PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL.
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telp/Fax.(0760) 561629 Kode Pos 29362 E-Mail : disdukcapil @kuansing
TELUK KUANTAN
RAT RAN!
NOMOR : 045/Disdukpencapil-Sekr/5854
Yang bertanda tangan Dibawah ini adalah :
Nama : Drs, MARTONO
NIP + 19680804 199002 1001
Jabatan : Pit. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Alamat : _Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Kuantan
Singing!
Menerangkan bahwa
NIK 1409032812920002
Nama KHOLID MAULANA
‘Tempat/tanggal lahir + Sungai Kuning Riau, 11-11-1993
Jens Kelamin = Laki taki
Alamat Jin, Pendekar Batuah
RT/RW ‘006/002
Kelurahan/Desa —: ‘Petal Baru
Kecamatan Singing!
Agama : Islam
Status Perkewinan Kawin =
Pekerjaan + Wireswasta
Kewarganegaraan : INDONESIA
enduduk tersebut di ates benar-benar stdah melakukan perekaman- KTP-ehadsm penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependuduken Kabupaten Kuantan Sing! gh
Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el dipergunakan untuk kepentingan
kepada yang berkepentingan agar menjadi makium.
‘Surat Keterangan ini Berlaku Selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.
Teluk Kuantan, 14 Juni 2017
| SURAT KETERANGAN UNTUK YANG |
BELUM MENDAPATKAN FISIKKTP-EL a
| TETAPL BUTUH CEPAT UNTUK 2 5 \
| PENGURUSAN PELAYANAN PUBLIK, |
Dasar Surat Mendagri y
Nomor : 471.13/10231/DUKCAPIL
‘TGL 29 SEPTEMBER 2016