja ili nestanka uzroka MV pacijenata. Ipak njihovo poznavanje je jedno od
• prestanka dejstva neuromišićne blokade najvažnijih znanja pedijatra intenziviste kao i pedi-
• pojave efektivnog disajnog napora jatrijskog anesteziologa i zahteva stalno usavrša-
• normalizacije vitalnih parametara vanje i timski rad.
• minimalne inotropne potpore
• uspostavljanja elektrolitnog balansa Literatura
• dobrog nutritivnog stanja
• sinhronizovanosti sa ventilatorom i mišićne 1. Audi-Kolarić Lj. Liječenje respiratorne insuficijencije.
utreniranosti U: Audi-Kolarić Lj. Anestezija i intenzivno lečenje
novorođenčadi. Školska knjiga, Zagreb,1994:148-168.
• nedostatka apstinencijalnog sindroma (benzo-
2. Padman R, Lawles ST, Kettrick RG. Noninvasive
dijazepini, opijati). ventilation via bilevel positive airway pressure support in
MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA KOD DECE 87
pediatric practise. Crit Care Med 1998;26(1):169-173.
3. Consensus conference on mechanical ventilation.
ESICM Reports, Guidelines and Recommendations,
Springer, 1998.
4. Ramadani R. Arteficijelna ventilacija pozitivnim
pritiskom. U: Ramadani R: Dijagnostičke i terapijske
intervencije u neonatologiji.2001:119-185.
5. Alvarez A et al. Decelerating flow ventilation effects
in acute respiratory failure. J Crit Care 1998;13(1):21-25.
6. Cheifetz IM. Invasive and Noninvasive Pediatric
Mechanical Ventilation. Respiratory Care 2003;48(4):442-
458.
7. Dreifuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung
injury; lessons from experimental studies. Am J Respir Crit
Care Med 1998;157(1);294-323.
8. Cannon et al.Tidal volume for ventilated infants
should be determined with a pneumotachomer placed
at the endotracheal tube. Am J Resp Crit Care Med
2000;162(6):2109-2112.
9. Bryan AC, Froese AB. Reflections on the HIFI Trial.
Pediatr, 87:565-567;1991.
10. Clark RH, Gerstmann DR, Null Jr DM, De Lemos
RA. High-frequency oscillatory ventilation reduces the
incidence of severe chronic lung disease in respiratory
distress syndrome.Am Rev Respir Dis 141:A686;1990.
11. Boynton BR et al. High frequency ventilation in
newborn infants. J Intensive Care Med, 1986;1:257-269.
12. Sinha SK, Donn SM. Weaning from assisted
ventilation: art or science? Arch Dis Child Fetal neonatal
Ed 2000;83:F64-F70.
13. Toro-Figueroa LO et al. mechanical ventilation and
oxygen support systems. U: Pediatric Intensive care by Levin
DL, Morris FC. Churchill Livingstone,1997:1416-1452.
14. Bhutani VK, Sivieri EM, Abbasi S. Evaluation of
pulmonary function in the neonate. U: Polin RA, Fox
WW, eds. Fetal and neonatal physiology. WB Saunders,
1998;1143-1164.
15. Simić D. Mehanička ventilacija pluća u dece. U:
Stevanović P, Jović M, Jekić D. Mehanička ventilacija pluća.
Društvo anesteziologa Srbije 2004:345-378.
16. Simonds AK. Streamling weaning: protocols and
weaning units. Thorax 2005;60:175-182.
17. Randolph AG, Wypij D, et al. Effects of Mechanical
Ventilator Weaning Protocols on Respiratory Outcomes in
Infants and Children. JAMA 2002;288(20):2561-8.
88 SJAIT 2014/1-2
615.816.2.06; 616.231-089.85
RANA TRAHEOSTOMIJA - ZA I PROTIV 204287756
Revijalni članak
Sažetak. Iako je ventilacija pozitivnim pritiskom, Summary. Although positive pressure ventilation is
za većinu kritično obolelih bolesnika, neophodna ter- essential therapeutic intervention for most critically ill
apijska mera mora se imati vidu da ona ima i brojne patients, one must take into consideration that it also
neželjene efekte. Osim mehaničkih oštećenja izazvanih has many unwanted side-effects. Besides mechanical
volumenom i pritiskom, nastanku VILI (ventilation damage caused by pressure and volume, inflammato-
induced lung injury) doprinosi i inflamatorni odgovor ry response also contributes to the development of VILI
organizma. Kako bi se smanjila mogućnost nastanka (Ventilation Induced Lung Injury). In order to decrease
VILI danas se preporučuje „protektivna ventilacija“: the possibility of VILI development, “protective ventila-
limitiranje plato pritiska na 30cm H2O, tidal volumena tion” is now recommended: limiting plateau pressure to
na 6ml/kg idealne telesne težine, primenu optimalnog 30cm H2O, tidal volume to 6ml/kg ideal body weight,
PEEP-a, i smanjenje FiO2 na netoksični nivo od 50-60%. selecting optimal PEEP and decreasing FiO2 to non-tox-
Potencijalni neželjeni efekti mehaničke ventilacije su i ic level of 50-60%. Potential side-effects of mechanical
smanjenje cardiac output-a, povećanje intrakranijal- ventilation are decrease in cardiac output, rise in in-
nog pritiska, distenzija želudca i „stres“ulkus, hepatič- tracranial pressure, gastric distension and stress ulcer,
na i renalna disfunkcija, MODS, neuromišićna slabost, hepatic and renal dysfunction, MODS, neuromuscular
nozokomijalna pneumonija udružena sa ventilatorom weakness, nosocomial pneumonia associated with me-
(VAP). Kod pacijenata kod kojih se predviđa potreba chanical ventilation (VAP). In patients expected to stay
za produženom mehaničkom ventilacijom treba uradi- on mechanical ventilation for longer time period, early
ti ranu traheostomiju. Traheostomija olakšava toaletu tracheostomy should be performed. Tracheostomy fa-
disajnog puta i smanjuje rizik infekcije, smanjuje potre- cilitates airway toilet and reduces the risk of infection,
bu za sedativima, olakšava odvajanje od ventilatora i reduces the need for sedatives, makes weaning from me-
poboljšava konfor pacijenta, ali ne smanjuje mortalitet. chanical ventilation easier and improves patient com-
fort, but it does not reduce mortality.
Ključne reči: mehanička ventilacija, komplikaci- Key words: mechanical ventilation, complications,
je, rana traheostomija early thacheostomy
Adresa autora: Jasna Jevđić, Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac, Zmaj Jovina 32, Kragujevac
tel.: +381 63 835 44 73, email: ortzek@sbb.rs
90 SJAIT 2014/1-2
Uvod takođe dovodi do oštećenja pluća- ATELECTRAU-
MA, što uz aktiviranje ćelijskog inflamatornog
Revijalni članak
Adresa autora: Vladimir Dolinaj, Hajduk Veljkova 1, 21000 Novi Sad, tel.: +381 64 80 69 029, email: dovlamed@gmail.com
98 SJAIT 2014/1-2
Uvod izbor moda ventilacije, izbor odgovarajuće opreme
za isporučivanje ventilacije (interface), adekvatan
Revijalni članak
Sažetak. Visokofrekventna ventilacija mlazom Summary. High frequency jet ventilation (HFJV)
(VFVM) je uvedena u kliničku praksu sa ciljem da was introduced into clinical practice in order to pro-
omogući osnovne zahteve endoskopske mikrolaringe- vide fundamental requirements of endoscopic microla-
alne hirurgije: pristupačno i pregledno operativno polje, ryngeal surgery: accessible and visible operating field,
nepokretne glasnice, nesmetane hirurške manipulacije motionless vocal cords, smooth surgical manipulation
pri čemu ne dolazi do ulaska krvi, sekreta u disajni put. during which blood and secretion do not enter into air-
Predstavlja alternativnu tehniku ventilacije za koju way. This alternative ventilation technique is charac-
je karekteristično: isporučivanje gasa iz izvora, koji je terised by: delivering a gas from source which is under
pod visokim pritiskom, velika frekvenca, disajni volu- high pressure, high frequency; tidal volume (TV) which
men koji je manji ili jednak mrtvom prostoru, aktivan is lower or equal to death space, active inspirium and
inspirijum, pasivan ekspirijum. U odnosu na konven- passive expirium. Compared to conventional ventila-
cionalnu ventilaciju, džet ventilator isporučuje kiseonik tion, jet ventilator delivers oxygen or mixture of oxygen
ili mešavinu kiseonika i vazduha preko uskolumenskih and air through narrow lumen conductor or injectors
provodnika ili injektora u otvoren disajni put. Primena into opened airway. The use of HFJV is limited on di-
VFVM je ograničena na dijagnostičke i hirurške pro- agnostic and surgical procedures on the larynx, airways
cedure na larinksu, disajnim putevima i plućima kod and lungs in paediatric and adult population. Specific
dece i odraslih. Specifične indikacije za primenu trans- indications for the use of transtracheal jet ventilation
trahealne džet ventilacija su: hitna stanja (nemoguća are: emergencies (can’t intubate, can’t ventilate) and
intubacija, nemoguća ventilacija) i profilaktička prime- prophylactic use of transtracheal jet ventilation (TTJV)
na transtrahealne ventilacije mlazom (TTVM) kada se when difficult airway is expected or already recognized
očekuje ili je već prepoznat problematičan disajni put u in head and neck surgical procedures. Absolute con-
hirurgiji glave i vrata. Apsolutna kontraindikacija za traindications to HFJV technique use are: high level of
primenu tehnike VFVM je visok stepen opstrukcije, ek- obstruction, extreme obesity and patients with tuber-
stremna gojaznost i oboleli od tuberkuloze, hepatitsa C, culosis, hepatitis C infection and inability to perform
nemogućnost retrofleksije glave bolesnika. VFVM ima retro flexion of patients head. HFJV has numerous
brojne prednosti i nedostatke. Komplikacije primene advantages and disadvantages. Complications of HFJV
VFVM nastaju usled prisustva prekomerno visokog are caused by presence of excessively high pressure in
pritiska u disajnim putevima, produžene upotreba vi- the airways, prolonged use of high concentrations of
soke koncentracije kiseonika, neadekvatna vlaženja i oxygen, inadequate humidification and warming of in-
zagrevanje inspiratornog gasa, upotrebe uzanog katet- spired gases, the use of narrowed catheters for gas de-
era za isporučivanje gasova i korišćenje džet ventilacije livering and usage of HFJV by inexperienced medical
Adresa autora: Dušanka Janjević, Hajduk Veljkova 1, 21000 Novi Sad, tel.: +381 63 77 89 220, email: djanjevic@sbb.rs
104 SJAIT 2014/1-2
od strane nestručnog osoblja. stuff.
Ključne reči: visokofrekventna džet ventilacija, Key words: high frequency jet ventilation, microla-
mikrolaringealna hirurgija, razmena gasova, ryngeal surgery, gas exchange, anaesthesia
anestezija
Revijalni članak
Adresa autora: Liljana Gvozdenović, Klinički Centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 9, Novi Sad,
tel.: +381 63 529 409, email: profgvozdenovic2010@hotmail.com
110 SJAIT 2014/1-2
Revijalni članak
Sažetak. Od 1967. godine, od kada je prvi put opi- Summary. Following the initial description ofacute
san, o ARDS-u je obavljeno više definicija koje su bile respiratory distress syndrome (ARDS) in 1967, many
rezultat konsezusa različitih udruženja i autoriteta iz definitions were proposed on behalf of different societies
ove oblasti. Poslednja objavljena definicija, 2012. godi- and authorities.
ne, poznata kao Berlinska definicija, koja je rezultat in- Using a concensus process, a panel of experts devel-
ternacionalnog konsenzusa u okviru panela više udru- oped and published in 2012 the new definition, known
ženja (European Society of Intensive Care Medicine, the as Berline definition(initiative of the EuropeanSociety
American Thoracic Society, and the Society of Critical of Intensive Care Medicine endorsed by the American
Care Medicine),unapredila je i bolje definisala dijagno- ThoracicSociety and the Society of Critical Care Medi-
stičke kriterijume za ARDS. cine), in order to improve and revise ARDS diagnostic
ARDS se definiše kao akutno, difuzno imflama- criteria.
torno oštećenje pluća, koje dovodi do povećane plućne ARDS is defined as a type of acute diffuse,inflam-
vaskularne propustljivosti, povećanja težine pluća i gu- matory lung injury, leading to increased pulmonary
bitka ventiliranih delova plućnog parenhima.Glavna vascularpermeability, increased lung weight, andloss
klinička obeležja su hipoksemija i prisustvo bilateral- of aerated lung tissue. The clinicalhallmarks are hypox-
nih plućnih zasenčenja, udruženih sa mešanjem ven- emia and bilateralradiographic opacities, associated-
ske krvi, povećanim mrtvim prostorom i smanjenom with increased venous admixture, increasedphysiolog-
plućnom komplijansom. Morfološka karakteristika ical dead space, and decreased lung compliance. The
akutne faze je difuzno oštećenje alveola (edem, in- morphologicalhallmark of the acute phaseis diffuse al-
flamacija, hemoragija i prisustvo hijalinih membrana). veolar damage (ie, edema,inflammation, hyaline mem-
Okosnicu lečenja bolesnika sa ARDS-om predstavl- brane, orhemorrhage).
ja mehanička ventilacija. Mechanical ventilation is the mainstay of the ARDS
Jedini protokol mehaničke ventilacije za koji je po- patients treatment.
kazano da snižava mortalitet kod bolesnika sa AR- The only method of mechanical ventilation that has
DS-om jeste ventilacija sa malim disajnim volumenom. been shown in randomized controlled trials to improve
Zbog toga, ventilaciju sa većim disajnim volumenom i survival in patients with ARDS is low tidal volume ven-
visokim plato pritiskom treba izbegavati kod ovih bole- tilation.Therefore, high tidal volumes andhigh plateau
snika. Međutim, i dalje mnoga pitanja vezana za me- pressures should be avoided in this population. How-
haničku ventilaciju kod bolesnika sa ARDS-om nisu ever, some questions regarding mechanical ventilation
razjašnjena (nivo PEEP-a, korišćenje rekrutmenta, and ARDSstill remain open (PEEP level, indications for
pozicioniranje bolesnika, indikacije za primenu različi- recruitment manuver, prone position or different modes
tih režima mehaničke ventilacije). of ventilation).
Adresa autora: Vojislava Nešković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinskaakademija, Crnotravska 17
11000 Beograd, tel. : +381 64 177 53 20, e-mail: vojkan43@gmail.com
118 SJAIT 2014/1-2
Ključne reči: ARDS, mehanička ventilacija, re- Key words: ARDS, mechanical ventilation, alveolar
krutment alveola, mali disajni volumen, protektivna recruitment, low tidal volume, lung-protective ventila-
mehanička ventilacija pluća, PEEP tion, PEEP
Blaga 200 mm Hg < PaO2/FiO2 > 300 mm Hg sa PEEP-om ili CPAP-om >5 cm H2O
Naime, odnos P/F posle 24 sata, posle stabili- ola, koja dovodi do multiorganske disfunkcije.18, 19
zacije bolesnika, mogao bi da bolje odslikava samu Ovo je osnova koncepta volutraume i ventila-
težinu oštećenja pluća ili odgovor na mehaničku torom indukovane lezije pluća (ventilator-induced
ventilaciju, pa bi samim tim mogao da doprinese lung injury - VILI). Prevencija ovog oštećenja se
jasnijoj prognozi kod bolesnika.15 Takođe, snižena ostvaruje kroz nešto izmenjen koncept mehaničke
komplijansa (0.4 ml/cm H2O/kg idealne telesne ventilacije: smanjivanjem disajnog volumena i
težine) predstavlja jaki prediktor mortaliteta i može ograničavanjem plato pritiska.17
da dodatno doprinese stratifikaciji rizika kod bole-
snika sa ARDS-om.15 Strategija ventilacije sa protekcijom pluća
Dakle, bez obzira na kratkoročne pozitivne efek- za ovu populaciju bolesnika.20, 21, 23 Naravno, protek-
te koje ima na oksigenaciju, ventilacija bolesnika tivna ventilacija pluća može da se ostvari primenom
koji su pozicionirani na trbuh ne preporučuje se i drugih, alternativnih režima ventilacije, koji se
kao standardni postupak.21 Međutim, kod bolesni- mogu podesiti na novijim aparatima za mehaničku
ka kod kojih se održava teška hipoksija, uprkos pri- ventilaciju.
menjenim visokim vrednostima FiO2 (iznad 60%) U literaturi se, kao ekstremni vid ventilacije
ili plato pritiska (iznad 30 cm H2O), pozicija na tr- sa malim disajnim volumenom, koji može da se
buhu može da se primeni kao spasonosna terapija. primeni kod bolesnika sa ARDS-om, pominje vi-
U tim okolnostima, treba razmotriti odnos između soko-frekventna oscilatorna ventilacija (high-fre-
koristi i štete od ovakve terapijekoja se vezuje za quency oscillatoryventilation - HFOV).21 U studi-
njene komplikacije: slučajna ekstubacija ili endo- jama na životinjama i opservacionim kliničkim
bronhijalna intubacija, opstrukcija disajnog puta ili studijama pokazano je da se isporukom veoma ma-
erozije i povrede bolesnika izazvane ovakvim pozi- log disajnog volumena(1-5 ml/kg) kod ovog režima
cioniranjem.21 ventilacije poboljšava razmena gasova i smanjuje
oštećenje pluća.21 Međutim, dve velike objavljene
Režimi mehaničke ventilacije kod bolesnika randomizovane kontrolisane studije nisu pokaza-
sa ARDS-om le smanjenje mortaliteta sa primenom HFOV-e.34,
35
Dok se pozitivni efekti ne potvrde u daljim is-
U svim kliničkim studijama koje su pokazale traživanjima, ovaj režim mehaničke ventilacije se
pozitivne efekte na mortalitet kod bolesnika sa AR- ne preporučuje za širu primenu.
DS-om primenjivana je volumenom kontrolisana Kod bolesnika kod kojih postoje teškoće u iz-
(asist-controled) mehanička ventilacija, zbog čega vođenju uobičajenih režima ventilacije, mogu da se
ona danas predstavlja preporučeni režim ventilacije primene inverzna ventilacije (IRV; odnos I:E preko
124 SJAIT 2014/1-2
1) ili ventilacija sa oslobađanjem pritiska u disa- menti mehaničke ventilacije su takođe bili povezani
jnim putevima (airway pressure release ventilation sa njima (permisivna hiperkapnija, različite vred-
- APRV).21 Produžavanjem inspiratornog vremena nosti PEEP-a i nivo plato pritiska). U tradiciona-
kod IRV, povećava se srednji pritisak u disajnim lnom pristupu mehaničkoj ventilaciji prisutni su,
putevima i alveolama, što je osnovni mehanizam ne samo viši disajni volumen, već i normokapnija,
kojim se ostvaruje bolja oksigenacija. Kod APRV visok plato pritisak i niske vrednosti PEEP-a. Tako
primenjuje se kontinuirani viši pritisak kojim se da možemo reći da se danas porede dva različita
ostvaruje ekspanzija kolabiranih alveola, dok faza pristupa mehaničkoj ventilaciji kod bolesnika sa
oslobađanja pritiska smanjuje pritisak u sistemu. ARDS-om.
U ovom režimu ventilacije, moguća je spontana Rezultate ovih različitih pristupa možda treba
ventilacija tokom čitavog podešenog ventilatornog sagledavati kroz transpulmonarni pritisak, ili silu
ciklusa čime se poboljšava ventilacija niže postavl- rastezanja pluća, koji zapravo utiče na oštećenje
jenih delova pluća, smanjuje atelektaza, povećava pluća i rezultat lečenja. Naime, veliki disajni
volumen pluća na kraju ekspirijumai obezbeđuje volumen bi mogao da ošteti pluća samo ukoliko je
bolja oksigenacija. Iako oba ova režima ventilacije i transpulmonarni pritisak veliki. S druge strane,
mogu da dovedu do pozitivnih efekata kod bole- ukoliko je komplijansa pluća niska, viši plato
snika sa teškim oblicima ARDS-a, njihova široka pritisci mogu da budu neophodni da bi se dostigao
primena takođe nije preporučena zbog nedostatka određeni transpulmonarni pritisak, što ne mora
jačih dokaza o efektima na preživljavanje i ishod samo po sebi da se odražava i u povećanju disajnog
lečenja.21 volumena.
Neinvazivna ventilacija pluća (NIV) koja se us- Možemo reći da mnoga pitanja vezana za me-
pešno primenjuje kod respiratorne insuficijencije haničku ventilaciju bolesnika sa ARDS-om još uvek
različite etiologije, u randomizovanim studijama nisu razjašnjena.
nije pokazala pozitivne rezulate kod bolesnika sa
ARDS-om.37 U dobro odabranim pojedinačnim Zaključak
slučajevima, NIV može imati efekta, ali se njena ru-
tinska primena kod ovih bolesnika ne preporuču- Pod dijagnozom ARDS-a se i dalje okuplja ve-
je.37 oma heterogena populacija bolesnika, uprkos
pokušajima da se unapređenom definicijom učine
Sumiranje rezultata iz literature jasnijim dijagnostički kriterijumi i omogući bolje
sagledavanje ovog sindroma. Iako predstavlja okos-
U poslednjem sistematskom pregledu literature nicu lečenja, pored terapije predisponirajućih fak-
objavljenom u Kohranovoj bazi podataka (Co- tora, mnoga pitanja vezana za mehaničku ventilaci-
chrane)38, 2013. godine, pokazano je da primena ju bolesnika sa ARDS-om (nivo PEEP-a, primena
mehaničke ventilacije sa malim disajnim volumen- rekrutmenta, pozicioniranje bolesnika, indikacije
om smanjuje rizik od smrti praćen 28-dnevnim za primenu različitih režima mehaničke ventilaci-
mortalitetom. Smanjen je i hospitalni mortalitet, je) još uvek nisu razjašnjena. Jedini protokol me-
međutim, u literaturi nema dovoljno podataka o haničke ventilacije za koji je pokazano da snižava
efektima protektivne ventilacije na morbiditet i mortalitet kod bolesnika sa ARDS-om jeste venti-
dugoročno preživljavanje bolesnika sa ARDS-om. lacija sa malim disajnim volumenom.Ventilaciju sa
Veći disajni volumen i viši plato pritisci povezani većim disajnim volumenom i visokim plato pritis-
su sa većim rizikom, ali nema dovoljno dokaza ko- kom treba izbegavati kod ovih bolesnika.
jim bi se razgraničilo da li tome posebno doprinosi
pojedinačno neki od njih (prekomerna distenzija Literatura
alveola ili baotrauma).
Ima dovoljno dokaza u literaturi da je disa- 1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE.
jni volumen glavna determinanta boljeg ishoda, Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319–
323.
nezavisno od izbora PEEP-a koji se primenjuje.
2. Jesu´s Villar. What Is the Acute Respiratory Distress
Međutim u svim analiziranim studijama, pored Syndrome? Respiratory Care 2011;56(10): 1539-45.
poređenja različitih disajnih volumena, drugi ele- 3. Pinhu L, Whitehead T, Evans T,Griffiths M. Ventila-
ARDS I MEHANIČKA VENTILACIJA 125
torassociatedlung injury. Lancet 2003;361:332–340 ized controlled trial. JAMA 1999;282(1):54-61.
4. Villar J, Kacmarek RM, Hedenstierna G. From ven- 20. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
tilator-induced lung injury to physician-induced lung inju- Ventilationwith lower tidal volumes as compared with tra-
ry:why the reluctance to use small tidalvolumes? ActaAn- ditionaltidal volumes for acute lung injury and the acute re-
aesthesiolScand2004;48:267–271 spiratorydistress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301–
5. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress 1308.
syndrome.N Engl J Med 2000;342(18):1334-1349. 21. Girard TD, Bernard GR. Mechanical Ventilation in
6. Jesu´s Villara, Jesu´s Blancoa, Robert M. Kacmareke. ARDS. A State-of-the-Art Review. Chest 2007; 131:921–
Acute respiratory distress syndrome definition: do we nee- 929.
da change?Current Opinion in Critical Care 2011,17:13– 22. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Character-
17. istics andoutcomes in adult patients receiving mechani-
7. Villar J, Slutsky AS. Is the outcome from acute respi- cal ventilation: a28-day international study. JAMA 2002;
ratory distresssyndrome improving? Curr Opin Crit Care 287:345–355
1996;2:79-87. 23. The National Heart Lung and Blood Institute
8. Phua J, Badia JR, Adhikari NK, Friedrich JO, Fowler ARDS ClinicalTrials Network. Higher versus lower positive
RA, Singh JM,et al. Has mortality from acute respiratory end-expiratorypressures in patients with the acute respira-
distress syndrome decreasedover time? A systematic re- tory distresssyndrome. N Engl J Med 2004; 351:327–336
view. Am J Respir Crit Care Med2009;179(3):220-227. 24. MeadeMO,Cook DJ, Guyatt GH, et al; Lung Open
9. Sheu CC, Gong MN, Zhai R, Chen F, Bajwa EK, Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using
Clardy PF, et al.Clinical characteristics and outcomes of low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high posi-
sepsis-related vs non-sepsisrelatedacute respiratory dis- tive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute
tress syndrome. Chest 2010;138(3):559-567. respiratory distress syndrome: a randomized controlled tri-
10. Jesu´ s Villar, Jesu´ s Blanco, Jose´ Manuel An˜o´n, al. JAMA. 2008;299(6):637-645.
et al. The ALIEN study: incidence and outcomeof acute 25. Mercat A, Richard J-CM, Vielle B, et al; Expiratory
respiratory distress syndromein the era of lung protective Pressure (Express) Study Group. Positive end-expiratory
ventilation. Intensive Care Med 2011; 37:1932–1941. pressure setting in adults with acute lung injury and acute
11. Villar J, Slutsky AS. Theincidence of the adult respi- respiratory distress syndrome: a randomized controlled tri-
ratorydistress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989;140:814– al. JAMA. 2008; 299(6):646-655.
816. 26. Badet M, Bayle F, Richard JC,Gue´rin C. Compar-
12. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. ison of Optimal Positive End-Expiratory Pressureand Re-
Acute respiratorydistress syndrome: the Berlin definition. cruitment Maneuvers During Lung-ProtectiveMechanical
JAMA 2012; 307:2526–2533. Ventilation in Patients With Acute Lung Injury/Acute Re-
13. Katzenstein AL, Bloor CM, Leibow AA. Diffuse spiratory Distress Syndrome. Respir Care 2009;54(7):847–
alveolardamage—the role of oxygen, shock, and related- 854.
factors: a review. Am J Pathol. 1976;85(1):209-228. 27. Barbas CSV, Janot de Matos GF,Pincelli MP, da
14. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Rosa Borges E, Antunes T, Monteiro de Barros J, Okamo-
strategy usinglow tidal volumes, recruitment maneuvers, to V, Borges JB,Amato MBP, Ribeiro de Carvalho CR.Me-
and high positive endexpiratorypressure for acute lung in- chanical ventilation in acute respiratory failure:recruitment
jury and acute respiratorydistress syndrome: a randomized and high positive end-expiratory pressureare necessary.
controlled trial. JAMA 2008; 299:637–645. Curr Opin Crit Care 2005; 11:18–28.
15. Eduardo L.V. Costaa, Marcelo B.P. Amato. The new 28. Girgis K, Hamed H, Khater Y, Kacmarek RM.
definition for acute lung injury and acuterespiratory dis- A decremental PEEPtrial identifies the PEEP level that
tress syndrome: is there roomfor improvement? Curr Opin maintains oxygenation after lungrecruitment. Respir Care
Crit Care 2013; 19(1):16–23. 2006;51(10):1132-1139.
16. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, Maunder RJ. 29. Brower RG, Morris A, MacIntyre N, et al. Effects
Clinical risks for developmentof the acute respiratory dis- of recruitmentmaneuvers in patients with acute lung inju-
tress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995;151 (2 Pt ry and acuterespiratory distress syndrome ventilated with
1):293–301. high positiveend-expiratory pressure. Crit Care Med 2003;
17. Gattinoni L, Caironi P. Refining Ventilatory Treat- 31:2592–2597
mentfor Acute Lung Injuryand Acute Respiratory Distress 30. Bryan AC. Conference on the scientific basis of
Syndrome. JAMA 2008; 299 (6):691-93. respiratorytherapy: pulmonary physiotherapy in the pe-
18. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. diatric age group;comments of a devil’s advocate. Am Rev
Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos Respir Dis 1974;110:143–144
m-RNA expression in an isolated rat lung model.J Clin In- 31. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of
vest. 1997;99(5):944-952. pronepositioning on the survival of patients with acute re-
19. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of spiratoryfailure. N Engl J Med 2001; 345:568–573
mechanical ventilation oninflammatory mediators in pa- 32. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, et al. Effects of
tients with acute respiratory distress syndrome: a random- systematicprone positioning in hypoxemic acute respi-
126 SJAIT 2014/1-2
ratory failure: arandomized controlled trial. JAMA 2004;
292:2379–2387
33. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al. A multi-
center trialof prolonged prone ventilation in severe acute
respiratorydistress syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2006; 173:1233–1239
34. Derdak S, Mehta S, Stewart TE, et al. High-frequen-
cyoscillatory ventilation for acute respiratory distress syn-
dromein adults: a randomized, controlled trial. Am J Respir
CritCare Med 2002; 166:801–808
35. Bollen CW, van Well GT, Sherry T, et al. High
frequencyoscillatory ventilation compared with conven-
tional mechanicalventilation in adult respiratory distress
syndrome: a randomizedcontrolled trial. Crit Care 2005;
9:R430–R439
36. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive
ventilationin severe hypoxemic respiratory failure: a ran-
domized clinicaltrial. Am J Respir Crit Care Med 2003;
168:1438–1444
37. Truwit JD, Bernard GR. Noninvasive ventilation:
don’t pushtoo hard. N Engl J Med 2004; 350:2512–2515
38. Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation
strategy for the acute respiratory distress syndrome. Co-
chrane Databaseof Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art.
No.: CD003844. DOI: 10.1002/14651858.CD003844.pub4.
616.98:578.833.1
KLINIČKE MANIFESTACIJE INFEKCIJE VIRUSOM ZAPADNOG NILA 204290316
Revijalni članak
Sažetak. Virus zapadnog Nila (West Nile vi- Summary. West Nile virus is an arboviruswhich be-
rus-WNV) je arbovirus iz familije Flaviviridae. Preno- longs to the Flaviviridaefamilly. The virus is spread by
si se ujedom zaraženog komarca u čijim se pljuvačnim mosquitoes that get infected by biting infected birds. The
žlezdama nalazi virus. Interhumani prenos sa čoveka virus is stored in the mosquito’s salivary glands.Direct
na čoveka nije moguć, osim putem transfuzije krvi, transmission among humans is not possible, except by
transplantacije organa, dojenjem i intrauterino. Kod blood transfusion, organ transplantation, breastfeeding
80% osoba zaraženih virusom zapadnog Nila bolest and by vertical transmission. In 80% of infected peo-
prolazi asimptomatski, a kod 20% javlja se tzv.grozni- ple the disease is asymptomatic, 20% develop West Nile
ca zapadnog Nila, dok se kod manje od 1% zaraženih fever, and less than one percent developsneuroinvasive
osoba razvija teška forma bolesti tzv.neuroinvazivna disease which can present as meningitis, encephalitis
bolest koja se može ispoljiti kao meningitis, encefalitis i/ and/or acute flaccid paralysis. People over 65 years old,
ili akutna flakcidna slabost. Stariji od 65 godina, oboleli those with diabetes, hypertension and immunosuppres-
od dijabetes melitusa, hipertenzije i imunosuprimirani sion are in higher risk of neuroinvasive disease. Fre-
su u većem riziku od nastanka neuoinvazivne boles- quent neurologic manifestations in these patients are
ti. Česte neurološke manifestacije kod tih bolesnika su ataxia, gait instability, tremor. Acute flaccid paralysis
ataksija, nestabilnost pri hodu, tremor. Akutne flak- of one more limbs can occur in patients with encephali-
cidne slabosti jednog ili više ekstremiteta mogu se javiti tis, but also as a separate entity. Acute flaccid paralysis
kao izolovan entitet ili u sklopu encefalitisa i po svo- in West Nile neuroinvasive disease resembles poliomy-
jim karakteristikama nalik su sindromu poliomijeliti- elitis. Patients with encephalitis and/or acute flaccid
sa. U okviru encefalitisa i akutnih flakcidnih slabosti paralysis can develop respiratory insufficiency with the
može doći do pojave respiratorne slabosti sa potrebom necessity for ventilator support. Respiratory failure in
za ventilatornom potporom. Respiratorna slabost kod patients with quadriparesis/quadriplegia develops due
bolesnika sa kvadriplegijom/kvadriparezom je neu- to respiratory muscles weakness –diaphragm and in-
romišićnog porekla, tj.posledica je slabosti respiratorne tercostal muscles. This weakness is the consequence of
muksulature usled lezije odgovarajućih segmenata anterior horn cell lesion. Respiratory failure in these
prednjih rogova kičmene moždine. Respiratorna slabost patients often requires prolonged mechanical ventila-
kod tih bolesnika zahteva dugotrajnu ventilatornu pot- tion with prolonged weaning periods. The mortality in
poru sa prolongiranim odvikavanjem od respiratora. WNV infection is from 4-14%, and all deaths occur in
Smrtnost od WNVinfekcije,prema podacima iz litera- patients with encephalitis. The highest case fatality ratio
tureje od 4-14%, a svi smrtni ishodi su kod bolesnika sa is among older patients, and in patients over 70 years
Adresa autora: Nada Popović, Klinički Centar Srbije, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Zvečanska 9,
Beograd, tel.: +381 66 83 008 75, email: dr.nada.popovic@gmail.com
128 SJAIT 2014/1-2
encefalitisom. Smrtnost je najveća kod starijih osoba, a old it can reach 29%. The recovery of muscle strength
kod osoba starijih od 70 godina može biti 29%. Opora- in patients with acute flaccid paralysis is prolonged and
vak od akutnih flakcidnih slabosti je dugotrajan i često often incomplete.
nepotpun.
Ključne reči: virus Zapadnog Nila, neuroinvaziv- Key words: West Nile virus, neuroinvasive disease,
na bolest, respiratorna insuficijencija respiratory insufficiency
Revijalni članak
Ana Mandraš1, Branislav Mojsić1, Vera Sabljak2, Ana Mandraš1, Branislav Mojsić1, Vera Sabljak2,
Dejan Marković2, 3, Saša Ignjatijević4, Dejan Marković2, 3, Saša Ignjatijević4,
Nevena Kalezić2, 3 Nevena Kalezić2, 3
1.
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd 1
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”
2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra 2
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Srbije, Beograd of Serbia, Belgrade
3
. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3
School of Medicine University of Belgrade
4
Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš 4
Department of Emergency Medical Treatment Niš
Sažetak. Prvi slučaj infekcije novim influenca A Summary. First case of novel H1N1 influenza A
virusom svinjskog porekla zabeležen je u martu 2009. virus infection was documented on March 2009. in
godine u Meksiku, i u roku od 3 meseca infekcija se Mexico and spread around the world in three months
proširila na ostatak sveta te je Svetska zdravstvena or- obligating WHO to declare global pandemic.By august
ganizacija proglasila pandemiju. Do avgusta 2010. go- 2010 19 000 people around the world was infected.
dine je obolelo oko 19 000 bolesnika širom sveta. Pneu- Pneumonia is the commonest complication of influenza
monija je jedna od najčešćih i najvažnijih komplikacija A H1N1infection and can present itself as viral pneu-
influenca infekcije i javlja se kao primarno virusna monia, influenza pneumonia simultaneus with bacte-
pneumonija, može se komplikovati bakterijskom super- rial infection and can be complicated with subsequent
infekcijom a nekada se može javiti simultano sa bak- bacterial infection. Majority of patients have mild to
terijskom infekcijom pluća. Većina obolelih ima blagu moderate illness, but, H1N1 pneumonia can be fatal
do umereno teško kliničku sliku, međutim, infleunca A in young patients (under 5 years) and in elderly whith
H1N1 pneumonija može bti fatalna kod veoma mladih cardiopulmonal comorbidity.
(ispod 5 godina) i strarih bolesnika sa postojećim kar-
diopulmonalnim komorbiditetom.
Ključne reči: influenca A H1N1, epidemija, Key words: influenza A H1N1, epidemic,
pneumonija pnemonia
Adresa autora: Ana Mandraš, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Beograd,
tel.: +381 64 25 49 637, email: ana_mandras@yahoo.com
134 SJAIT 2014/1-2
pluća. julu na južnoj hemisferi. Epidemija Influence A
se karakteriše naglim porastom broja obolelih od
Mikrobiologija virusa influence akutne respiratorne infekcije. Inkubacioni period je
oko 2 dana u proseku, najčešće 1-5 dana. Tokom
Inflenca virus pripada familiji Orthomyxoviri- inicijalne faze bolesti koncentracija virusa u respi-
da, sferičnog je oblika i prekriven lipidnom opnom ratornim ćelijama je velika te je otuda i velika kon-
ćelijske membrane domaćina. Ortomiksoviride tagioznost imajući u vidu hipersekreciju mukoze
su RNA virusi čiji RNA virioni nemaju aktivnost i inahalcioni put širenja infekcije. Usled potentne
mRNA, te zavise od nuklerane funkcije domaćinske mogućnosti menjanja antigenih osobina, tj „antig-
ćelije, uključujući i aktivnost RNA polimeraze II za enog šifta“, u populaciji se svakih 6-10 godina javlja
transkripciju gena. U zavisnosti od nukleokapsid- epidemija influence. Kontaktu sa novonastalim so-
nog antigena razlikujemo influenca A, B i C virus. jevima,tj. vrstama influence, izložene su sve uzrasne
Subtipizacija influenca A virusa izvršena je na osn- grupe, uključujući i one koje nisu bile izložene vi-
ovu površinskih glikoproteina, hemaglutinina (HA) rusu nikada (deca). Za razliku od epidemije koja se
i neuroaminidaze (NA). Hemagluitinin je glikopro- dešava u zimskim mesecima, pandemija može da
tein omotača koji sadrži virusni receptor odgovo- nastane bilo kada tokom godine i brzo se širi inter-
ran za vezivanje za ćeliju domaćina. Hemaglutini- kontinentalno.
ni podležu manjim i većim antigenim mutacijama Influenca A infekcija (i H1N1) se takođe može
dovodeći do rearanžmana izmedju hemaglutini-ko- manifestovati kao nozokomijalna. U tom smislu
dirajućih RNA segmenata životinjskih ili humanih zdravstveni radnici mogu predstavljati značajan iz-
virusa ( „antigenic drift and shift“) i ova osobina je vor infekcije.
odgovorna za izazivanje epidemije. Neuraminida-
za je uključena u oslobađanje viriona iz inficirane Klinička slika
ćelije, i iako je podložna mutacijama, njen antigeni
rearanžman nije odgovoran za nastanak epidemije.6 Klinička slika influenca A (H1N1) infekcije
Do sada je identifikovano 16 različitih HA i 9 NA je obično blaga do umerena i kada se tako ispolji
subtipova. Samo 3 HA – H1,H2,H3 i 2 NA- N1, N2 klinički ne može da se razlikuje od infekcija iza-
subtipovi izazivaju epidemiju influence kod ljudi.7 zvanih drugim respiratornim virusima. Karak-
Influenca A virus je široko rasprostranjen u teriše se visokom temperaturom,kašljem,nazalnom
prirodi, primarni rezervoar su ptice, dok su osta- sekrecijom, mijalgijama, glavoboljom, umorom. U
li domaćini konji, svinje i ljudi. Humani influenca manjem broju slučajeva, influenca može imati težak
A virus se replikuje u respiratornom epitelu ljudi, klinički tok, komplikovati osnovnu bolest i izazvati
dok ptičiji i u respiratornim i u gastrointestinal- pneumoniju.
nim epitelnim ćelijama.6,7 Svinjski grip, influenca A U studiji sprovedenoj u Meksiku, mestu pojave
(H1N1) virus se sastoji od različitih genetskih ele- prvog slučaja influence A H1N12009.godine, koja
menata svinjske, humane, ptičije i Evroazijske vrste je sprovođena od marta do aprila 2009.godine za-
influence A (H1N1). 6,7 beleženo je ukupno 2155 slučajeva pneumonije. In-
cidenca je iznosila 71% u odnosu 32% u periodu
Epidemiologija bez epidemije kod bolesnika starosti 5-59 godina
što predstavlja značajnu promen morbiditeta.9 Vi-
Influenca A (H1N1) virus ulazi u ljudski orga- soko rizične grupe za komplikovan klinički tok, pa
nizam preko mukoza orofarinksa, nosa i konjukti- samim tim i za nastanak pneumonije su trudnice,
va. Prenosi se direktnim ili indirektnim kontaktom bolesnici stariji od 65 godina, deca mlađa od 5 go-
– inhalacijom raspršenog aerosola kašljanjem, ki- dina, bolesnici sa hroničnim bolestima kao što su:
janjem ili tokom govora i dodirivanjem zaraženih HOBP, kardiovaskularne bolesti, neurološke, he-
površina, dakle preko prljavih ruku. Virus inflence matološke i hronične bolesti jetre, zatim hronična
ostaje živ i aktivan na niskoj temperaturi u uslovi- bubrežna insuficijencija, dijabetes melitus i gojaz-
ma niske vlažnosti na neporoznim površinama.6,7,8 nost.10 Influenca A H1N1 je pokazala svoj „pan-
Najveća incidenca humane influenca infekcije je demijski potpis“ odnosno, najfatalniji slučajevi se
u februaru na severnoj hemisferi odnosno junu i dešavaju kod malđih, zdravih adultnih bolesni-
H1N1 PNEUMONIJA 135
ka.11,12 Relativna limfopenija može prezistirati duže vreme
Teška i komplikovana H1N1 pneumonija se i pojedini autori smatraju da stepen i trajanje lim-
karakteriše naglim početkom, i nije uobičajeno da fopenije može imati izvestan prognostički značaj.
se ova virusna pneumonija lako pomeša sa drugim Trombocitopenija se ne javlja izolovano u H1N1
virusnim pneumonijama. Bolesnici se obično seća- pneumoniji već udružena sa limfopenijom. Bio-
ju naglog početka,odnosno tačnog momenta nas- hemijski pokazatelji H1N1 pneumonije su povišen
tajanja bolesti. Pneumonija je praćena porastom nivo kreatininfosfo kinaze (CPK) , mada neki bole-
telesne temperature preko 39⁰C, suvim kašljem, mi- snici mogu imati rabdomiolizu, laktat dehidroge-
jalgijama,umorom i slabošću,dispnejom,bukalnom naze (LDH) i serumskih transaminaza (AST,ALT).
cijanozom i cijanozom noktiju. Mogu se javiti kon- Pošto virusna pneumonija zahvata plućni inter-
juktivalne sufuzije i vrlo retko hemoptizije. Kod sticijum,kao manifestacija oštećenja pluća javlja se
influenca A (H1N1) pneumonije često je i prisus- poremećaj difuzije kiseonika i hioksemija te se al-
tvo gastrointestinalnih tegoba koje se prezentuju veolo-arterijski gradijent (A-a gradijent) povećava.
kao mučnina, povraćanje i/ili dijareja. U influenca Što je duži i veći stepen hipoksemije (A-a gradijent
H1N1 pneumoniji, u akutnoj fazi bolesti dolazi do > 35) to je pneumonija teža i potencijalno može re-
destrukcije i deskvamacije respiratornog epitela zultovati letalnim ishodom.14
disajnih puteva, edema i kongestije submukoze. Virus influence se nalazi u respiratornom epitelu
Može doći do nekroze zida malih bronhija praćene tako da se za virusnu izolaciju koristi nazofaringe-
peribronhijalnim krvarenjem i inflamacijom. Pato- alni bris ili „washing“. Uopšteno, veća koncentracija
histološki supstrat izuzetno teške infekcije je nekro- virusa se može naći u nazalnom sekretu nego u oro-
za bronha, tromboza kapilara i malih krvnih su- faringealnom sekretu. Influenca A ima citopatogeni
dova, intersticijali edem, formiranje inflamatorng efekat u alveolarnim makrofagima i pozitivan je u
infiltrata, hijalinih membrana, hemoragija i edem u 50% kultura 3 dana nakon inokulacije a 90% 5 dana
alvolama kao i difuzno alveolarno oštećenje.13 Poja- nakon inokulacije.16 Dijagnostički test izbora je RT-
va purulentnog sputuma i produktivnog kašlja uka- PCR na uzorku brisa nazofarinksa, orofarinksa ili
zuje na superponiranu bakterijsku infekciju. uzorka bronhoskopski uzetog iz donjih disajnih
Zbog težine kliničke slike i razvoja komplikacija puteva.17
kao što su sekundarna bakterijska infekcija, respi- Radiološka dijagnostika podrazumeva rentgen
ratorni distres sa refraktornom hipoxemijom, sepsa pluća i kompjuterizovanu tomografiju (CT) pluća.
i septički šok, akutna bubrežna insuficijencija, kar- Radiografija pluća je obično prva „imidžing“ dijag-
diovaskularna disfunkcija, brzo i tačno postavljanje nostika koja se sprovodi za postavljanje dijagnoze
dijagnoze je od velike važnosti.1 respiratornih bolesti. Takođe, veliki broj bolesnika
se podvrgava i CT – u pluća kada postoji visoka
Dijagnoza sumnja na pneumoniju u prisustvu normalnog ili
nejasno definisanog, tj,“sumnjivog“ rentgenskog
Dijagnoza influenca A (H1N1) pneumonije se snimka pluća.
postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih Najčešći nalaz na rentgenskom snimku pluća su
analiza, Rtg pluća i izolacijom virusa iz respirator- bilateralna mrljasta zasenčenja (opacitet) plućnog
nog epitela. intersticijuma sa malim ili bez pleuralnih efuzi-
Pored pomenute kliničke slike, laboratorijska ja, ukoliko je u pitanju samo virusna pneumonija.
dijagnostika podrazumeva hematološke i biohemi- Ukoliko imamo simultanu bakterijsku infekciju, na
jske pretrage iz uzorka krvi bolesnika. U krvnoj sli- radiografiji pluća će biti dominantna fokalna seg-
ci obolelih nespecifični nalaz je relativna limfopeni- mentna ili lobarna zasenčenja sa rapidnom kavitaci-
ja i/ili leukopenija sa trombocitopenijom i javlja se jom. Influenca pneumonija naknadno kompliko-
kod najvećeg broja obolelih adultnih bolesnika, kod vana bakterijskom će se pokazati radiografski kao
dece je češći nalaz limfocitoza. Smatra se da je nalaz fokalni segmentni ili lobarni inflitrat (senka) bez
nespecifične limfopenije koja se ne može drugačije kavitacije sa/bez konsolidacije parenhima i sa/bez
dokazati „pečat“ H1N1 pneumonije. Nalaz atip- pleuralnih efuzija. Kompjuterizovana tomografija
ičnih limfocita nije odlika H1N1 infekcije, mada se pluća (sa visokom rezolucijom), kao što je već reče-
atipični limfociti mogu naći kod obolele dece.14,15 no, služi za postavljanje dijagnoze onda kada ra-
136 SJAIT 2014/1-2
diografijom ne možemo dobiti precizne odgovore Diferencijalno dijaganostički problem za influ-
kao i u slučaju procene komplikacija ili dokazivanja enca A H1N1 pneumoniju predstavljaju infekcije
superinfekcije.18 Najčešća prezntacija promena na izazvane citomegalovirusom, adenovirusom, RSV-
CT - u pluća predstavljena je poljima konsolidacije, om , H5N1 infekcijom (ptičiji grip), SARS, HHV
opaciteta „peščanog stakla“ i pleuralnim efuzijama. 6 i 8, Q groznica, tifusna groznica, hepatitis... Od
1,18
neinfektivnih bolesti dijagnostički problem može
Osim detekcije promena u plućima, radiološ- biti sarkoidoza, limfom, kortikosteroidna terapija,
ka dijagnostika i sledstveni nalazi mogu pomoći citotoksični lekovi, SLE, imunodeficijencije uopšte,
u predikciji kliničkog toka, što su pojedini autori i bubrežna insuficijencija, mijastenija gravis, kon-
dokazali. U studiji, sprovedenoj na 179 bolesnika striktivni perikarditis, trikuspidna regurgitacija,
koja je imala za cilj da dokaže prediktivnu vrednost akutne pankreatitis..
inicijalne radiografije pluća na klinički ishod došlo U cilju postavljanja precizne dijagnoze influ-
se do zaključka da zahvaćenost 4 ili više zona pluća enca A H1N1 pneumonije i brzog započinjanja
ima senzitivnost 60% i specifišnost 94% za predik- terapije, Univerzitetska bolnica Vintorp Univer-
ciju potrebe za mehaničkom ventilatornom pot- ziteta (Winthorp - University Hospital Infectious
porom. Površina ispod krive (AUC) je bila 0,8 (95% Disease Division) je konstrusala dijagnostički sko-
CI 0,58 – 1,0, p 0,031).19 Nicolini i sar.su došli do ring sistem. Ovaj skoring sistem se primenjuje na
sličnih rezultata logističkim regresionim modelom. odraslim bolesnicima koji imaju influencu sa suvim
Ovim istraživanjem je pokazano da je multilfoka- kašljem, telesnom temperaturom većom od 39⁰C,
lna bilateralna distribucija i visok RTG ( Opravil ) radiografijom pluća bez fokalnih segmentnih ili
skor direknto koreliraju sa težinom bolesti. Takođe lobarnih infiltrata i negativan dijagnostički test za
je pokazano da viskom nivo LDH i nizak kiseonični sve ostale moguće virusne uzročnike CAP a to su:
indeks direktno koreliraju sa težinom promena u CMV;SARS,HPS,RSV, metapneumovirus, parain-
plućima. 1 fluenca, adenovirusi. Komponente skoring sistema
Na Tabeli 1 je prikazana klinička slika i dijagnos- i ključ za tumačenje dati su u Tabeli 2. 20
tičke karakteristike teške influenca A pneumonije.
Tabela 1. Klinička slika i dijagnoza teške influenca A penumonije
Influenca A PLUS
Influenca A komplikovana S.pneumonie/
Patogen Influenca A S.aureus (MSSA/
H. influenzaeCAP
CA-MRSA) CAP
Klinička slika Influenca koju sledi klinički oporavak
Subakutna/akutna akutna
CAP (5-7)dana praćen razvojem CAP
Isto kao influenca
Jake mijalgije (vrat, leđa),umor,
PLUS hemoptizije, 5-7 dana nakon influence, povišena
retroorbitalni bol,suv kašalj ( ±
Simptomi produktivan kašalj, telesma temperatura i produktivan kašalj/
blage hemoptizije), dispneja ±
purulentni sputum ± purulentan sputum ± pleuralni bol
pleuralni bol
pleuralni bol
Povišena temperatura,sufuzije Isto kao influenca
Znaci konjuktiva,dispneja (± cijano- PLUS lokalizivani pu- Lokalizivani pukoti ± konsolidacija
za), nema pukota koti ± konsolidacija
Hipoxemija (A-a gr > 35) rel- Isto kao influenca
ativna limfopenija, tromboci- PLUS leukocitoza, Minimalna ili odsutna hipoksemija(A-a
Laboratorija topenija ± leukopenija,sputum: sputum: leukociti sa gr < 35), leukocitoza, sputum: leukociti sa
leukociti sa normalnom florom G+ kokama u klaster- G+ kokama u parovima ili G - bacili
ili bez flore ima
Fokalni segmentni ili
Bez infiltrata – početak, Bilat- Fokalni segmentni/lobarni infiltrati BEZ
lobarni inflitrati SA
Rtg pluća eralna mrljasta zasenčenja - kavitacije ± konsolidacije ± pleuralne
rapidnom kavitacijom
kasnije, bez ili sa pl. efuzijom efuzije
< 72 sata
Preuzeto iz: Cunha BA. Pneumonia essentails 3rd ed. Sudbury (MA): Jones & Bartlett; 2010.
H1N1 PNEUMONIJA 137
Tabela 2. Dijagnostički skoring sistem za odrasle bolesnike
Odrasle osobe sa influenca-like bolešću i pridruženim suvim kašljem, t > 39⁰C i Rtg
pluća bez fokalnih infiltrata i negativnim testovima na ostale virusne patogene
Terapija Zaključak
Terapija influenca A H1N1 pneumonije podra- Većina obolelih ima blagu do umereno teško
zumeva primenu antivirusnih lekova zanamivira i kliničku sliku i uglavnom prolazi bez potrebe za
oseltamivira. Do sada je pokazano da je oseltami- specifičnim antivirusnim lekovima. Međutim, in-
vir najefikasniji za većinu sojeva svinjskog H1N1 fleunca A H1N1 pneumonija može bti fatalna kod
gripa. 21Može se primenjivati per os, ili intravenski veoma mladih (ispod 5 godina) i strarih bolesni-
kod težih bolesnika. Terapija traje 5 dana, u težim ka sa postojećim kardiopulmonalnim komorbid-
slučajevima 10 dana. Ukoliko se H1N1 pneumoni- itetom. Pravovremena dijagnostika, uz pomoć
ja javi simultano ili se komplikuje sa bakterijskom predloženih dijganostičkih vodiča skraćuje vreme
pneumonijom neophodno je započeti anti biotsku započinjanja lečenje i utiče na smanjenje mortalite-
terapiju shodno pretpostavljenom uzročniku. Osim ta. Takođe, veoma važnu ulogu u uslovima epi-
osnovne terapije usmerene ka infektivnom iza- demije ima prevencija diseminacije uzročnika te je
zivaču, bolesnika je neophodno adekvatno hidrira- neophodno strogo se pridržavati preporuka epide-
ti, sprovesti terapiju pridruženog komorbiditeta,u- mioloških timova.
koliko postojio, obezebditi dovoljan kalorijski
dnevni unos, sprovoditi oksigenoterapiju a u težim
slućajevima respiratornog pogoršanja obezbediti
neinvazivnu ili invazivnu mehaničku ventilatornu
potporu kao i ekstra korporalnu membransku oksi-
genaciju.
138 SJAIT 2014/1-2
Literatura monia diagnostic weighted point score system for hos-
pitalized adults with influenza –like illnesses (ILIs) and
1. Nicolini A. et al. Chest radiological findings of negative rapid influenza diagnostic tests (RIDTs).Heart
influenca A H1N1 pneumonia. Rev Port Pneumol. Lung 2009;38:534-538
2012;18(3):120-127 21. Centers for Disease Control and Preventiion (CDC).
2. World Health Organisation: Pandemic (H1N1) Update: drug susceptibility of swine-origine influenza A
2009-update 112 (EB/OL). http//www.who.int/csr/ (H1N1) viruses, April 2009. MMWR Morb Mortal Wkly
don/2010_08_06/en./Aceessed october 13, 2009 Rep 2009;58:433-435
3. Gilsford A.et all,on behalf of the working group pan-
demic inlfuenza A (H1N1)v. Influenza A (H1N1)v. in Ger-
many : the first 10 000 cases. Euro Surveill.2009;14(34):1-4
4. Dawood FS, et al. Novel swine origine influen-
za A (H1N1) Investigation Team. Emergence of a novel
swine-origine influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl
J Med 2009;360:2605-15
5. Miller E, et al. Incidence of 2009 pandemic influenza
A infection in England: a cross-sectional serological study.
Lancet 2010;361:1100-34
6. Arthur G. Johnson et al. Virology. In: Arthur G.
Johnson et al.Micribilogy and Immunology, 4th ed.Lippin-
cot Williams and Wilkins, 2002;121-172
7. Debre R et al.Influenza: clinical features.In: De-
bre R et al.Clinical virology:the evaluation and manage-
ment of human viral infections.Philadelphia:WB Saun-
ders;1970:507-515
8. Atmar RL. Influenza viruses. In: Murraz PR et
al.Manual of clinical microbilogy. 9th ed.Washington,
DC:ASM Press;2007:1340-1347
9. Chowell G et al. Severe respiratory disease with the
circulation of H1N1 influenza. N Engl J Med 2009;360:2605-
2615
10. Marjani M et al.Update on 2009 pandemic influenza
A (H1N1) virus. Tanaffos.2010;9:8-14
11. Sym D et al. Seasonal, avian and novel H1N1 influ-
enza: prevention and treatement modalities. Ann Pharma-
cother 2009;43:2001-2011
12. Cunha BA et al. The clinical diagnosis of severe viral
influenza A. Infection 2008;36:92-93
13. Taubenberger JK. et al. The pathology of influenza
virus infection. Annu Rev Pathol 2008;3:499-522
14. Mollura DJ et al.Imaging findings in fatal case of
pandemic swine-origin influenza A (H1N1) virus ( S-OVI)
infection. AJR Am J Roentgenol 2009;193:1488-1493.
15. Cunha BA. Pneumonia essentials. 3rd ed.Sudbury
(MA): Jones & Bartlett;2010
16. Kilbourne ED. The influenza viruses and influenza.
Orlando (FL): Academic preaa; 1975.
17. Gordon SM. Update on 2009 pandemic influenza A
(H1N1) virus. Cleve Clin J med.2009;76:577-582
18. Henzler T et al. Image findigs of patients with
H1N1 virus pneumonia and acute respiratory failure. Acad.
Radiol. 2010;17:681-685
19. Aviram G. Et al.H1N1 influenza: Initial chest radi-
graphic findings in helping predict patient outcome. Ra-
diology 2010;255:252-259
20. Cunha BA et al. Winthrop-University Hospital In-
fectious Disease Division’s swine influenza (H1N1) pneu-
616.98:578.832; 615.816
MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA KOD H1N1 INFEKCIJE 204291596
pogoršanjem stanja posle 4–5 dana i razvojem teške slučaja gripa izazvanog virusom A H1N1 u VMA
respiratorne infekcije (SARI). Ova respiratorna in- Beograd oformljena je radna grupa anesteziolo-
fekcija napredovala je do akutnog oštećenja pluća ga i infektologa koja je učestvovala u pripremama
(acute lung injury – ALI), definisanog kao PaO2/ za MV najtežih slučajeva. U Klinici za infektivne
FiO2 < 300 i akutnog respiratornog distres sindro- i tropske bolesti formirano je Odeljenje intenziv-
ma (ARDS), definisanog kao PaO2/FiO2 < 200, što nog lečenja (OIL VMA) sa tri sobe i mogućnošću
se klinički maifestovalo tahipnejom (> 30 udisaja/ istovremenog lečenja do pet najtežih bolesnika,
minut), poremećajem svesti (somnolencija do gu- nabavljeni su novi ventilatori, postavljeni monitor-
bika svesti) i padom saturacije krvi kiseonikom (< ing sistemi (GE, AS 5) i ostala oprema.
90%). Slične nalaze opisali su i drugi autori8. Bolesnici sa kliničkom slikom A H1N1 gripa
Vezano za MV, odmah po prijavljivanju prvog lečeni su u izolatoru Klinike za infektivne i tropske
142 SJAIT 2014/1-2
bolesti VMA, a odmah po hospitalizaciji prvog za izvođenje perkutane traheostomije je zavisila od
bolesnika sa teškim oblikom gripa (14.11.2009. kliničkog stanja pacijenta i procenjenog vremena
organizovano je dvadeset-četvoročasovno stručno zavisnosti od MV. Nije bilo komplikacija tokom iz-
dežurstvo anesteziološke ekipe (anesteziolog speci- vodjenja ove procedure.
jalista, anesteziolog na specijalizaciji i respiratorni Pored oseltamivira, bolesnici su dobijali i anti-
tehničar-anestetičar) koji su lečili bolesnike na MV biotsku terapiju (cefalosporini 3. generacije, azitro-
od 17.11.2009. do 12.03.2010. godine (približno micin, ciprofloksacin) i antimikotike. Od ostalih
četiri meseca). Kao konsultanti angažovane su sve lekova primenjivani su blokatori protonske pumpe,
ostale specijalnosti u zavisnosti od potreba (infek- bronhodilatatori i diuretici.
tolozi, nefrolozi, pulmolozi, itd). Angažovana je Sagledavajući tok bolesti oba preminula, zakl-
epidemiološka služba i Odeljenje za kontrolu bol- jučili smo da je prvi bolesnik (43g) doživeo smrtni
ničkih infekcija VMA i stvoreni su preduslovi za ishod kao direktnu posledicu gripa A H1N1, dok
sprečavanje intrahospitalnog širenja virusne infek- je kod drugog (41g), smrt nastupila kao posledi-
cije i zaštite osoblja, shodno preporukama4. ca MODS izazvanog osnovnim oboljenjem (grip
Pre početka ove vanredne aktivnosti, kolegijum A H1N1), odnosno da grip nije bio direktan uz-
Klinike za anesteziologiju i intenzivnu terapiju više rok smrti, već je izazvao pogoršanje zdravstvenog
puta se sastajao, upoznao kolektiv i doneo smer- stanja bolesnika, sa oboljenjem kardiovaskularnog
nice za način lečenja bolesnika sa teškim oblikom sistema. Slične rezultate dobili su i drugi autori9-14.
gripa, kao i za zašititu osoblja. Prilikom planiran- Na kraju potrebno je istaći da nijedan medicins-
ja intenzivnog lečenja ovih bolesnika poštovane su ki radnik koji je učestvovao u intenzivnom lečenju
savremene preporuke, posebno za izvodjenje MV: i MV ispitanika nije oboleo od gripa izazvanog vi-
odluku o započinjanju MV donosi načelnik službe rusom A H1N1.
ili glavni dežurni anesteziolog; bolesnika endotra-
healno intubira najiskusniji anesteziolog uz pošto- Zaključak
vanje mera zaštite od infekcije; MV se započinje
pritiskom kontrolisanom ventilacijom, uz PEEP od Grip izazvan virusom H1N1 može imati težak,
8–10 cmH2O, respiratorni volumen 6 mL/kg ide- pa čak i dramatičan tok sa respiratornom slabošću
alne tm; održavanje „driving“ pritiska 14–18 cm- koja ugrožava život obolelog. Intenzivno lečenje
H2O i vršnim pritiskom do 30 cmH2O. bolesnika sa respiratornom slabošću izazvanom
Kontinuirano su uzimani uzorci arterijske krvi virusom gripa zahteva MV koja se mora izvoditi
za analizu i u slučaju pogoršanja hipoksemije, shodno preporukama svetskih i evropskih foru-
povećavane su vrednosti PEEP, primenjivani su ma. Intenzivno lečenje ovih bolesnika, posebno
miorelaksanti (mišićnom relaksacijom se smanjuje MV, može biti dugotrajno i stoga zahteva specijalne
„sudaranje“ bolesnika sa ventilatorom i poboljšava anesteziološke timove, posebna, izolovana odel-
MV), bolesnici su okretani na bok na svaka dva sata jenja za intenzivnu terapiju i visok stepen zaštite
i primenjivan „rekrutman“ manevar (povremeno medicinskog osoblja.
povećavanje i zadržavanje visokog pritiska u disa-
jnim putevima i Airway Pressure Realising Venti- Literatura
lation – APRV). Stav naše Klinike (koji je u saglas-
nosti sa modernim preporukama za lečenje ARDS 1. World Health Organization. Influenza-like illness
kod ovih bolesnika) jeste da se bolesnici kod kojih in the United States and Mexico. Geneva: World Health
Organization; 2009 [accessed 2009 April 26]. Available
se primenjuje MV za lečenje drže na „suvoj stra-
from: www.nathnac.org/pro/clinical_updates/
ni“, odnosno da se izbegava njihovo prepunjavanje 2. Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom
tečnostima, kako bi se izbegla transudacija tečnosti S, Garten RJ, et al. Emergence of a novel swine-origin
na alveolokapilarnoj membrani. Na sat vremena influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;
meren je CVP, a svakog jutra tzv. bilans tečnosti 360(25): 2605–15.
(odnos primljene i izgubljene tečnosti za 24 h)4. 3. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de
U cilju lakšeg održavanja toalete disajnog puta Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F, Bautista E, et
al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin
i oralne higijene kod četiri pacijenta na MV je pla-
influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009; 361(7):
sirana perkutana traheostomija u krevetu. Odluka 680–9.
MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA KOD H1N1 INFEKCIJE 143
4. Sprung CL, Cohen R, Adini B. Recommendations
and standard operating procedures for intensive care unit
and hospital preparations for an influenza epidemic or
mass disaster. Intensive Care Med 2010; 36(Suppl 1): S4–10.
5. CDC. H1N Flu Guidelines. Available from: http://
www.cdc.gov/h1n1flu/guidance//
6. World Health Organization. Clinical management
of human infection with new influenza A (H1N1) virus:
initial guidance. 21 May 2009. Geneva: World Health
Organization; 2009.
7. Cate TR. Viral pneumonia due to influenza and
parainfluenza viruses and adenoviruses. In: Marrie J, editor.
Communityacquired pneumonia. New York: Kluwer
Academic; 2001. p. 593–616.
8. Taubenberger JK, Morens DM. The pathology of
influenza virus infections. Annu Rev Pathol 2008; 3: 499–
522.
9. Rello J, Rodríguez A, Ibañez P, Socias L, Cebrian J,
Marques A, et al. Intensive care adult patients with severe
respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain.
Crit Care 2009; 13(5): R148.
10. Human infection with new influenza A (H1N1)
virus: clinical observations from Mexico and other affected
countries, May 2009. Wkly Epidemiol Rec 2009; 84(21):
185–9. English, French)
11. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ,
Marshall J, Lacroix J, et al. Critically ill patients with 2009
influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;
302(17): 1872–9.
12. Canadian Critical Care Trials Group. Case report
form. Available from: http://www.ccctg.ca/news_events.
php. [accessed 2009 July 15].
13. Lee N, Chan PK, Hui DS, Rainer TH, Wong E, Choi
KW, et al. Viral loads and duration of viral shedding in
adult patients hospitalized with influenza. J Infect Dis 2009;
200(4): 492–500.
14. Goulenok C, Monchi M, Chiche JD, Mira JP,
Dhainaut JF, Cariou Influence of overweight on ICU
mortality: a prospective study. Chest 2004; 125(4): 1441–5.
144 SJAIT 2014/1-2
616.98:578.832; 615.816
INFEKCIJA H1N1 VIRUSOM I MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA 204292108
Revijalni članak
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 1
School of Medicine University of Niš
2
Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš 2
Center for anesthesia, Clinical Center of Niš
3
Zdravstveni centar Negotin 3
Health Center Negotin
Sažetak. Pandemija novim sojem H1N1 influen- Summary. Human H1N1 pandemic developed
ca A adenovirusa u humanoj populaciji razvila se iz from the originally localized Mexican source early in
originalno lokalizovane meksičke infekcije s proleća the spring 2009. With respectively small but significant
2009. godine. Kod malog ali značajnog procenta obole- portion of patients there have been noticed fulminant
lih, zapažen je prognostički loš tok, sa naglim razvo- course of infection with poor prognosis including sud-
jem respiratorne insuficijencije i poremećaja svesti koji den development of respiratory failure and conscious-
zahtevaju intenzivan nadzor i lečenje.Svetska zdravst- ness disturbances which require intensive care unit ad-
vena organizacija definiše težak oblik H1N1 infekci- mission. The World Health Organization has defined
je sledećim parametrima:visoka febrilnost, dispnea, the severe H1N1 infection with the following parame-
tahipnea, hipoksija, cijanoza, suv kašalj, iskašljavanje ters: high fever, dyspnea, tachypnea, hypoxia, cyanosis,
krvavog ili tamno prebojenog ispljuvka, bol u grudima, dry cough bringing up bloody or dark stained content,
hipotenzija, radiološki znaci infekcije donjih respira- chest pains, hypotension, radiological signs of low re-
tornih puteva (pneumonija), encefalopatija, encefalitis, spiratory infection (pneumonia), encephalopathy, en-
dehidratacija, multiorganska insuficijencija, septični cephalitis, dehydration, multiorgan insufficiency, septic
šok, rabdomioliza i miokarditis. Ako pored navedenih shock, rabdomyolysis, and myocarditis. The patients
kriterijuma bolesnici sa H1N1 infekcijom imaju potrebu with H1N1 infection who, besides these symptoms, re-
za mehaničkom ventilacijom, SOFA scor >7 i promenu quire mechanical ventilation, have the SOFA score >7,
Glazgow koma skale smeštaju se u jedinicu intenzivnog and an elevated Glasgow Coma Scale score, should be
lečenja. Principi lečenja bolesnika sa teškom formom treated in intensive care units. The treatment principles
H1N1 infekcije se ne razlikuju od osnovnih principa of the patients with severe H1N1 infection forms do not
lečenja kritično obolelih uz antivirusnu terapiju inhibi- differ from the basic treatment principles of critically ill
torima neuraminidaze. patients, which should additionally include antiviral
therapy with neuraminidase inhibitors.
Ključne reči: influenca A virus, podtip H1N1, Key words: influenza A virus, H1N1 subtype,
lečenje, mehanička ventilacija treatment, mechanical ventilation
Adresa autora: Biljana Stošić, Medicinski fakultet u Nišu, Bulevar dr Zorana Đinđića 81, Niš,
tel.: +381 65 26 171 22, email: b.stosic@yahoo.com
146 SJAIT 2014/1-2
Uvod prijavljivanje novih slučajeva u više regiona širom
Srbije1.
sto godina bile su, takođe, tri pandemije, 1918., Influenci slična bolest (ISB) je prema definiciji
1957. i 1968. godine. Svaku pandemiju gripa dosad Centra za kontrolu bolesti (Center for Disease
je karakterisalo više miliona obolelih sa velikim Control - CDC) stanje koje se karakteriše tempe-
brojem fatalnih ishoda, a socijalno ekonomske raturom iznad 37,8⁰ C uz ili kašalj ili bol u grlu
posledice po društvo u celini bile su ogromne bez drugih jasnih uzroka ovih simptoma. Infekcija
jer je oporavak trajao i više godina. Aktuelna H1N1 virusom se definiše kao ISB uz dokazanu
pandemija izazvana virusom influence A H1N1 infekciju ovim virusom bilo reakcijom lančane
počela je u martu 2009. godine u Meksiku. Nakon polimerizacije-Polymerase chain reaction (PCR)
što su aprila 2009. godine zabeleženi prvi serijski metodom ili kulturom virusa. Infekcija H1N1
slučajevi humane transmisije infekcije uzrokovane virusom se prenosi kapljičnim putem ili kontaktom.
virusom influence A H1N1 u Meksiku i Severnoj Partikule ovog virusa su relativno velike, kratko
Americi, virus se proširio na više zemalja Evrope, ostaju u vazduhu, te je za prenos kapljičnim putem
Azije i obe Amerike. Iako se pretpostavljalo da bi potreban blizak kontakt na manje od 1,83 metara
Univerzijada, kao veliki međunarodni sportski između izvora infekcije i recipijenta. Inkubacija za
događaj, mogla biti mesto pojave prvih slučajeva nastanak infekcije H1N1 je od 1 do 7 dana. Prema
infekcije virusom novog gripa u Srbiji, to se nije nedavnim istraživanjima više od 80% bolesnika
dogodilo. Prvi, potvrđeni, importovani slučajevi inficiranih H1N1 virusom su izvor infekcije 5 dana,
kod nas, javili su se pre ove manifetacije. Nakon 40% sedam dana i 10% deset dana.2
toga, novi slučajevi su zabeleženi za vreme festivala Prema podacima SZO oko 10-30%
Exit u Novom Sadu, kada je u toku ove manifestacije hospitalizovanih bolesnika iziskuju smeštaj u
došlo do širenja virusa iz Velike Britanije na naše Jedinicu Intenzivnog lečenja (JIL). Faktori rizika za
prostore. Sa hladnijim danima, u oktobru započeo nastanak teških formi su veoma slični onima kod
je i prvi značajniji talas oboljevanja kod nas. seznonskog gripa. Osobe sa velikim rizikom za
Prva registrovana epidemija pogodila je kolektiv nastanak komplikacija u okviru infekcije virusom
Vojne gimnazije u Beogradu, da bi ubrzo počelo influence H1N1 su prikazani u Tabeli 1.
Tabela 1. Osobe sa velikim rizikom za nastanak komplikacija u okviru infekcije virusom influence H1N1
Nevakcinisana deca od 12-24 meseca
Osobe sa bronhijalnom astmom ili drugim hroničnim plućnim bolestima
Osobe sa kardiovaskularnim bolestima
Imunodeficijentne osobe ili osobe na imunosupresivnoj terapiji
Osobe sa HIV infekcijom
Osobe sa hemoglobinopatijama
Osobe na dugotrajnoj terapiji acetil-salicilnom kiselinom
Osobe sa hroničnim metaboličkim bolestima (Diabetes mellitus)
Osobe sa hroničnim bubrežnim bolestima
Osobe sa karcinomom
Osobe sa neuromuskularnim bolestima
Gojazne osobe
Osobe starije od 65 godina
Stanovnici domova za stare
INFEKCIJA H1N1 VIRUSOM I MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA 147
Skoring sistemi sistema - Modified early warning score (MEWS),
koji podrazumeva praćenje vitalnih parametara i
Stanje bolesnika koji u početku imaju nekom- njihovu kvantifikaciju3. Primarni cilj je sprečavanje
plikovanu influencu H1N1 veoma brzo se može odlaganja primene određenih mera lečenja i
pogoršati. Progresija bolesti može nastupiti i premeštaj kritično obolelih u JIL. Ovaj sistem se
za 24 časa. Simptomi i znaci koji ukazuju na pokazao kao veoma značajan u prepoznavanju
pogoršanje su dispneja sa angažovanjem pomoćne kritično obolelih kod bolesnika sa H1N1 infekcijom.
disajne muskulature, cijanoza, hipotenzija, sim- U Tabeli 2. prikazani su vitalni parametri koji se
ptomi i znaci poremećaja centralnog nervnog prate u okviru MEWS-a. Vrednost MEWS skora 4
sistema u smislu poremećaja mentalnog statusa, ili iznad 4 kao i porast MEWS skora za 2 ukazuje
konfuzije i gubitka svesti. Kao i kod svih bolesti na pogoršanje opšteg stanja bolesnika i potrebu za
od velikog značaja je prepoznavanje kritično intenzivnim lečenjem.
obolelog. U tom smislu je veoma značajna primena Bolesnici, koje treba hospitalizovati, imaju
modifikovanog rano-upozoravajućeg bodovnog simptomatologiju koja je prikazana u Tabeli 3.4
Parametri 3 2 1 0 1 2 3
Legenda: AVPU bodovni sistem: A-alert-budan; V-voice-odgovara na poziv; P-pain-odgovara na bolnu draž; U-un-
responsive-ne odgovara ni na jednu draž.
Respiratorni distres
Teška dispneja, nemogućnost završetka rečenice u toku jednog udaha
Upotreba pomoćne muskulature
Poremećaj svesti
Nova konfuzija
148 SJAIT 2014/1-2
Svetska zdravstvena organizacija definiše težak b. Deca: snižen turgor kože, upale oči,
oblik H1N1 infekcije sledećim parametrima: uvučena fontanela, kapilarno punjenje na koži
visoka febrilnost, dispnea, tahipnea, hipoksija, iznad sternuma > 2sec.
cijanoza, suv kašalj, iskašljavanje krvavog ili tamno 5. Izmenjeno stanje svesti:
prebojenog ispljuvka, bol u grudima, hipotenzija; a. Konfuzija
radiološki znaci infekcije donjih respiratornih b. Agitiranost
puteva (pneumonija); CNS simptomatologija c. Konvulzije sa poremećajem svesti
(encefalopatija, encefalitis); dehidratacija; multi- 6. Brza progresija bolesti
organska insuficijencija; septični šok; rabdomioli- 7. Poremećaj rada srca
za; miokarditis; egzacerbacija hroničnih bolesti 8. Održavanje simptoma i pored primenjene
(astme, HOBP-a, hronične jetrine ili bubrežne terapije.5
insuficijencije, dijabetesa, kardiovaskularnih obo- Ako pored navedenih kriterijuma bolesnici sa
ljenja); trudnoća2. teškom kliničkom formom H1N1infekcije imaju:
Prema uputstvu radne grupe Ministarstva potrebu za mehaničkom ventilacijom, hipotenziju
zdravlja Republike Srbije o postupku sa obolelima sa znacima šoka, encefalopatiju sa znacima šoka ili
od pandemijskog gripa, tešku kliničku formu respiratorne insuficijencije, SOFA skor > 7(procena
H1N1infekcije karakterišu: popuštanja organa), uz promenu Glazgov koma
1. Respiratorna disfunkcija skale, imaju indikacije za lečenje u JIL.
a. Otežano disanje Potrebu za mehaničkom ventilacijom imaju
b. Upotreba pomoćne respiratorne musku- pacijenti sa:
lature 1. Hipoksemijom (SaO2 <90%) koja se ne kori-
• Odrasli –supraklavikularno uvlačenje guje ni pored primene visokih koncentracija uda-
• Deca – subkostalno uvlačenje hnutog kiseonika (FiO2 > 0,85) preko “non-rebre-
c. Osećaj nedostatka vazduha athing” maske posle 10 minuta
2. Ubrzano disanje 2. Respiratornom acidozom (pH < 7,2)
a. odrasli > 30/min 3. Kliničkim znacima preteće respiratorne insu-
b. deca starija od 1 god. > 40/min ficijencije.
c. deca mlađa od 1 godinu > 50/min Za procenu disfunkcije pojedinih organa, naj-
3. Saturacija kiseonika merena pulsnom oksi- češće se koristi tzv. SOFA skor (Sequential Organ
metrijom ≤ 92% Faluire Assesment). Vrednost skora iznad 7 je
4. Znaci dehidratacije ili šoka indikacija za lečenje u JIL. U Tabeli 4. prikazane su
a. Odrasli: sistolni pritisak <90 mmHg, procene ispada funkcije pojedinih organa (pluća,
dijastolni < 60 mmHg, kapilarno punjenje na koži srce, bubrezi i jetra) i način određivanja SOFA
iznad sternuma > 2 sec. skora.
Tabela 4. SOFA scor (Sequential Organ Faluire Assesment)
0 1 2 3 4
Pluća (Pa O2/FiO2 izražen kao decimalni broj)
Pa O2/FiO2 >400 ≤400 ≤300 ≤200 ≤100
Bubrezi
Kreatinin
<106 106-168 169-300 301-433 >433
(µmol/l)
Diureza <500 ml/24h za odrasle Diureza <200 ml/24h za odrasle
Jetra
Bilirubin
<20 20-32 33-100 101-203 >203
(µmol/l)
Srce (arterijski pritisak ili potreba za davanjem vazopresornih lekova- doze u mcg/kg/min)
Srednji arteri- Dopamin ≤5 ili Dopamin >5 ili Dopamin >15 ili
jski pritisak Normalan <70 Dobutamin neza- Epinefrin ≤0.1 ili Epinefrin >0.1 ili
(mmHg) visno od doze Norepinefrin ≤0.1 Norepinefrin >0.1
INFEKCIJA H1N1 VIRUSOM I MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA 149
Prilikom odlučivanja o lečenju u JIL pored SOFA Srednje vreme trajanja mehaničke ventilacije
skora kojim procenjujemo disfunkciju pojedinih iznosilo je u proseku 10-12 dana. Šok je nastao
organa, za procenu stanja nervnog sistema kod 32-62% obolelih, a multiorganska disfunkcija
koristimo Glazgow koma skalu koja je prikazana na je bila zabeležena kod oko 75% obolelih.
Tabeli 5. Mortalitet kod hospitalizovanih pacijenata sa
H1N1 infekcijom iznosio je 11% u JIL i najčešće
Iskustva iz drugih zemalja je posledica virusne pneumonije i ARDS-a. Iako je
većina hospitalizovanih bila mlađe životne dobi,
Tokom epidemije u Meksiku, 6,5% hospi- mortalitet je veći u starijih osoba (što je verovatno
talizovanih sa laboratorijski potvrđenom ili klinički posledica pridruženih bolesti). Bakterijske super-
suspektnom infekcijom H1N1 lečeno je u JIL. Od infekcije registrovane su u 3-24% hospitalizovanih
6755 zdravstvenih radnika tokom epidemije u i 29% obdukovanih slučajeva, a najčešće su bile
Meksiku, bolest je registrovana u 0,6% slučajeva, uzrokovane sojevima S. Pneumoniae i S.aureus.9
od čega je samo jedna osoba hospitalizovana u JIL. U svakodnevnoj kliničkoj praksi prilikom nege
U periodu od aprila do avgusta 2009. godine 31% bolesnika sa akutnim febrilnim stanjem i sumnjom
hospitalizovanih pacijenta sa područja Kalifornije na H1N1 influencu, korišćenje hirurških maski
je kritično obolelo. U Španiji tokom jula 2009. nije se pokazalo inferiornim u odnosu na upotrebu
god. 32 osobe su hospitalizovane u JIL. Većina specijalnih maski N95 koje se preporučuju kod
ovih pacijenta je zahtevala mehaničku ventilaciju procedura visokog rizika (bronhoskopija, intu-
(65-90%) zbog razvoja ARDS-a i refrakterne bacija) kao i kod zdravstvenih radnika koji imaju
hipoksemije uzrokovane patološkim procesom u predisponirajuće faktore za komplikaciju influ-
distalnim partijama pluća6,7,8. ence. Najnovije preporuke Američkog centra za
Među 168 pacijenata lečenih u Kanadi kod prevenciju i kontrolu bolesti savetuju da zdrav-
28% bolesnika primenjena je neuromuskularna stveni radnici sa simptomima gripa mogu da se
blokada, ko 14% inhalacioni azot monoksid, kod vrate na posao 24 sata nakon prestanka febrilnosti
12% visoko frekventna mehanička ventilacija, a kod (bez upotrebe antipiretika), nasuprot ranije
4% ekstrakorporalna membranska oksigenacija. predloženih 7 dana10.
Tabela 5. Glazgov koma skala
Otvaranje očiju Bodovi Verbalna komunikacija Bodovi Motorni odgovor Bodovi
Terapija teških formi H1N1 infekcije za razvoj komplikacija (lečenje je indikovano bez
obzira na vakcinalni status i težinu bolesti );
Terapija teških formi H1N1 infekcije • Osobe koje iziskuju hospitalizaciju zbog
podrazumeva primenu specifičnih i opštih mera dokazane ili veoma suspektne infekcije virusom
lečenja. Specifične mere podrazumevaju primenu H1N1 bez obzira na pridružene bolesti ili vakcinalni
antivirusne terapije. Antivirusna terapija obuhvata status ako lečenje može biti započeto u toku 48 sati
primenu inhibitora neuraminidaze, a to su od početka bolesti;
oseltamivir i zanamivir • Osobe koje iziskuju hospitalizaciju zbog
Prema preporukama SZO osobe koje treba da laboratorijski potvrđene infekcije i nakon 48 sati
dobiju antivirusnu terapiju su: od početka bolesti takođe imaju benefit od lečenja
• Osobe sa laboratorijski dokazanom ili veoma antivirusnom terapijom;
suspektnom infekcijom, a koje su sa velikim rizikom • Bolesnici u vanbolničkim uslovima sa visokim
150 SJAIT 2014/1-2
stepenom rizika tj. sa bolešću koja napreduje i koji Iskustvo Kliničkog centra Niš
imaju dokazanu bolest H1N1 nakon 48 sati od
početka bolesti; U Kliničkom centru Niš, na Infektivnoj klinici,
• Vanbolnički pacijenti koji nemaju rizik od u zimskom periodu 2009/2010 godine bilo je hos-
nastanka komplikacija, sa nastankom bolesti pitalizovano 192 bolesnika sa laboratorijskom pot-
manje od 48 sati od javljanja lekaru radi prevencije vrdom H1N1 infekcije. Hipoksemiju zbog pneu-
nastanka komplikacija; monije imalo je 48 bolesnika (25%), dok je akutna
• Osobe koje su u bliskom kontaktu sa osobama respiratorna insuficijencija bila zabeležena kod 28
sa velikim rizikom od nastanka komplikacija u toku bolesnika (14.58%).
infekcije H1N1 virusom2. Mehanička ventilacija pluća zbog teškog ob-
Pored antivirusne terapije, oksigenoterapija je lika ARDS-a bila je primenjena kod 20 bolesnika
veoma važna s obzirom na težak stepen hipoksemije (10.42%). Kod 15 bolesnika (od 20 na mehaničkoj
koja je prisutna kod bolesnika sa teškom formom ventilaciji) bio je prisutan značajan komorbiditet
H1N1 infekcije. SZO preporučuje održavanje (hronična obstruktivna bolest pluća, dijabetes mel-
SaO2 iznad 90%, s tim što kod trudnica treba litus, kardiovaskularni komorbiditet). Medju bole-
da iznosi od 92-95%2. Obzirom da ovi bolesnici snicima koji su zahtevali mehaničku ventilaciju
imaju refrakternu hipoksemiju, potrebne su viso- bile su i 2 trudnice (2.08%) u odmaklim stadijumi-
ke koncentracije kiseonika i administracija od ma trudnoće (od 6. do 9. meseca trudnoće). Jed-
preko 10 litara u minuti preko maske. Moguća je i na trudnica je imala spontani pobačaj u 6. mese-
primena tzv. non-rebreather maski koje omogućuju cu nakon 15 dana mehaničke ventilacije i umrla je
koncentraciju kiseonika i do 80%. zbog progresije teškog ARDS-a i kardiovaskularnih
Većina bolesnika sa teškom formom H1N1 komplikacija, dok je druga trudnica preživela.
zahteva mehaničku ventilaciju. Neinvazivna Dužina mehaničke ventilacije pluća je bila od 1 do
ventilacija u ARDS-u se može ponekad razmotriti 35 dana. Primenjivana je ventilacija malog minut-
kod bolesnika koji su hemodinamski stabilni, nog volumena i standardnog PEEP-a (5-12 cm) uz
očuvanog mentalnog statusa, dobre oksigenacije, Pplat. max 30 cm H2O, a ciljana vrednost SaO2 je
iako je malo podataka koji podržavaju ovaj stav. bila najmanje 90%.
Jedina mera za koju postoje dokazi da poboljšava Od svih dijagnostikovanih umrlo je 16 bolesni-
preživljavanje u ARDS-u je protektivna strategija ka - 8.33% od ukupnog broja lečenih, a to je 80%
mehaničke ventilacije koja podrazumeva: ciljnu od bolesnika koji su bili na mehaničkoj ventilaciji
oksigenaciju: PaO2 55 - 80 mmHg (7.33 - 10.66 pluća.
kPa) ili SaO2 88–95 %;disajni volumen 6-8 ml/kg
idealne telesne težine; održavanje Plato pritiska ≤ Zaključak
30 mmH20.
Preporučene indikacije za primenu mehaničke Grip izazvan virusom H1N1 može imati težak,
ventilacije prihvaćene i od strane radne grupe Mi- pa čak i dramatičan tok sa respiratornom slabošću
nistarstva zdravlja su: koja ugrožava život obolelog. Rana identifikacija
1. neadekvatna oksigenacija kritično obolelog, rane mere resuscitacije, protek-
a. SaO2< 88-92%: hipoksemija koja se ne tivna strategija mehaničke ventilacije uz primenu
koriguje ni pored primene visokih koncentracija ostalih suportivnih mera čine osnov terapije.
udahnutog kiseonika (FiO2) preko “nonrebreather” Specifična antivirusna terapija važna je strategija u
maske posle 10 min kontroli influence ali je njena efikasnost ograničena
2. neadekvatna ventilacija vremenom primene. Intenzivno lečenje bolesni-
a) klinički znaci zamora respiratorne musku- ka sa respiratornom slabošću izazvanom virusom
lature (tahipneja > 40/min, mali disajni volumeni, gripa zahteva mehaničku ventilaciju koja se mora
paradoksalno disanje, upotreba pomoćne disajne izvoditi shodno preporukama svetskih i evropskih
muskulature). foruma. Intenzivno lečenje ovih bolesnika, posebno
b) pH < 7.2 mehanička ventilacija, može biti dugotrajno i stoga
3. neadekvatna protekcija disajnog puta5. zahteva specijalne anesteziološke timove, posebno
izolovana odeljenja za intenzivno lečenje i visok
INFEKCIJA H1N1 VIRUSOM I MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA 151
stepen zaštite medicinskog osoblja.
Literatura
1. World Health Organization. Influenza-like illness
in the United States and Mexico. Geneva: World Health
Organization; 2009 [accessed 2009 April 26]. Available
from: www.nathnac.org/pro/clinical_updates/
2. Harper SA, Bradley JS, Englund JA et al. Seasonal
Influenza in Adults and Children: Diagnosis, Treatment,
Chemoprophylaxis and Institutional Outbreak
Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious
Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases
2009; 48:1003–32.
3. Duckitt WR, Thomas BR, Walker J, et al. Worthing
physiological scoring system: derivation and validation of a
physiological early-warning system for medical admissions.
An observational, population-based single-centre study. Br
J Anaesth 2007; 98: 769–74.
4. World Health Organisation. Clinical management
of human infection with pandemic (H1N1) 2009:revised
guidance.
5. Ministarstvo zdravlja republike Srbije, Posebna
radna grupa Ministarstva zdravlja za implementaciju plana
aktivnosti pre i u toku pandemijskog gripa, Novembar
2009.
6. Clinical management of human infection with new
influenza A(H1N1) virus: initial guidance, 2009. Available
at: http://www.who.int/csr/resources/publications/
swineflu/ clinical management h1n1.pdf.
7. Pandemic (H1N1) 2009-update 73, 2009. Avaliable
at: http://www.who.int/csr/don/2009 11 06/en/index.html
8. Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al.
Critically patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico.
JAMA2009;302:1880-7.
9. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, et al. Intenzsive care
adult patients with severe respiratori faluire caused by
Influenza A(H1N1) in Spain. Crit Care 2009; 13:R 148.
10. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factor
associated with death or hospitalization due to pandemic
2009 influenza A(H1N1) infection in California, JAMA
2009; 302:1896-1902.
152 SJAIT 2014/1-2
NAGRADA ZA DOPRINOS MLADIH SPECIJALISTA ANESTEZIOLOGA 153
Pre sedam godina osnovan je fond „Prim. dr predano bdeo je nad svojim pacijentima i provodio
Jovan Bogunović.“ Ovaj fond uključuje novčanu ih bezbedno kroz mnoge složene intervencije.
nagradu koju porodica pok. prim. dr Jovana Prenosio je svoje znanje i veštinu mladim
Bogunovića dodeljuje jednom godišnje mladim lekarima, budućim anesteziolozima koji su dolazili
specijalistima - anesteziolozima za poseban stručni u Institut, a kasnije u VMA, za koje je anestezija u
doprinos na polju anesteziologije, reanimatologije torakalnoj hirurgiji bila poseban izazov. Po svojoj
i intenzivne terapije, a preko Sekcije za aneste- prirodi bio je izuzetno skroman, častan, korektan
ziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog prema kolegama i saradnicima i uvek raspolozen
lekarskog društva (SLD). za razgovor sa mlađima. Prateći svoje bolesnike,
Predsedištvo Sekcije za anesteziologiju, intenziv- uočavao je svu slozenost i problematiku koji
no lečenje i terapiju bola SLD je imalo potrebu da prate anesteziju sa jednim plućnim krilom i to je
približi anesteziološkoj stručnoj javnosti ko je bio prenosio kroz svoje referisane ili štampane radove.
pok. prim. dr Jovan Bogunović i koja je svrha i Kao priznanje za svoj rad i posvećenost struci,
namena ovog Fonda. dobio je titulu “primarijus” 1987. god. Radeći sa
njim i pored njega, veliki broj mladih lekara na
Biografija prim. dr Jovana Bogunovića specijalizaciji iz anesteziologije je ušao u tajne ove
vrlo lepe i složene anestezije, koristeći ih kasnije u
Dr Jovan Bogunović rođen je 1932 g. u Zrmanji svojim bolnicama za dobro mnogih pacijenata.
u republici Hrvatskoj, u skromnoj porodici. Imao je Praktično, sve do odlaska u penziju, dr Jovan
tri sestre i brata. Iz Zrmanje njegova porodica 1936. Bogunović, iako narušenog zdravlja, je radio u
god. prelazi u Lipljan na Kosovu, gde se njegov otac operacionoj sali. Umro je u Beogradu, 22. juna
zapošljava u rudniku. Rad u rudniku je bio vrlo 2006. godine.
težak, iscrpljujuci i otac umire 1943. god. Majka
nastavlja da podiže i školuje decu. Gimnaziju je Fond “Prim. dr Jovan Bogunović”
završio u Prištini 1952. god. Na Medicinski fakultet
Univerziteta u Skoplju upisao se 1953/54. god. Stu- Porodica pok. prim. dr Jovana Bogunovića
dirao je pod vrlo teškim uslovima i diplomirao je, u dogovoru sa predsedništvom Sekcije za
1960. god. Kao mlad lekar radio je u ambulantama anesteziologiju SLD, osnovala fondaciju 2007.
u Kisnici i u Novom Brdu, rudarskim mestima na god., za pomoć u afirmaciji mladih anesteziologa.
Kosovu. Odatle odlazi u Beograd na specijalizaciju. Novčana nagrada iz ovog fonda dodeljuje se
Specijalisticki ispit iz anesteziologije i reanimacije jednom godišnje, za postignute rezultate u toj
položio je 1970. god. Po završenoj specijalizaciji godini. U početku, od 2007. god. do 2009. god.,
počeo je da radi u Institutu za grudnu hirurgiju shodno dogovoru (Predsedništvo Sekcije-porodica
„Rifat Burdžević“ gde ostaje do pripajanja ovog Bogunović), nagradu su dobijali anesteziolozi
Instituta Vojnomedicinskoj akademiji. mlađi od 40 godina, koji su imali autorski rad
Radeći u ovom Institutu, dr Jovan Bogunović (apstrakt) na Evropskom kongresu anesteziologa,
se specijalizovao za anesteziju u grudnoj hirurgiji, u tekućoj godini. Međutim, već posle dve godine,
koja predstavlja visoko specifičnu i složenu granu predsedništvo Sekcije je uvidelo manjkavost ovog
anestezije.U toku više godina bio je jedini specijalista kriterijuma, pa 2009.g. nagrada nije dodeljena, jer
anesteziolog u ovoj ustanovi. Krajnje odgovorno i ni jedan anesteziolog, mlađi od 40 godina, nije
154 SJAIT 2014/1-2
ispunjavao ovaj (jedini) uslov. U poslednje četiri godine, nagrade iz Fonda
Zbog želje da pomogne u afirmaciji mladih dodeljivane su na ovaj način, a dosadašnji laureati
anesteziologa, sa jedne strane, i da očuva uspomenu su bili:
na ovog vrednog anesteziologa i dobrog čoveka, 2010.g. Dr Jelena Veličković, mr sci., odeljenje
sa druge strane, predsedništvo Sekcije je donelo anestezije na Klinici za digestivnu hirurgiju
nove kriterijume, po kojima se vrednuju i drugi Kliničkog centra Srbije, (Prva hirurška klinika),
doprinosi u struci, a ne samo učešće na ESA-inom Beograd
Kongresu (doktorat, magisterijum, autorski radovi 2011.g. Dr Dejan Marković, mr sci., odeljenje
u časopisima, održana predavanja na akreditovanim anestezije na Klinici za kardiohirurgiju Kliničkog
stručnim skupovima isl.). Takođe, doneta je odluka centra Srbije, (Druga hirurška klinika), Beograd
da se za ovu nagradu raspisuje konkurs, koji se 2012.g. Dr Dragana Unić-Stojanović, mr
objavljuje na sajtu Srpskog lekarskog društva, tako sci., Klinika za anesteziologiju Instituta za kardi-
da je informacija dostupna svim anesteziolozima. U ovaskularne bolesti “Dedinje”, Beograd
želji da ova nagrada bude podignuta na još viši nivo, 2013.g. Dr Ana Mandraš, akademski spe-
postignut je dogovor sa Predsedništvom SLD, da cijalista, odeljenje anestezije Instituta za majku i
novčanu nagradu iz Fonda prati originalni sertifikat dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
SLD, koji potpisuju predsednik SLD i predsednik
Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i Pozivamo mlade anesteziologe da se javljaju
terapiju bola. Na taj način je omogućeno mladim na ovaj konkurs, koji se objavljuje svake godine,
kolegama-laureatima, da, pored novčane nagrade početkom oktobra, na sajtu Srpskog lekarskog
imaju i dokument koji mogu priložiti, uz svoju društva. Nagrada se dodeljuje u decembru, na
biografiju, kada konkurišu za različita unapređenja poslednjem stručnom sastanku Sekcije, koji se
isl. Takođe je dogovoreno da se formira komisija tradicionalno održava na Vojnomedicinskoj aka-
od tri člana, koju čine predsednik Sekcije i još dva demiji, ustanovi u kojoj je pok. prim. dr Jovan
istaknuta člana predsedništva, i da ta komisija Bogunović radio i ostavio častan beleg i čestit trag.
podnese izveštaj i predlog predsedništvu Sekcije,
koje, na osnovu toga, bira dobitnika nagrade iz
fonda “Prim. dr Jovan Bogunović” i sertifikata SLD.
VODIČ ZA AUTORE 155
Vodič za autore
značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skra- Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
ćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na en- metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
gleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na en- (svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
gleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2. je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stra-
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na nice
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papi- Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, ne-
ra, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom posredno iznad pasusa kojem prethodi;
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku. problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati u kojoj je problem obrađivan.
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od istraživanja.
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES], bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potenci-
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahi- jalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko daje-
jalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo te nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,) istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Po-
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog sebno je poželjno istaći metod korišćen u statistič-
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog koj analizi podataka.
pojma, razdvojite ih zapetama (,). Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, stati-
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše termi- stički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
nologije, potražite web-adresu MedLine baze po- u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod re-
dataka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/. zultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (Na- u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
tional Library of Medicine) formirala je MeSH, dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćeni-
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se ca. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLi- Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
ne. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne London W1M 8AE, England, U.K.
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, po- Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporedi-
tražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH ti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
pretraživač (browser) i unesite sporne termine: učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki zaključaka.
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpri- Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
bližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponu- zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
đeno nekoliko mogućih alternativa. Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numeri-
Ostala uputstva koja se odnose na tekst sanom listu papira.
Literatura
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u proš- Spisak referentne literature trebalo bi započeti
lom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Iz- na novom listu papira. Reference treba numerisati
begavati reči stranog porekla (napr. umesto reči en- redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je iden-
gleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti tifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legen-
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr. dama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “supers-
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminolo- cript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama
gija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik). shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-
VODIČ ZA AUTORE 159
tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta Propratno pismo
spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.
Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvo- Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
ra. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu, prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji. podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjav- i izjavu potpisanu od strane svih autora da su sa-
ljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak glasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
referentne literature mogu se uključiti i radovi koji
nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza Kompjuterska priprema materijala
takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopi-
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke sa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elek-
(U. S. National Library of Medicine), a koji se ko- tronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
risti u Index Medicus-u. Vankuverska pravila preci- standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
zno utvrđuju redosled podataka i znake interpunk- e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sle-
cije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti deće:
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite • Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (ita- • Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
likom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a, jedinstvenog fajla.
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume • Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
number), broj prve i poslednje stranice referisanog teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funk-
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je ciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
štampana, izdavača i godinu štampanja. • Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
Primeri: (enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jed-
1. Članak u časopisu: nog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide- odradi.
lines for pre-operative cardiac risk assessment and • Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
perioperative cardiac management in non-cardiac • Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac (jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma- esszett) umesto β(beta).
nagement in Non-cardiac Surgery of the European • Da razdvojite podatke u tabelama, koristite ta-
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the ster: ‘tab’, a ne ‘space’.
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur • Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
Heart J 2009; 30:2769–812. svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene će-
2. Poglavlje u knjizi: lije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozde- unutar ćelija.
nović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna • Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, ope-
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatire- rativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
oidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napi-
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbu- šete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
brežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa- fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektron-
kultet, Beograd, 2009; 16:249-66 skom poštom ili na disketi, napisati ime prvog au-
3. Knjiga: tora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i naslov rada.
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, parašti- U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
taste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet, li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (charac-
Beograd, 2009. ters).
160 SJAIT 2014/1-2
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive The- Manuscripts that do not satisfy the proposed crite-
rapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific ria will be returned to the corresponding authors
and specialized articles on theoretical and clinical for adaptation according to reviewers’ suggestions.
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine, Final acceptance for publishing will be made by the
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the Editorial Board.
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysi- Editorial policy
ology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, inten- All material submitted for publication is assu-
sive care medicine and pain therapy. All manus- med to be submitted exclusively to the SJAIT unle-
cripts are being reviewed, and after final acceptance ss otherwise stated. All material received will be
being classified to the following categories: acknowledged. It is a condition of acceptance for
1.analysis of philosophical, ethical, or social as- publication that copyright becomes vested in the
pects of the anaesthesia and intensive therapy prac- journal and permission to republish must be obta-
tice; ined from the publishers. Manuscripts are not re-
2.critical review; turned. If your paper is rejected it will not be retur-
3.original research; ned, too. We will keep it on file for 3 months and
4.original clinical observation (accompanied by then destroy it. However, any original drawings
analysis and discussion); and photographs will be returned only if you ask
5.description of evaluation of methods or pro- us within this time limit.Papers based on clinical
cedures; investigation must conform to ethical standards
6.case report (with discussion). as set out in the Declaration of Helsinki. Informa-
7.report from domestic and foreign congresses tion or illustrations must not permit identification
and meetings of patients, and the patients’ written consent must
8.research dealing with history of medicine be sought for any photograph. Reports describing
There are also different reports and news, book data obtained from experiments performed in ani-
reviews, reports on activities of domestic and in- mals must clearly indicate that humane standards
ternational associations of anaesthesiologists and were adhered to. The manuscripts will be examined
other related organizations, letters to the editor, and firstly by a technical editor. If there are some tech-
informations about innovations in the field of anae- nical errors (failure to comply with the instructions
sthesia and intensive therapy. for authors) it will be send to correspondent back in
Please prepare manuscripts for publication order to correct the omissions. The editor in chief
according to the following notes and sent to: Prof. will examine the technically corrected manuscripts
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Cen- only if their topic is acceptable for editorial policy
ter for endocrine surgery, Clinical Center of Ser- and theirs language and style are understandable.
bia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia, If the manuscript does not meet the basic criteria,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in it will be rejected before (without) being examined
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center by reviewers. The editor retains the right to shorten
Niš. E-mail: casopis.anestezija@gmail.com. Tel: material accepted for publication. This may include
+381 66 83 00 877 sub-editing the text for style.
Much editorial time will be saved (and your pa- Papers will be refereed by two anonymous re-
per will get into print sooner) if you adher to this gu- viewers. The first page of the manuscript which is
ide, and prepare your manuscript according to what consisted of the names of the authors and the in-
follows. From experience, we know there are some stitutions should not be submitted to reviewers, so
aspects of preparation that authors tend to overlook. the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
162 SJAIT 2014/1-2
need the manuscripts may be assessed statistically should be avoided in the text whenever possible
before acceptance. Priority and time of publication (but see illustrations, below). If abbreviations are
of accepted material will be decided by the editor. unavoidable, they must be spelt out when first used
Illustrations and other material obtained from in the text.
other sources must be acknowledged and permissi- • Attachments
on for reproduction must be obtained from the edi- Number of attachments (illustrations, tables
tor and publisher. All submissions must be accom- and graphics) should not exceed 5, except in spe-
panied by a letter, signed by all the authors which cial occasions (for example: if it is a new tech-
states that all the undersigned have contributed to nique which is needed to be illustrated etc.). Each
the paper and are familiar with the contents of the attachment should be numbered in order and con-
final draft. The letter should also state whether any tain a clear heading on the top and the legend (the
author has any conflict of interest, for example if explanation of abbreviation) or explanation of the
an author is a paid consultant for a pharmaceutical contents of attachments on the bottom.
company involved in the submission, or otherwise • Illustrations
having an interest. If there is a conflict of interest, They should be numbered in order with arabic
the Journal may need a statement to be made when numerals (1, 2, 3…), and place in the text indica-
the paper is published. ted. Most illustrations are prepared using computer
Number of authors, co-authors and associa- graphics software. If you do this, ensure that the li-
tes per article, has been limited to six (6). If it is nes on the diagram are thick enough to bear reduc-
a multi-centre study than number of authors may tion for printing. If you do not use a computer, line
exceed six. The first author or a project leader sho- drawings should be in black Indian ink on heavy
uld explain the contribution of each author if the white paper or card with any labelling on a separate
article contains more than six authors. sheet. Line drawings may also be presented as black
General instructions and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
Manuscripts colour figures.
If the illustration is on card or photographic
Send two copies of each manuscript, including paper, paste a label on the back of each illustration
enclosures. Manuscripts should be prepared in and write on it in pencil: a mark for the top of each
accordance with ‘Uniform Requirements for Ma- illustration, its number in order of appearance, and
nuscripts (URM) Submitted to Biomedical Jour- the first author’s name. You should not staple, clip
nals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341; or write heavily on the back. If necessary, protect
or web site of The International Committee of Me- for mailing. It may be best to pack illustrations
dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje. with a piece of card in a separate smaller envelope
org). Paper size should be A4. inside the main envelope. There must be a legend
We recommend you to keep one copy for refe- for each illustration. The legend must describe the
rence and checking of proofs. You should type do- illustration fully, giving the meaning of all symbols,
uble-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5 permitted on illustrations.) The legends should be
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not grouped and numbered on pages at the end of the
right-align; leave a ragged right edge. You should manuscript. Put all the legends on a separate sheet
leave a blank line between paragraphs, and should of paper.
not indent the first line of paragraphs. Review ar- • Tables
ticles and original papers should not exceed 5 000 Tables are numbered in order with Arabic nu-
words, case report 2 000 words, research dealing merals (1, 2, 3…) consecutively in order of appe-
with history of medicine 3 000 and other articles arance. Each must be on a separate sheet of paper
1000 words, including all enclosures. and must have a caption above the tabular material.
Drugs should be given their official (not propri- There should be a title centered above the table and
etary) names and the source of any new or experi- explanatory note below. Use double-spacing throu-
mental preparation should be given. Abbreviations ghout. Do not number pages containing tables. Ta-
GUIDE TO AUTHORS 163
bles should not be submitted as photographs. Place be sent to this author.
of tables in the text should be indicated. • Summary
• Text The summary in English, which will be prin-
The manuscript should normally consist of the ted at the beginning of the paper, should normally
following sections in order: title page, summary, not be more than 250 words. Type it on a separate
text, acknowledgements, references, tables, legends sheet in the form of a single paragraph which gives
for figures. Number the pages consecutively, be- a succinct account of the problem, , the methods,
ginning with the title page, up to and including the results and conclusions.
pages for the references. You should put the page It should be usable as it stands by abstracting
number in the upper right-hand corner of each journals. Because of this it should contain some nu-
page. merical data (if appropriate), not just statistical sta-
• The title page tements, and it should not contain abbreviations or
Paginate the title page as page 1 of the manus- references. This page should be paginated as page 2.
cript. The title should be short and clear. You sho- Apart from the summary in English, you sho-
uld type the main title in capitals across the centre uld print the summary in Serbian as well. A short
of the page, and suggest a subsidiary running title summary in the Serbian language should be typed
which will appear on the upper margin of the odd on the separate page 3, beginning with the Serbi-
pages of your article. For example: The incidence an title. If the whole manuscript is written in the
of difficult intubations in patients undergoing the English language, you should print the additional
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of summary and the title above in the Serbian langua-
2000-2010: experience of the Center for endocrine ge.
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intuba- Keywords are listed as a separate paragraph at
tions in thyroidectomy). the end of the summary. These must include up to
Beneath the title, type IN CAPITALS the names five generic titles such as: ANAESTHETIC TECH-
and surnames of authors. You should not give de- NIQUES, followed by the details such as ‘brachi-
grees or designations. Beneath the names of aut- al plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
hors you should type the names of theirs instituti- follows the generic title: a semicolon (;) follows the
ons of origin. The institution should be numbered list of detail terms. If more than one detail, separate
by ordinary numbers and referenced to the names each with a comma (,).
of authors (in the superscript). Where authors’ pre- If you do not know the correct keywords use the
sent addresses differ from those at which their work PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
was carried out, these should be given as a footnote gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
and referenced to the appropriate place in the aut- Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
hors’ list. If the authors are teachers or associates articles in PubMed. MeSH terminology provides a
in the School of Medicine (or other faculty), please consistent way to retrieve information that may use
type the names of both institutions. For example: different terminology for the same concepts. In this
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Jan- browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
ković4,5 browser and enter likely words: a hierarchical tree
1.School of Medicine, University in Belgrade of keywords will be displayed and you should use
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of the relevant parts of it. If the word you entered is
Serbia, Belgrade not a correct MeSH term you will be offered alter-
3.Department of anaesthesiology in the Chil- natives to explore.
dren University Clinic, Belgrade Remainder of text
4.School of Medicine, University in Nis The manuscript should be written in the third
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center person and passive tense avoided. We recommend to
Nis you that your manuscript be text proved for the En-
You should put the name and address, the e-mail glish language and the Serbian language. Introducti-
address, telephone and fax numbers of the corres- on, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
ponding author in the top left-hand corner of the and Literature (all headed as such) follow in sequen-
title page. All proofs and other correspondence will ce. The headings should be printed on following way:
164 SJAIT 2014/1-2
Title: CAPITALS typed across the centre of the- journals covered by Index Medicus.
page; Avoid using abstracts as references except those
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of published in a recognized journal. Unpublished
the page above the paragraph which they precede; observations and personal communications should
Introduction: should be clear, pointing to the not be used as references, although references to
essence of the problem of the study. References re- written (not verbal) communications may be inser-
lated to the problem discussed in manuscript sho- ted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
uld be cited. have been accepted but not yet published should be
Aim: should consist of clearly define problem of included in the list, followed by (in press). Infor-
the study mation from manuscripts not yet accepted may be
Methods: widely known methods should not be cited only in the text as (unpublished observations).
described in detail, but only references indicated. Authors should verify references against the origi-
If the article deals with a new or modified method, nal documents before submitting the article.
full description should follow. Methods used in sta- Vancouver rules precisely determine the order
tistical analyses should be indicated. of data and punctuation marks. In the full list of re-
Results: should be precise and clear, statisticaly ferences give the names and initials of all authors
processed. Scientific measurements should be gi- (unless there are more than six, when only the first
ven in SI units. Blood pressure, however, may be three are given followed by et al.). The authors’ na-
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1 mes are followed by the title of the article: the title
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect). of the journal (in italics) abbreviated according to
Full stops should not be used after contractions or the style of Index Medicus: the year of publication:
abbreviations. Abbreviations should conform to the volume number (in bold type): the first and last
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Bio- page numbers. Titles of books should be followed
logical and Medical Editors and Authors, 5th edition by the place of publication, the publisher and the
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole year.
Street, London W1M 8AE, England, U.K. Examples:
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should 1. Journals:
be drawn on the basis of these comparisons. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-
Conclusion: should be derived from the aim of lines for pre-operative cardiac risk assessment and
the study. You should avoid conclusions which do perioperative cardiac management in non-cardiac
not derive from the results of your study. surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Acknowledgements Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-
You should type them on a separate, paginated, nagement in Non-cardiac Surgery of the European
sheet. Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
References European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Start a new sheet. Number references consecutively Heart J 2009; 30:2769–812.
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legen- 2. Book chapter:
ds by Arabic numerals, enclosed in square brackets Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated car-
on the line (not superscript). References cited only diomyopathies and congestive heart failure. In: Sin-
in tables or in legends to figures should be numbe- gle PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
red in accordance with the sequence established by editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-
the first identification in the text of the particular Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
table or illustration. If one reference is cited several 2003. p.35-65.
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by 3. Book:
the U. S. National Library of Medicine and used in Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Index Medicus. If in doubt, look up the reference Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardio-
list of a recent paper published in any of recognized logy: Contemporary Answers to Continuing Chall-
GUIDE TO AUTHORS 165
enges. Beograd: Nauka; 2000. that we agree with all facts, that there was no
Following letter conflict of interest, that we are familiar with
With your manuscript you should attach the- the publishconditions and that we accept it.
annoucment that your research is not to be publish Right to reprint the manuscript belong exclusively
in another journals and the annoucment signed by to publisher of the SJAIT.
all autors that they agree with the study contents. Proofs and reprints
Electronic submission After acceptance of an article, the manuscript
We need a word-processed file of your manus- will be prepared for press. The corresponding aut-
cript submitted with the paper copy. Please ensure hor will receive first proofs for correction. Proof
the following. corrections should be kept to a minimum. The pu-
• The final version of the hard copy and the file blisher will supply one (1) offprint of each paper,
on disk must be exactly the same. per author, free of charge. Further offprints may be
• All text parts of the paper must be in a single ordered at extra cost at the time of proof correction
file. on the order form supplied.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your word- How to subscribe to the magazine?
processor.
• Do not use the carriage return (enter) at the At the session of the Presidency SAAI, founder
end of lines within a paragraph. and owner of the magazine SJAIT, it was decided to
• Turn the hyphenation option off. establish a retail price of the magazine. In the futu-
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one), re, the magazine can be purchased at the price of
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German 300 RSD for a single double issue. Annual subscrip-
esszett) for β (beta). tion (for all 4 double issues) at the price of 1,000
• To separate items in tables, use a tab, not spaces. RSD, can be made to the following account:
• If you use a table editor function, ensure that 205-187081-87
each item is contained within a unique cell, i.e. For any further information, regarding subs-
do not use carriage returns within cells. cription to the magazine, contact the Editorial bo-
• We need to know: the disk filename(s), the ope- ard (see “Legal”-note), or technical editor (at +381
rating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows 65 507 508 1).
9x), and the word-processing software (inclu-
ding version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each aut-
hors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made con-
tributions to this manuscript, that we read it,
166 SJAIT 2014/1-2
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616(497.11)