respectivas prOtesis sobre implantes es tna importante etapa para una efectiva duracién del tratamiento. Se constituye en una terapéutica a ser realizada tanto por el espe- alista como por el clinico general. E! objetivo de este capitulo es establecer un protocolo de ‘mantenimiento para les pacientes que recibe ron rehabiitaciones con implantes. E | mantenimiento ce los implantes y de las 14.1 ASPECTOS GENERALES La rutina del consultorio puede llevar al pro- fesional a no identificar pequenas senales de enfermedades periimplantares 0 alteraciones protéticas en sus pacientes. Por lo tanto, se debe crear una rutina de atencion en que e! paciente sea llamado para el mantenimiento, respetndose el tiempo entre las consultas de ‘acuerdo con el riesgo de cada individuo. La fre- cuencia de las consultas dependerd de factores como: control de placa, habilidad manual, per sistencia de las sefales clinicas inflamatorias, alteraciones de los riveles de insercién ésea, grado de rehabilitaciin, factores sistémicos y factores de comportzmiento, Mantenimiento de , los Implantes Después de una esmerada anamnesis de manteimiento, en la cual son tratadas las in formaciones relacionadas con la satisfaccion y 1 uso de las prétesis sobre implantes, el pro fesional ird a detectar algunos aspectos ela cionacos con e| mantenimiento de los implan- tes por parte de los pacientes. La dificultad de auto-igiene es uno de los factores que genera ‘mayor incomodidad a los portadores de apara {os protésicos sustentados por implantes. Exémenes periodontales y perimplantares cuidadosos asociados a examenes radiogréfi- ‘cos son imprescindibles para el establecimien: to de un diagndstico correcto, tanto de las enfermedades periimplantares como de los as pectes biomecénicos de las pr6tesis sobre im: plantes, Durante la consulta de mantenimien. to, ademas de realizarse los procedimientos de raspado y profilaxis, se debe, nuevairente, ‘motivar al paciente en cuanto a las instruccio- res de higiene bucal. El paciente puede utilizar los mismos instrumentos empleados en dien. tes naturales, como uso de cepillos de cerdas suaves, cepillos interdentales, hilo o cinta den. tal, pasadores de hilo y aparatos de irrigacién buca (Figs. 14.1 a 14.5),Fig. 14.1 Fig. 14.2 Figs. 14.1 y 14.2 ~ Aparato de irigacién bucol e hilo dental espectio para portadores de protests fijos 4.4 y 14.5 ~ Detalles de un cepilo interdental14.2 MANTENIMIENTO PERIODONTAL Una vez colocados los implantes, pueden cocurir patologias asociadas a los tejidos pe- rimplantares y al mantenimiento de la éseoin- tegracién que en algunos casos llevam al fraca- 30 del tratamiento, Las enfermedades perm: plantares son conocidas como mucosites, que consisten en la inflamacion de los tejidos blan- dos que circundan e! mplante sin el compro: ‘metimiento éseo; y periimplantitis, 0 enferme: dad periimplantar, que ataca no solo el tejido bbrando sino e! dseo también. Para minimizar estos efectos, e!implentdlogo debe conocer y aplicar los conceptos y procedimientos relacio rnados a la terapia per odontal Los tejidos blandos periodontales y peri: plantares poseen caracteristicas en comin, tanto clinicas como histoldgicas. E! periodonto esta compuesto de epitelio y tejido conjunti Fig. 146 vo gingival, igamento periodontal, cemento y hhueso alveolar y los implantes son circunda dos por epitelio y tejido conjuntive gingval, siendo anclados en el hueso, sin la inserci6n de las fibras de Sharpey. Sin embargo, asi como los dientes, los implantes, aun estabil. zados mediante la oseointegracion, necesitan de un sellado biolégico perimucosal que pro teja la oseointegracién del medio bucal, para el mantenimiento de la salud a largo pazo. La mayor longevidad de los implantes cseo: integrados ocurre en aquellos individuos que poseen adaptacién intima de tejido blando fr me y protector con sellado marginal y minima absorcion dsea. Las dimensiones de los tejidos bblandos periimplantares clinicamente sauda: bles son aproximadamente las siguientes: epi- telio de unidn de 2 mm y zona de adhesion de tejide conjuntivo de 1 mm, similares a los ob- servadios para el espacio bioligico en dientes (Figs. 14.6 y 14.7) Figs. 146 y 14.7 ~Diferencias enire ls distancia biologics de cientesy de implantessurco (0.69 mm EPITELIO DE UNION ESPACIO (097 mm) BIOLOGIC (204mm) INSERCION CONJUNTIVA (1,07 mm) Los procesos patolégicos que pueden Ile var al fracaso secundaria de la oseaintegracién sont infeccién marginal (periimplantitis), sobre: arga biomecénice y la asociacién de ambas. Estos factores pueden contribuir para la pérdi da ésea progresive después que los implantes estén en funcién, siendo importante el diag Néstico y el tratamiento precoz. Como se ha abservada en el capitulo 7, la importancia de la encia queratinizada en la re rs Un asunto discutible. Mu: chos autores, basados en experiencia clinica postulan la necesidad de que haya una cant dad minima de mucosa queratinizada para el xito de los implantes a largo plazo. La imper meabilidad concecida por la capa de querati na y por el elevado numero de desmosomos y la inmovilidad proporcionada por el contenido de fibras colagenas son dos caractersticas de defensa importantes ofrecidas por la presencia de ese tejido, Sin embargo, algun: clinicos y experimentales no consiguen susten teoria, a pesar de la indiscutible mayo: cas05 con enfermedad periimplantar 1gan deficiencia de encia queratinizada. Ob: studios sérvese que cantidades minimas de aste tej do queratinizado son compatibles con la salud Gingival, y asi como en el periodonte de pro- te:cion, los tejidos periimplantares son respon sables por mantener una barrera y prateger el hueso de la agresiGn bacteriana La Implantologia reconocio I grupos de riesgo a la oseointegracién Cap. 3) y aplic nceptos desarralados por la periodoncia en la eliminacién, reducciér © prevencién de la exposicién al factor de ries ge, lo que resulté en la disminucién de la i cidencia de la enfermedad periimplartar. Atin asi, considerar la ausencia de encia queratin’ zaia como un factor de riesgo todavia no es censenso entre la mayoria de los autores. El conocimiento de riesgo del indviduo le lan de tra. mente, un major prondstico del tratamiento, lo que pue ayudar en la definicidn del nimero, tamano, tipa y localizacion de los implantes. La prevencién y promocién de la salud son fundamentadas cer la identificacion, reduccién o eliminacion de los factores de riesgo para las perimpla 2 existencia de permite al implantologo un mejor tariento de los casos y, consecue14.2.1 Sondeo Periodontal Clinicamente se observa una diferencia en- tre el sondeo periodontal de implantes y dien- tes, Esto porque, en los sitios periodontales las fibras del teido conjuntivo se disponen perpen: dicularmente en relacion a los dientes, inser tandose en el cemento radicular. En los tejidos periimplantares, esas fbbras corren paralelas al ee longitudinal del implante, originandose de la superficie 6sea y no se insertan en la superfi cie del implante, El sondeo periodontal, necesa: rio para un correcto dagndstico de los tejidos blandos periodontales y perimplantares, sufre algunas alteraciones en el surco perimplantar El tejido conjuntivo ofrece menos resistencia al sondeo debido a la disposicién de las fibras, las cuales corren paralelas al eje longitudinal del implante. Desde el punto de vista clnico, la perm plantitis se presenta con caracteristicas muy Semejantes a aquellas asociadas a las enferme- dades periodontales, como inflamacién tsu: lar, sangrado al sondeo, alteracién del nivel de insercién ésea y, al examen radiografico, des- truccidn de la cresta ésea marginal Se puede monitcrear al paciente por la cantidad de biofilm bacteriano alrededor de Jos implantes, registrandose la presencia 0 au: sencia de placa y sangrado marginal en cada parte del implante, Ese sondeo en el surco pe- riimplantar debe ser leve, con verificacién de la presencia 0 ausencia de sangrado marginal. Los tejidos periimplantares saludables deben ser capaces de promaver un sellado biol6gico y detener la penetracion de la sonda periodontal ‘mucho antes que les zonas con periimplanti tis, Es importante destacar que pueden ocurtir variaciones en el sondeo, tanto para un Unico examinador como para diferentes examinado: res, entre las cuales el tipo y el tamafio de la sonda, la fuerza empleada, la posicion de son: APITULO 14: MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES deo, la forma de la protesis y la superficie det implarre. I sondeo debe ser posicionado lo mas pa ralelo posible al eje longitudinal del implante ya fuerza aplicada debe ser la misma para la fevaluacion periodontal ~ cerca de 0,25 N. ‘Se sabe que la ausencia de sangrado en el sondeo es un buen indicador clinico de salud periimplantar y estabilidad tisular, sin embar- 96, la presencia de sangrado, debido a les al: teraciones tisulares discutidas anteriormente, como diferencia de la insercion entre la encia yla stperficie del diente y entre la mucosa pe- riimplantar y la superficie del implante, puede no significar actividad de enfermedad. a supuradién es otto factor importante, pero no se debe usar como diagnéstico para condenar un implante. Su presencia es alta mente sugestiva de lesién periimplantar avan zada y est asociada a implantes asociados a infeccén, indieando una alta probabilided de actividad de la enfermedad periimplantar fr relacion a la presencia de movilidad de un implante, cuando esta existe se debe cons: derat como un fracaso, Se debe observar que al eveluar la movilidad, es necesario también evaluar el tipo de protesis. En protesis untarias se percibe facilmente, pero en casos de implan- 4s multiples unidos por protesis fjas o unidos fa dientes, la protesis debe ser previamente re- movida para permitir la evaluacién individual de cada implante, Em caso que el implante ten: ga movilidad, es que ocurtié falla en la oseo- integracién, lo que debe conducir a la decisi6n de remaocién del implante. Las figuras 14.8 a 14.24 muestran la reha. bilitacién del arco inferior del caso cliniso ilus: traco en las figuras 3.1 2 3.14 del capitulo 3 La paciente requirié atencién en el aho 2006 detido a los sintomas de periimplantitis en la regén inferior, donde se le habia colocado im plantes en el ano 2004.¥ 14.22 sin proves ~ Figs. 14.2.2 Examen Radiogrdfico Como examen complementario para auxi liar en el diagnéstico, se recomienda el exa. men radiografico durante el mantenimiento de pacientes con implantes oseointegrados. Asi como para dientes naturales, el uso de una téc nica estandarizada 2asada en el paralelismo, a través del cono largo y con peliculas intraorales para radiogratias periapicales e interproxima les, es fundamental para evaluar la salud de los tejidos mineralizados alrededor de los im plantes. Radiografies panorémicas tienen poca capacidad de resolucién y solamente detectan alteraciones mayores en los tejidos duros, bial y facial ejecutado por la rehabiltacion oso (Figs. 14.23 y 14.24 con prétess). 1 examen radiogratico debe ser realizado ‘on mucho criterio; la altura ésea marginal es furdamental para ‘el mantenimiento del im: plante y es normalmente el principal crterio para evaluacién del éxito del tratamiento. Vale la pena resaltar que defectos éseos verticales 1no siempre son visibles en el examen radiagré fico, siendo registrados solamente con el son: deo clinico, También se pueden verifcar, me- iante el examen radiogratico, zonas radiolici das alrededor de los implantes relacionadas a una distribucién inadecuada de la fuerza mas: ticatoria o a algan trauma oclusal después de la conexién de la protesisPara un buen control y mantenimiento de Sn del instrument a utlizarse en e! implantes oseointegrados, el examen radiogré-_raspado o en la pr de los implantes de fico debe hacerse en las consultas de retorno _pende del grado de comprometimiento de és. 5 cuando ocurrieran complicaciones, observ 35 por la placa bacteriana. Muchas veces, s6l0, se que la radiacién en exceso puede perjud la instruccién para una higiene adecuaca pue car al paciente de problema. En otras situaciones, cuando se tiene una contami 14.2.3 Raspado y Profilaxis de los a, se puede utilizar lairigacin con bicor Implantes Sazas de gor con past of ‘Asicomo en los inte naturales el control de eetas de plist. nsttumentos meta de placa es imprescindible para una mayor So- 0 aparatos s6nicos yultrasGnicos no se deben brevida de los implantes oseointeg usar debido a su alta capacidad de formar r cialmente en los incividuos con may ruras, que dificultarian la readaptacion del se La remocién de placa sobre los intermedia lado biolégico (insercién conjuntiva y epiteli protét tamente sobre la superficie de de union) alrededor del implante implantes debe hacerse con instrumentos es figuras 14,25 a 14,39 demuestran una ita Je la en- _periimplantitis originada de mala posicién qui medad periimplantar m racién —_rrgica de implantes, lo que resulto en una ‘en la superficie del metal, lo que fa- _prdtesis can exceso de material, dificultando la ayor acumlacién de placa. higene y autolimpie Fig. 14.26 Fig. 14.27 Figs. 14.25 a 14.28 ~ inservada en 1995. Obsérvese el sobrecontome fa pérdica ése0 en el imolante 14. Muestran la remocién de lap tess fy ai igiene. Obsérvese la normalidad de fs te dos blandos perimpla 0 de la regién interproxinControl chico y radiogréico en 2000, demostrando la esta lzacién del proceso, La misma prétesis fue reeprovechada debido a la sontisa alta del paciente, Control cinco y radiogr bsérvese la estabiliacién del proceso. Las figuras 14.40 a 14.55 demuestran la evolucién de una periimplantits en un pacien- te, fumador y con poco tejido queratinizado ten as areas implancadas, que recibié una pro- tesis fja de tres eementos en el segmento 4, en el afio de 1994. El implante 34 tenia plataforma regular, mientras que el implante 36 tenia plataforma ancha (5x8). Ese mismo paciente recibié dos implantes y una préte: fico en 2003, 10 aflos después de fa acid ce la prétesis sis fija de dos elementos en el segmento 6, enel afio 2004. El acompariamiento del caso, hasta el afio 2006, muestra la evolucion de la enfermedad periimplantar en ambos seg: mentos. El tratamiento de este tipo de lesion pasa por un diagnéstico preciso, con analisis de todos los factores de riesgo que puedan estar influenciando de manera tan localizada 0s implantes,Fig. 14.40 Fig. a1 Figs. 14.40 y 14.41 ~ Rea Fig. 14.4: Figs. 14.42 y 14.43 ~ Rocio Fig. 14.44, Figs. 14.44 y 14.45 ~ Evoluc fermedad, I 342Fig. 14.56 Fig. 14.58 Fig. 14.59,Fig. 14.65 \ Fig. 14.65 ~ vid Fig. 14.66 - u donde también fue recuperada la pay itrolado durante ocho afos, tun teprensado de acri 91 demuestran un caso de perimplantitis 1 estética de la protesis media Fig. 14.67 Figs. 14.67 y 14.68 ~ Radio ramicas antes de .‘Nueva prétesis recyperada de ka anterior. Control radiogréfico de 2006 mostrando lo esta yin adoptaciin de la protesis Después del raspado y de la proflaxis de los implantes, se debe realizar una reevaluacién ‘para observar la regresiGn de la enfermedad. De 1acién de las lesiones periimplantares petmanecer las sefales y sintomas, el tratamien to debe avanzar para procedimientos més agre sivos, conforme el cuadro 14.1 a continuecin,Cuadro 14.1 - implant <3 mm, No No No [Salud periim- | Ausencia de tratamiento sin pérdida de plantar 3mm, si No No [Mucositis — |/instruccién de higiene con pérdida de oral inserci6n >3 mm, No No No [Hiperplasia | Ausencia de tratamien- sin pérdida de to 0 sélo instruccién de insercion higiene oral 23mm, Si No No [Mucositis instruccion de higiene y sin pérdida de limpieza con cherro de insercién bicarbonato 0 taza de soma 45 mm si No No | Periimplantits | Raspado con curetas de n perdida de plistico, chorro de bicar insercién onato 0 taza de goma, irrigacién con clerhext dina e instruccion de higiene oral 45mm, si si No | Periimpiantiis | Raspado con curetas de con pérdida de plistico, charra de bicar insercion bonato,irigacién con clorhexidina, insruccion de higiene oral, antibio ticoterapia >S mm, 5 No No | Periimplanttis | Raspado con curetas de con pérdida de plastico, chorro de biear insercion bbonato, irigacién con lorhexidina, técrias re generadoras,insiruccion de higiene ora, antibio ticoterapia >5mm, Si 3 No | Periimplanttis | Raspado con curetas de con pérdida de piléstico, chorro ce bicar insercion bbonato, irigacion con clorhexidina, técricas re- generadoras, insiruccion Je higiene oral, antbio- ticoterapia Independe Independe | independe si__[Fracaso Remocin del implante 352