BORANG PENDAFTARAN

KEM PENILAIAN RAMBU PENGAKAP MUDA 2016 (PERINGKAT NEGERI)

BUTIR-BUTIR KUMPULAN: Agama (Ag)
Keturunan (K)
I = Islam M = Melayu
B = Buddhist C = Cina
Nama Sekolah K = Kristian I = India
H = Hindu K = Kadazan
Alamat Sekolah /Penganjur No.Telefon L = Lain-lain D = Dayak
Sekolah/Penganjur
Nama Pemimpin Yang No.Telefon Pemimpin
MenjagaKumpulan Yang Menjaga Kumpulan
No.Kumpulan No.Pendaftaran Kumpulan TH – Tahun
Jantina (J)
BL – Bulan
L = Lelaki
Daerah Dalam Pulau Pinang (Bulatkan) BL / BM / BP / BW / GT (U) / GT (S) / NT P = Perempuan
HR – hari

Nama Peserta Yang Dilantik No.Telefon /Bimbit

Ketua Pasukan Ke Kursus

BUTIR-BUTIR PESERTA:

Bil. Nama Penuh (Huruf Besar) Tarikh Lahir Nombor K/P K J Ag Alamat Peserta Poskod Bayaran
TH BL HR

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 Tarikh Lahir K J Ag
Bil. Nama Penuh (Huruf Besar) TH BL HR Nombor K/P Alamat Peserta Poskod Bayaran

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BESAR (RM)

Saya membenarkan peserta-peserta tersebut di atas mengambil bahagian dalam KEM PENILAIAN RAMBU PENGAKAP MUDA 2016 (PERINGKAT NEGERI)
di Wisma Pengakap Negeri Pulau Pinang pada 05hb. hingga 06hb. November 2016. Saya juga mengesahkan bahawa borang kebenaran Ibubapa/Penjaga telah
diperakui oleh Ibubapa/ Penjaga peserta-peserta di atas.

(Semua Borang Penyertaan hendaklah dikepilkan bersama-sama borang ini)

................................................................................ ...................................................................
Tandatangan Pemimpin Yang Menjaga Kumpulan Tandatangan Pengetua/ Kuasa Penganjur

Nama Penuh: Nama Penuh:

Cop Rasmi: Cop Rasmi:

Tarikh: Tarikh: