PELINDO! PENGUMUMAN Nomor : um.s} £9 /22 /et-111y ‘SELEKSI CALON PENYEDIA BARANG/JASA DILINGKUNGAN BT PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) Kantor Pusat PT Pelabuhan Indonesia | (Persero) akan melaksanakan seleksi bagi Perusahaan penyedia barang/jasa untuk didaftarkan menjadi rekanan (database) kualifikasi kecil dan non kecil dengan ketentuan sebagai berikut : 6, Penyedia barang/jasa yang dapat mengikuti pelaksanaan seleksi pengadaan barang/jasa di lingkungan PT Pelabuhan Indonesia | (Persero) adalah yang memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen sebagai berikut : ‘2, Mengajukan surat pernyataan minat mengikuti seleksi calon rekanan (database) sesuai dengan format Contoh Surat Pernyataan Minat pada lampiran | pengumuman ini. b, Membuat data lengkap perusahaan sesuai dengan format Contoh Formulir Penilaian Seleksi Calon Rekanan pada lampiran Il pengumuman ini. . Surat |jin Usaha Perdagangan (SIUP). Untuk jasa konstruksi sesuai Bidang Pekerjaan yang akan diadakan (Konsultan Perencana/ Konsultan Pengawas/ Kontraktor)/ SIUJK); 4d. Khusus untuk bidang konstruksi, yaitu kontraktor, Konsultan perencana dan konsultan pengawas harus dilengkapi dengan : 1) Kontraktor/ Pelaksana Konstruksi : Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Pelaksana Konstruksi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) bekerjasama dengan Gabungan Pelaksana Konstruksi Nasional Indonesia (Gapensi/ Gapeksindo) atau asosiasi lain yang berlaku; 2) Konsultan Perencana dan Konsultan Pengawas : Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencanaan atau Pengawas Konstruksi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) bekerjasama dengan tkatan Nasional Konsultan Indonesia (Inkindo) atau asosiasi lain yang berlaku. Surat Izin Usaha Industri (SIU!) (apabila ada); Tanda Daftar Perusahaan (TDP); Akte Pendirian dan anggaran dasar perusahaan beserta perubahannya; Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir untuk klasifikasi non kecil (yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik dengan opini wajar tanpa pengecualian); Nomor Pokok wajib pajak (NPWP); j. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP); Jl. Krakatau Ujung No. 100 Medan - 20241 42 Telp. (061 6610220 (Hunting)PT. PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) k. Bukti pembayaran pajak tahun terakhir (SSP) atau surat keterangan fiscal (SKF) dari Kantor pajak; |. Bukti pembayaran pajak PPh/PPn 3 (tiga) bulan terakhir. Referensi Bank disertai fotocopy rekening Koran 3 bulan terakhir serta nomor rekening bank; n, Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; Company Profile; Kartu tanda pengenal pengurus; Bukti data perlengkapan dan peralatan; Bukti data pengalaman kerja perusahaan selama tiga tahun terakhir dikecualikan bagi penyedia barang dan jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun; Seluruh persyaratan diatas harus dilegalisir sesuai dengan aslinya oleh Notaris atau Pengadilan atau Instansi yang menerbitkan. 2. Proses pendaftaran dapat dilakukan dengan mengakses media website perusahaan dengan alamat http://rekanan.pelindol.co.id . 3. Pendaftaran dilakukan sendiri oleh Pimpinan Perusahaan yang berwenang atau seseorang yang ditunjuk melalui surat kuasa khusus. 4, Pendaftaran ini ditujukan bagi seluruh calon penyedia barang dan jasa yang berminat menjadi rekanan database di PT Pelabuhan Indonesia | (Persero). 5. Pendaftaran database rekanan dilakukan pada tanggel 20 Juni 2017 s.d 19 Juli 2017. 6, Dalam melakukan pendaftaran calon penyedia barang dan jasa menyampaikan dokumen dalam bentuk softcopy melalui aplikasi web diatas dan dokumen hardcopy yang telah disusun sesual dengan urutan pada poin 1 disampalkan ke PT Pelabuhan Indonesia | (Persero) bidang Corporate Secretary dengan alamat JI Krakatau Ujung No. 100 Medan, paling lambat tanggal 19 Juli 2017 (stempel pos). 7. Terhadap calon rekanan database yang telah mendaftar, apabila diperlukan akan dilakukan Klarifikasi ke tempat domisili/ kantor penyedia barang/jasa untuk mencocokkan antara data yang diberikan dengan keadaan dilapangan. 8, Calon penyedia barang dan jasa yang lulus seleksi akan diumumkan di website dan diberikan Sertifikat Database yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di lingkungan PT Pelabuhan Indonesia | (Persero). 9, Penyedia barang dan jasa yang mengikuti proses seleksi tidak dipungut biaya 3 rape Demikian disampaikan untuk menjadi maklum, Dikeluarkan di : Medan + €ojuni 2017 JESIA (PERSERO) JI. Krakatau Ujung No. 100 Medan - 20241 Telp. (061) - 6610220 (Hunting)PT. PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) LAMPIRAN| —_ : SELEKSI CALON PENYEDIA BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PT PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) Nomor : Uwn-S? /9 faa /PT -i-w TaNGGaL ; 80 Jani A019 CONTOH SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK EKSI CALON REKANAN (DATABASE Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk: PT/CV/Firma/Koperasi dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengetahui akan dilaksanakannya pendaftaran seleksi calon rekanan penyedia barang dan jasa (database) di lingkungan PT Pelabuhan Indonesia | (Persero) periode Desember 2016, maka sengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses seleksi calon rekanan (database) dimaksud. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, PT/CV/irma/Koperasi (Nama jelas) Jabatan JI. Krakatau Ujung No. 100 Medan - 20241 Telp. (061) - 6610220 (Hunting) viPT. PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) LAMPIRAN II : SELEKSI CALON PENYEDIA BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PT PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) Nnomor : Um.S7 /9 /22 /pL-I7Tu TANGGAL: 20 Juni 2017 Yang bertanda tangan di bawa ini: Nama Jabatan : oe Bertindak untuk: PT/Cv/Firma/Koperasi dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email ? Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya secara hukum mempunyaikapasitas-menandatangani_kontrak _berdasarkan SUPA nn . (Sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahan/ surat kuasa dan tanggalnya; 2. Saya/Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan pidana yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4, Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagal berikut: Data Administrasi Umum 1 Nama (P1/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan | 2. Status (PT/CV/Firma/: Pusat Lo Cabane Koperasi/Perorangan 3. Alamat (PT/CV/Firma/ = Koperasi/Perorangan No. Telepon No. Fax E-mail @, Alamat Kantor Pusat _ = (diisi, dalam hal yang mendaftar cabang perusahaan/ bukan kantor pusat No. Telepon g No. Fax Jl. Krakatau Ujung No, 100 Medan - 20241 A Telp. (061) - 6610220 (Hunting)PT. PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) B. Izin Usaha No. SIUJK/SIUP/SIUI/ ‘ToP* Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha 1 Tanggal Tanggal *) Pilih yang sesuai dan atau perizinan yang lainnya C._Landasan Hukum Pendirian Perusahaan [1.Akta Pendirian PT/CV/ Firma/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 4. Alamat Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b, Tanggal c. Nama Notaris, L__d.Alamat Notaris (untuk PT) No Nama No, KTP No. Tip/ Hp | Jabatan dalam Perusahaan 2. Direksi /Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan Ne Nama No. KTP No. TIp/Hp | Jabatan dalam Perusahaan E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma) | No. Nama No. KTP Alamat Persentase J. ily TOO Medan - 20241 2/4 Telp. (061) - 6610220 (Hunting)PT. PELABUHAN INDONESIA I (PERSERO) 2._Pajak 1. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPKP) 2. Nomor Pokok Wajib Pajak 3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/ Tanggal 4, Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal ~~ 5. Surat Keterangan Fiskal (bila ada) Nomor/Tanggal 3. Laporan Keuangan 3 (tiga) Tahun Terakhir ( untuk PT harus di audit Kantor Akuntan Publik dengan opini Wajar Tanpa Pengecualian) 4, Referensi Bank (asli) 5. Fotocopy Rekening Koran 3 (tiga) Bulan Terakhir F. Data Personalia ‘Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No | Nama Tel/bin/thn | Pendidikan | Jabatan | Pengalaman | Profesi/ ‘Sertifikat/ Ijazah Lahir Dalam Kerja Keahlian | Proyek (tahun) 1 2 3 4 5 6 (a7 8 G._Data Peralatan/Perlengkapan [No Tenis] Kapasitas atau | Merk | Tahun | Kondisi | Lokasi | Bukti Kepemilikan Peralatan/ | Jumlah | output pada | Dan | Pembuat | Balk/ | Sekarang Perlengkapan sgatini__| Tipe an Rusak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 | | Catatan bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada wajtu diperlukan. Jl. Krakatau Ujung No. 100 Medan -20241 3/4 Telp. (061) - 6610220 (Hunting)PT. PELABUHAN INDONESIA | (PERSERO) H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket terfinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai selama 10 tahun terakhir) T Pemberi T jidang/Sub_ ‘Tugas/Pengguna Kontrak*) | Tanggal Selesai Menurut no | Mama feet | re | tas | ross viaan | pekerjaan Nama | Samay |Nol | ar | xontrak telepon_| Tanggal “ BA Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 | 8 9 10 } T | |. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan aia raerenn | toa regent vo | ite, | samowine | tae |g “ | Nema | ‘telepon Tanggal = Teneo! Prestasi Kerja (%) ip a pets, se |? [els 10 | | | L Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam Penyedia barang dan atau jasa pada PT Pelabuhan Indonesia | (Persero) dalam jangka waktu sesuai yang ditetapkan dalam ketentuan PT Pelabuhan Indonesia | (Persero) dan sanksi dan perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. +» Tanggal.. PT/CV/Koperaii..... a Direktur Utama/ Penanggung Jawab eso eee pa Tabotan JI. Krakatau Ujung No. 100 Medan - 20241 Telp. (061) - 6610220 (Hunting)