Las parafilias Eusebio Rubio Aurioles Augusto César Velasco Téllez TOLOGIA DE SEXUALIDAD HUMANA. ” + LAS PARA CONAPO. MEXICO, Dl. 19948 TAS* PP 267 ~ 275 S EPRESENTA una revision de las conductas sexuales que se clasifican como parafilias, El término parafilia se ha propuesto en los iiltimos aiios para substituir al de perversiones o aberraciones sexuales después de que se ha reconocido que el comiin denominador en estas formas de expresion sexual ex la presencia de una forma de vinculo que elimina los componentes interpersonales. Al otro se le ve solo en parte, si es que se alcanza a ver. Parafilia, entonces, proviene del griego “para”, aun lado de y “filia”, amigo 0 amante. La teoria de la conducta humana que mds ha elaborado sobre las parafilias es la teorta psicoanalitica. Sus postulados se presentan cn forma sintética, revisando con mayor detalle algunos de las pro- puesias mas recientes. El comtin denominador de este enfoque es la atribucién de causalidad a las experiencias del desarrollo, especial- mente el desarrollo temprano. Se plantea que un traumatismo psico- légico ocasiona procesos de fijacién y regresién del desarrollo psicoldgico que aparecen de forma mds bien florida en el actuar del parafilico. Algunas de las propuestas recientes en lineas de pensamiento diferentes, como la propuesta de Freund, quien ve en algunas formas de parafilia un trastorno del cortejo, son revisadas. Se presentan dos sistemas de clasificacién de la conducta para- filica, uno antiguo y cldsico que ha ejercido profunda influencia en Problems de ta sewalidad © 304el pensamiento clinico: la clas a principios de siglo, otro reciente y ain en discusion: el sistema de clasificacién de John Money. La epidiemiologia y descripcién de las parafilias mds conocidas asi como algunas consideraciones generales sobre el tratamiento de estos problemas se presentan al final del trabajo. Introduccién EXISTE UNA varicdad de conductas erdticas que, para la mayorfa de Jas personas, resultan de dificil comprensién. Casi todos reaccionan ante ellas con una respuesta cognitiva que, ademas de sus funciones defensivas, hace parecer simple la conducta sexual parafilica: “son seres degenerados”, se piensa. Sin embargo, la tan socorrida explicacién dista mucho de ser correcta, la persona que tiene un patron de conducta erotica, en la que de manera indispensable debe aparecer alguna forma de estimulacién, que para la mayoria de las personas resulta repulsivo o cuando menos incomprensible, ticne una intensa dinaémica que, ante un andlisis més detallado o ante la disposici6n a escucharlo, adquiere dimensiones de una complejidad notable. Presentamos una revisién de las diversas teorias propuestas para explicar las conductas sexuales que han recibido el nombre de per- versiones, aberraciones, conducta sexual desviada y ahora parafilias. Es conveniente hacer notar que las formas de excitacién sexual que aparecen usualmente cn forma de conducta sexual pero que pueden aparecer solamente como la necesidad de tener una fantasia determi- nada, que se revisan en este trabajo son consideradas problemas porque Jas personas que tienen esta forma de comportamiento sexual, lo tienen como tnica alternativa, el estimulo sexual, que en no pocos de los casos resulta todo un problema para la sociedad (como en el caso de la paidofilia), resulta ser indispensable para que el individuo para- filico exprese su erotismo. Las formas de busqueda de excitacién sexual que revisaremos aqui pueden aparecer de manera no exclusiva en muchas personas, 0 bien, en dimensiones no eréticas. Referimos al lector al trabajo de 248 « Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 305Francisco Delfin Expresiones de la sexualidad (en esta misma obra) quien aborda la variedad de situaciones que pueden resultar excitantes desde una 6ptica diferente, que permite visualizar lo comin que resultan las experiencias con tintes parafilicos. Nos concretaremos cn esta revision, repiticndo, a las situaciones en que la persona necesita con cardcter de indispensable el estimulo parafilico ya sea en conducta manifiesta o en fantasia. Si bien no se pone en discusién que las formas de parafilia que dafian a alguno de los participantes en el acto erético deben ser pre- venidas, tratadas y desde luego, consideradas como problemas; existe cierto desacuerdo respecto a conductas parafilicas en las que no se hace dafio a nadie, como en el caso del fetichismo. Pensamos que, cuando un ser humano tiene restringida su posibilidad de encuentro er6tico con otro, este ser humano se priva de uno de los aspectos mas ricos de la experiencia humana y que, es deseable que Ja sociedad le ofrezca la posiblidad de tener acceso al encuentro erético con otro, a través de los diversos enfoques terapéuticos. El concepto de parafilia LAS PARAFILIAS son formas de conducta erética en donde los métodos por los que se consigue la excitacién sexual tienen una estructura de vinculacién cn la que el componente interpersonal del vinculo no esta presente o bien, se encuentra presente pero en forma muy desbalan- ceada. Sin embargo, para que una conducta er6tica se categorice como parafilia, la forma evitativa del vinculo de consecuci6n de la excitacién debe tener un cardcter de requisito, en ocasiones indispensable. Muchas veces la fantasia sustituye al acto. Otro rasgo notable es el cardcter compulsivo de la conducta. La persona con una parafilia experimenta el deseo por realizar (0 fantasear) el acto parafilico de manera incon- trolable, resistiendo a la voluntad y con la cualidad penetrante de las ideas obsesivas. Con frecuencia, la experiencia del deseo parafflico 0 de su actuacién cs precedida o sucedida de angustia y culpabilidad, aunque esta tltima caracteristica no esta presente en todos los casos. Etimol6gicamente, parafilia proviene de para (al lado de) y filia (amigo, amante). Problemas de la sexualidad « SOSEs importante sefialar que el término “parafilia” es un avance en la conceptualizacion de dichos trastornos en comparacién al término. anterior “perversién”, cuyas atribuciones peyorativas limitaban desde el principio la posibilidad de ayuda para los pacientes (Marmor, 1974; Money, 1978). El abordaje cientifico de los problemas scxuales es relativamente reciente, de hecho inicia a fines del siglo xrx. Los cientificos que antecedieron al psicoandlisis habian conceptualizado a las parafilias como anomalfas del instinto, como una especie de “teratologia instintiva que emergicra impulsivamente de una vida psiquica normal por lo demas” (Ey, Bernard y Briset, 1980). Su mérito consistid, sin embargo, en reconocer la naturaleza sexual de estas condiciones humanas, para las que dicho cardcter no cra evidente, siendo el mas importante re- presentante Kraft-Ebing cn 1869 con la publicaci6n de su Psychopathia Sexualis (Krafft-Ebing, 1928). El descubrimiento de la sexualidad infantil y del papel que con- tinga desempefiando en el adulto, permitié a Freud conceptualizar a las parafilias, Hamadas por é1 perversiones, como consecuencias de un desarrollo problematizado de la sexualidad infantil, a las que consideré como conductas infantiles anacr6nicamente fijadas (Freud, 1973). Posteriormente a Freud, la escuela psicoanalitica ha discutido el origen de las parafilias, consideradas por Melanie Klein como medios de defensa dirigidos contra una angustia primitiva y no como una pura y simple regresién a un nivel arcaico de conductas y deseos, que ¢s la teoria cldsica adoptada por la mayorfa de los autores (Ey, Bernard y Briset, 1980). En la primera versién del Manual de estadistica y diagndstico de las enfermedades mentales de la Asociacion Psiquidtrica Americana, el psM-1, publicado en 1952, se incluy6 el diagnéstico de “Trastornos sociopaticos de la personalidad-desviaciones sexuales”. Para el DSM-I, en 1968, la categoria cambi6 a: “Trastornos de personalidad” y algunos otros “Trastornos mentales no psicéticos-desviaciones sexuales”. Para 1980, con la publicaci6n del DsM-IH, se incluyeron dentro de los “Tras- tornos psicosexuales”, por primera vez como “parafilias”. En la edicion revisada (DSM-III-R), publicada en 1987, las parafilias aparecen con 387 250 © Euscbio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T.tal nombre como una categoria aparte dentro de los “Trastornos se- xuales” (Abel, 1989; Stoller, 1985). Para Kurt Freund (1983), las parafilias forman parte de lo que él llama los “trastornos del cortejo”. El cortejo, de acuerdo con Freund, es un proceso constituido por cuatro fases: localizacion y aproximacion inicial a la pareja potencial, interaccién pretdctil, interacci6n téctil y la unidn genital efectiva. En todas esta fases encuentra distorsiones (Freund, Scher y Hucker, 1983, 1984; Freund y Blanchard, 1986). Para Robert Stoller (1985) las perversiones, como él prefiere llamarlas debido a la intencién de “pecar” del sujeto, son: “aberraciones habituales necesarias para la completa satisfaccién de uno mismo” (p. 9). Etiologia Formulaciones psicodindmicas Henry Ey resume asf la posicién psicoanalitica sobre el origen de Jas parafilias: .. las perversiones representan una suerte de placeres prohibidos 0 primitivos cuya exigencia es casi absoluta. Pero los psicoanalistas contintian insistiendo sobre la regresién, es decir, sobre la fuerza que hace retroceder al sujeto hacia los sistemas primitivos de satisfaccion. Eso supone lo mismo que decir que la fijacién repre- senta la eleccién primaria, la eleccién de la perversién, mientras que la regresidn es la fuerza que retropulsa al individuo hacia sus primeras experiencias, a partir del fracaso de una experiencia nueva no integrada, la del propio sexo. La idea clara que se desprende de estas teorias, es pues, la de que la perversién es un fendmeno anacr6nico, cuyo dinamismo desplaza 0 desvia la sexualidad. En lo que se refiere a las relaciones entre neurosis y perversién, se desprende de numerosos trabajos otra idea fundamental. Es la que fue emitida por Freud: la neurosis es el reverso de la perver- sion... en la neurosis... todos los sintomas se forman contra el Problewas de la sexalidad © 303sistema pulsional activo, que no es aceptado por el ‘yo’, en tanto que la perversién la conducta arcaica es asumida y deseada por el ‘yo’. El perverso tolera su perversién. El neur6tico interpone entre ella y él un complicado juego de defensa. Ahora bien, por més claro que sea este esquema, necesariamente se complica, ya que la perversiGn, en tanto que a pulsién parcial obtiene su fuerza en una especie de aislamiento que la separa del "yo". En efecto, éste se muestra siempre mas o menos ambivalente con respecto a la perversién, a la vez asumida y deseada por él, pero también vivenciada como una fuerza exterior a él mismo. Por ello los clinicos observan que la neurosis y la perversién jamés son ‘puras’, es decir perfectamente aisladas una de otra en una personalidad. Como vemos, cn definitiva, es la propia organizacién del ‘yo’ la que (como en la neurosis) es patolégica. Pero, en tanto que el "yo" neur6tico es un ‘yo’ que no consigue asegurar la unidad de su persona a través de los conflictos que comprometen su imagen, el ‘yo’ perverso es un *yo’ que alcanza su unidad, aunque tan sélo a condicion de encontrar una salida libre -una vélvula—a sus pulsiones” (pp. 349-350). Jean Bergeret sefiala, a su entender, un rasgo caracteristico de las personas con una parafilia: la ausencia de sufrimiento y culpabilidad de los sujetos. Atribuyendo tales carencias a la escasa eficiencia del ‘supery6’, asf como a la debilidad del ‘yo’ para evitar que las pulsiones pasen a ser actos (Bergeret, 1983). Para Fritz Morgenthaler (1988), desde el punto de vista metapsi- coldgico, las parafilias 0 perversiones son inicialmente y mas que nada, una funcién. Esta funcién puede ser descrita mejor como una especie de “sello”, un “relleno”, una formacién heterogénea que cierra Ja hendidura creada por una abertura en el desarrollo narcisista. Este término es entendido como el proceso que dirige la formacién de los limites del self, En este proceso, se forman las representaciones del self y las de objeto. Los adultos con una perversién fueron nifios cuyos desarrollos del ‘yo’ y de la libido tuvieron lugar con base en un desarrollo narcisista con la ayuda de un “relleno”. Este proceso puede estar graduado. Probablemente ningtin desarrollo narcisista pue- de llevar un curso ideal en el que no requiera de “rellenos”, por lo 252 © Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 303Fase del Palsiones Domnall Libido Agresién 7 Oral a. Trauma: Anil Seduccion | Humillacién Complejo de Edipo Madre —--- —— Padre] Hijo | | “Mecanismo | Ansiedadde |) *Perverso | Castacién | Constitwide Latencia nee i aii Pubertd ae | Compulsion | neias | | fiacisn 7 orgasmicas ligadas seca | a fantasia | perversas y actos | que dan placer | Adolesceneia genital srvcrsi6 Adultez, Figura 1. Presentaci6n de la formacién de la perversion de acuerdo a la teorfa psicoanallt que él sugiere que en un extremo del proceso se coloque a un desarrollo narcisista con “microrrellenos”. De el otro lado él coloca a un Proceso muy patolégico en el que la formacién de “rellenos” falla, dada la amplitud de la hendidura en la que é1 llama el area narcisista. Comenta gue la mayor parte de los perversos aparecerian a la mitad del camino entre estas dos posiciones. Teniendo en comin, ademas de su desviacién sexual, un desarrollo de personalidad que les permite formar y mantener relaciones de objeto y formar y perseguir intereses a largo plazo. Problems de la sexualidad » 310Para Robert Stoller la esencia de la perversién, como é1 preficre llamarla, es la sensaci6n de pecado y de pecar (Stoller, 1985), la conducta es perversa cuando la excitacién erética depende de la sen- sacién de que uno est pecando. El pecado del perverso es “el deseo de lastimar, herir, ser cruel con alguien, degradar, humillar a alguien, incluyendo, en niveles de conciencia menor, el deseo de dafio a uno mismo” (p. 7 nuestra traducci6én). Para Stoller la perversién es la forma erética del odio, es una fantasia, usualmente actuada, pero ocasionalmente restringida a un suefio diurno. Es una aberracién habitual, preferida, necesaria para Jograr la satisfaccion total de uno mismo, motivada principalmente por la hostilidad. Define hostilidad como el estado en el que uno desea dafiar a otro. La hostilidad en la perversién toma la forma en una fantasfa, de una revancha escondida en las acciones que la maquillan y que sirven para convertir un trauma infantil en un triunfo adulto. En otras palabras, dice Stoller, la perversi6n es una neurosis erética. Es una respuesta para intentar curar los efectos de traumas, frustracio- nes, conflictos y otros procesos dolorosos que no pueden ser manejados mds que con un cambio en el desarrollo. Al emitir esta afirmacién, Stoller se muestra en desacuerdo con Freud y el resto de los psicoa- nalistas quienes conciben a Ja perversién como una conducta diferente a la neurosis, constituida por toda una constelacién de impulsos y defensas y que sirve para propésitos diferentes. Para resumir la posicién de Stoller, todas estas conductas son expresiones de hostilidad en las que las fantasfas sexuales 0 los actos sexuales perversos se convierten en el medio de desquitarse de traumas infantiles relacionados a menudo con Ja conducta de los padres, que inhiben el desarrollo del nifio, mediante castigos 0 amenazas. El cardcter persistente y repetitivo de la parafilia est causado por una incapacidad para borrar por completo e] trauma subyacente (Stoller, 1985). Otras formulaciones psicolégicas: John Money Un concepto reciente acerca del origen de las parafilias es el desarrollado por Money y Lamacz (1989), en su libro Vandalized 254 » Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 311Lovemaps. E] concepto de Lovemap, concepto que traducido al es- pafiol pierde su sentido original en inglés porque “mapa de amor” tiene un sentido mas romAntico que el que los autores proponen para su concepto, consiste en el camino que debe tomar la mente del individuo para llegar al placer erdtico sexual y a la satisfacciGn. Es una especie de lenguaje, que se aprende de manera similar al lenguaje comtin el cual no esta presente en el nacimiento y se desarrolla en los primeros afios de vida. El] lovemap se troquela en la mente, depende de los estimulos que Ilegan por los érganos de los sentidos y retrata al amante idealizado individualmente y lo que se hace en Jas relaciones roménticas, er6ticas y sexualizadas. Al inicio sdlo existe en la imaginaci6n posteriormente pucde ser expresado con un compafiero. Usualmente el lovemap se diferencia como una hetero- sexualidad no complicada, pero cuando es “vandalizado” el resultado es una parafilia. De esta manera, la excitaci6n erética, la respuesta smo s6lo pueden tomar lugar con la imagen sustituta i6n. El lovemap infantil es “Vandalizado” por los adultos cuando se castiga y se humilla al nifio por participar en juegos eroticos 0 cuando el nifio es obligado o inducido prematuramente hacia el juego sexual, especialmente cuando se le provoca daiio ffsico. A mayor diferencia de edad en una relacién incestuosa o paidofilica, mayor el dafio producido, siendo entre los cuatro y los nueye aiios de edad el periodo de mayor vulnerabilidad (Money y Lamacz, 1989). Para Money la parafilia se convierte en el foco principal de ex- presion de sexualidad de quien la posee, ya sea como fantasia 0 como conducta. Por regla general, dice, la naturaleza de la parafilia es es- pecifica e invariable (Money, 1978). Formulaciones psicofisiolégicas: Freund y Moser Desde hace una década Kurt Freund publicé sus conceptos acerca de las parafilias, lamandolas “Trastornos del cortejo” (Courtship Di- sorders). La conducta sexual humana es un proceso dividido en cuatro fases: Problemas de la sexualidad © 312a) Localizacion y acercamiento a la pareja potencial; b) interaccién pretactil, que consiste en mirar, sonreir, tomar ciertas posturas o hablar a esa posible pareja; c) interaccién téctil, y d) union genital efectiva. En el verdadero cortejo del ser humano estas fases pueden estar mezcladas 0 aparecer en distinto orden, la secuencia puede pararse 0 continuar 0 no volver a darse. Este sistema de referencia, comenta Freund, posibilita el conceptualizar si alguna de estas cuatro fases se encuentra intensificada, exagerada, distorsionada 0 pucde ser vista como una especie de caricatura de lo normal. El autor decidié Hamar a estos problemas trastornos del cortejo basandose en el concepto utilizado por los estudiosos del mundo animal quienes Ilaman “conducta de cortejo” a todas las actividades precopulatorias que Ilevan a la procreacién. Para este autor, una hip6tesis causal de las parafilias seria una aversi6n al coito, levando a los portadores del problema a varias actividades sustitutas, aunque no llega a explicar la causa de dicha aversién. Es importante sefialar que este concepto no se aplica a todas las parafilias, sino a slo seis de ellas, ejemplificando con cllo la fase afectada, asi, cl vouyerismo serfa una distorsién de la primera fase, el exhibicionismo y la escatologia telefénica de Ja segunda fase; de la tercera seria la “tocofilia” y el froteurismo y, por tltimo el patron preferencial de violacién como ejemplo clinico de problema en Ja cuarta fase (Freund, Scher y Hucker, 1983, 1984; Freund y Blanchard, 1986). Existe otra manera de conceptualizar el origen de las parafilias. Para el doctor Charles Moser, las parafilias, la orientacién sexual y la identidad de género no son procesos aprendidos, por lo menos no de la misma manera como lo son algunas disfunciones sexuales, es- pecialmente la eyaculacién precoz primaria y la anorgasmia femenina primaria, baséindose en la evidencia de la eficacia que ha tenido el tratamiento de tipo conductual en estas dos Ultimas y que tan malos resultados ha tenido en las parafilias. Segdin Moser, las parafilias serfan la “lujuria” hacia objetos no comunes 0 inapropiados, no aprendida en términos del aprendizaje clésico. La lujuria para este autor es una respuesta sexual fuerte, clara ¢ individual hacia estimulos sensoriales 256 © Euscbio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 313especificos, reales 0 imaginados (visuales, auditivos, olfatorios, tactiles y/o gustatorios). La describe como un aspecto bdsico de la identidad sexual, fijada al inicio de la vida, no codificable por las técnicas comunes de la terapia sexual; puede ser entendida como “pasién” o lo que coloquialmente se llama estar “caliente” alrededor de un estimulo sexual (Moser, 1992). Moser comenta que cierta gente nace con una especie de “quimica” que le hace ser especialmente apasionado o ligado a la sexualidad, siendo las parafilias una deformacién de esta cualidad humana a la que él contrasta con el deseo 0 la erotizacién. Formulaciones bioldgicas Desde el punto de vista biolégico, sc han realizado un gran nimero de estudios dirigidos a encontrar patologia orgdnica que explique la conducta parafilica. Abel (1989), sefiala que nadic ha utilizado muestras al azar de parafilicos; los estudios han sido, de hecho, investigaciones en parafilicos que han sido referidos a grandes centros asistenciales. De esos parafilicos enviados a estos centros y que han tenido resultados positivos, el 74 por ciento ha tenido niveles hormonales anormales; el 27 por ciento ha tenido signos neuroldgicos especfficos o ines- pecificos; 24 por ciento tuvieron alteraciones cromosémicas; 9 por ciento epilepsia; 9 por ciento dislexia; 4 por ciento presentaron un electroencefalograma anormal sin crisis convulsivas; 4 por ciento tras- tomos psiquidtricos graves y 4 por ciento tenfan retraso mental. La pregunta que queda sin contestar es si estos hallazgos tienen una relaci6n causal con la orientacién parafflica o si s6lo son simples hallazgos que acompafian al trastorno sexual y que no han tenido relacién causal con el mismo. Se han desarrollado pruebas psicofisioldgicas para medir el volu- men peneano en respuesta a estimulos parafilicos y no parafflicos, pero es cuestionable su validacién diagnéstica ya que existen algunos hombres que son capaces de suprimir por completo su respuesta eréctil (Abel, 1989; Kolarsky y Madlafousek, 1983). Se ha sugerido también que la conducta parafflica pueda ser una presentaci6n clinica del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), uno de los trastornos de angustia codificados en el psM-uI-R. Dicha asociacién Problemas de la sexualic 31.4se sugiere dada la repeticién no deseada del acto y la irracionalidad del mismo, sensaciones referidas por algunos parafilicos. Esto ha Ile- vado a algunos investigadores a especular que las parafilias puedan ser parte de un “espectro obsesivocompulsivo”. Esta conceptualizacion ha llevado incluso a probar algunos medicamentos Utiles en el Toc para tratar a pacientes parafilicos (Kruesi, y cols. 1992). Epidemiologia de las parafilias LAS PARAFILIAS son practicadas por un pequefio porcentaje de la po- blaci6n general. Sin embargo, la naturaleza repetitiva e insistente del trastorno resulta en una alta frecuencia en la comisi6n del acto para- filico, de esta manera una parte importante de la poblacién ha sido victima de personas con alguna parafilia. Con base en los datos provenientes de instancias legales, en los Estados Unidos de América, la paidofilia es por mucho la parafilia mas comin; de 10 a 20 por ciento de todos los nifios norteamericanos han sido victimas de abuso antes de los 18 aflos (Abel, 1989). Debido a que los nifios son las victimas de esta conducta, el acto es visto de manera mas severa y por lo tanto se utilizan recursos de todo tipo para el diagnéstico, persecucién, encarcelamiento del ofensor y tratamiento del mismo y de la victima, que en el resto de las parafilias. Los exhibicionistas, que se muestran a nifios pequefios, también son frecuentemente aprehendidos. Los escoptofflicos o vouyeristas también son aprehendidos aunque en menor frecuencia. Veinte por ciento de las mujeres norteamericanas han sido victimas de exhibicionistas 0 escoptofilicos. No existen estadisticas confiables acerca del masoquis- mo y del sadismo sexuales. El sadismo sexual usualmente es foco de atencidn solamente en casos sensacionalistas de violacién, brutalidad u homicidios pasionales. Las parafilias excretoras son escasamente reportadas, ya que habitualmente ocurren entre dos adultos que lo consienten 0 entre la prostituta y su cliente. Los fetichistas usualmente no son perseguidos legalmente. Los trasvestistas son detenidos en casos de “faltas a la moral” si es evidente que se trata de un hombre 258 © Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 315con ropas de mujer, siendo el arresto més frecuente en personas con trastornos de la identidad de género. La zoofilia como una verdadera parafilia es rara, aunque Kinsey reporté que el 8 por ciento de los hombres encuestados por él habfan tenido contacto sexual con animales, siendo mucho mis frecuente esta conducta en personas que vivian en zonas rurales; con respecto a las mujeres, encontré que el 3.6 de las mujeres adultas entrevistadas habfan tenido experiencias sexuales con animales (Abel, 1989; Kisey, Pomeroy y Martin, 1948; Kinsey, Po- meroy, Martin, Gebhard, 1953). Como son definidas actualmente, las parafilias tienden a ser casi exclusivamente masculinas. El fetichismo en casi todos los casos ocurre en hombres. Mas del 50 por ciento de las parafilias inician antes de los 18 afios de edad. Los parafilicos habitualmente tienen mas de una parafilia, gencralmente entre tres y cinco, ya sea al mismo tiempo o a diferentes edades. Esto es especialmente cierto con los exhibicionistas, fetichistas, masoquistas, sddicos, fetichistas transvestistas, escoptofi- licos y zoofilicos (Kaplan y Sadock, 1991). La ocurrencia de las conductas parafilicas tiene su pico entre los 15 y los 25 afios y después tiende a declinar; en hombres mayores conductas parafilicas son raras. A menos que se trate de conductas solitarias 0 con una pareja cooperadora (Abel, 1989). Clasificaciones de las parafilias La propuesta de clasificacién original de Freud Sigmund Freud en su articulo cldsico acerca de las parafilias, introduce los términos: “objeto sexual” definiéndolo como: la persona de la que parte la atraccién sexual y “meta sexual” a la accién hacia lacual se dirige la pulsién, y a partir de ellos clasifica a las perversiones. En un primer grupo coloca las que éI llama desviaciones con respecto al objeto sexual en donde incluye a la homosexualidad (inversién), a las que él llama personas genéticamente inmaduras (paidofilia) y cuan- do los objetos sexuales son animales (zoofilia). En el grupo de las Problemas de a sexualidad ¢ 316desviaciones con respecto a la meta sexual Freud incluye las llamadas transgresiones anat6micas poniendo entre ellas al sexo oral y al feti- chismo. Otras son las fijaciones de metas sexuales provisionales y alli coloca a la escoptofilia, a lo que él llama “el exceso en el tocar”, al sadismo y al masoquismo (Freud, 1973). La clasificacién de John Money John Money (Money, 1993), propone el siguiente sistema de cla- sificacién: Parafilias sacrificadoras: (cuando uno 0 ambos compaiieros deben ser “castigados” por sentir “lujuria”). Estas incluyen el sadismo, el masoquismo y la catastrofilia (la excitacién sexual producida por ac- cidentes y catéstrofes). Dicha clase de parafilias puede abarcar desde un juego de consentimiento mutuo, hasta los crimenes lascivos de personas desconocidas (erotofomofilia). Parafiliay depredadoras: (cuando s6lo pucde tolerarse la lujuria si el sexo 0 un objeto se roba o se toma por la fuerza). Una persona con esta clase de parafilia puede imaginar o actuar como el depredador o la victima. En este grupo estan incluidos la violacién, el asalto y el secuestro. La conducta puede abarcar desde el robo de un objeto sin valor 0 el juego mutuo entre compafieros que simulan el ataque y la resistencia, hasta la violacién de una persona desconocida y aterrorizada (biastofilia). Parafilias mercantiles: (cuando s6lo las personas “malvadas” pue- den sentir placer). La prostitucién real no siempre forma parte de esta parafilia, pero esté presente cuando uno de los miembros finge ser prostituta o lenén y cobra por sus servicios sexuales. Otro ejemplo es pagar por Iamadas telef6nicas, cn las que el cliente puede dirigirse a la persona como si fuera una prostituta o un gigolo. Parafilias fetichistas: (cuando la persona incluye en el acto sexual un fetiche particular que para ella simboliza lo “perverso”). El objeto elegido es lo que se llama fetiche, se le “culpa” de la excitaci6n sexual y resulta imprescindible para que se produzca. La palabra fetiche significa “objeto con poderes magicos”. Se usaban en las culturas tradicionales como objetos asociados con la brujerfa, como protectores o amuletos. 260 « Eusebio Rubio Aurioles / Auguste César Velsco T. 317Parafilias selectivas: (cuando la pareja sexual no debe pertenecer al grupo de personas aceptables como compafieras sexuales). En estas parafilias la clecci6n es repetitiva, de manera que cuando la compaiiera cambia y se convierte en “aceptable”, segtin las normas sociales, debe descartarse y buscarse otra que responda al criterio de scleccién del parafilico. Un ejemplo es la necesidad de un compaficro o una com- pafiera de un grupo de edad diferente, En la paidofilia, la pareja debe ser mucho mas joven, a menudo en la etapa prepuberal; cuando crece y llega a la pubertad, debe cambiarse por otra. La parafilia opuesta (la necesidad de que la pareja sea mucho mayor) se denomina geron- tofilia. En la efebofilia (cuando se busca una pareja adolescente), la sociedad puede no condenar la diferencia de edad, pero podria pro- ducirse una cadena de divorcios al buscar la persona mayor un com- pafiero mas joven cada pocos afios. Otros tipos de parafilias selectivas incluyen la zoofilia (animales), la necesidad de una pareja de un grupo racial diferente o la necesidad de alguien obeso, deforme, 0 con ciertos atributos especificos. A veces se trata de que el compaiiero pertenezca a una clase social muy diferente 0, el caso mas extremo, que esté muerto. Parafilias atractivas: (cuando es necesaria una etapa determinada de comportamiento que puede preceder al coito, y que se convierte en el “acontecimiento principal”; ésta separa el juego previo del acto “malvado” del coito y lo mantiene “puro”. Un ejemplo es el exhibi- cionismo. El que necesita espiar logra su excitavién observando algo prohibido (escoptofilia); el narrat6filo la obtiene de las conversacio- nes erdticas, y otros de mirar figuras erdticas. Cualesquiera que sea la conducta —hacer Ilamadas telefénicas obscenas (escatologia tele- f6nica), asistir a especticulos pornograficos o filmar videos eréticos de ellos mismos— hay una diferencia entre el parafilico y cl receptor de sus acciones; aunque esas acciones no incluyan el coito. En una clase de estas parafilias (froteurismo), el hombre toma contacto corporal frotandose o apretandose contra otra persona desconocida en un lu- gar lleno de gente, por ejemplo un autobtis, pero cl encuentro es anénimo. 318 Problemas de la sexualidad ¢ 261Descripcién de las parafilias més comtnmente encontradas en la clinica Paidofilia Literalmente “amante de los nifios”, el paidéfilo es el adulto cuyo método repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitacion sexual es el acto o la fantasia de establecer relaciones con nifios de edad prepuberal (generalmente de 13 aiios o menores). La Asociacién Psiquidtrica Americana (APA) sefiala que por lo menos deben haber pasado seis meses con esos deseos fantasias o conductas, y para hacer el diagnéstico, que las haya realizado o que le sean muy angustiantes; la persona debe tener por lo menos 16 afios y al menos cinco afios més que su victima. Cuando el parafilico tiene menos de 16 afios, el juicio clinico determinard si debe hacerse el diagndstico, tomando en cuenta la madurez del perpetrador y de la victima (Kaplan y Sadock, 1991, Masters, Johnson y Kolodny, 1987). La mayor parte de los actos de abuso consisten en tocamiento genital o sexo oral. La penetracién anal 0 vaginal del niffo o la nifia es infrecuente, a excepcién de casos de incesto, Aunque la mayor parte de los casos que llegan a conocerse involucran a nifias (dos terceras partes del total), aparentemente el ntimero de nifios que han sufrido abuso y que no lo comunican es mucho mayor del pensado, ademas de que los ofensores reportan que en el 60 por ciento de las ocasiones en que se involucran con nifios, éstos son de sexo masculino. Se calcula que el 95 por ciento de los paid6filos son heterosexuales, aunque estudios recientes sefialan que este dato tampoco es tan confiable. Freund y Watson encontraron que la proporcién es de 11 a uno en favor de los heterosexwales, pero si se toma en cuenta el porcentaje de homosexuales en la poblacién general, nos daremos cuenta que esto sugiere que en un desarrollo homosexual existan mas paid6filos, aunque evidentemente no quiere decir que los homosexuales tengan per se una tendencia debida a su orientacin hacia el abuso de nifios, jdea errénea también bastante frecucnte entre el piblico no informado, que incluye a veces a profesionales de la salud (Freund, Heasman, 262 © Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 31gRacansky, Glancy, 1984; Freund, Watson, Dickey y Rienzo, 1991; Freund y Watson, 1992; Masters, Johnson y Kolodny, 1987). Cerca del 50 por ciento de los paidéfilos habfan consumido alcohol intensamente al momento del abuso y se ha reconocido que la mayoria de los paidofilos sufrieron a su vez abuso sexual, fisico 0 psicolégico, en su infancia. También se ha sefialado que es frecuente que el paidéfilo se haya visto envuelto en situaciones de exhibicionismo, violacién o escoptofilia (Freund y Blanchard, 1987; Freund, Watson y Dickey, 1990; Kaplan y Sadock, 1991; Masters, Johnson y Kolodny, 1987). Se sabe también que el paid6filo cs conocido por la victima en un poco menos del 90 por ciento de los casos, lo que hecha por tierra cl estereotipo del hombre que acecha a los nifios con una bolsa de dulces fuera de la escuela o en el parque, aunque en ocasiones asf llegue a suceder. En el 15 por ciento de los casos, en los Estados Unidos de América, el abusador es pariente de la victima, aunque también se piensa que la mayor parte de los casos de abuso intrafamiliar no son reportados o denunciados legalmente. La mayor parte de los abusadores estiin casados y tienen hijos propios. Es necesatio recordar que no todos los que abusan de nifios son paid6filos, también lo hacen Personas con trastornos graves de personalidad, especialmente si son portadores del trastono antisocial de la personalidad; este tipo de pacientes es aproximadamente el causante del 70 por ciento del total de casos de abuso (Fedora, 1992; Masters y cols. 1987). McCary sefiala lo interesante de que estos ofensores sexuales ma- nifiesten una actitud muy conservadora hacia el sexo, siendo ejemplos vivos del doble estandar sexual, valorando a las mujeres como “buenas” o “malas”, insisten en que sus novias sean virgenes, etcétera. En general cuando son encarcelados exhiben fuertes sentimientos religiosos, vi- viendo a la religién como la “cura” para su problema (McCary, 1980). Uno de los problemas mas importantes al respecto de estos pacientes es la repeticion de las conductas de abuso; en nuestro pafs no ha existido Ja preocupacién de implantar programas de rehabilitacion de los paidéfilos que son consignados por tal hecho, perdiéndose asf la posibilidad de evitar que otros nifios sufran del abuso cuando estas personas son liberadas, tampoco debe olvidarse que algunos de esos nifios pueden, a su vez, abusar posteriormente de otros. Problemas de la sexuatidad » 320)Exhibicionismo El exhibicionismo consiste en la urgencia y deseo recurrentes de exponer los genitales a un extraiio o a una persona que no lo espera. La excitacién sexual ocurre en anticipacién a la exposicién, y el or- gasmo se obtiene por masturbaci6n durante o después del evento. En cerca del 100 por ciento de los casos, los exhibicionistas son hombres que se exponen a mujeres. En la dindémica del exhibicionista, el acto de exhibirse le sirve para reafirmar su masculinidad al exponer su pene y al observar la reacci6n de la victima -miedo, sorpresa, disgusto-. Inconscientemente, el sujeto se siente castrado e impotente. Usualmente las esposas de Jos exhibicionistas sustituyen a Jas madres del exhibicionista, quien estuvo fuertemente atado a cllas durante la infancia (Fedora, Reddon y Yeudall, 1986; Myers y Berah, 1983). En otras parafilias relacionadas, el tema central enyuelve los de- rivados el mirar o mostrar. Por ejemplo, en la escatologfa telefénica, la tensi6n y la excitacién inician con anticipacién a la llamada a alguien desconocido, quien recibe la llamada escucha mientras el pa- rafilico expone verbalmente sus preocupaciones o induce a quien con- testé la Hamada (habitualmente una mujer) a que hable de su actividad sexual, la Ilamada se acompaiia de masturbacién que se completa al finalizar la conversacién (Abel, 1989). Sadismo sexual El inicio de esta parafilia es alrededor de los 18 afios y la mayoria de los sédicos son hombres. De acuerdo con la teorfa psicoanalitica, el sadismo es una defensa contra el miedo de castracién, el sddico hace a los otros lo que teme Je suceda a é]. El placer se obtiene con la expresi6n del instinto agresivo. El trastorno fue llamado de esta manera por Kraft-Ebing en “honor” del célebre literato del siglo xvi, Marqués de Sade, quien fue muchas veces encarcelado por perpetrar actos sexuales violentos en contra de mujeres (Kraft-Ebbing, 1928). El sa- dismo sexual estd relacionado con la violacién, aunque ésta es mejor conceptualizarla como un acto de violencia. Sin embargo, algunos 264 © Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 321violadores sédicos matan a sus victimas después de haber tenido con- tacto sexual con ellas. Algunos autores piensan que los que realizan “crimenes pasionales” (/ust murderers) poseen un trastorno disociativo llamado trastorno de personalidad miltiple y muchos de ellos tiene el antecedente de haber sufrido un traumatismo craneoencefilico. Se enlistan cinco contribuyentes al origen del sadismo sexual: predispo- sicién hereditaria, trastornos hormonales, relaciones patolégicas, haber suftido abuso sexual y Ja presencia de otros diagnésticos psiquidtricos (Abel, 1989), Masoquismo sexual EI masoquismo toma su nombre de las actividades de Leopold von Sacher-Masoch, novelista austriaco del siglo xix cuyos personajes obtenjan placer al ser abusados 0 dominados por mujeres. De acuerdo con cl DSM-II-R, las personas con este trastomno tienen intensos deseos y fantasfas sexuales que envuelven el acto real de ser humillados, golpcados, atados 0 cualquier otra actividad que les cause dolor o los haga sufrir. La inmensa mayoria de ellos son hombres. Sigmund Freud pensaba que el masoquismo era el resultado de fantasfas destructivas dirigidas hacia “sf mismo” (self). En algunos casos, las personas se permiten tener sensaciones sexuales solamente cuando el castigo de- rivado de ellas esta presente. Los masoquistas pudieron haber sufrido experiencias en las que se convencicron que e! dolor cs un prerrequisito para obtener placer sexual. Cerca del 30 por ciento de los masoquistas tienen también fantasfas sddicas y son lamados sadomasoquistas (Abel, 1989). Feti smo En el fetichismo el foco sexual se encuentra en objetos (zapatos, guantes, cabellos, ropa interior) que son relacionados intimamente con cl cuerpo humano. El fetiche en particular se encuentra asociado a alguien involucrado muy de cerca con el paciente durante la infancia de éste y posee una cualidad que lo relaciona con el amor, la necesidad © el trauma, en ocasiones, obtenido de la relacién con esa persona. Problemas de la sexvalidad « 322Habitualmente el trastorno se inicia durante la adolescencia, aunque se haya establecido como tal desde la infancia. La actividad sexual puede estar dirigida directamente hacia el objeto (por ejemplo masturbarse con un zapato), o bien el fetiche es incorporado en la relacion sexual (por ejemplo la demanda a la pareja que utilice zapatos de tac6n altos). El trastomo es casi exclusivamente masculino. De acuerdo con Freud, el fetiche sirve como simbolo del falo debido a que el fetichista tiene temores de castraci6n inconscientes. Los tedricos del aprendizaje piensan que el objeto esté asociado a la estimulaci6n sexual en edad temprana. En las mujeres la cleptomanfa (robo compulsivo) puede producir excitacién sexual. El acto clepto- maniaco de robar simboliza placeres sexuales prohibidos, como la masturbaci6n. Escoptofilia 0 vouyerismo La escoptofilia es la recurrente preocupacién vivida como fantasfas © actos que envuelven la btisqueda o la observacién de personas desnu- das © que se encuentren acaricidndose 0 teniendo relaciones sexuales; es conocida también como vouyerismo. La masturbacién o el orgasmo ocurren usualmente durante el evento de observar. El primer acto vouyerista ocurre en la infancia y cs més comin en hombres. Ismond Rosen (1979) sefiala que Ja escoptofilia representa el componente visual de la ansiedad de castracién, que se ejemplifica en el mito clésico en donde Edipo se ciega a si mismo en retribucién a sus crimenes incestuosos. Estos aspectos visuales-orales-falicos son des- critos por Fenichel en su trabajo: The scoptophilic instinct and iden- tification publicado en 1954 (citado en Rosen, 1979). De acuerdo con este punto vista, el exceso de energia agresiva y la falta de fusién con elementos libidinales, requicre de otros sistemas corporales (Ja vista) para ser cargada como una manera de lidiar adecuadamente con ellas. La dificultad en las relaciones de objeto en el escoptofilico es vista en el acto youyerista mismo, en donde el o la observada no poseen las caracteristicas de persona total y sdlo proveen de gratifi- caci6n narcisista y como proteccién ante la angustia de castracién (Rosen, 1979). 323 266 © Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T.Fetichismo transvestista El fetichismo transvestista consiste en cl fantasear o en vestir realmente ropas del género opuesto, con objeto de experimentar ex- citaci6n y como ayuda para lograr el orgasmo en Ja masturbacién o en el coito. Tipicamente el transvestismo inicia en la infancia o en la adolescencia temprana. Conforme el tiempo pasa algunas personas con este trastorno desean vestir y vivir permanentemente como per- sonas del otro sexo. Robert Stoller en 1982 publicé un articulo en el que escribe acerca de la existencia de transvestismo en mujeres que es poco frecuente pero llega a observarse, aunque con caracteristicas diferentes al trans- vestismo masculino, La mds importante de ellas es la ausencia, en la mayor parte de los casos, de biisqueda o experimentacién de excitacién sexual al utilizar las ropas del otro género. En estas mujeres existia desde la infancia una fuerte masculinidad, aunque sin estar relacionada con una orientacién homosexual. Es importante hacer el diagnéstico diferenciai con los trastornos de la identidad de género como la transexualidad (Stoller, 1982). Habitualmente mas de una prenda esta involucrada, frecuentemen- te, todo el guardarropa. Cuando un transvestista se encuentra vestido con la ropa del sexo opuesto, la apariencia de feminidad puede ser impactante, aunque no al grado de Ja transexualidad, Cuando no se encuentran transvestidos, estos hombres aparecen como hipermas- culinos tanto en su apariencia como en su ocupacién. El transvestismo existe en un gradiente que va desde aquel solitario, deprimido y mas que culpable, hasta el egosinténico y sociable miembro de una subcul- tura. La conducta franca de transvestismo se presenta habitualmente tras la separaci6n e independencia econémica de la casa familiar. Froteurismo Este trastorno estd caracterizado por la accién de un hombre en frotar su pene contra las nalgas o el cuerpo completo de una mujer completamente vestida para poder alcanzar cl orgasmo. Una variacién es la tocofilia en Ja cual utiliza sus manos para tocar los seno. Problemas de ta sexualidad © 324genitales de una mujer quien no desea ni espera tal contacto. Estos actos ocurren generalmente en sitios publicos, especialmente en el metro 9 en autobuses. El “frotador” es extremadamente pasivo y solitario, y generalmente la parafilia es su nica forma de gratificacién sexual. Zoofilia (bestialismo) En esta parafilia, los animales, que pueden ser entrenados para ello, son preferencialmente incorporados dentro de fantasfas o activi- dades sexuales, incluyendo coito, masturbacién y sexo urogenital. La zoofilia como parafilia tinica, es extremadamente rara, en los casos en que asf ocurre se presenta en pacientes gravemente psicdticos 0 con retraso mental profundo. Ocasionalmente el contacto sexual con animales puede funcionar como una opcién de expresién sexual en culturas 0 socicdades extre- madamente rigidas que s6lo permiten dicho contacto entre personas bajo ciertas condiciones. Otra situacién en la que sc puede presentar este problema es en estados de aislamiento forzado. Coprofilia Esta se refiere al placer sexual asociado con el deseo de defecar en la pareja, de que la pareja defeque o en comer heces (coprofagia). Una variante de ésta es el uso compulsivo de palabras obscenas (co- prolalia). Segiin la teorfa psicoanalitica, estas parafilias estén asociadas a la fijacién en la ctapa anal del desarrollo psicosexual. De manera similar el uso de enemas como parte de Ja estimulacién sexual (clis- mafilia) esté relacionado a esta misma etapa. Urofilia (urolagnia) En ésta se asocia el placer sexual con el deseo de orinar a la pareja o ser orinado por ella; es una manera de erotismo uretral. Puede estar asociada a técnicas de masturbacién que incluyen la insercién de objetos extrafios en Ja uretra, tanto en hombres como en mujeres. : . 325 268 © Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T.Esta ha sido una de las parafilias mas socorridas en la literatura y el cine, Andrés de Luna (1990) hace una seleccién eompletisima de ella, en la que incluye desde Sade hasta Bergman, pasando por Bataille, Neruda, Marlowe y Truffaut, entre otros. Parcialismo El contacto urogenital, como el cunnilingus (contacto oral con los genitales externos de la mujer), felacién (contacto oral con el pene) o el analingus (contacto oral con el ano), es una actividad normal asociada con el juego previo al coito. Freud reconoci6 a las superficies mucosas del cuerpo como erotogénicas y capaces de producir sensaciones placenteras. Pero, cuando una persona utiliza esas actividades como la tnica fuente de gratificacién sexual y no realiza o se rehusa a realizar el coito, la parafilia existe. Es conocida como parcialismo, es decir la focalizaci6n en una sola parte del cuerpo y la exclusién del resto. Necrofilia La necrofilia es el acto de obtener satisfaccién sexual con cadaveres. La mayoria de los necré6filos obtiene caddveres para su explotacién de los servicios forenses. Se sabe de algunos que los han robado de sus tumbas, otros, matan para gratificar su perversién. En los pocos casos estudiados, los necr6filos piensan que infringen en sus victimas la mayor humillaciOn posible. De acuerdo con Richard Kraft-Ebing, cl diagndstico de psicosis estaba, en todos los casos justificado (Abel, 1989; Kraft-Ebing, 1928). Hipoxifilia Esta parafilia, enlistada hasta el DSM-III-R, es el deseo de al- canzar un estado alterado de la conciencia secundario a hipoxia, al momento de experimentar cl orgasmo. En esta parafilia el sujeto puede lograr esto utilizando algtin medicamento (6xido nitrosakque Problemas de la sexualidad « 326produce hipoxia. La asfixia erdtica esté también asociada con estados hip6xicos, pero segtin los redactores del manual estadistico debe ser clasificada dentro del masoquismo sexual. Esta parafilia no es bien conocida y los reportes existentes de ella se encuentran en archivos médico-legales y las descripciones hechas pormédicos forenses cuando Ja préctica leva al sujeto a la muerte (Inala y Ernulf, 1989; Kaplan y Sadock, 1991). Otras parafilias Existen clasificadas muchas més parafilias algunas de las cuales son casos aislados, por ejemplo la autoginefilia (fantasias de transe- xualidad durante el acto erdtico) o la formicofilia (actividad erdstica con insectos), para nombrar dos de las recientemente descritas (Blan- chard, 1993; Dewaraja y Money, 1986; Innala y Emulf, 1989). El catalogo de estas conductas humanas ha crecido en forma muy im- portante, lo que hace imposible su cobertura en este trabajo. Referimos al lector interesado a la bibliografia anotada al final. Generalidades sobre el tratamiento de las parafilias LA PSICOTERAPIA de insight es la aproximacién més comin para el tratamiento de las parafilias. Los pacientes tienen la oportunidad de entender su dindémica y los eventos que causaron su desarrollo. De manera especial se preparan para identificar los eventos de la vida diaria que los Ievan a actuar sus impulsos (por ejemplo tras un rechazo real o fantaseado). La psicoterapia permite a estos pacientes la ganancia de autoestima y la posibilidad de mejorar sus relaciones interpersonales y encontrar formas aceptables de gratificacién sexual. En este sentido también se ha utilizado la terapia de grupo. La terapia sexual, dirigida a facilitar la viviencia de la excitacién y el orgasmo ante el estimulo no parafflico, es una ayuda adjunta el tratamiento con pacientes que presentan disfunciones sexuales espe- cfficas cuando se inician acercamientos no parafilicos con parejas (Sewartz y Masters, 1983; Wincze, 1989). 270 « Eusebio Rubio Aurioles / Augusto César Velasco T. 327La terapia conductual tiene muy mala reputacién debido a los primeros intentos en los que la terapia de aversién utilizada para reducir la conducta parafflica se caracterizaba por un alto nivel de agresion al paciente (uso de choques eléctricos en el momento de ex- posicién al estimulo parafilico, por ejemplo) y por tener una efec- tividad dudosa. En la actualidad es utilizada para romper el patrén parafilico aprendido, casi siempre en combinaci6n con otros meca- nismos. La terapia que usaba choques eléctricos 0 inductores de la ndusea ha sido abandonada para ser sustituida por procedimientos como la sensibilizacién cubierta (que conffa en el uso de la imagi- nacion como fuente de estimulo). Existe todavia una notable carencia de estudios empfricos que demuestren la efectividad de estos enfoques (Wineze, 1989). El tratamiento con medicamentos, incluyendo antipsic6ticos 0 an- tidepresivos esté indicado para el manejo de pacientes portadores de esquizofrenia o depresién y otros trastornos psicdticos. Los antian- drégenos como el acetato de ciproterona 0 el acetato de medroxipro- gesterona, han sido utilizados de manera experimental en perversos hipersexuales. En algunos casos cuidadosamente seleccionados se han reportado disminuciones en las conductas parafilicas. Especialmente con el acetato de medroxiprogesterona para beneficiar a aquellos pa- cientes en los que su impulso hipersexual, actuado como masturbacion compulsiva, contacto sexual en cualquier oportunidad o violencia se- xual compulsiva, se encuentra fuera de control y es peligrosa (Moncey, 1980). En fechas recientes, y a raiz de la teoria que relaciona las parafilias con el trastomo obsesivo compulsivo, se han empezado a utilizar medicamentos que han demostrado eficacia en este ultimo trastorno para el tratamiento de paciente parafilicos. En uno de los pocos trabajos publicados, Kruesi y sus colaboradores utilizaron clo- rimipramina en ocho pacientes parafilicos, sin embargo no encontraron diferencias al comparar resultados con desimipramina. El uso de in- hibidores de la recaptura de serotonina (fluotexina) aparece también prometedor. (Bradford, 1993; Brantley, 1985; Coleman, op. cit.; Coo- per, 1992; Kaplan y Sadock, 1991; Kruesi y cols. 1992; Money, 1987; Schwartz, 1983). 4 2 Problemas de la sexualidad ¢ 271 8Conclusiones HEMos REVISADO las principales formas de explicar las paratilias. Una conclusién inevitable ante esa panorémica es la probabilidad de que existan factores con influencia en la génesis de estos proble- mas que atin no han sido elucidados. La posibilidad de que procesos atin en fase de esclarecimiento como los mecanismos bioquimicos que regulan las vinculaciones humanas participen en la génesis de los problemas parafflicos esta atin muy poco explorada. Las formu- laciones psicodindmicas, ricas en hipdtesis y en poder explicativo, ofrecen un marco teérico que tiene la ventaja de aliviar en quien lo aborda la angustia ante lo desconocido, sin embargo es posible que estas explicaciones se puedan enriquecer ante avances en otros planos de la investigacién. En este tenor, los tratamientos ofrecidos des- cansan en su mayorfa en la disposicién de la persona a encontrar el “sentido oculto” de sus actos. El manejo quimico de estos problemas es prometedor, sin embargo los métodos hasta ahora encontrados como eficaces equivalen a una castracién quimica. El uso de medi- camentos antidepresivos parece mejorar la condicién clinica de las personas con parafilias, atin falta por aclarar si esta mejoria es debida a la accién antidepresiva, es decir, a la reduccién de los efectos deprimentes de Ja parafilia 0 a una accién més directa sobre los procesos determinantes de la misma. La persona con una conducta parafflica, si bien puede experimentar ausencia de conflicto mani- fiesto, suele estar derivada de uno de los aspectos mas especificamente humanos de nuestra existencia: la experiencia del amor en una de sus dimensiones mas plenas, el encuentro erético. Lejos de conde- narle, la sociedad debe prepararse mejor para ayudarle. Bibliografia ABEL, G. 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