| enoore Spanish PHTLS Ge: Sopotte Vilaide de Trauma Prehospital ‘Spanish PHTLS Se: Soporte tale de Traut Cope 2 recipies dorado, referencia ypensamiente cco Prine referencias Prehos supresién de incendios, equipos especiales de rescate, personal de la compafia % eléctrica, helicopteros médicos y médicos para auxiliar en el triage de un gran ‘ndmero de pacientes. La necesidad de estos recursos debe anticiparse y solicitarse tan pronto como sea posible y asegurar un canal de comunicacién designado. El capitulo Manejo de la escena aborda con detalle este principio. 3, Reconocer la fisica del trauma que produjo las lesiones Elcapitulo La cinematica del trauma ofrece al lector los fundamentos de cémo la energia cinética puede traducirse en lesién al paciente de trauma. Conforme el proveedor de atencién prehospitalaria se aproxima a la escena y al paciente, debe observar la fisica de trauma de la situacién (Figura 2.3). El conocimiento de patrones de lesién especificos ayuda a predecir las lesiones y a saber dénde examinar. La consideracién de la fisica del trauma no debe demorar el inicio de la valoracién del paciente y la atenci6n, pero puede incluirse en la valoracién de la escena global y en las preguntas dirigidas al paciente y los observadores. La fisica del trauma también puede tener un papel clave para determinar la instalacién de destino para un paciente de trauma dado (Recuadro 2.6). Fay rive 23 reconacera sie de wouma que produ las asons, Figura 23 Reconoce la fa del rauma que prod as lsiones Corsi del Or. Mark Wookcock " Caidas + Adultos: mas de 20 pies (6.1 m) (un piso es igual a 10 pies) «+ Nifios: mas de 10 pies (3 m) o dos a tres veces la estatura del nifio ® Choque automovilistico de alto riesgo ntpssopenpage- $5 afios. Hipotermia Cuemaduras. Embarazo, Investigac dn reciente descubrié que los peores pronésticos en los pacientes ‘traumatizados con lesiones severas ocurrieron cuando el tiempo en la escena fue extenso comparado con los intervalos de respuesta y transporte. Este hallazgo fue cierto en particular para los pacientes con hipotensién, térax inestable o lesion, penetrante. El hallazgo apoya atin més el concepto de que el tiempo en la escena debe ser tan corto como sea posible, sélo con intervenciones realizadas en escena para condiciones reversibles que amenacen la vida.2 Terapia con Ifquidos hntps:fopenpage-cbooks jbleaming.com/uriviewerhtm?skipLastRead:er1072019 Spanish PHTLS Se: Soporte Vitade de Trauma Prehospital Otro paso importante en la reanimacién es la restauracién del volumen de perfusion dentro del sistema cardiovascular tan répido como sea posible. Este paso no involucra restaurar la presién arterial a lo normal, sino més bien proporcionar suficiente liquido para garantizar que los érganos vitales estan perfundidos. Dado que la sangre usualmente sélo esta disponible en el escenario prehospitalario en unidades de SEM de atencién critica y helicépteros, la soluci6n lactato Ringer o la solucién salina normal se usan mas comunmente para reanimacién de 1 |ntps:lopenpage-ebooksjbleaming.com/urlviewer him!7skipLasiRead=trueSoneTimePasscode=ST-02 1958e1-ad15-4445-82e-e4dce2001111#0... 3/3ertorz019 ‘Spanish PHTLS 8e: Soporte Vitae de Teaurna Prehospital Spanish PHTLS 9e: soporte Vtalde de Trauma Prehospital SSoNs75r26810300¢ ophulo Trova venabad uslsese Evaluacl6ri Lalesi6n medulr, al igual que otras afecciones, debe valorarse en el contexto de otras lesiones y alteraciones presentes. Después de lograr la seguridad del proveedor de atencién prehospitalaria y el escenario, la evaluacién primaria es la prioridad mas importar te. La evaluacién rapida del escenario y los antecedentes del suceso deben determirar si hay probabilidad de una lesién raquidea, que requerira la proteccién de la colurmna vertebral con inmovilizcién externa, La cabeza se lleva a una posicién neutra, a menos que esté contraindicado (ver la descripcién sobre la estabilizacién manvial elineada de la cabeza, mas adelante en este capitulo). La cabeza se mantiene en esa posicién hasta que la evaluacion revela que no hay indicacién de la inmovilizacién o se sustituye con un dispositive de restriccién del movimiento de la columna vertebral, como un collarin y una férula espinal, un colchén de vacio o un dispostivo de tipo chaleco, Sino se ha definido el mecanismo de lesién no se puede hacer apropiadamente la evaluacién del escenario, o desde otro punto de vista, ino es confialvie, se debe asumir la presencia de lesion de la columna vertebral e iniciar la inmoviizacién externa hasta que se pueda hacer una evaluacién mas completa Explore cién neurolégica Enel campo se hace una exploracién neurolégica répida para identificar déficit evidentes potencialmente relacionados con una LMV. Se pide al paciente que mueva sus extremidades superiores e inferiores, y cualquier hallazgo anormal debe ser resgistrac o. Después se verifica la presencia o ausencia de sensibilidad, iniciando en los hombos y continuando de forma descendente hasta los pies. No es necesario hacer unc. exploracién neurolégica completa en el contexto prehospitalario, ya que No provera informacién adicional que modifique las decisiones en cuanto alos. cuidados requeridos, y constituye solo un desperdicio de tiempo precioso en el escenario y el retraso del transporte La exploracién neurolégica répida debe repetirse después de que el paciente se inmovilize, en cualquier momento en qué se desplace y al arribar a las instalaciones receptoras, lo que ayudard a identificar cualquier cambio en su estado que pudiese haber oct rida después de la revaluacién primaria. Utilizando mecanismo de lesién para valorar !a LMV Tradicionalmente se instruia a los proveedores de atencién prehospitalaria en que la sospecha de una lesién cervical se basa tan sélo en el mecanismo de lesién y que se requiere su inmovilizacién para cualquier paciente con un mecanismo que pueda sugerir ura lesion, Hasta hace poco esta generalizacién ha causado una falta de guias clinicas claras para la valoracién de las LMV. El mecanismo de la lesién nunca debe ser el Gnico medio para determinar la necesidad de restriccién de los movimientos de la columna vertebral, ya que representa sélo un factor en un proceso multifacético de toma de cecisiones para determinar si es apropiada dicha restriecién. Una valoracién _>05 de la inmevilizacién del cuello y la columna vertebral también debe incluir la funcién. ‘ntpslopenpege-ebooks jplearing.com/wt'viewer htmi?skipLastRead=tue8onsTimePasscode=ST-£2229001-0155-460a-8601-b23eb8416e20H... 1/5er102019 ‘Spanish PHTLS 8e: Soporte Vitae de Trauma Prehospital motora, sensitiva, presencia de dolor e hipersensibilidad, y la confiabilidad en el paciente, como predictores de una LMV. Ademés, el paciente quizé no se queje de dolor en la columna cervical cuando, asociada a ésta, curse con una lesién més dolorosa que distrae, como una fractura de fémur,3? cuya definicion sigue siendo motivo de controversia, Sin embargo, el proveedor de atencién prehospitalaria debe tomar en consideracién las lesiones asociadas mientras valora a un paciente con una posible TCly que potencialmente disminuye el umbral para aplicar la restriccién de! ‘movimiento de la columna vertebral si hay probabilidad de una lesi6n distractora.3®- 41 | alcohol o los férmacos que el paciente pudo haber ingerido, asi como la lesién cerebral traumstica, pueden también obstaculizar la percepcién de dolor del paciente y enmascarar una lesién grave. Posiblemente no est indicada la restricci6n de! movimiento de la columna vertebral en los pacientes alertas con una exploracién confiable, sin déficit neurolégico, dolor de cuello 0 dorso y sin una lesién significativa que distrae. En aquellos con cualquiera de estos factores positivos a la exploracién 0 en quienes no puede hacerse de manera confiable, debe continuarse le restriccién del movimiento vertebral Traumatismos contusos El trauma contuso es un mecanismo frecuente de TCV y justifica su valoracion ‘cuidadosa por el proveedor de atencién prehospitalaria. Los accidentes automonilisticos y las cafdas son causa de més de la mitad de las fracturas de la columna vertebral relacionadas con un traumatismo contuso. "8 En grandes ‘metaanélisis, que incluyeron mas de 500 000 pacientes, se determiné la tasa de fracturas toracolumbares de casi 7% en todos los traumatismos contusos, con mas de un 25% suficientemente graves para causar una LMY.!9 Las lesiones de la columna cervical conllevan el mayor riesgo de LMV y como resultado alteracién neurol6gica, en comparacién con las de la columna tordcica o lumbar.6 En estudios de la valoracion de cifras similarmente grandes de pacientes, se lesioné la columna cervical ‘en mas de 6% de los casos de traumatismo contuso, y es considerablemente mayor en aquellos que estén inconscientes o han sufrido una lesién en la cabeza.*2:43 Casi la mitad de las lesiones cervicales por traumatismo contuso son inestables, por lo tinto, hay una oportunidad critica de intervencién prehospitalaria para prevenir lesiones secundarias.# Como gula general, debe presuponerse la presencia de lesién raquicea y una columna vertebral potencialmente inestable, realizar de inmediato la estabilizacion ‘manual de la columna cervical y hacer una valoracién para determinar la necesidad de restriccién de la movilidad vertebral en las sigulentes circunstancias: + Cualquier mecanismo contuso que produjo un impacto violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis (p. ej. asalto, atrapamiento en un colapso estructural) + Incidentes que producen fuerzas de aceleracién, deceleracién o flexién lateral del cuello 0 el tronco stibitas (p. ej. accidentes automovilisticos a velocidad moderada calta, peatones golpeados por un vehiculo, implicados en una explosién) + Cualquier caida, en especial de los adultos mayores + Expulsion o cafda de un transporte motorizado o con impulso de otra fuente (p. ‘¢j, monopatines, patinetas, bicicletas, automeviles recreativos, motacicletas) + Cualquier incidente en aguas poco profundas (p. ej. buceo, navegacién corporal) tras situaciones a menudo vinculadas con lesién medular incluyen las siguientes: hitps:l/openpage-ebooksjblearing, com/vr/viewer himI?skipLastRead=IruesoneTimePasscode=ST-<2220e0'-0155-4698-6801-b2Seb416e2aH... 215aroror ‘Spanish PHTLS 98: Soporte Vitale de Trauma Prehospital + Lesiones cefélicas con cualquier alteracién aguda del estado mental + Dao significativo del casco + Lesi6 contusa significativa del tronco ‘+ Impacto u otras fracturas por desaceleracién de las plernas o caderas + Lesiones significativas localizadas en reas de la columna vertebral Estos mecanismos de lesién deben indicar una exploracién exhaustiva y completa del paciente para determinar la necesidad de realizar restricci6n de la movilidad vertebral. Sino se encuentran, puede interrumpir la estabilizacion manual de la columna cervical. El uso ad=cuado de cinturones de seguridad para restriccién ha mostrado salvar vidas y disminuir las lesiones de cabeza, cara y t6rax. Sin embargo, tales restricciones no desca tan por completo la posibilidad de una lesién medular. En colisiones significativas de impacto frontal, cuando ocurre una deceleracién stibita importante, el torso r2stringido se detiene repentinamente a medida que se activan los cinturones de seguridad del asiento y el hombro, pero la cabeza sin restriccion puede continua’ su movimiento hacia adelante. Sila fuerza de deceleracién es suficientemente fuerte, la cabeza se moverd en descenso hasta que la mandibula golpee la pared tordcica, girando con frecuencia a través de la correa diagonal del reposacaezas. Tal hiperflexién y rotacién répida y forzada del cuello puede causar fracturas por compresién de las vértebras cervicales, “desplazamiento” de las carillas, articulares (luxacién de las apéfisis) y distensién de la médula espinal. Diferentes ‘mecanismios pueden causar traumatismos raquideos en victimas con restricci6n en las colisiones posteriores o laterales. El grado de dafio al vehiculo y las otras lesiones del paciente son factores clave para determinar si se necesita restriccién de la movilidac. Traumat'smos penetrantes Lalesién >enetrante representa una consideracién especial con respecto al potencial de traumatismo vertebral.45 En general, si un paciente no sufrié una lesion neurolégi:a definitiva en el momento en que ocurrié el traumatismo penetrante, hay poca prec cupacién de la aparicién subsiguiente de una LMV (Recuadro 9.1), debido al ‘mecanismio de lesién y a la cinemética relacionada con fa fuerza involucrada. Los, objetos penetrantes generalmente no producen fracturas vertebrales inestables porque el trauma penetrante, a diferencia de las lesiones contundentes, produce un riesgo minimo de crear lesiones dseas 0 ligamentosas inestables. Un objeto penetrante causa lesin a su paso. Las heridas por arma de fuego son causas frecuentes de contusién medular. Si bien el proyectil puede cortar transversalmente la médula vertebral y causar una lesién irreversible, el impacto balistico a su paso cerca de la médula vertebral frecuentemente causa contusién, que puede x6 recuperarse. Las lesiones por arma blanca rara vez causan LMV, sin embargo pueden ser posibl2s. Ademés de lacerar estructuras neurolégicas, las lesiones por arma blanca puzden producir edema tisular local, con contusién medular secundaria. Las lesiones penetrantes en si no son indicacién de restriccién de la movilidad vertebral. hps:ifepenpage-ebook:jblearning com/wr!viewor htm! ?ekipLastRead-trueBoneTimePasscode*ST-c2229001-0155-4692-8801-b23eb0416e2af.. 316ar10/2019 ‘ntps/fopenpage-ebooksjbleaming, comirviewerhtmi?skipLastRead-tueSoneTimePasscoda=ST-c2228e01-0155-4690-8801-b23eb8416e2a4, ‘Spanish PHTLS Se: Soporte Vitale de Trauma Prehospital Indicaciones para la restricci6n del movimiento de la columna vertebral Se puede usar el mecanismo de lesién como complemento para determinar las indicaciones restriccién de la movilidad vertebral (Figura 9.12). El punto clave es que una valoracién fisica completa, acompafiada con un buen juicio clinico, guiarén la toma de decisiones. Figura 9.12 Indicaciones para restriecién de la movida vertebral "Baer ceremonies emcee ene Figura 9.12 indcacones para restric de a rowiiad vertebral (© Joes & Batt Learning, En el afio 2018 el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, la Asociacién Nacional de Servicios Médicos de Urgencia de EMS y el Colegio Americano de Médicos de Urgencias actualizaron las recomendaciones en cuanto al uso de la restricci6n del movimiento vertebral. Con base en estas recomendaciones y las, publicaciones actuales, debe considerarse la restriccién del movimiento raquideo ‘cuando haya un mecanismo contuso de lesién con cualquiera de las indicaciones enlistadas en el Recuadro 9.2. " Hipersensibilidad y/o dolor raguideo en la linea media. con ef movimiento, la hipersensibilidad puntual o de defensa de las estructuras en la zona vertebral, incluye el dolor subjetivo 0 * Alteracién del grado de conciencia 0 intoxicacién (p. ej. TBI, 0 la influencia de alcohol otras sustancias intoxicantes) #47 461102019 ‘Spanish PHTLS 9: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Panilisis y/o sintomas o signos newrolégicos focales (pe entumecimiento ylo Aebilidad motora)*6 7 Incluyen pardlisis bilateral, pardlisis parcial, paresia (debilidad), entumecimiento, punzadas o escozor, shock medular 0 neurogénico por debajo del nivel de ls lesin, En los hombres, una ereccién continua del pene (priapismo) puede ser {ndive adicional de una LMV. © Deformidad anatémica de la columna vertebral. ‘estructural de Ia columna vertebral detectada en la exploracién fisica del paciente. 47 Incluye cuslquier alteracién = Presencia de una lesién distractora.*® # Incepacidad para comunicarse:” Varios signos y sintomas importantes son preacupantes en cuanto a traumatismos graves de la columna vertebral (Recuadro 9.3). Sin embargo, su ausencia no descarta definitivamente la lesion medular. Recus dro 9.3 Signos y sintomes de t vertebral ® Doloren el cuello 0 la espalda ® Dolor con el movimiento del cuello 0 Ia espalda © Dolora la palpacién de la cara posterior del cuello o Ia linea media del dorso ™ Deformidad de la columna vertebral © Cortractura reflejao rigidez antidlgica de los misculos del cuello o la espalda = Pasilisis, paresia o parestesias en las extremidades, en cualquier momento después del inci fente Signs y sintomas de shock neurogénico % Priopismo (en los varones) En un es‘uerzo por disminuir el uso inneceserio de la restriccién de movimientos vertebrales, en particular con una tabla espinal larga, estas organizaciones de ~ -profesioniales también indican que no se requiere necesariamente la inmovilzacién en una ferula espinal larga siel paciente cumple con todos los criterios enumerados enel Recuadro 9.4.47 ™ Nivel normal de conciencia (califieacién de 15 en la eseala de coma de Glasgow) ® Sin hipersensibilidad o anomalia anatémica de la columna vertebral Sin lesion distractora ® Sin intoxicacién Sin datos o hay hallazgos neurol6gicos Los pacientes con una lesién penetrante (p. e). por arma de fuego 0 punzante) en la cabeza, cuello 0 tronco, y sin datos de lesién medular, con signos © sintomas neurolégjcos (p. ej. entumecimiento, punzadas y pérdida de la funcién motora o sensitive, o la pérdida real del conocimiento), no deben inmovilzarse.*75° En numerosos estudios se mostré que las lesiones de columna inestables rara vez se hitps:fopenpage-ebooks jleaming.cominiviewer himi?eklpLastRead-trueBoneTimePasscode=ST-c2229e01-0155-469a-S801-b2Seb8416e2aH.... SISern0120'9 p Jesiones penetrantes movimiento de la co inestable y puesto aU ‘menudo tienen mayo penetrante no deben retrospective que usé las que los pacientes Co! raquidea en el camp Jos que no eran inmo\ n tinannage-8b00K8 blearing CF Jumna ‘spanish PHTLS Se: Soper resentan por traumatismos penetrartes &? cabe: das, por si mismas no SO! vertebral, Debido al riesgo muy bajo G& lesi6 creadas por un trauma penetrante 2 aislac Jas otras lesiones 1 prioridad terapeutica, 10s P objeto de inmovilizacién le ser traut ilizados.5 rmivetviwerkimi2skpLastRead=tu sos de datos de traumatologia nacionalse dou matismos penetrantes que eran objeto m enfan una tasa de mortalidad global ™ayor comparados con Viiaide ce traune + za, cuello 0 tronco,>-5# y las wn indicacién de restriccién del n medular jacientes con traumatisemo ‘Vertebral. De hecho, en un estudio mento de inmovilizacion sponatwmpuncoerS 72901-01402 0801 IM ZA ‘iURS epee Ms ee