You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Jalan Pasar Borbor, Telepon : 081269689680
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


No : / / 2019

Nama Poli Pengirim :……………………………………………………………………………………


Nama Poli Yang Dituju :……………………………………………………………………………………
Nama Pasien :…………………….. Umur: ………………….Tahun, Jenis Kelamin : L/P
Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………………
Alasan di Pengiriman :……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Borbor, …………………………….
Nama Petugas & Poli Pengirim

………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Jalan Pasar Borbor, Telepon : 081269689680
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


No : / / 2019

Nama Poli Pengirim :……………………………………………………………………………………


Nama Poli Yang Dituju :……………………………………………………………………………………
Nama Pasien :…………………….. Umur: ………………….Tahun, Jenis Kelamin : L/P
Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………………
Alasan di Pengiriman :……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Borbor, …………………………….
Nama Petugas & Poli Pengirim

………………………………………

You might also like