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Introducción
La bronquiolitis aguda es la principal causa de ingreso por infección res-
piratoria aguda (IRA) de la vía aérea inferior en el niño menor de 2 años. En
1983, McConnochie la definió como una entidad respiratoria de diagnóstico
clínico que se presenta habitualmente con dificultad respiratoria, rinitis, tos,
rechazo de la alimentación, irritabilidad y, en lactantes muy pequeños, ocasio-
nales apneas. Estos hallazgos clínicos, junto con la presencia de sibilancias o
crepitantes en la auscultación, permiten realizar su identificación y diagnóstico.
Se transmite en forma directa, por contacto con las secreciones de los pa-
cientes sintomáticos, o indirecta, a través de secreciones o manos contamina-
das con el virus. Permanece media hora o más sobre las manos y varias horas
en las superficies ambientales. En los pacientes hospitalizados, la transmisión
también puede deberse al contacto con manos contaminadas del personal.
2 ABORDAJE CLÍNICO
Objetivos
• Efectuar una revisión sobre el manejo del paciente con bronquiolitis.
Red conceptual
PUESTA AL DÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO DE SOPORTE
VENTILACIÓN NO INVASIVA
Epidemiología
La Argentina cuenta con datos provenientes de las notificaciones del Siste-
ma Nacional de Vigilancia de la Salud (Ministerio de Salud de la Nación). En
su módulo de Vigilancia Clínica (SNVS-C2) se encuentra la bronquiolitis en
menores de 2 años junto con la neumonía, las infecciones respiratorias agudas
bajas (IRAB) graves (IRAB en el paciente hospitalizado), la enfermedad de tipo
influenza (ETI) y el síndrome coqueluchoide.
Etiología y fisiopatología
El agente etiológico más frecuente es el VRS, responsable del 60-80% de
los casos de bronquiolitis. Otros agentes virales, como rinovirus, metapneu-
movirus, influenza, parainfluenza y adenovirus, también pueden generarla con
distintas variaciones epidémicas. Sin embargo, la detección de más de un agen-
te viral en el mismo episodio no parece estar relacionada con la gravedad del
cuadro clínico.
Diagnóstico diferencial
En un niño menor de 2 años con un cuadro de dificultad respiratoria, con
presencia o no de sibilancias, hay que plantearse el diagnóstico diferencial con
las siguientes entidades:
• Neumonía.
• Fibrosis quística.
• Patologías cardiovasculares.
• Coqueluche.
Manifestaciones clínicas
Al principio los niños presentan rinorrea y tos seca durante los primeros
3 a 5 días y, progresivamente, la tos se asocia con síntomas generales, como
dificultad para alimentarse, decaimiento y signos de dificultad respiratoria: re-
tracciones, tiraje y taquipnea.
* Lamejora
bronquiolitis es una enfermedad autolimitante, con buena evolución, el cuadro
al cabo de 5 a 7 días y puede persistir algo de tos o espiración prolongada.
En ocasiones, puede asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o
una neumonía.
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Resistencia de la vía aérea
(cm H2O / L / seg.)
30
15
0
50 60 70 80 90
Longitud (cm)
Fig. 1
Relación entre la resistencia de la vía aérea y la longitud del niño.
6 ABORDAJE CLÍNICO
* Elsidual
mantenimiento de un adecuado volumen de fin de espiración o capacidad re-
funcional (CRF) es importante para que la pequeña vía aérea permanezca
abierta. El volumen pulmonar al cual la vía aérea comienza a cerrarse durante la
espiración se conoce como volumen de cierre.
100 PaO2
Inicio de los
80 mecanismos
compensatorios
PaO2 + PaCO2 (mm Hg)
60
PaCO2
40
20
Los valores de PO2 y CO2 en las pendientes son
difíciles de predecir y pueden cambiar rápidamente
0
Normal Falla Falla
respiratoria respiratoria
temprana tardía
Fig. 2
Progresión de la insuficiencia respiratoria aguda. A medida que progresa la insuficiencia
respiratoria, los mecanismos compensatorios no alcanzan.
Signos
Los signos de IRA son los siguientes:
Exámenes complementarios
Se recomiendan los siguientes exámenes complementarios:
Se cuenta con numerosas escalas clínicas que combinan los distintos sig-
nos clínicos para valorar la gravedad de la bronquiolitis y ubicar al paciente
según la necesidad de tratamiento. La utilidad en la clínica de estas escalas es
limitada y su uso varía en las salas de emergencia. Entre las más utilizadas se
encuentran:
Si bien estas escalas provienen de la clínica del asma, suelen utilizarse tam-
bién para pacientes con bronquiolitis, dado que aportan un puntaje inicial del
cuadro respiratorio con posibilidad de seguimiento.
0 ≤ 40 ≥ 30 No No No
• Leve: ≤ 4 puntos.
• Leve: ≤ 3 puntos.
Muchos países tienen sus propias guías y recomendaciones, las cuales son
parte de un lineamiento adaptado a cada región.
Para el objetivo de esta Unidad didáctica, se presentan los puntos más im-
portantes para considerar de la guía de práctica clínica para el tratamiento de
la bronquiolitis:
Tratamiento de soporte
Sistema de bajo flujo
En el sistema de bajo flujo, su aporte se realiza a través de bigoteras o más-
caras cuyo flujo no supera los 15 L/min. Si bien el paciente recibe una dosis
de oxígeno, esta se diluye con el aire ambiente que respira, por lo que estos
sistemas no superan el 40% de la fracción inspirada de oxígeno. A medida que
la dificultad es mayor, mayor será el flujo inspiratorio del paciente y también
mayor la dilución. No necesita acondicionamiento del gas que ingresa frío por-
que la mucosa de la vía aérea superior es suficiente para mantener el calor y la
humedad local.
Este fenómeno no afecta demasiado a los pacientes con puntajes bajos o con
signos leves de dificultad respiratoria, pero la situación puede ser diferente en
los pacientes con insuficiencia respiratoria de moderada a grave, dado el au-
mento del flujo inspiratorio.
* Cabe recordar que se trata de un sistema de flujo fijo y presión variable con el
objetivo de disminuir el trabajo respiratorio.
Fig. 3
Teniendo el flujo fijo, el sistema de AF genera una presión faríngea positiva. Si es
negativa, en algún momento de la inspiración el flujo inspiratorio es más bajo que la
demanda del paciente. Obsérvese que el paciente tiene la boca abierta con una presión
faríngea positiva de 4 cm H2O.
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Equipamiento
Existen en la actualidad diversas formas de generación de AF: a través de
humidificadores, con generador de flujo integrado, algunos respiradores con
módulo de AF y también formas artesanales con sistemas de gas de oxígeno
y aire comprimido. La desventaja de este último es que no tiene control sobre
el flujo recibido y necesita un blender para la selección de la FiO2. Además, no
tiene ningún tipo de alarma, a excepción del agregado de una válvula de libe-
ración de presión que recibe la mezcla de gases fríos ubicada en la carcasa del
humidificador.
Mezclador aire / O2
FiO2 0,21-1
Cánula
nasal
Humidificador activo
Fig. 4
Sistema de alto flujo.
16 ABORDAJE CLÍNICO
Elementos
Los elementos para tener en cuenta para el ingreso a AF son:
• Aparatología disponible.
• Humidificador activo.
Implementación
Para su implementación se debe considerar:
• Reducción de la FiO2.
• Aumento de:
• Descompensación hemodinámica.
• Disminuir de 2-1,5, y luego a 1 lpm de flujo con FiO2 menor de 40% du-
rante algunas horas.
Uso de SaO2/FiO2
Se ha propuesto utilizar la saturación de pulso de oxígeno (SpO2) en la
determinación del índice de saturación SpO2/FiO2 para monitorizar en forma no
invasiva la oxigenación. Cuando la SpO2 está por encima de 97%, la curva de
disociación de la hemoglobina se encuentra en la meseta, por lo que las varia-
ciones de la oxigenación pasan inadvertidas. Por lo tanto, una SpO2 de 92-97%
garantiza una lectura más real.
* Este tipo de control es ideal para los pacientes pediátricos en una instancia de insu-
ficiencia respiratoria que recién ingresan en la sala de emergencia.
Para una PaO2/FiO2 de 200 corresponde una SatO2/FiO2 de 201, en tanto que
para un valor de 300 sería cercano a 263 (sensibilidad de 84% y especificidad
de 78% para un punto de corte de 200 y 93% de sensibilidad y 47% de especi-
ficidad para un punto de corte de 300).
18 ABORDAJE CLÍNICO
Ventilación no invasiva
En los pacientes con bronquiolitis está indicada con puntajes de mayor di-
ficultad respiratoria, de moderado a severo. Sin embargo, el uso de AF no es
universal, por lo que en muchas instituciones sigue siendo la primera línea de
tratamiento en esta cohorte.
* Laciónmayoría de los estudios publicados acerca del uso de VNI apuntan a su asocia-
con la disminución en el uso de AVM. Sin embargo, el retraso en la intubación
puede aumentar la morbimortalidad de los pacientes.
Modos ventilatorios
Una amplia gama de opciones se presentan tanto en los ventiladores con-
vencionales como en los aparatos de flujo continuo. Se debe tener en cuenta:
• Drive central.
• Vt adecuado al paciente.
20 ABORDAJE CLÍNICO
• Control de la FiO2.
Criterios de intubación
Son los siguientes:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Presencia de apneas.
Complicaciones
Las posibles complicaciones son:
• Retraso en la intubación.
• Neumotórax.
Por ser una patología con signos de atrapamiento aéreo, la resistencia puede
encontrarse elevada, debido a la inflamación bronquiolar, el cierre prematuro
de las vías inferiores y la presencia de secreciones con atrapamiento aéreo.
* Enhayestepocostiporespondedores
de pacientes, la terapia broncodilatadora no es recomendable, ya que
debido a la edad en que se encuentra el crecimiento y
desarrollo del sistema respiratorio.
Estrategia ventilatoria
Las investigaciones actuales apuntan a realizar una ventilación mecánica de
tipo protector, esto es, 6-7 mL/kg, presiones meseta por debajo de 28 cm H2O
y delta de presión de todo el sistema respiratorio (plateau-PEEP) cercano a 10
cm H2O.
Monitorización respiratoria
Debe realizarse en modo VCV, ya que en otros modos como PCV a partir
del flujo desacelerado los valores obtenidos pueden ser un tanto distintos. Pue-
de coexistir una distensibilidad del sistema respiratorio baja (recordando que la
distensibilidad toracoabdominal influye poco a esta edad) con una resistencia
elevada.
• Aleteo nasal.
• Presencia de apnea.
• Edad ≤ 2 meses.
• Deshidratación.
• Escasa ingesta.
Actividad
1. Aumentar la FiO2 a 1.
2. Reducir el Vt a 55.
……………………………………………………………………………………………………………………
Vt 55 mL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
/Caso clínico 1
Examen clínico: FR 42/ FC 118/saturación 92% con aire ambiente sin cianosis. Buena
entrada de aire bilateral con sibilancias espiratorias/tiraje intercostal leve.
Ejercicio de aplicación 1
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Fig. 5
Ejercicio de aplicación 2
………………………………………………………………………………………………………………
Ejercicio de aplicación 3
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
c. En caso de que su elección sea una cánula de AF, ¿cuál sería el flujo de
inicio para titular en este paciente?
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………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
/Caso clínico 2
Ejercicio de aplicación
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Nuestras respuestas
Actividad
b. Con número 2, la reducción del Vt a 55, los valores de presión son: Ppico
30/Pplat 26. Presión plateau estática 22.
c.
DISTENSIBILIDAD DINÁMICA DISTENSIBILIDAD ESTÁTICA
VT 70 mL 2,33 2,8
VT 55 mL 2,61 3,23
Caso clínico 1
Ejercicio de aplicación 1
a. Entre 3 y 4, leve.
b. No.
c. No.
28 ABORDAJE CLÍNICO
Ejercicio de aplicación 2
2 y 3.
Ejercicio de aplicación 3
Caso clínico 2
Ejercicio de aplicación
Lecturas sugeridas
Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas/ Segunda Edición 2011. Dis-
ponible en: www.msal.gob.ar/.../0000000840cnt-2018-07_guia-infecciones-respiratorias-
agudas.
Clayton JA, McKee B, Slain KN, Rotta AT, Shein SL. Outcomes of children with bronchi-
olitis treated with high-flow nasal cannula or noninvasive positive pressure ventilation.
Pediatr Crit Care Med 2019;20(2):128-35.
Ganu SS. Increase in use of non-invasive ventilation for infants with severe bronchiolitis
is associated with decline in intubation rates over a decade. Intensive Care Med 2012;
38(7):1177-83.
Hammer J. Mini-Symposium: Paediatric Respiratory Emergencies. Acute respiratory fail-
ure in children. Paediatr Resp Rev 2013;14(2):64-9.
Khemani R, et al. Comparison of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen
ratio and the PaO2/fraction on inspired oxygen ratio in children. Chest 2009;135:662-8.
Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Los Arcos M, Concha A, Menéndez S. Success
and failure predictors of non-invasive ventilation in acute bronchiolitis. An Pediatr 2009;
70:34-9.
Milési C, et al. A multicenter randomized controlled trial of a 3-L/kg/min versus 2-L/
kg/min high-fow nasal cannula fow rate in young infants with severe viral bronchiolitis
(TRAMONTANE 2). Intensive Care Med 2018;44(11):1870-8.
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