Nama FKTP : PKM.

NIPAH PANJANG

No Noka BPJS Kesehetan Nama Peserta

1 23364505 IDRIS
2 23393114 DEWINA
3 23393316 MASDEWATI
4 23395307 NAOMI SIRAIT
5 23396984 MARTINI
6 23397085 ZAHERMA
7 23399065 ERNIDAR
8 23399111 FATMAWATI .Z
9 23402709 RAUTAN RANGKUTI
10 23403104 ALI AMRAN
11 23410157 YUSNI
12 23424096 TIEN SUMARNI
13 23430148 RUGUN SITOHANG
14 301007946 SARIDAH HABIBAH
15 301650445 ZUBAIDAH
16 301693926 JUMAREK
17 1383278916 NURHALIMAH
18 1719913228 AHMAD
19 1719913239 SITI
20 1806273808 MARIYANA
21 1821133326 yant
22 1821162543 sibe
23 1958705998 indo sennang
24 1967665667 mustka
25 2206670231 indo millo
26 23300897 mimi.s
27 23360242 yusmaniar
28 31787919 vivin
29 1878713043 jana
30 301438686 herlina
31 301665892 halimah
32 301696558 salmah
33 301712128 yusmaida
34 301777064 yant
35 1907816207 maisarah
36 301787919 midah
37 301945634 samsiah
 38 302119604 salamah
39 1907113408 susilawat
40 19823032 sit komariah
41 1260236081 sopiyah
42 1078910302 vitliana
43 1849953892 inar
44 1853546376 sri
45 1892139129 yani
46 1897389281 eva
47 1901538731 marlina
48 1903383009 leni.m
49
50

Ket : Beri tanda cheklist (√) apabila peserta aktif/ tidak aktif sesuai keterangan
Apabila ada penambahan peserta prolanis baru mohon ditambah kolom bawah sesuai format
Bagi FKTP yang mempunyai lebih dari 1 klub Prolanis, untuk nama klub prolanis mohon diisi sesuai f
membedakan posisi peserta terdaftar di Klub A atau Klub B

Beri alasan di kolom keterangan apabila data peserta tersebut mengalami perubahan/kesalahan
 LAPORAN DATA PESERTA PROLANIS

Diagnosa Nama Klub Alamat

Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi hipertensi np.panjang 2
Hipertensi hipertensi np.panjang 2
Hipertensi hipertensi np.panjang 2
Hipertensi hipertensi np.panjang 2
Hipertensi hipertensi np.panjang 2
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
 Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
dm dm
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi
Hipertensi hipertensi

/ tidak aktif sesuai keterangan

baru mohon ditambah kolom bawah sesuai format
b Prolanis, untuk nama klub prolanis mohon diisi sesuai format agar dapat
ub A atau Klub B

ta peserta tersebut mengalami perubahan/kesalahan

N DATA PESERTA PROLANIS

Cheklist Keterangan Aktif Cekhlist Keterangan Non Aktif

NO. HP
Aktif Peserta Baru Pindah Faskes Keluar Meninggal

ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
85268216531 ѵ ѵ
ѵ ѵ
ѵ ѵ
 ѵ ѵ
85379152024 ѵ ѵ
81272931213 ѵ ѵ
85380493505 ѵ ѵ
82182979695 ѵ ѵ
85266011970 ѵ ѵ
ѵ ѵ
85213510044 ѵ ѵ
ѵ ѵ
85377729557 ѵ ѵ
82177509325 ѵ ѵ
terangan Non Aktif
KET
Permintaan Ket Lain
Sendiri
 NOKA
BPJS NAMA
KESEHATA PESERTA DIAGNOSA Cheklist Keterangan Ketdak aktfan
NO N

9172574 ASIH Diabetes Melitus

24027322 ILYAS.N Diabetes Melitus
24041867 NUNGTJIK Diabetes Melitus
304186342 R. SITINJA Diabetes Melitus
304331196 JAIMIN Diabetes Melitus
305461855 NUNING Diabetes Melitus
1.164E+09 ERNI KUSTDiabetes Melitus
1.272E+09 YASMIATI Diabetes Melitus
1.836E+09 SIPON Diabetes Melitus
1.3E+09 ABDUL KADHipertensi
2074691 ALI BASYA Hipertensi
23210818 YUNIATI RUHipertensi
23245683 ISMAIL S , Hipertensi
23245694 GUSTIANNHipertensi
23346066 JAMAK HUSHipertensi
23346213 RAULIN P SHipertensi
23353727 SARIYEM Hipertensi
23441872 SAM`UN Hipertensi
23580325 ABDUL MUIHipertensi
23608214 NASRUN RHipertensi
23638004 ERMI SARAHipertensi
23645654 ROSMAWAHipertensi
23681158 BONY SEB Hipertensi
23722154 MASRI Hipertensi
23723548 EKAWATI, Hipertensi
23726968 AGUSTIAN Hipertensi
23807362 IBNU SUUDHipertensi
23830716 ROSIMAH Hipertensi
23833844 SANIAH Hipertensi
23848907 YURNITA A Hipertensi
23890487 CAHAYA Hipertensi
23996902 DARWIN P Hipertensi
24110245 ABD.CHOLIHipertensi
24270658 KEMIS Hipertensi
59091197 R A RACHMHipertensi
148133924 DIAN MAR Hipertensi
205013327 YUNIDAR Hipertensi
304110033 SAID EPENHipertensi
304114904 RISMAWATIHipertensi
304124488 SYARIFAH Hipertensi
304258252 RTS. NURHHipertensi
304308011 NURPINA Hipertensi
304438961 SOPIAH Hipertensi
304502321 SAKDIAH Hipertensi
304505763 NURHAYATIHipertensi
304530311 ALBERT M.Hipertensi
304530737 NUR AISAHHipertensi
304576918 KMS. ROM Hipertensi
304619602 ARMINIS Hipertensi
304786181 dahlia Hipertensi
304798601 RUMATAILIT
Hipertensi
304804315 AMAT SAIDIHipertensi
304826264 SULAIMAN.Hipertensi
304831181 RADEN AN Hipertensi
305240872 YULIANI Hipertensi
305341446 YUNITA Hipertensi
1.107E+09 ENDANG WHipertensi
1.164E+09 MARYANI Hipertensi
1.164E+09 ERITA Hipertensi
1.269E+09 ZAIDAR Hipertensi
1.279E+09 PURSUS KA
Hipertensi
1.282E+09 danisah pasHipertensi
1.284E+09 SITI HAMI Hipertensi
1.291E+09 ALIMIN Hipertensi
1.322E+09 EKA SARTI Hipertensi
1.324E+09 rts sopla Hipertensi
1.381E+09 m. yakub Hipertensi
1.384E+09 L E N A Hipertensi
1.424E+09 ali umar si Hipertensi
1.444E+09 SODIQ Hipertensi
1.484E+09 ROSNAH Hipertensi
1.797E+09 NUZULHUDHipertensi
1.836E+09 AHMAD ZUB
Hipertensi
1.836E+09 HAJIRAH Hipertensi
1.855E+09 KMS. MUH Hipertensi
st Keterangan Ketdak aktfan