ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA PARA ADULTOS MAYORES 1. Antecedentes Personales Nombre Fecha Fecha de Nacinient dad Nacionaidac ‘Chilens aanier Ieioma/s: Espafiol Inglés Otros Lateraiad Destro unde mbiisto ‘under Fariiar Excolarisas Eneeiansa Sica cc thasta af Enseiana Media these Enseiana Ténica hasta Ensefianza Superior ct hasta Afabetzado lee yescrbe) Si_No__ obs Profesionfotle: ‘ios deere labora: Dependencis ecndmias Si. Noe previ; Estado ci Soerofs ‘asada Viudo/s Dierdado/a 2. antecedentes Fam Nombre eSnyuge: Mos: sin No Nombre(s Hits): (Ceupacion Hits Nieto: Ne 3. Motive de Consulta 4. Antacedentes Clinicas 2) Antecedentes Marbides: ATA afos de evalucion Diabetes Tipo | ahs evlucén obesidad Epilepsia Tec ares anross Tras. siquitrico pov Enf Caracas Tras. Motor Forma de desplazamiento: Indep. dep. Caldas Incontineneiaurinaria Tras. sensorial Alt Equloio (mareos,inestablidadalcainar) ote: Ayuda Téenias ‘Audfono lentes éptcos__ Placa detaria €) Habtos de Consumo Nacivos: Tabaco: Frecuencia: aria Alcoho: Frecuencia: ira semanai Drogas: Frecuencia: diara 4) Tratamiontos (aus / leat Muletas___ Slade russe mensual rmensual esporicio, esporilco esporadio, fos de consume: ‘fos de consume: ‘fos de consumo } Medicament: ‘Nombre Dosis Fecha Pescipién ——Indeada por Uma control mics Administacién independiente: Sh No. Administrade por eConace sur dons? s No eConece sushrarios? St Ne A cieugs: si No ecualh ecusnd? wear:g)eximenes TAC w es Videotucroreoe ee Ot: 5. Situacion de Salud Pereepcin dealud: Muy Mala Regular vena Muy buena Frente 2 qué problem decalud consults habitualmente al médica? {Sueleutllarremedioe caters? si No. ZEnqut stuaciones? {Suelecomprarcemediossinreceta? Si No. En qué stueiones? {Conf en las opiniones de os profesional de a slue, {A gun consults habltualmente frente aun problema de salad? 6. Antecedentes Psiosociales Pscoogieos {Sea sentido sn dime edeprimido Utimamente? Si No__ {Con qué frecuencia En gublo nota? {Seha sentido angustade oanaowo iimamente? Si Wo (on aus frecuenda?| En gublo nota? {Se sente apoyado y comprendiaa porsufamila? 5) No {Poraud? Famine éCbmo as arelacién con su cinyuge? Como esa relacién con us jos? Como asa rlacén con sus nitoe? {eMantiane contacto con ottos familiares? £coma? {Paria de reunianes familiares? scémo? {Participa en a toma de decisiones iv Faria? {Se sentevalorado por su familia? Sosales {Tene amigos? Si_No_sCéme comparte con els? {Con que frecuencia comparte con sus amistades? {Paria en alguna actvsed soca? eDe qué tna? eon qué frecuencia? us actividades recreatvas desarrola? {Con aut tresuenc? Le gustaria desarolar oto tipo de actividad sociale recreatva? 5) Ne ue tipo de actividad le gustaria desarolar? {Per qué nol ha realado hasta ahora? 7 Actividades dela vida daria (AVD) Es capazde comer: Sola Con ayuda de: on asistencia total de: scapar de bafarse o dicharse: Solo Con ayude de Con asistenca total de Es capar de vestirse: Sole Con ayuda de: Con asistencia total de: GPuadesalir decompress? SiN card? Mane su prop dinero? Si No ePorque?” ‘Real algn tipo de actividad fea? Si No De qu tipo Tiempo: rrinutos_ Frecuends / semane Sucleleerrevstasciibres? 50. ecuendla (Suele ler,exucher over notices? Si No__‘Frecvenci: 8. Trestoro(e) Fonoaudlollcts) Previots) {Ha consitado antes aun fonoaudidiogs? Si No. {Poraud? eousndo? ecibie tratamiento: SNe —Durecién 9. Sugerenciaseindieaiones 10, Observaciones Evaluader(: