Pedoman Tata Naskah

FO
Provinsi
Kabupaten/Kota Bulan :
Puskesmas/Kecamatan Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Bayi
Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir
Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(12=11/10*1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14)
1
BLANG KEUMAHANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2
BLANG JAMBEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3
KEUMUNENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4
LADANG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5
BUKET PANYANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6
SEUNEUBOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7
SEUNEBOK BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8
BLANG MIDEUN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9
PAYA BAKONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10
TEUPIN RAYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11
LHOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12
JULOK TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13
ULEE ATEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14
ULEE BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15
LABUHAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16
NALEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17
MANERAMPAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18
MATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19
BLANG UYOK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20
BLANG PAUH SA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21
BLANG PAUH DUA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22
ULEE TANOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23
KEUDE KUTA BINJEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24
BUKET SEURAJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25
KUALA GLUMPANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26
GAMPONG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27
TEUMPOK TEUNGOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28
SEUMATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29
UJONG TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30
BUKET DINDENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31
PAYA PASI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32
ALUE CEK DOI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
33
BLANG GLEUM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34
TANJONG TOK BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35
BUKET MAKMU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
36
LHOK SEUNTANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
37
SIMPANG LHEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI PUSKESMAS
APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
% Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir %
Baru Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD
(15=14/13* (18=17/16*1 (21=20/19*1 (24=23/22*1
100) (16) (17) 00) (19) (20) 00) (22) (23) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ESMAS
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Baru Lahir
Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1 (39=38/37*1

(25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00) (34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0



SAMPAI TERUPDATE
(42=41/40*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FO
Provinsi
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Bayi
Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir
Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(12=11/10*1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14)
1
BLANG KEUMAHANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2
BLANG JAMBEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3
KEUMUNENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4
LADANG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5
BUKET PANYANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6
SEUNEUBOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7
SEUNEBOK BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8
BLANG MIDEUN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9
PAYA BAKONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10
TEUPIN RAYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11
LHOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12
JULOK TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13
ULEE ATEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14
ULEE BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15
LABUHAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16
NALEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17
MANERAMPAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18
MATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19
BLANG UYOK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20
BLANG PAUH SA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21
BLANG PAUH DUA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22
ULEE TANOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23
KEUDE KUTA BINJEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24
BUKET SEURAJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25
KUALA GLUMPANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26
GAMPONG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27
TEUMPOK TEUNGOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28
SEUMATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29
UJONG TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30
BUKET DINDENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31
PAYA PASI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32
ALUE CEK DOI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
33
BLANG GLEUM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34
TANJONG TOK BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35
BUKET MAKMU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
36
LHOK SEUNTANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
37
SIMPANG LHEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
38 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI PUSKESMAS
APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
% Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir %
Baru Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD
(15=14/13* (18=17/16*1 (21=20/19*1 (24=23/22*1
100) (16) (17) 00) (19) (20) 00) (22) (23) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ESMAS
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Baru Lahir
Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1 (39=38/37*1

(25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00) (34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0


SAMPAI TERUPDATE
(42=41/40*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan :
Tahun :
Triwulan I Triwulan II Triwulan III
Rematri Rematri Rematri
No. Nama Sekolah Jumlah dapat Jumlah dapat Jumlah dapat
% % %
Rematri TTD Rematri TTD Rematri TTD
sesuai sesuai sesuai
(11=10/9*1
(1) (2) (3) (4) (5=4/3*100) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10)
00)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Keterangan: Catatan stok:

TW 1 : Januari - Maret TW 3 : Januari - September 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
TW 2 : Januari - Juni TW 4 : JanuaRI - Desember 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
Kolom Jumlah Rematri diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang ada di sekolah 4. Jumlah TTD yang dipakai
Kolom Rematri dapat TTD sesuai diisi dengan jumlah rematri yang masuk dalam kategori sesuai5. Jumlah TTD Sisa
Kolom % diisi dengan persentase rematri dapat TTD sesuai terhadap jumlah rematri di sekolah
Catatan :
DI PUSKESMAS
Triwulan IV
Rematri
Jumlah dapat
%
Rematri TTD
sesuai
(14=13/12*
(12) (13)
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
FORMULIR PENCATATAN REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI SEKOLAH
Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

No. Nama Remaja Putri Nomor Induk Siswi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kategori Kategori Kategori
Minggu Tablet Minggu Tablet Minggu Tablet Minggu
(1) (2) (3) (4) (5) (6 (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Total Kategori Sesuai
Keterangan: Catatan stok:

TW 1 : Januari - Maret TW 3 : Januari - September 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
TW 2 : Januari - Juni TW 4 : Januari - Desember 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut 4. Jumlah TTD yang dipakai
Kolom Jumlah Tablet diisi dengan jumlah TTD yang diterima remaja putri selama TW tersebut 5. Jumlah TTD Sisa
Kolom Kategori diisi dengan Sesuai/ Tidak Sesuai
* Sesuai jika Jumlah Tablet yang diterima remaja putri minimal sama dengan Jumlah Minggu
* Tidak sesuai jika Jumlah Tablet yang diterima remaja putri lebih sedikit dari Jumlah Minggu
Catatan :
Triwulan IV
Jumlah Kategori
Tablet
(14) (15)
D Sisa bulan lalu :

D yang diterima :
al stok :
D yang dipakai :
D Sisa :
FORMULIR PENCATATAN REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI KELAS
Kelas :
Nama Sekolah : Triwula :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

No. Nama Ramaja Putri Nomor Induk Siswi
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
Kolom I, II, III, IV, dan V diisi dengan tanda centang (√) jika remaja putri menerima TTD
Kolom I, II, III, IV, dan V diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak menerima TTD
Kolom I, II, III, IV, dan V diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
MEI
II III IV V
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV
EMBER DESEMBER
V I II III IV V
Provinsi
JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Bumil Jumlah Ibu Bumil Jumlah Ibu
Ibu Hamil dapat
hamil akhir dapat TTD min % hamil akhir TW % hamil akhir
TW 3 90 tablet 3 TTD min 90 TW 3
tablet
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1
BLANG KEUMAHANG #DIV/0! #DIV/0!
2
BLANG JAMBEE #DIV/0! #DIV/0!
3
KEUMUNENG #DIV/0! #DIV/0!
4
LADANG BARO #DIV/0! #DIV/0!
5
BUKET PANYANG #DIV/0! #DIV/0!
6
SEUNEUBOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0!
7
SEUNEBOK BARO #DIV/0! #DIV/0!
8
BLANG MIDEUN #DIV/0! #DIV/0!
9
PAYA BAKONG #DIV/0! #DIV/0!
10
TEUPIN RAYA #DIV/0! #DIV/0!
11
LHOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0!
12
JULOK TUNONG #DIV/0! #DIV/0!
13
ULEE ATEUNG #DIV/0! #DIV/0!
14
ULEE BLANG #DIV/0! #DIV/0!
15
LABUHAN #DIV/0! #DIV/0!
16
NALEUNG #DIV/0! #DIV/0!
17
MANERAMPAK #DIV/0! #DIV/0!
18
MATANG #DIV/0! #DIV/0!
19
BLANG UYOK #DIV/0! #DIV/0!
20
BLANG PAUH SA #DIV/0! #DIV/0!
21
BLANG PAUH DUA #DIV/0! #DIV/0!
22
ULEE TANOH #DIV/0! #DIV/0!
23
KEUDE KUTA BINJEI #DIV/0! #DIV/0!
24
BUKET SEURAJA #DIV/0! #DIV/0!
25
KUALA GLUMPANG #DIV/0! #DIV/0!
26
GAMPONG BARO #DIV/0! #DIV/0!
27
TEUMPOK TEUNGOH #DIV/0! #DIV/0!
28
SEUMATANG #DIV/0! #DIV/0!
29
UJONG TUNONG #DIV/0! #DIV/0!
30
BUKET DINDENG #DIV/0! #DIV/0!
31
PAYA PASI #DIV/0! #DIV/0!
32
ALUE CEK DOI #DIV/0! #DIV/0!
33
BLANG GLEUM #DIV/0! #DIV/0!
34
TANJONG TOK BLANG #DIV/0! #DIV/0!
35
BUKET MAKMU #DIV/0! #DIV/0!
36
LHOK SEUNTANG #DIV/0! #DIV/0!
37
SIMPANG LHEE #DIV/0! #DIV/0!
38
JUMLAH #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
MARET APRIL MEI

Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil
dapat TTD % hamil akhir dapat TTD % hamil akhir dapat TTD min %
min 90 tablet TW 3 min 90 tablet TW 3 90 tablet
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16*1
(11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

AMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil
% % % % %
akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD
min 90 min 90 min 90 min 90 min 90
3 3 3 3 3
tablet tablet tablet tablet tablet
(21=20/19*1 (24=23/22*1 (27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1
(19) (20) 00) (22) (23) 00) (25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!



NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Bumil
Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil
% % hamil akhir dapat TTD %
akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD
min 90 min 90 TW 3 min 90 tablet
3 3
tablet tablet
36=35/34*1 (39=38/37*1
(34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41) (42=41/40*100)
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Provinsi

Jumlah Sasaran
No Nama Desa/Kelurahan Ibu Hamil Risiko Jumlah Bumil Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
KEK KEK dapat % Bumil KEK %
hamil KEK PMT hamil KEK dapat PMT hamil KEK
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Bumil
KEK dapat % KEK dapat % % Ibu hamil
PMT hamil KEK PMT hamil KEK KEK dapat PMT KEK
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16*1
(11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 00) (19)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bumil Jumlah Jumlah
Bumil KEK Jumlah Ibu Bumil
% KEK % Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil KEK dapat % Ibu hamil Bumil KEK %
dapat hamil KEK dapat PMT KEK dapat PMT KEK PMT KEK dapat PMT
PMT
(21=20/19*1 (24=23/22*1 (27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1
(20) 00) (22) (23) 00) (25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00)



NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Bumil
Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil Bumil KEK % KEK dapat %
KEK dapat PMT KEK dapat PMT hamil KEK PMT
36=35/34*1 (39=38/37*1
(34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41) (42=41/40*100)
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Sasaran
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Balita
Balita Kurus Jumlah
kurus dapat % kurus dapat %
Kurus PMT Kurus PMT Balita Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
39
Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
MARET APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Jumlah
kurus dapat % kurus dapat % kurus dapat % Balita kurus % Balita kurus
PMT Balita Kurus PMT Balita Kurus PMT Kurus Kurus
dapat dapat
PMT PMT
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16*1 (21=20/19*1
(11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 00) (19) (20) 00) (22) (23)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ESMAS
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
% Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus
Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat
PMT PMT PMT PMT PMT
(24=23/22*1 (27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1
00) (25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00) (34) (35) 00) (37) (38)


DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Balita

% kurus dapat %
Balita Kurus PMT
(39=38/37*1
00) (40) (41) (42=41/40*100)
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI P
Provinsi :
Posyandu :
No Identitas Anak Identitas Orang Tua Pemeriksaan

JAN FEB MAR APR
Nama Anak : Nama Ayah : tanggal-bln-thn
NIK : NIK ayah : BB
Tanggal lahir : Nama Ibu : TB
Umur : Alamat : LiLA
Alamat : No HP : Jumlah PMT (bungkus)
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
2017 2018
MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
FORMULIR PENCATATAN IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TA
Provinsi :
Posyandu :
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan awal

JAN FEB MAR APR
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : Jumlah PMT (bungkus) :
Umur : : Tahun produksi :
No HP :
NIK : Alamat : tanggal :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
K (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
2017 2018
MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
FORMULIR PENCATATAN BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSLUSIF DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :

Desa/Kelurahan :
ASI EKSKLUSIF
No NAMA BAYI (UMUR <6 BULAN)
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
NAMA PUSKESMAS :
NAMA TENAGA GIZI :
NO HP :
JADWAL PELAKSANAAN POSYANDU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TIMUR
UPTD PUSKESMAS ……………………….
TAHUN 2019
NO JADWAL PENIMBANGAN DESA POSYANDU PENJAB HP KETERANGAN

1
2
3
DST

KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………………………………………………
NAMA
NIP
LAMPIRAN 3
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :

Desa/Kelurahan :
Tanggal NIK
NIK (nomor Induk Nama Jenis Berat Badan Nama No Tlp
No Anak Ke Lahir orang Alamat RT
Kependudukan) Anak Kelamin Lahir (kg) orang tua orang tua
(ddmmyyy) Tua
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
Hasil penimbangan dan pengukuran dituliskan dengan jelas dan lengkap minimal 1 desimal
BB = Berat Badan
TB =Tinggi Badan
SYANDU
Cara Ukur
Tanggal
RW BB (kg) TB (cm) 1=telentang,
Ukur
2=berdiri
(13) (14) (15) (16) (17)

ACEH TIMUR
JANUARI
SA ALI
SA T A
B
Jml Posyandu Jml Kader
RA 20
JUMLAH
Jml desa
N 19
No DESA 0-5 Bln
Lapor
Aktif
Ada
Ada
Akt
L P
LK
PR
1 BLANG KEUMAHANG 12 12 24 1 1 1 1 5 5 0 2
2 BLANG JAMBEE 59 57 116 1 1 1 1 5 5 6 5
3 KEUMUNENG 18 18 36 1 1 1 1 5 5 2 1
4 LADANG BARO 21 20 41 1 1 1 1 5 5 0 6
5 BUKET PANYANG 34 32 66 1 1 1 1 5 5 4 6
6 SEUNEUBOK RAMBONG 10 10 20 1 1 1 1 5 5 2 0
7 SEUNEBOK BARO 35 33 68 1 1 1 1 5 5 4 2
8 BLANG MIDEUN 37 35 72 1 1 1 1 5 5 2 4
9 PAYA BAKONG 19 18 36 1 1 1 1 5 5 7 1
10 TEUPIN RAYA 32 30 62 1 1 1 1 5 5 1 8
11 LHOK RAMBONG 11 10 21 1 1 1 1 5 5 1 2
12 JULOK TUNONG 84 80 164 1 1 1 1 5 5 11 3
13 ULEE ATEUNG 49 47 96 1 1 1 1 5 5 2 4
14 ULEE BLANG 30 29 59 1 1 1 1 5 5 1 1
15 LABUHAN 53 51 105 1 1 1 1 5 5
16 NALEUNG 62 59 121 1 1 1 1 5 5 8 7
17 MANERAMPAK 37 36 73 1 1 1 1 5 5 3 6
18 MATANG 23 22 46 1 1 1 1 5 5 5 2
19 BLANG UYOK 101 97 198 1 1 1 1 5 5 4 4
20 BLANG PAUH SA 87 83 170 1 1 1 1 5 5 4 9
21 BLANG PAUH DUA 71 68 139 1 1 1 1 5 5 2 2
22 ULEE TANOH 33 32 65 1 1 1 1 5 5 3 4
23 KEUDE KUTA BINJEI 13 13 26 1 1 1 1 5 5 1 1
24 BUKET SEURAJA 48 46 94 1 1 1 1 5 5 6 6
25 KUALA GLUMPANG 77 74 151 1 1 1 1 5 5 5 7
26 GAMPONG BARO 56 54 110 1 1 1 1 5 5 3 6
27 TEUMPOK TEUNGOH 39 38 77 1 1 1 1 5 5 6 2
28 SEUMATANG 30 29 59 1 1 1 1 5 5 2 4
29 UJONG TUNONG 55 53 108 1 1 1 1 5 5 4 2
30 BUKET DINDENG 46 44 90 1 1 1 1 5 5 6 9
31 PAYA PASI 24 23 47 1 1 1 1 5 5 4 4
32 ALUE CEK DOI 43 41 84 1 1 1 1 5 5 6 6
33 BLANG GLEUM 111 106 217 1 2 2 2 5 5 7 8
34 TANJONG TOK BLANG 55 53 108 1 1 1 1 5 5
35 BUKET MAKMU 19 19 38 1 1 1 1 5 5 0 0
36 LHOK SEUNTANG 117 112 229 1 2 2 2 5 5 10 5
37 SIMPANG LHEE 40 39 79 1 1 1 1 5 5 5 5
JUMLAH 1691.6111456535 1621.76052542 3313.3716710735 37 39 39 39 185 185 137 144

CAKUPAN KEGIATAN PENIMBANGAN DI POSYANDU
UPTD. PUSKESMAS JULOK …………………………………………….
JANUARI
Jumlah Balita Seluruhnya (S) LAPOR Balita mempunyai KMS (K)
6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln Total 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
0-59
L P L P L P L P L P L P L P L
2 - 2 - 2 1 6 3 9 0 2 2 - 2 - 2
5 5 12 9 26 24 49 43 92 6 5 5 5 12 9 26
3 4 3 3 6 7 14 15 29 2 1 3 4 3 3 6
1 2 6 0 12 15 19 23 42 0 6 1 2 6 0 12
2 2 5 5 22 19 33 32 65 4 6 2 2 5 5 22
0 1 2 2 9 11 13 14 27 2 0 0 1 2 2 9
3 3 4 9 14 7 25 21 46 4 2 3 3 4 9 14
1 2 3 2 6 11 12 19 31 2 4 1 2 3 2 6
2 1 2 11 6 19 11 30 7 1 2 1 2 11
2 3 4 6 13 8 20 25 45 1 8 2 3 4 6 13
1 2 1 0 5 8 8 12 20 1 2 1 2 1 0 5
14 6 15 8 38 31 78 48 126 11 3 14 6 15 8 38
4 9 12 8 24 27 42 48 90 2 4 4 9 12 8 24
1 1 3 3 9 5 14 10 24 1 1 1 1 3 3 9
0 0 0
4 7 4 11 34 19 50 44 94 8 7 4 7 4 11 34
4 3 3 2 9 18 19 29 48 3 6 4 3 3 2 9
1 3 3 4 13 11 22 20 42 5 2 1 3 3 4 13
7 4 16 14 39 44 66 66 132 4 4 7 4 16 14 39
7 7 7 12 26 27 44 55 99 4 9 7 7 7 12 26
6 3 9 5 21 20 38 30 68 2 2 6 3 9 5 21
1 2 5 9 10 9 19 24 43 3 4 1 2 5 9 10
1 1 2 1 7 7 11 10 21 1 1 1 1 2 1 7
7 4 12 13 15 12 40 35 75 6 6 7 4 12 13 15
4 6 9 9 11 17 29 39 68 5 7 4 6 9 9 11
15 6 7 12 4 14 29 38 67 3 6 15 6 7 12 4
4 3 5 3 25 9 40 17 57 6 2 4 3 5 3 25
3 3 9 4 11 22 25 33 58 2 4 3 3 9 4 11
5 5 23 16 21 14 53 37 90 4 2 5 5 23 16 21
4 2 8 6 23 34 41 51 92 6 9 4 2 8 6 23
3 5 3 4 15 13 25 26 51 4 4 3 5 3 4 15
4 2 3 6 13 18 26 32 58 6 6 4 2 3 6 13
10 8 15 16 30 29 62 61 123 7 8 10 8 15 16 30
0 0 0
1 2 5 3 5 6 11 11 22 0 0 1 2 5 3 5
8 8 4 12 33 37 55 62 117 10 5 8 8 4 12 33
3 5 2 4 18 12 28 26 54 5 5 3 5 2 4 18
141 131 227 223 580 572 1085 1070 2155 137 144 141 131 227 223 580
Balita mempunyai KMS (K)
24-59 Bln Total
% (K/S)
0-59
P L P
1 6 3 9 100
24 49 43 92 100
7 14 15 29 100
15 19 23 42 100
19 33 32 65 100
11 13 14 27 100
7 25 21 46 100
11 12 19 31 100
6 19 11 30 100
8 20 25 45 100
8 8 12 20 100
31 78 48 126 100
27 42 48 90 100
5 14 10 24 100
0 0 0 #DIV/0!
19 50 44 94 100
18 19 29 48 100
11 22 20 42 100
44 66 66 132 100
27 44 55 99 100
20 38 30 68 100
9 19 24 43 100
7 11 10 21 100
12 40 35 75 100
17 29 39 68 100
14 29 38 67 100
9 40 17 57 100
22 25 33 58 100
14 53 37 90 100
34 41 51 92 100
13 25 26 51 100
18 26 32 58 100
29 62 61 123 100
0 0 0 #DIV/0!
6 11 11 22 100
37 55 62 117 100
12 28 26 54 100
572 1085 1070 2155 100

Balita yang Ditimbang (D)
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln Total 0-23 Bulan 24-59 Bln Total 24-59 Bulan
0-59
L P L P L P L P L P
0 2 1 0 2 0 3 2 3 1 4 5 9
3 1 1 2 8 7 12 10 17 14 31 45 53
0 1 0 2 3 2 3 5 6 4 10 14 18
0 4 1 0 4 0 5 4 4 8 12 20 21
0 2 1 1 1 4 2 7 9 16 25 41 34
2 0 0 1 1 2 3 3 6 9 15 24 21
4 2 4 1 2 9 10 12 9 9 18 27 40
1 2 0 2 2 1 3 5 6 9 15 24 23
7 1 0 2 1 2 8 5 11 7 18 25 31
1 8 7 3 5 7 13 18 14 7 21 28 52
1 2 1 3 2 0 4 5 3 4 7 11 16
9 1 11 6 10 8 30 15 31 33 64 97 109
2 6 5 7 10 5 17 18 18 21 39 60 74
0 2 1 1 2 2 3 5 7 4 11 15 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 7 4 7 3 8 15 22 18 11 29 40 66
1 3 3 2 2 3 6 8 4 11 15 26 29
5 3 1 3 2 3 8 9 10 5 15 20 32
4 4 7 4 16 14 27 22 40 41 81 122 130
5 7 4 3 5 8 14 18 17 18 35 53 67
0 0 2 0 1 0 3 0 17 16 33 49 36
3 4 1 2 4 8 8 14 9 7 16 23 38
1 0 1 0 2 2 4 2 7 8 15 23 21
5 4 8 3 10 12 23 19 17 12 29 41 71
4 7 2 3 5 5 11 15 10 10 20 30 46
3 6 8 5 6 8 17 19 3 13 16 29 52
6 2 4 3 5 3 15 8 25 9 34 43 57
2 4 2 3 7 4 11 11 6 15 21 36 43
4 2 5 5 22 19 31 26 28 16 44 60 101
2 4 4 2 8 5 14 11 20 28 48 76 73
4 4 2 1 3 3 9 8 4 5 9 14 26
5 1 1 0 2 0 8 1 12 16 28 44 37
7 8 10 7 15 15 32 30 28 27 55 82 117
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 2 5 3 6 5 6 6 12 18 23
8 1 6 4 6 7 20 12 29 25 54 79 86
5 5 0 1 0 3 5 9 8 3 11 14 25
113 110 109 91 182 182 404 383 462 448 910 1358 1697
% (D/S)
100
57.6086956522
62.0689655172
50
52.3076923077
77.7777777778
86.9565217391
74.1935483871
103.3333333333
115.5555555556
80
86.5079365079
82.2222222222
79.1666666667
#DIV/0!
70.2127659574
60.4166666667
76.1904761905
98.4848484848
67.6767676768
52.9411764706
88.3720930233
100
94.6666666667
67.6470588235
77.6119402985
100
74.1379310345
112.2222222222
79.347826087
50.9803921569
63.7931034483
95.1219512195
#DIV/0!
104.5454545455
73.5042735043
46.2962962963
78.747099768
Balita yang naik berat badannya (N) Balita yang tidak naik / tetap
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln N Total % (N/D) 0-5 Bln 6-11 Bln
L P L P L P L P 0-59 L P L P L P
- 1 - - - - - - 1 0 1 11.1111111111 - 1 1 -
1 1 0 0 5 5 10 13 35 16 19 35.8490566038 0 0 0 0
0 1 0 2 3 2 5 3 16 8 8 44.4444444444 0 0 0 0
0 2 0 0 2 0 1 2 7 3 4 19.0476190476 0 0 1 0
0 1 1 1 1 4 9 16 33 11 22 64.7058823529 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 3 3 7 4 3 14.2857142857 0 0 0 1
1 2 4 1 2 9 9 9 37 16 21 52.5 0 0 0 0
1 2 1 1 2 4 11 4 7 30.4347826087 0 0 0 1
4 0 0 2 1 2 11 7 27 16 11 35.4838709677 0 0 0 0
0 8 7 3 4 6 13 6 47 24 23 44.2307692308 0 0 0 0
1 2 0 3 2 0 1 1 10 4 6 37.5 0 0 1 0
4 1 8 5 8 4 24 26 80 44 36 33.0275229358 0 0 0 0
2 4 4 7 10 5 18 20 70 34 36 48.6486486486 0 0 0 0
0 1 1 1 2 2 4 1 12 7 5 26.3157894737 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
4 6 4 7 3 8 15 9 56 26 30 45.4545454545 0 0 0 0
1 2 2 2 0 1 3 9 20 6 14 48.275862069 0 0 1 0
5 2 0 3 2 1 6 5 24 13 11 34.375 0 0 0 0
4 4 7 4 11 10 21 19 80 43 37 28.4615384615 0 0 0 0
2 2 3 1 3 5 9 12 37 17 20 29.8507462687 0 0 0 0
0 0 2 0 1 0 17 15 35 20 15 41.6666666667 0 0 0 0
3 4 1 1 4 8 7 6 34 15 19 50 0 0 0 1
0 0 0 0 2 1 6 6 15 8 7 33.3333333333 1 0 1 0
4 3 6 3 10 12 16 11 65 36 29 40.8450704225 0 0 1 0
4 7 2 3 5 5 9 10 45 20 25 54.347826087 0 0 0 0
2 4 8 5 6 6 2 12 45 18 27 51.9230769231 0 0 0 0
5 2 2 2 3 2 19 6 41 29 12 21.0526315789 1 0 2 0
2 4 2 3 7 4 6 15 43 17 26 60.4651162791 0 0 0 0
4 2 5 5 18 14 19 12 79 46 33 32.6732673267 0 0 0 0
1 2 2 1 5 3 18 15 47 26 21 28.7671232877 0 0 0 0
3 4 1 0 1 0 3 3 15 8 7 26.9230769231 0 0 1 1
0 0 1 0 1 0 10 16 28 12 16 43.2432432432 0 0 0 0
3 3 4 3 7 7 10 10 47 24 23 19.6581196581 1 4 6 4
- - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 1 2 3 2 4 5 17 8 9 39.1304347826 0 0 0 0
4 1 4 2 5 5 16 16 53 29 24 27.9069767442 0 0 0 1
5 5 0 1 0 2 4 3 20 9 11 44 0 0 0 0
71 83 82 74 138 135 330 326 1239 621 618 36.4172068356 3 5 15 9

Balita yang tidak naik / tetap BB nya (T)
12-23 Bln 24-59 Bln T Total
L P L P 0-59 L P
2 - 3 1 8 6 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1
0 0 3 3 7 4 3
0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 3 9 3 6
0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 3 8 3 5
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 4 2 2
0 0 3 3 6 3 3
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 4 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 6 4 2
0 0 2 0 2 2 0
4 2 9 11 26 13 13
1 0 3 2 6 4 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 2 1 1
0 1 1 2 6 3 3
0 0 1 1 0
0 0 1 0 1 1 0
0 2 1 1 4 1 3
0 1 3 2 9 6 3
0 0 0 0 0 0 0
2 1 3 2 8 5 3
2 1 2 8 13 4 9
0 1 2 5 1 4
0 0 2 0 2 2 0
7 7 12 13 54 26 28
0 0 0 0 0 0 0
2 1 2 1 6 4 2
1 0 4 6 12 5 7
0 0 0 0 0 0 0
25 21 63 69 210 106 104

Balita yang BB tidak naik 2 Bln berturut-turut (2T) Ba
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln 2T Total

0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln
0-59 L P
L P L P L
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - -
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 3
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
### 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 1 2
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 2 1
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 2
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 1
### 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 0 2 0 0 2 1 5 4 1 2 0 0 1 0
### 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
### 0 2 0 0 0 6 3 11 8 3 12 5 10 8 19
Balita yang tidak ditimbang Bulan Lalu (O)
O Total
12-23 Bln 24-59 Bln
0-59 L P
P L P
- - - 0 0 0
2 7 1 17 12 5
0 1 0 1 1 0
0 0 3 6 2 4
0 0 0 1 0 1
0 1 2 3 1 2
0 0 0 0 0 0
0 2 2 4 2 2
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 2 2
0 0 0 0 0 0
4 4 4 21 12 9
0 0 1 2 1 1
0 1 1 2 1 1
0 0 0 0 0 0
0 3 2 5 3 2
1 0 1 2 0 2
2 2 0 5 3 2
2 10 11 24 11 13
3 5 4 20 9 11
0 0 1 1 0 1
0 1 1 2 1 1
0 0 0 0 0 0
0 1 1 3 2 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 1 6 4 2
0 0 0 0 0 0
4 6 2 14 8 6
1 0 5 10 3 7
2 1 0 6 4 2
0 0 0 5 4 1
1 5 4 11 6 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 7 2 14 9 5
1 3 0 4 3 1
26 63 50 193 104 89
Balita yang baru pertama kali ditimbang (B) Balita BGM
Jumlah B 0-
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln Total 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln Jumlah 0-23
59 bulan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 - - - - 2 - - - 2 0
1 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0
1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
3 0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
3 1
0 0 0 0 0 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1
2 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0
0 2
0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
0 1 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 1
0 0 0 0 0 0 5 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1
0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
1 3
0 0 0 0 0 0 4 1 3 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1
0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2
0 0 0 0 0 0 3 1 2 0 0 0 2 1 2 0 0 1 4
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
1 2
0 0 0 0 0 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
3 1
0 0 0 0 0 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
2 0
0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 17 0 0 0 0 0 0 44 27 17 2 0 3 2 5 9 4 12 14 23
Balita BGM
% (BGM/D)
Total
BGM 0-59
L P
2 2 0 0.00
0 0 0 0.00
0 0 0 0.00
1 0 1 4.76
2 2 0 0.00
1 0 1 4.76
0 0 0 0.00
1 1 0 0.00
0 0 0 0.00
2 0 2 3.85
2 1 1 6.25
3 3 0 0.00
2 1 1 1.35
0 0 0 0.00
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0.00
2 1 1 3.45
0 0 0 0.00
1 0 1 0.77
2 1 1 1.49
0 0 0 0.00
0 0 0 0.00
0 0 0 0.00
1 1 0 0.00
0 0 0 0.00
5 1 4 7.69
0 0 0 0.00
3 0 3 6.98
1 0 1 0.99
1 0 1 1.37
0 0 0 0.00
2 0 2 5.41
1 0 1 0.85
0 0 0 0.00
1 0 1 4.35
1 0 1 1.16
0 0 0 0.00
37 14 23 1.36
BALITA GIZI BURUK / GIZI KURANG (BB/U)
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln 0-5 Bln
JUMLAH
TOTAL
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BALITA GIZI SANGAT KURUS DAN KURUS ( BB/TB )
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
JUMLAH
TOTAL
JLH L P JLH L P JLH L P JLH
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH BALITA KURUS BB/TB DAN BB/U DAPAT PMT BALITA PENDEK DAN SANGAT PENDEK
JUMLAH BALITA GIZI KURUS (bb/tb)
DAPAT PMT 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln
+GIZI KURANG (bb/u)
L PR L+P L PR L+P L P JLH L P JLH L P JLH
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KOMULATIF FE Bumil Sampai
SANGAT PENDEK FE Bumil bulan ini FE Bumil Bulan Lalu
Bulan Ini
24-59 Bln
JUMLAH
TOTAL
Fe3
Fe3
Fe3
Fe1
Fe2
Fe1
Fe2
Fe1
Fe2
L P JLH
0 0
0 0 1 0 1 0
0 0
0 0 0 0 0 0
1 0
0 0 0 1 0 0
2 0
0 0 0 2 0 0
3 0
0 0 0 3 0 0
1 0
0 0 1 1 1 0
3 0
0 0 0 3 0 0
1 0
0 0 1 1 1 0
0 1
0 0 0 0 0 1
0 3
0 0 1 0 1 3
0 0
0 0 0 0 0 0
3 1
0 0 3 3 3 1
1 1
0 0 1 1 1 1
0 0
0 0 1 0 1 0
2 0
0 0 2 0 0
3 2
0 0 1 3 1 2
0 0
0 0 0 0 0 0
2 0
0 0 0 2 0 0
2 3
0 0 1 2 1 3
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 2 0 2 0
0 1
0 0 0 0 0 1
2 0
0 0 3 2 3 0
3 0
0 0 0 3 0 0
3 0
0 0 0 3 0 0
1 1
0 0 0 1 0 1
2 1
0 0 0 2 0 1
6 3
0 0 3 6 3 3
4 2
0 0 1 4 1 2
0 0
0 0 2 0 2 0
1 1
0 0 1 1 1 1
5 0
0 0 2 5 2 0
0 0
0 0 0 0 0
1 0
0 0 1 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
1 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 53 25 21 0 0 0 53 25 21
JUMLAH
IBU HAMIL
0
0
0
0
1
3
2
1
5
0
PERIKSA
LILA
JUMLAH
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
IBU HAMIL
KEK
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
DAPAT PMT
Jml Bumil KEK (LILA < 23,5 cm)
% DAPAT
100
100
PMT
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH
IBUHAMIL
ESTIMASI TAHUN
2019
14
8
16
15
5
15
9
8
26
5
JUMLAH IBU
0
0
0
0
1
3
2
1
5
0
HAMIL BULAN INI
0 JUMLAH IBU
0
0
0
1
3
2
1
5
0
HAMIL DIERIKSA
HB
JUMLAH IBU
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HAMIL ANEMIA
% IBU HAMIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANEMIA
Jumlah Sasaran Ibu

Nifas Estimasi
13
8
15
14
4
14
9
8
25
5
JUMLAH IBU
1
4
0
3
1
0
1
0
1
0
NIFAS BULAN INI

1
4
0
3
1
0
1
0
1
0
Vit.A 1
JUMLAH YNAG D
5
3 3 3 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 5
37
1 1 1 2 2
0 0 #DIV/0! 0 0 35
21
3 3 3 2 2
0 0 #DIV/0! 1 4.6720921028 20
13
0 0 0 1 1
0 0 #DIV/0! 0 0 13
23
2 2 2 0 0
#DIV/0! 0 0 22
27
5 5 5 5 5
0 0 #DIV/0! 0 0 26
16
0 0 0 1 1
0 0 #DIV/0! 0 0 16
10
1 1 1 1 1
0 0 #DIV/0! 0 0 10
44
3 3 3 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 42
38
1 1 1 3 3
0 0 #DIV/0! 0 0 36
31
1 1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 30
15
0 0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 14
6
0 0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 6
21
2 2 2 2 2
0 0 #DIV/0! 0 0 20
34
2 2 2 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 32
25
1 1 1 3 3
1 1 100 0 0 23
17
1 1 1 0 0
1 1 100 0 0 16
13
2 2 2 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 12
24
6 6 6 0 0
2 2 100 0 0 23
20
4 4 4 3 3
0 0 #DIV/0! 0 0 19
10
0 0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 10
19
1 1 1 2 2
0 0 #DIV/0! 1 5.3308218868 18
48
6 6 6 4 4
0 0 #DIV/0! 0 0 46
24
3 3 3 1 1
#DIV/0! 0 0 23
8
0 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 8
51
3 3 3 2 2
#DIV/0! 0 0 49
18
1 1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 17
64 6 6 100 740.7470989512 64 64 2 0.2699976825 707.0826958079 43 43

REMAJA PUTRI DAPAT TABLET TAMBAH DARAH
JUMLAH YNAG DAPAT VIT A NIFAS
DAPAT TTD
DAPAT TTD
DAPAT TTD
DAPAT TTD
UMUR 12-18
REMATRI
REMATRI
REMATRI
REMATRI
SESUAI (4
JUMLAH
REMAJA
TAHUN
PUTRI
2 KL
3 KL
1 KL
Kl)
%
% Vit.A 2 %
0
0 0 #DIV/0!
1
4.0506469265 4.0506469265 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
1
11.309104307 11.309104307 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
1
22.902714383 22.902714383 #DIV/0!
3
20.769191561 20.769191561 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
4
51.470411123 51.470411123 #DIV/0!
1
7.5238255929 7.5238255929 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
2
5.7301834571 5.7301834571 #DIV/0!
2
9.7890634058 9.7890634058 #DIV/0!
1
7.9683404529 7.9683404529 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
5
19.287773236 19.287773236 #DIV/0!
1
6.4111471601 6.4111471601 #DIV/0!
1
10.257835456 10.257835456 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
3
8.2636874137 8.2636874137 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
2
9.9359661309 9.9359661309 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
3
12.807262322 12.807262322 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
3
15.605034489 15.605034489 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
2
11.169247589 11.169247589 #DIV/0!
4
8.6497187339 8.6497187339 #DIV/0!
1
4.3450772244 4.3450772244 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
2
4.1004219752 4.1004219752 #DIV/0!
0
0 0 #DIV/0!
6.0813254595 43 6.0813254595 0 0 0 0 0 #DIV/0!

JUMLAH SASARAN
JUMLAH SASARAN
BAYI BARU LAHIR
BAYI BARU LAHIR

Komulatif jumlah bayi baru lahir bulan ini EO (BA
JUMLAH BAYI LAHIR
TAHUN 2019
BULAN INI 0-6 BULAN (s)

JUMLAH BAYI EKSKLUSIF
Lahir normal BBLR IMD
JLH E
E. PR
E.LK
S.Lk
S.Pr
L P L P L P L P L+P %
24
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0
116 1 0 0 0 1 0 1 0
1 5 5 10 3 1 4 40
36 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 2 0 0 0 0
41 0 1 0 0 0 1 0 1
0 0 6 6 0 4 4 66.66666667
66 0 0 0 0 0 0 0 0
1 4 6 10 0 0 0 0
20 1 0 0 0 1 0 1 0
0 2 0 2 1 0 1 50
68 3 0 0 0 3 0 3 0
0 4 2 6 4 2 6 100
72 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 4 6 0 1 1 16.66666667
36 3 1 0 0 3 1 3 1
0 7 1 8 4 1 5 62.5
62 1 0 0 0 1 0 1 0
2 1 8 9 1 0 1 11.11111111
21 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 3 1 2 3 100
164 2 0 0 0 2 0 2 0
2 11 3 14 8 0 8 57.14285714
96 0 2 0 0 0 2 0 2
1 2 4 6 0 3 3 50
59 0 1 0 0 0 1 0 1
0 1 1 2 1 1 2 100
105 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
121 4 1 0 0 4 1 4 1
3 8 7 15 7 3 10 66.66666667
73 0 1 0 0 0 1 0 1
2 3 6 9 1 5 6 66.66666667
46 0 1 0 0 0 1 0 1
0 5 2 7 1 1 2 28.57142857
198 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 4 8 0 2 2 25
170 1 3 0 0 1 3 1 3
0 5 10 15 2 4 6 40
139 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 2 4 0 0 0 0
65 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 4 7 0 3 3 42.85714286
26 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 0
94 1 1 0 0 1 1 1 1
5 6 6 12 1 1 2 16.66666667
151 0 0 0 0 0 0 0 0
0 5 7 12 2 3 5 41.66666667
110 1 2 0 0 1 2 1 2
0 3 6 9 3 6 9 100
77 0 0 0 0 0 0 0 0
1 6 2 8 6 2 8 100
59 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 4 6 0 0 0 0
108 0 0 0 0 0 0 0 0
1 4 2 6 4 2 6 100
90 1 2 0 0 1 2 1 2
0 6 9 15 3 2 5 33.33333333
47 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 4 8 4 4 8 100
84 2 0 0 0 2 0 2 0
1 6 6 12 2 0 2 16.66666667
217 3 1 0 0 3 1 3 1
3 7 8 15 3 3 6 40
108 1 0 0 0 1 0 1 0
0 1 0 1 1 0 1 100
38 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
229 2 0 0 0 2 0 2 0
2 10 5 15 3 0 3 20
79 0 0 0 0 0 0 0 0
2 5 5 10 3 2 5 50
3313.3716710735 30 27 17 0 0 27 17 137 144 281 69 58 127 #DIV/0! 27 17

EO (BAYI > 1 HR E1 (BAYI 1 BULAN )
JLH E
JLH E
E.Lk
E.Lk
S.Lk
E.Pr
E.Pr
S.Pr
% %
0 0
0 #DIV/0! - - - - 0 #DIV/0!
1 0
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 1
1 100 0 1 0 0 0 0
0 0
0 #DIV/0! 1 2 0 0 0 0
1 0
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0
3 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 1
4 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
1 0
1 100 0 1 0 0 0 0
0 0
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100
2 0 2 0 2 0
2 100 2 100
0 2
2 100 1 0 0 0 0 0
0 1
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 1
5 100 0 1 0 1 1 100
0 1
1 100 1 0 0 0 0 0
0 1
1 100 0 1 0 0 0 0
0 0
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100
1 3
4 100 0 1 0 0 0 0
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
1 1
2 100 1 1 0 0 0 0
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
1 2
3 100 1 1 1 1 2 100
0 0
0 #DIV/0! 1 1 1 1 2 100
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 2 1 2 1 3 100
1 2
3 100 2 0 2 0 2 100
0 0
0 #DIV/0! 2 2 2 2 4 100
2 0
2 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 1
4 100 1 2 0 0 0 0
1 0
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0
2 100 1 0 1 0 1 100
0 0
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100
27 17 44 #DIV/0! 17 18 11 9 20 #DIV/0!
E2 (BAYI 2 BULAN ) E3 (BAYI 3 BULAN ) E4 (BAYI 4 BULAN )
JLH E
JLH E
E.Lk
E.Lk
E.Lk
S.Lk
S.Lk
S.Lk
E.Pr
E.Pr
E.Pr
S.Pr
S.Pr
S.Pr
% %
- - - - 0 #DIV/0! - - - - 0 #DIV/0! - - - -
0 2 0 1 1 50 2 0 1 0 1 50 1 1 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1
0 1 0 1 1 100 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 3 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1
1 0 1 0 1 100 3 0 2 0 2 66.66666667 0 1 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
1 1 1 1 2 100 2 2 2 0 2 50 1 1 0 0
1 0 1 0 1 100 1 3 0 2 2 50 0 2 0 2
2 0 0 0 1 0 1 0 1 100 1 0 0 0
0 1 0 1 1 100 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 100 2 1 1 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 2 0 0
0 1 0 1 1 100 0 1 0 1 1 100 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 1 0 0
1 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 2 3 2 3
1 1 1 1 2 100 0 1 0 1 1 100 0 0 0 0
2 1 2 1 3 100 2 0 2 0 2 100 1 0 1 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0
1 0 1 0 1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1
0 3 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 1 2 1 3 100 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 3 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 2 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 1 2 1 3 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 2 0 0
17 23 10 8 18 #DIV/0! 27 22 10 7 17 #DIV/0! 18 29 4 9
E4 (BAYI 4 BULAN ) E5 (BAYI 5 BULAN 29 HARI )
BAYI 6-11
JUMLAH
BULAN
JLH E
JLH E
E.Lk
S.Lk
E.Pr
S.Pr
% % L P
0 #DIV/0! - 2 - - 0 0 2 0
0 0 1 2 1 0 1 33.33333333 5 5
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 3 4
0 #DIV/0! 0 3 0 2 2 66.66666667 1 2
0 0 0 3 0 0 0 0 2 2
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1
1 100 0 1 0 1 1 100 3 3
0 0 1 1 0 0 0 0 1 2
0 #DIV/0! 2 0 1 0 1 50 0 2
0 0 0 3 0 0 0 0 2 3
1 100 1 0 1 0 1 100 1 2
0 0 3 2 1 0 1 20 14 6
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 4 9
0 #DIV/0! 1 0 1 0 1 100 1 1
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 4 7
2 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 4 3
0 0 1 0 0 0 0 0 1 3
0 0 1 1 0 0 0 0 7 4
1 33.33333333 2 2 0 0 0 0 7 7
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 6 3
1 100 2 1 0 0 0 0 1 2
1 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 1 1
0 0 1 1 0 0 0 0 7 4
5 100 1 2 0 0 0 0 4 6
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 15 6
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 4 3
0 0 1 1 0 0 0 0 3 3
1 100 1 0 1 0 1 100 5 5
0 0 2 2 0 0 0 0 4 2
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 3 5
0 0 1 0 0 0 0 0 4 2
0 0 0 2 0 2 2 100 10 8
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 2
0 0 5 1 0 0 0 0 8 8
0 0 3 1 1 0 1 25 3 5
13 #DIV/0! 31 35 7 8 15 #DIV/0! 141 131

Jumlah yang dapat Jumlah yang dapat
BAYI 12-59
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
BULAN
Vitamin A Vitamin A SASARAN BAYI BAYI GAKIN BAYI NON GAKIN SASARAN BAYI BAYI GAKIN BAYI NON GAKIN
GAKIN DAPAT MP-ASI DAPAT MP-ASI GAKIN DAPAT MP-ASI DAPAT MP-ASI
6-11 Bln 12-59 Bln
L P L P L P L P L P L+P L P L+P L P L P L+P L
4 1 0 0 0
38 33 0 0 0
9 10 0 0 0
18 15 0 0 0
27 24 0 0 0
11 13 0 0 0
18 16 0 0 0
9 13 0 0 0
12 8 0 0 0
17 14 0 0 0
6 8 0 0 0
53 39 0 0 0
36 35 0 0 0
12 8 0 0 0
0 0 0 0 0
38 30 0 0 0
12 20 0 0 0
16 15 0 0 0
55 58 0 0 0
33 39 0 0 0
30 25 0 0 0
15 18 0 0 0
9 8 0 0 0
27 25 0 0 0
20 26 0 0 0
11 26 0 0 0
30 12 0 0 0
20 26 0 0 0
44 30 0 0 0
31 40 0 0 0
18 17 0 0 0
16 24 0 0 0
45 45 0 0 0
0 0 0 0 0
10 9 0 0 0
37 49 0 0 0
20 16 0 0 0
0 0 807 795 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dina Kesehatan Qceh Timur

Kepala Puskesmas Julok
Faisal, S. Kep
NIP. 19650525 1987 03 1025
P
DAPAT MP-ASI
BAYI NON GAKIN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
L+P
L
Jumlah
Kasus
Gizi
P
Buruk
L
Mendapa
t
Perawata
P
n
L
Membaik/
sembuh
P
L
Meningga
l
P
Yg Masih
L
Dirawat
Sampai
Akhir
P
0 Bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
0
RT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Uji
GARAM
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Iod
persediaan Iodium
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Test
jumlah Pemakaian
ibu hamil
0 - - - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 7
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 - - - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0
Julok
Pengelola Program Gizi
Melfa Mustika Rauza, A.Md.Gz

NRPK. 01.7.0800687
jumlah pemakaian
remaja putri
0
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019
Provinsi : Aceh UPTD Puskesmas :
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
Jumlah Seluruh Balita ( S )

No puskesmas / desa 0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
1 BLANG KEUMAHANG 0 2 2 2 0 2 2 0 2 2
2 BLANG JAMBEE 6 5 11 5 5 10 12 9 21 26
3 KEUMUNENG 2 1 3 3 4 7 3 3 6 6
4 LADANG BARO 0 6 6 1 2 3 6 0 6 12
5 BUKET PANYANG 4 6 10 2 2 4 5 5 10 22
6 SEUNEUBOK RAMBONG 2 0 2 0 1 1 2 2 4 9
7 SEUNEBOK BARO 4 2 6 3 3 6 4 9 13 14
8 BLANG MIDEUN 2 4 6 1 2 3 3 2 5 6
9 PAYA BAKONG 7 1 8 0 2 2 1 2 3 11
10 TEUPIN RAYA 1 8 9 2 3 5 4 6 10 13
11 LHOK RAMBONG 1 2 3 1 2 3 1 0 1 5
12 JULOK TUNONG 11 3 14 14 6 20 15 8 23 38
13 ULEE ATEUNG 2 4 6 4 9 13 12 8 20 24
14 ULEE BLANG 1 1 2 1 1 2 3 3 6 9
15 LABUHAN 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0
16 NALEUNG 8 7 15 4 7 11 4 11 15 34
17 MANERAMPAK 3 6 9 4 3 7 3 2 5 9
18 MATANG 5 2 7 1 3 4 3 4 7 13
19 BLANG UYOK 4 4 8 7 4 11 16 14 30 39
20 BLANG PAUH SA 4 9 13 7 7 14 7 12 19 26
21 BLANG PAUH DUA 2 2 4 6 3 9 9 5 14 21
22 ULEE TANOH 3 4 7 1 2 3 5 9 14 10
23 KEUDE KUTA BINJEI 1 1 2 1 1 2 2 1 3 7
24 BUKET SEURAJA 6 6 12 7 4 11 12 13 25 15
25 KUALA GLUMPANG 5 7 12 4 6 10 9 9 18 11
26 GAMPONG BARO 3 6 9 15 6 21 7 12 19 4
27 TEUMPOK TEUNGOH 6 2 8 4 3 7 5 3 8 25
28 SEUMATANG 2 4 6 3 3 6 9 4 13 11
29 UJONG TUNONG 4 2 6 5 5 10 23 16 39 21
30 BUKET DINDENG 6 9 15 4 2 6 8 6 14 23
31 PAYA PASI 4 4 8 3 5 8 3 4 7 15
32 ALUE CEK DOI 6 6 12 4 2 6 3 6 9 13
33 BLANG GLEUM 7 8 15 10 8 18 15 16 31 30
34 TANJONG TOK BLANG 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0
35 BUKET MAKMU 0 0 - 1 2 3 5 3 8 5
36 LHOK SEUNTANG 10 5 15 8 8 16 4 12 16 33
37 SIMPANG LHEE 5 5 10 3 5 8 2 4 6 18
JUMLAH 137 144 281 141 131 272 227 223 450 580
Balita Yg Mempunyai KMS / Buku KIA ( K )
24 - 59 Bulan 0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total
P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 3 9 - 2 2 2 - 2 2 - 2 2 1 3
24 50 92 6 5 11 5 5 10 8 7 15 26 24 50
7 13 29 2 1 3 3 4 7 3 2 5 6 7 13
15 27 42 - 6 6 1 2 3 4 - 4 12 15 27
19 41 65 4 6 10 2 2 4 1 4 5 22 19 41
11 20 27 2 - 2 - 1 1 1 2 3 9 11 20
7 21 46 4 2 6 3 3 6 2 9 11 14 7 21
11 17 31 2 4 6 1 2 3 2 1 3 6 11 17
6 17 30 7 1 8 - 2 2 1 2 3 11 6 17
8 21 45 1 8 9 2 3 5 5 7 12 13 8 21
8 13 20 1 2 3 1 2 3 2 - 2 5 8 13
31 69 126 11 3 14 14 6 20 10 8 18 38 31 69
27 51 90 2 4 6 4 9 13 10 5 15 24 27 51
5 14 24 1 1 2 1 1 2 2 2 4 9 5 14
0 - - - - - - - - - - - - - -
19 53 94 8 7 15 4 7 11 3 8 11 34 19 53
18 27 48 3 6 9 4 3 7 2 3 5 9 18 27
11 24 42 5 2 7 1 3 4 2 3 5 13 11 24
44 83 132 4 4 8 7 4 11 16 14 30 39 44 83
27 53 99 4 9 13 7 7 14 5 8 13 26 27 53
20 41 68 2 2 4 6 3 9 1 - 1 21 20 41
9 19 43 3 4 7 1 2 3 4 8 12 10 9 19
7 14 21 1 1 2 1 1 2 2 2 4 7 7 14
12 27 75 6 6 12 7 4 11 10 12 22 15 12 27
17 28 68 5 7 12 4 6 10 5 5 10 11 17 28
14 18 67 3 6 9 15 6 21 6 8 14 4 14 18
9 34 57 6 2 8 4 3 7 5 3 8 25 9 34
22 33 58 2 4 6 3 3 6 7 4 11 11 22 33
14 35 90 4 2 6 5 5 10 22 19 41 21 14 35
34 57 92 6 9 15 4 2 6 8 5 13 23 34 57
13 28 51 4 4 8 3 5 8 3 3 6 15 13 28
18 31 58 6 6 12 4 2 6 2 - 2 13 18 31
29 59 123 7 8 15 10 8 18 15 15 30 30 29 59
0 - - - - - - - - - - - - - -
6 11 22 - - - 1 2 3 5 3 8 5 6 11
37 70 117 10 5 15 8 8 16 6 7 13 33 37 70
12 30 54 5 5 10 3 5 8 - 3 3 18 12 30
572 1,152 2,155 137 144 281 141 131 272 182 182 364 580 572 1,152
Balita Yg Datang dan Ditimbang Bulan Ini ( D )
0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan D/S %
Total Total
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
9 - 2 2 1 - 1 2 - 2 3 1 4 9 100
86 3 1 4 2 4 6 11 9 20 24 15 39 69 75
28 - 1 1 - 2 2 3 2 5 7 4 11 19 66
40 - 4 4 1 - 1 6 - 6 4 11 15 26 62
60 - 2 2 1 1 2 1 4 5 9 16 25 34 52
26 2 - 2 - 1 1 1 2 3 7 11 18 24 89
44 4 2 6 4 1 5 2 9 11 9 9 18 40 87
29 1 2 3 - 2 2 2 1 3 8 11 19 27 87
30 7 1 8 - 2 2 1 2 3 11 7 18 31 103
47 1 8 9 7 3 10 6 8 14 15 8 23 56 124
21 1 2 3 1 3 4 2 - 2 3 4 7 16 80
121 9 1 10 14 7 21 12 12 24 35 37 72 127 101

85 2 6 8 6 7 13 10 5 15 18 22 40 76 84
22 - 2 2 1 1 2 2 2 4 8 5 13 21 88
- - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
90 8 7 15 4 7 11 3 8 11 21 13 34 71 76
48 1 3 4 3 2 5 2 4 6 4 12 16 31 65
40 5 3 8 2 3 5 2 5 7 12 5 17 37 88
132 4 4 8 7 4 11 17 16 33 50 52 102 154 117
93 5 7 12 5 5 10 6 11 17 22 22 44 83 84
55 - - - 2 - 2 1 - 1 17 17 34 37 54
41 3 4 7 1 2 3 4 8 12 10 8 18 40 93
22 1 - 1 1 - 1 2 2 4 7 8 15 21 100
72 5 4 9 9 3 12 10 12 22 18 13 31 74 99
60 4 7 11 2 3 5 5 5 10 10 10 20 46 68
62 3 6 9 8 5 13 6 8 14 3 13 16 52 78
57 6 2 8 4 4 8 7 3 10 27 10 37 63 111
56 2 4 6 2 3 5 7 4 11 6 15 21 43 74
92 4 2 6 5 5 10 24 23 47 34 18 52 115 128
91 2 4 6 6 3 9 9 6 15 20 33 53 83 90
50 4 4 8 2 1 3 5 5 10 5 5 10 31 61
51 5 1 6 1 - 1 3 - 3 12 16 28 38 66
122 7 8 15 10 7 17 16 16 32 33 31 64 128 104
- 1 - 1 - - - - - - - - - 1 #DIV/0!
22 - - - 1 2 3 5 3 8 6 6 12 23 105
114 8 1 9 6 5 11 6 9 15 36 27 63 98 84
51 5 5 10 - 1 1 - 4 4 11 3 14 29 54
2,069 113 110 223 119 99 218 201 208 409 525 498 1,023 1,873 #DIV/0!
Balita Yg Naik Berat Badannya ( N )
0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
- 1 1 - - - - - - - - -
1 1 2 - - - 5 5 10 10 13 23
- 1 1 - 2 2 3 2 5 5 3 8
- 2 2 - - - 2 - 2 1 2 3
- 1 1 1 1 2 1 4 5 9 16 25
1 - 1 - - - - - - 3 3 6
1 2 3 4 1 5 2 9 11 9 9 18
1 2 3 - 1 1 1 - 1 2 4 6
4 - 4 - 2 2 1 2 3 11 7 18
- 8 8 7 3 10 4 6 10 13 6 19
1 2 3 - 3 3 2 - 2 1 1 2
4 1 5 8 5 13 8 4 12 24 26 50
2 4 6 4 7 11 10 5 15 18 20 38
- 1 1 1 1 2 2 2 4 4 1 5
- - - - - - - - - - - -
4 6 10 4 7 11 3 8 11 15 9 24
1 2 3 2 2 4 - 1 1 3 9 12
5 2 7 - 3 3 2 1 3 6 5 11
4 4 8 7 4 11 11 10 21 21 19 40
2 2 4 3 1 4 3 5 8 9 12 21
- - - 2 - 2 1 - 1 17 15 32
3 4 7 1 1 2 4 8 12 7 6 13
- - - - - - 2 1 3 6 6 12
4 3 7 6 3 9 10 12 22 16 11 27
4 7 11 2 3 5 5 5 10 9 10 19
2 4 6 8 5 13 6 6 12 2 12 14
5 2 7 2 2 4 3 2 5 19 6 25
2 4 6 2 3 5 7 4 11 6 15 21
4 2 6 5 5 10 18 14 32 19 12 31
1 2 3 2 1 3 5 3 8 18 15 33
3 4 7 1 - 1 1 - 1 3 3 6
- - - 1 - 1 1 - 1 10 16 26
3 3 6 4 3 7 7 7 14 10 10 20
- - - - - - - - - - - -
- - - 1 2 3 3 2 5 4 5 9
4 1 5 4 2 6 5 5 10 16 16 32
5 5 10 - 1 1 - 2 2 4 3 7
71 83 154 82 74 156 138 135 273 330 326 656

Balita Yg Tidak Naik Berat Badannya / Berat Badanya Tetap ( T )
N/D % 0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total Total
1 11% - 1 1 1 - 1 2 - 2 3 1 4 8
35 51% - - - - - - - - - - - - -
16 84% - - - - - - - - - - 1 1 1
7 27% - - - 1 - 1 - - - 3 3 6 7
33 97% - - - - - - - - - - - - -
7 29% - - - - 1 1 1 2 3 2 3 5 9
37 93% - - - - - - - - - - - - -
11 41% - - - - 1 1 1 1 2 2 3 5 8
27 87% - - - - - - - - - - - - -
47 84% - - - - - - - - - - - - -
10 63% - - - 1 - 1 - - - 1 2 3 4
80 63% - - - - - - - - - 3 3 6 6
70 92% - - - - - - - - - - - - -
12 57% - - - - - - - - - 2 2 4 4
- #DIV/0! - - - - - - - - - - - - -
56 79% - - - - - - - - - - - - -
20 65% - - - 1 - 1 2 1 3 1 1 2 6
24 65% - - - - - - - - - 2 - 2 2
80 52% - - - - - - 4 2 6 9 11 20 26
37 45% - - - - - - 1 - 1 3 2 5 6
35 95% - - - - - - - - - - - - -
34 85% - - - - 1 1 - - - 1 - 1 2
15 71% 1 - 1 1 - 1 - 1 1 1 2 3 6
65 88% - - - 1 - 1 - - - - - - 1
45 98% - - - - - - - - - 1 - 1 1
45 87% - - - - - - - 2 2 1 1 2 4
41 65% 1 - 1 2 - 2 - 1 1 3 2 5 9
43 100% - - - - - - - - - - - - -
79 69% - - - - - - 2 1 3 3 2 5 8
47 57% - - - - - - 2 1 3 2 8 10 13
15 48% - - - 1 1 2 - 1 1 - 2 2 5
28 74% - - - - - - - - - 2 - 2 2
47 37% 1 4 5 6 4 10 7 7 14 12 13 25 54
- 0% - - - - - - - - - - - - -
17 74% - - - - - - 2 1 3 2 1 3 6
53 54% - - - - 1 1 1 - 1 4 6 10 12
20 69% - - - - - - - - - - - - -
1,239 #DIV/0! 3 5 8 15 9 24 25 21 46 63 69 132 210

Balita Yg Berat Badannya Tidak Naik 2 Bulan Berturut - Turut ( 2T )
T/D % Total
89 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
27 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
38 - - - - - - - - - - 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - -
30 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
25 - - - - - - - - - 1 1 2 2
5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
#DIV/0! - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
29 - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - 1 - 1 1
- - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
42 - - - - - - - - - 1 - 1 1
- - - - - - - - - - - - - -
26 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - 2 - 2 - - - 2 1 3 5
- - - - - - - - - - 1 - 1 1
#DIV/0! - - - 2 - 2 - - - 6 3 9 11
Balita Yg Tidak Ditimbang Bulan ( O )
Total O/D %
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
- - - - - - - - - - - - - - -
1 - 1 1 2 3 3 2 5 7 1 8 17 25 1
- - - - - - - - - 1 - 1 1 5 -
- 1 1 - - - 2 - 2 - 3 3 6 23 -
- 1 1 - - - - - - - - - 1 3 -
- - - - - - - - - 1 2 3 3 13 1
- - - - - - - - - - - - - - 3
- - - - - - - - - 2 2 4 4 15 -
- - - - - - - - - - - - - - 3
- - - - - - 1 1 2 1 1 2 4 7 1
- - - - - - - - - - - - - - -
3 - 3 3 1 4 2 4 6 4 4 8 21 17 2
- - - 1 - 1 - - - - 1 1 2 3 -
- - - - - - - - - 1 1 2 2 10 -
- - - - - - - - - - - - - #DIV/0! -
- - - - - - - - - 3 2 5 5 7 4
- - - - - - - 1 1 - 1 1 2 6 -
- - - 1 - 1 - 2 2 2 - 2 5 14 -
- - - - - - 1 2 3 10 11 21 24 16 -
2 2 4 1 2 3 1 3 4 5 4 9 20 24 1
- - - - - - - - - - 1 1 1 3 -
- - - - - - - - - 1 1 2 2 5 -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - - 1 1 2 3 4 1
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1
- - - - 1 1 2 - 2 2 1 3 6 10 -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 2 4 6 6 2 8 14 12 -
- - - 2 1 3 1 1 2 - 5 5 10 12 1
1 - 1 - - - 2 2 4 1 - 1 6 19 -
3 1 4 - - - 1 - 1 - - - 5 13 2
- - - - - - 1 1 2 5 4 9 11 9 3
- - - - - - - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - - - - - - -
2 - 2 - 1 1 - 2 2 7 2 9 14 14 2
- - - - - - - 1 1 3 - 3 4 14 -
12 5 17 10 8 18 19 26 45 63 50 113 193 #DIV/0! 27

Balita Yg Baru Pertama Kali Ditimbang ( B )
Total
P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - - - - -
- 1 1 2 3 3 2 5 7 1 8 17
- - - - - - - - 1 - 1 1
1 1 - - - 2 - 2 - 3 3 6
- - - - - - - - - - - -
- 1 - - - - - - 1 2 3 4
- 3 - - - - - - - - - 3
- - - - - - - - 2 2 4 4
1 4 - - - - - - - - - 4
- 1 - - - 1 1 2 1 1 2 5
- - - - - - - - - - - -
- 2 3 1 4 2 4 6 4 4 8 20
2 2 1 - 1 - - - - 1 1 4
1 1 - - - - - - 1 1 2 3
- - - - - - - - - - - -
1 5 - - - - - - 3 2 5 10
1 1 - - - - 1 1 - 1 1 3
1 1 1 - 1 - 2 2 2 - 2 6
- - - - - 1 2 3 10 11 21 24
3 4 1 2 3 1 3 4 5 4 9 20
- - - - - - - - - 1 1 1
- - - - - - - - 1 1 2 2
- - - - - - - - - - - -
1 2 1 - 1 - - - 1 1 2 5
- - - - - - - - - - - -
2 3 - - - - - - - - - 3
- - - 1 1 2 - 2 2 1 3 6
- - - - - - - - - - - -
- - - - - 2 4 6 6 2 8 14
2 3 2 1 3 1 1 2 - 5 5 13
- - - - - 2 2 4 1 - 1 5
- 2 - - - 1 - 1 - - - 3
1 4 - - - 1 1 2 5 4 9 15
- 1 - - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - - - -
- 2 - 1 1 - 2 2 7 2 9 14
- - - - - - 1 1 3 - 3 4
17 44 10 8 18 19 26 45 63 50 113 220
Balita Dibawah Garis Merah ( BGM )
Total
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P
- - - - - - 2 - 2 - - - 2 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - 1 - 1 - - - 1 - 1 2 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - - - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 2 - -
1 - 1 - - - - - - - 1 1 2 - -
- - - - - - 1 - 1 2 - 2 3 - -
- - - - - - - - - 1 1 2 2 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 1 2 - - - 2 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
1 - 1 - - - - 1 1 - - - 2 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - - - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - 2 2 1 2 3 - - - 5 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 1 - 2 2 3 - -
- - - - - - - 1 1 - - - 1 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 2 2 - - - 2 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
2 - 2 3 2 5 5 9 14 4 12 16 37 - -
Balita Gizi Buruk /Gizi Kurang ( BB/ U )
lan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total
Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Balita Gizi Kurang ( BB/ TB) Bali
Total
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
Balita Gizi Buruk /Gizi Kurang ( BB/ U ) + Balita Gizi Kurang ( BB/ TB)
lan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total
Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Balita Pendek dan Sangat Pendek ( TB/ U ) Stunting
0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24- 59 Bulan
Total
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
LAMPIRAN 7
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN / KOTA TAHU
Provinsi : Aceh
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
Kasus Gizi Buruk yang ditemukan Bulan Ini Jumlah Balita Giz
Sasaran Balita Jumlah Balita Gizi Kurang

No puskesmas /desa 2019 Yg Masih BB/U
Jumlah Mendapat Membaik/ Dirawat
Kasus Gizi Meninggal
Perawatan sembuh Sampai Akhir
Buruk Bulan ini L
1 BLANG KEUMAHANG 24 0 0 0 0 0 -
2 BLANG JAMBEE 116 0 0 0 0 0 -
3 KEUMUNENG 36 0 0 0 0 0 -
4 LADANG BARO 41 0 0 0 0 0 -
5 BUKET PANYANG 66 0 0 0 0 0 -
6 SEUNEUBOK RAMBONG 20 0 0 0 0 0 -
7 SEUNEBOK BARO 68 0 0 0 0 0 -
8 BLANG MIDEUN 72 0 0 0 0 0 -
9 PAYA BAKONG 36 0 0 0 0 0 -
10 TEUPIN RAYA 62 0 0 0 0 0 -
11 LHOK RAMBONG 21 0 0 0 0 0 -
12 JULOK TUNONG 164 0 0 0 0 0 -
13 ULEE ATEUNG 96 0 0 0 0 0 -
14 ULEE BLANG 59 0 0 0 0 0 -
15 LABUHAN 105 0 0 0 0 0 -
16 NALEUNG 121 0 0 0 0 0 -
17 MANERAMPAK 73 0 0 0 0 0 -
18 MATANG 46 0 0 0 0 0 -
19 BLANG UYOK 198 0 0 0 0 0 -
20 BLANG PAUH SA 170 0 0 0 0 0 -
21 BLANG PAUH DUA 139 0 0 0 0 0 -
22 ULEE TANOH 65 0 0 0 0 0 -
23 KEUDE KUTA BINJEI 26 0 0 0 0 0 -
24 BUKET SEURAJA 94 0 0 0 0 0 -
25 KUALA GLUMPANG 151 0 0 0 0 0 -
26 GAMPONG BARO 110 0 0 0 0 0 -
27 TEUMPOK TEUNGOH 77 0 0 0 0 0 -
28 SEUMATANG 59 0 0 0 0 0 -
29 UJONG TUNONG 108 0 0 0 0 0 -
30 BUKET DINDENG 90 0 0 0 0 0 -
31 PAYA PASI 47 0 0 0 0 0 -
32 ALUE CEK DOI 84 0 0 0 0 0 -
33 BLANG GLEUM 217 0 0 0 0 0 -
34 TANJONG TOK BLANG 108 0 0 0 0 0 -

35 BUKET MAKMU 38 0 0 0 0 0 -
36 LHOK SEUNTANG 229 0 0 0 0 0 -
37 SIMPANG LHEE 79 0 0 0 0 0 -
JUMLAH 3313 0 0 0 0 0 0
UPATEN / KOTA TAHUN 2019
Jumlah Balita Gizi Kurang BB/TB dan BB/U dapat PMT

Balita Pendek dan Sangat Pendek
(Stunting)
Jumlah Balita Gizi Kurang BB/TB + Dapat PMT
BB/U
P L+P L P L+P L P L+P
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Lampiran 21
IBU HAMIL MENDAPAT TABLET FE DAN IBU HAMIL KURANG ENERGI K

KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019
Provinsi : Aceh
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
Janua
Jumlah Sasaran Pemberian Fe-30 dan Fe-90 pada Ibu Hamil

No puskesmas /desa Ibu Hamil
(Estimasi) 2019
Fe-30 Tablet % Fe-90 Tablet %
1 BLANG KEUMAHANG 5 0 0% 0 0%
2 BLANG JAMBEE 26 0 0% 0 0%
3 KEUMUNENG 8 1 12% 0 0%
4 LADANG BARO 9 2 22% 0 0%
5 BUKET PANYANG 15 3 20% 0 0%
6 SEUNEUBOK RAMBONG 5 1 22% 0 0%
7 SEUNEBOK BARO 15 3 20% 0 0%
8 BLANG MIDEUN 16 1 6% 0 0%
9 PAYA BAKONG 8 0 0% 1 12%
10 TEUPIN RAYA 14 0 0% 3 22%
11 LHOK RAMBONG 5 0 0% 0 0%
12 JULOK TUNONG 37 3 8% 1 3%
13 ULEE ATEUNG 21 1 5% 1 5%
14 ULEE BLANG 13 0 0% 0 0%
15 LABUHAN 23 2 9% 0 0%
16 NALEUNG 27 3 11% 2 7%
17 MANERAMPAK 16 0 0% 0 0%
18 MATANG 10 2 20% 0 0%
19 BLANG UYOK 44 2 5% 3 7%
20 BLANG PAUH SA 38 0 0% 0 0%
21 BLANG PAUH DUA 31 0 0% 0 0%
22 ULEE TANOH 15 0 0% 0 0%
23 KEUDE KUTA BINJEI 6 0 0% 1 17%
24 BUKET SEURAJA 21 2 9% 0 0%
25 KUALA GLUMPANG 34 3 9% 0 0%
26 GAMPONG BARO 25 3 12% 0 0%
27 TEUMPOK TEUNGOH 17 1 6% 1 6%
28 SEUMATANG 13 2 15% 1 8%
29 UJONG TUNONG 24 6 25% 3 12%
30 BUKET DINDENG 20 4 20% 2 10%
31 PAYA PASI 10 0 0% 0 0%
32 ALUE CEK DOI 19 1 5% 1 5%
33 BLANG GLEUM 48 5 10% 0 0%
34 TANJONG TOK BLANG 24 0 0% 0 0%
35 BUKET MAKMU 8 1 12% 0 0%
36 LHOK SEUNTANG 51 0 0% 0 0%
37 SIMPANG LHEE 18 1 6% 1 6%
JUMLAH 741 53 7% 21 3%
L KURANG ENERGI KRONIK ( KEK ) DAPAT PMT
Januari
Ibu Hami Periksa LILA
Jlh Bumil
Periksa LILA Jlh Bumil KEK Dapat PMT Dpt PMT %
0 - 0 #DIV/0!
5 1 1 1
1 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
3 1 1 1
1 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
1 1 1 1
1 1 1 1
2 - 0 #DIV/0!
6 2 2 1
4 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
64 6 6 1
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULAN
Provinsi : Aceh
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
JANUARI
Jumlah Sasaran
No puskesmas /desa Ibu Hamil
(Estimasi) 2019 Jumlah Ibu Hamil Periksa
Jumlah Ibu Hamil Bulan ini Hb
1 2 3 4 5
1 BLANG KEUMAHANG 5 0 0
2 BLANG JAMBEE 26 5 5
3 KEUMUNENG 8 1 1
4 LADANG BARO 9 2 2
5 BUKET PANYANG 15 3 3
6 SEUNEUBOK RAMBONG 5 1 1
7 SEUNEBOK BARO 15 0 0
8 BLANG MIDEUN 16 0 0
9 PAYA BAKONG 8 0 0
10 TEUPIN RAYA 14 0 0
11 LHOK RAMBONG 5 0 0
12 JULOK TUNONG 37 0 0
13 ULEE ATEUNG 21 0 0
14 ULEE BLANG 13 3 3
15 LABUHAN 23 1 1
16 NALEUNG 27 3 3
17 MANERAMPAK 16 0 0
18 MATANG 10 2 2
19 BLANG UYOK 44 5 5
20 BLANG PAUH SA 38 0 0
21 BLANG PAUH DUA 31 1 1
22 ULEE TANOH 15 3 3
23 KEUDE KUTA BINJEI 6 1 1
24 BUKET SEURAJA 21 2 2
25 KUALA GLUMPANG 34 2 2
26 GAMPONG BARO 25 1 1
27 TEUMPOK TEUNGOH 17 1 1
28 SEUMATANG 13 2 2
29 UJONG TUNONG 24 6 6
30 BUKET DINDENG 20 4 4
31 PAYA PASI 10 0 0
32 ALUE CEK DOI 19 1 1
33 BLANG GLEUM 48 4 4
34 TANJONG TOK BLANG 24 0 0
35 BUKET MAKMU 8 1 1
36 LHOK SEUNTANG 51 6 6
37 SIMPANG LHEE 18 3 3
JUMLAH 741 64 64
Keterangan:
1. Jumlah Ibu Hamil diisi yang baru pertama kali melapor/diperksi bulan ini
2. Ibu Hamil yang diperiksa hb bulan ini
3. Ibu hamil yang anemia bulan ini
4. Kasus dihitung 1 kali selama 1 tahun (jangan berulang)
NERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI
JANUARI
Jumlah Ibu Hamil Anemia %
6 7=(6/5*100)
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
1 33%
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
1 100%
0 0%
0 #DIV/0!
1 100%
0 0%
0 0%
3 5%
CAKUPAN IBU HAMIL DAPAT TTD DAN BUFAS YANG MEND
Provinsi : Aceh
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
Jumlah J
Sasaran Ibu
No Kabupaten/ Kota Nifas
(Estimasi)
Jumlah Bufas
2019 Bulan ini
1 BLANG KEUMAHANG 5.0253580294 0
2 BLANG JAMBEE 24.6874145818 1
3 KEUMUNENG 7.6890723948 0
4 LADANG BARO 8.842433254 1
5 BUKET PANYANG 14.0325571204 0
6 SEUNEUBOK RAMBONG 4.3662946813 1
7 SEUNEBOK BARO 14.444471713 3
8 BLANG MIDEUN 15.4330667352 0
9 PAYA BAKONG 7.7714553133 4
10 TEUPIN RAYA 13.2911108538 1
11 LHOK RAMBONG 4.5035995455 0
12 JULOK TUNONG 34.9028964777 2
13 ULEE ATEUNG 20.4309637918 2
14 ULEE BLANG 12.5496645872 1
15 LABUHAN 22.3257709177 0
16 NALEUNG 25.9231583595 5
17 MANERAMPAK 15.5978325722 1
18 MATANG 9.7486453576 1
19 BLANG UYOK 42.2898981712 0
20 BLANG PAUH SA 36.3034060924 3
21 BLANG PAUH DUA 29.6303896927 0
22 ULEE TANOH 13.9501742019 0
23 KEUDE KUTA BINJEI 5.5471165134 0

24 BUKET SEURAJA 20.1288930906 2
25 KUALA GLUMPANG 32.3215650309 0
26 GAMPONG BARO 23.4242098312 3
27 TEUMPOK TEUNGOH 16.4216617574 0
28 SEUMATANG 12.4959672561 0
29 UJONG TUNONG 22.9870870183 0
30 BUKET DINDENG 19.2245650094 3
31 PAYA PASI 9.9418464763 0
32 ALUE CEK DOI 17.906309123 2
33 BLANG GLEUM 46.2442782599 4
34 TANJONG TOK BLANG 23.0145506826 1
35 BUKET MAKMU 8.0743173039 0
36 LHOK SEUNTANG 48.7754677952 2
37 SIMPANG LHEE 16.8352262153 0
JUMLAH 707 43
TTD DAN BUFAS YANG MENDAPATKAN VIT-A
19
Januari
Bufas Dapat Vit- Bufas Dapat Vit-

% %
A (I) A (II)
0 0 0 0
1 0.0405064693 1 0.0405064693
0 0 0 0
1 0.1130910431 1 0.1130910431
0 0 0 0
1 0.2290271438 1 0.2290271438
3 0.2076919156 3 0.2076919156
0 0 0 0
4 0.5147041112 4 0.5147041112
1 0.0752382559 1 0.0752382559
0 0 0 0
2 0.0573018346 2 0.0573018346
2 0.0978906341 2 0.0978906341
1 0.0796834045 1 0.0796834045
0 0 0 0
5 0.1928777324 5 0.1928777324
1 0.0641114716 1 0.0641114716
1 0.1025783546 1 0.1025783546
0 0 0 0
3 0.0826368741 3 0.0826368741
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0.0993596613 2 0.0993596613
0 0 0 0
3 0.1280726232 3 0.1280726232
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 0.1560503449 3 0.1560503449
0 0 0 0
2 0.1116924759 2 0.1116924759
4 0.0864971873 4 0.0864971873
1 0.0434507722 1 0.0434507722
0 0 0 0
2 0.0410042198 2 0.0410042198
0 0 0 0
43 0.0608132546 43 0.0608132546
REKAPITULASI REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
JANUARI
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Remaja Putri Umur 12-18
Tahun
1 BLANG KEUMAHANG -
2 BLANG JAMBEE -
3 KEUMUNENG -
4 LADANG BARO -
5 BUKET PANYANG -
6 SEUNEUBOK RAMBONG -
7 SEUNEBOK BARO -
8 BLANG MIDEUN -
9 PAYA BAKONG -
10 TEUPIN RAYA -
11 LHOK RAMBONG -
12 JULOK TUNONG -
13 ULEE ATEUNG -
14 ULEE BLANG -
15 LABUHAN -
16 NALEUNG -
17 MANERAMPAK -
18 MATANG -
19 BLANG UYOK -
20 BLANG PAUH SA -
21 BLANG PAUH DUA -
22 ULEE TANOH -
23 KEUDE KUTA BINJEI -
24 BUKET SEURAJA -
25 KUALA GLUMPANG -
26 GAMPONG BARO -
27 TEUMPOK TEUNGOH -
28 SEUMATANG -
29 UJONG TUNONG -
30 BUKET DINDENG -
31 PAYA PASI -
32 ALUE CEK DOI -
33 BLANG GLEUM -
34 TANJONG TOK BLANG -
35 BUKET MAKMU -
36 LHOK SEUNTANG -
37 SIMPANG LHEE -
JUMLAH
Catatan :
Kolom Jumlah Rematri diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang ada di Kab/Kota
Kolom Rematri dapat TTD sesuai diisi dengan jumlah rematri yang masuk dalam kategori sesuai
Kolom % diisi dengan persentase rematri dapat TTD sesuai terhadap jumlah rematri di Kab/Kota
TAMBAH DARAH (TTD) DI PROVINSI
Aceh
JANUARI
2019
JANUARI
Rematri dapat TTD sesuai %
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
di Kab/Kota
m kategori sesuai
matri di Kab/Kota
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DIN
Provinsi : Aceh
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
Jumlah Sasaran
No Kabupaten/ Kota Bayi Baru Lahir
Tahun 2019 Jumlah Bayi Baru Jumlah Bayi Baru
Lahir Lahir dapat IMD
1 BLANG KEUMAHANG 23.5487009235 0 0

2 BLANG JAMBEE 115.6846018043 1 1
3 KEUMUNENG 36.0307992272 0 0
4 LADANG BARO 41.4354191112 0 1
5 BUKET PANYANG 65.7562085896 1 0
6 SEUNEUBOK RAMBONG 20.460346704 0 1
7 SEUNEBOK BARO 67.6864299767 0 3
8 BLANG MIDEUN 72.3189613059 0 0
9 PAYA BAKONG 36.4168435046 0 4
10 TEUPIN RAYA 62.2818100926 2 1
11 LHOK RAMBONG 21.103753833 1 0
12 JULOK TUNONG 163.5540922061 2 2
13 ULEE ATEUNG 95.7389808036 1 2
14 ULEE BLANG 58.8074115957 0 1
15 LABUHAN 104.6179991846 0 0
16 NALEUNG 121.4752659658 3 5
17 MANERAMPAK 73.0910498608 2 1
18 MATANG 45.681906163 0 1
19 BLANG UYOK 198.1693957493 0 0
20 BLANG PAUH SA 170.1168449225 0 4
21 BLANG PAUH DUA 138.8472584504 0 0
22 ULEE TANOH 65.3701643121 0 0
23 KEUDE KUTA BINJEI 25.9936480139 0 0
24 BUKET SEURAJA 94.3234851197 5 2
25 KUALA GLUMPANG 151.4580381799 0 0
26 GAMPONG BARO 109.765256217 0 3
27 TEUMPOK TEUNGOH 76.9514926351 1 0
28 SEUMATANG 58.5557872572 2 0
29 UJONG TUNONG 107.7169097456 1 0
30 BUKET DINDENG 90.0858265495 0 3
31 PAYA PASI 46.5872417299 0 0
32 ALUE CEK DOI 83.908512729 1 2
33 BLANG GLEUM 216.6995210662 3 4
34 TANJONG TOK BLANG 107.8456037836 0 1
35 BUKET MAKMU 37.8360471508 0 0
36 LHOK SEUNTANG 228.5606113599 2 2
37 SIMPANG LHEE 78.8894452498 2 0
JUMLAH 3313.3716710735 30 44
AT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI KABUPATEN/KOTA
JANUARI
BBLR IMD % BBLR %
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0.5 0
0 0 0
0 1 0
0 2 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1.6666666667 0
0 0.5 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0.4 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 2 0
0 1.3333333333 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0
0 0 0
0 1.4666666667 0
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN D
437954761.xlsx
Provinsi : Aceh
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
Pemberian ASI pada Bayi 0-6 bulan Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11
No Kabupaten /Kota Jumlah Bayi 0 - 6 bulan Jumlah Bayi 6

Jumlah Bayi 0 - 6 Bulan ASI Jumlah Bayi 6 -11 Bulan
dapatkan ASI Ekslusi dapat V
Ekslusif %
L P L+ P L P L+P L P L+P L
1 BLANG KEUMAHANG - 2 2 - - - 0% 2 - 2 -
2 BLANG JAMBEE 5 5 10 3 1 4 40% 5 5 10 -
3 KEUMUNENG 1 1 2 - - - 0% 3 4 7 -
4 LADANG BARO - 6 6 - 4 4 67% 1 2 3 -
5 BUKET PANYANG 4 6 10 - - - 0% 2 2 4 -
6 SEUNEUBOK RAMBONG 2 - 2 1 - 1 50% - 1 1 -
7 SEUNEBOK BARO 4 2 6 4 2 6 100% 3 3 6 -
8 BLANG MIDEUN 2 4 6 - 1 1 17% 1 2 3 -
9 PAYA BAKONG 7 1 8 4 1 5 63% - 2 2 -
10 TEUPIN RAYA 1 8 9 1 - 1 11% 2 3 5 -
437954761.xlsx51 ASI-VIT A-IODIUM...276

437954761.xlsx
11 LHOK RAMBONG 1 2 3 1 2 3 100% 1 2 3 -
12 JULOK TUNONG 11 3 14 8 - 8 57% 14 6 20 -
13 ULEE ATEUNG 2 4 6 - 3 3 50% 4 9 13 -
14 ULEE BLANG 1 1 2 1 1 2 100% 1 1 2 -
15 LABUHAN - - - - - - #DIV/0! - - - -
16 NALEUNG 8 7 15 7 3 10 67% 4 7 11 -
17 MANERAMPAK 3 6 9 1 5 6 67% 4 3 7 -
18 MATANG 5 2 7 1 1 2 29% 1 3 4 -
19 BLANG UYOK 4 4 8 - 2 2 25% 7 4 11 -
20 BLANG PAUH SA 5 10 15 2 4 6 40% 7 7 14 -
21 BLANG PAUH DUA 2 2 4 - - - 0% 6 3 9 -
22 ULEE TANOH 3 4 7 - 3 3 43% 1 2 3 -
23 KEUDE KUTA BINJEI 1 - 1 - - - 0% 1 1 2 -
24 BUKET SEURAJA 6 6 12 1 1 2 17% 7 4 11 -
25 KUALA GLUMPANG 5 7 12 2 3 5 42% 4 6 10 -
26 GAMPONG BARO 3 6 9 3 6 9 100% 15 6 21 -
27 TEUMPOK TEUNGOH 6 2 8 6 2 8 100% 4 3 7 -
28 SEUMATANG 2 4 6 - - - 0% 3 3 6 -
29 UJONG TUNONG 4 2 6 4 2 6 100% 5 5 10 -
30 BUKET DINDENG 6 9 15 3 2 5 33% 4 2 6 -
31 PAYA PASI 4 4 8 4 4 8 100% 3 5 8 -

437954761.xlsx
32 ALUE CEK DOI 6 6 12 2 - 2 17% 4 2 6 -
33 BLANG GLEUM 7 8 15 3 3 6 40% 10 8 18 -
34 TANJONG TOK BLANG 1 - 1 1 - 1 100% - - - -
35 BUKET MAKMU - - - - - - #DIV/0! 1 2 3 -
36 LHOK SEUNTANG 10 5 15 3 - 3 20% 8 8 16 -
37 SIMPANG LHEE 5 5 10 3 2 5 50% 3 5 8 -
JUMLAH 137 144 281 69 58 127 45% 141 131 272 -

NERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019
437954761.xlsx
Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan (orang)
Jumlah Bayi 6 - 11 Bulan

dapat Vit-A %
P L+P
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%

437954761.xlsx - - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - #DIV/0!
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%

437954761.xlsx - - 0%
- - 0%
- - #DIV/0!
- - 0%
- - 0%
- - 0%
- - 0%

ATEN / KOTA TAHUN 2019
437954761.xlsx
Pemberian Vitamin A Anak 12-59 Bulan (orang) Pemberian Vitamin A Anak 0 -59 Bulan (orang)
Jumlah Balita 12 - 59 Bulan Jumlah Balita 6 - 59 Bulan

Jumlah Balita 12 - 59 Bulan Jumlah Balita 0 - 59 Bulan
dapat Vit-A % dapat Vit-A 0
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

4 1 5 - - - 0% 6 1 7 - - - 0%
38 33 71 - - - 0% 43 38 81 - - - 0%
9 10 19 - - - 0% 12 14 26 - - - 0%
18 15 33 - - - 0% 19 17 36 - - - 0%
27 24 51 - - - 0% 29 26 55 - - - 0%
11 13 24 - - - 0% 11 14 25 - - - 0%
18 16 34 - - - 0% 21 19 40 - - - 0%
9 13 22 - - - 0% 10 15 25 - - - 0%
12 8 20 - - - 0% 12 10 22 - - - 0%
17 14 31 - - - 0% 19 17 36 - - - 0%

437954761.xlsx
6 8 14 - - - 0% 7 10 17 - - - 0%
53 39 92 - - - 0% 67 45 112 - - - 0%
36 35 71 - - - 0% 40 44 84 - - - 0%
12 8 20 - - - 0% 13 9 22 - - - 0%
- - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
38 30 68 - - - 0% 42 37 79 - - - 0%
12 20 32 - - - 0% 16 23 39 - - - 0%
16 15 31 - - - 0% 17 18 35 - - - 0%
55 58 113 - - - 0% 62 62 124 - - - 0%
33 39 72 - - - 0% 40 46 86 - - - 0%
30 25 55 - - - 0% 36 28 64 - - - 0%
15 18 33 - - - 0% 16 20 36 - - - 0%
9 8 17 - - - 0% 10 9 19 - - - 0%
27 25 52 - - - 0% 34 29 63 - - - 0%
20 26 46 - - - 0% 24 32 56 - - - 0%
11 26 37 - - - 0% 26 32 58 - - - 0%
30 12 42 - - - 0% 34 15 49 - - - 0%
20 26 46 - - - 0% 23 29 52 - - - 0%
44 30 74 - - - 0% 49 35 84 - - - 0%
31 40 71 - - - 0% 35 42 77 - - - 0%
18 17 35 - - - 0% 21 22 43 - - - 0%

437954761.xlsx
16 24 40 - - - 0% 20 26 46 - - - 0%
45 45 90 - - - 0% 55 53 108 - - - 0%
- - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
10 9 19 - - - 0% 11 11 22 - - - 0%
37 49 86 - - - 0% 45 57 102 - - - 0%
20 16 36 - - - 0% 23 21 44 - - - 0%
807 795 1,602 - - - 0% 948 926 1,874 - - - 0%

437954761.xlsx
Konsumsi Garam Beriodium
Jumlah
Jumlah Rumah
Rumah Tangga
%
Tangga dengan
diperiksa garam
beriodium
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

437954761.xlsx - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

437954761.xlsx - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

SASARAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF BULANAN KABUPATEN / KOTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TIMUR UPTD PUSKESMAS …………………….
PROVINSI ACEH TAHUN 2019
UPTD PUSKESMAS :
Bulan : JANUARI
E0 ( Bayi > 1 ) E1 ( Bayi 1 Bulan
No DESA /PUSKES,MAS Sasaran Ekslusif Sasaran
L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 BLANG KEUMAHANG - - - - - - - - -
2 BLANG JAMBEE 1 - 1 1 - 1 - - -
3 KEUMUNENG - - - - - - - - -
4 LADANG BARO - 1 1 - 1 1 - 1 1
5 BUKET PANYANG - - - - - - 1 2 3
6 SEUNEUBOK RAMBONG 1 - 1 1 - 1 - - -
7 SEUNEBOK BARO 3 - 3 3 - 3 - - -
8 BLANG MIDEUN - - - - - - - - -
9 PAYA BAKONG 3 1 4 3 1 4 - - -
10 TEUPIN RAYA 1 - 1 1 - 1 - 1 1
11 LHOK RAMBONG - - - - - - - 1 1
E1 ( Bayi 1 Bulan ) E2 ( Bayi 2 Bulan )
Ekslusif Sasaran Ekslusif
L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - -
1 - 1 - - - - - -
- - - - - - - - -
- 1 1 - 1 1 - - -
- - - 1 2 3 - - -
1 - 1 - - - - - -
3 - 3 - - - - - -
- - - - - - - - -
3 1 4 - - - - - -
1 - 1 - 1 1 - - -
- - - - 1 1 - 1 1
E3 ( 3 Bulan ) E4 ( 4 Bulan ) E5 ( 5-29 Hari )
Sasaran Ekslusif Sasaran Ekslusif Sasaran Eks
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
- - - - - - - - - - - - - 2 2 -
2 - 2 - 1 1 1 1 2 - - - 1 2 3 1
- - - - - - - - - - - - - - - -
- 1 1 1 1 2 - - - - - - - 3 3 -
- 1 1 - - - 1 - 1 - - - - 3 3 -
1 - 1 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 - 1 1 -
- 1 1 - - - 1 1 2 - - - 1 1 2 -
2 - 2 - - - - - - - - - 2 - 2 1
- - - - - - - 3 3 - - - - 3 3 -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 1 - 1 1
E5 ( 5-29 Hari )
Jumlah Sasaran Eslusif
Ekslusif %
P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - 2 2 - - - 0%
- 1 5 3 8 3 1 4 50%
- - - - - - - - #DIV/0!
2 2 - 7 7 1 5 6 86%
- - 3 8 11 - - - 0%
- - 2 - 2 2 - 2 100%
1 1 3 2 5 6 2 8 160%
- - 2 3 5 - - - 0%
- 1 7 1 8 7 2 9 113%
- - 1 8 9 2 - 2 22%
- 1 1 3 4 1 2 3 75%
12 JULOK TUNONG 2 - 2 2 - 2 2 - 2
13 ULEE ATEUNG - 2 2 - 2 2 1 - 1
14 ULEE BLANG - 1 1 - 1 1 - - -
15 LABUHAN - - - - - - - - -
16 NALEUNG 4 1 5 4 1 5 - 1 1
17 MANERAMPAK - 1 1 - 1 1 1 - 1
18 MATANG - 1 1 - 1 1 - 1 1
19 BLANG UYOK - - - - - - - 1 1
20 BLANG PAUH SA 1 3 4 1 3 4 - 1 1
21 BLANG PAUH DUA - - - - - - - - -
22 ULEE TANOH - - - - - - 1 - 1
23 KEUDE KUTA BINJEI - - - - - - - - -
24 BUKET SEURAJA 1 1 2 1 1 2 1 1 2
25 KUALA GLUMPANG - - - - - - - - -
26 GAMPONG BARO 1 2 3 1 2 3 1 1 2
27 TEUMPOK TEUNGOH - - - - - - 1 1 2
28 SEUMATANG - - - - - - - - -
29 UJONG TUNONG - - - - - - 2 1 3
30 BUKET DINDENG 1 2 3 1 2 3 2 - 2
31 PAYA PASI - - - - - - 2 2 4
32 ALUE CEK DOI 2 - 2 2 - 2 - - -

2 - 2 2 - 2 2 - 2
- 2 2 1 - 1 - - -
- 1 1 - - - - - -
- - - - - - - - -
4 1 5 - 1 1 - 1 1
- 1 1 1 - 1 - - -
- 1 1 - 1 1 - - -
- - - - 1 1 - 1 1
1 3 4 - 1 1 - - -
- - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - -
- - - - - - - - -
1 1 2 1 1 2 - - -
- - - - - - - - -
1 2 3 1 1 2 1 1 2
- - - 1 1 2 1 1 2
- - - - - - - - -
- - - 2 1 3 2 1 3
1 2 3 2 - 2 2 - 2
- - - 2 2 4 2 2 4
2 - 2 - - - - - -
3 - 3 - 2 2 - 1 1 - - - 3 2 5 1
- - - - - - - - - - - - - 1 1 -
- - - - - - - - - - - - 1 - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - -
2 2 4 - 2 2 1 1 2 - - - - 1 1 -
1 3 4 2 2 4 - 2 2 - 2 2 - - - -
1 - 1 - 1 1 1 - 1 - - - 1 - 1 -
1 1 2 - - - 2 - 2 - - - 1 1 2 -
- 1 1 1 1 2 2 1 3 1 - 1 2 2 4 -
- - - - - - 2 2 4 - - - - - - -
- 1 1 1 1 2 - 1 1 - 1 1 2 1 3 -
- - - - - - - - - - - - 1 - 1 -
1 1 2 - - - 2 1 3 - - - 1 1 2 -
1 2 3 - - - 2 3 5 2 3 5 1 2 3 -
- 1 1 1 1 2 - - - - - - - 1 1 -
2 - 2 - 2 2 1 - 1 1 - 1 - - - -
- 2 2 - - - 1 1 2 - - - 1 1 2 -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 1 - 1 1
1 1 2 - - - - 1 1 - - - 2 2 4 -
2 1 3 1 3 4 - - - - - - - 1 1 -
3 1 4 - - - - 3 3 - - - 1 - 1 -
- 1 12 3 15 7 2 9 60%
1 1 2 3 5 - 5 5 100%
- 1 1 1 2 1 2 3 150%
- - - - - - - - #DIV/0!
- - 7 7 14 8 5 13 93%
- - 3 6 9 2 6 8 89%
- - 3 3 6 - 3 3 50%
- - 4 4 8 - 1 1 13%
- - 5 9 14 4 7 11 79%
- - 2 2 4 - - - 0%
- - 4 3 7 1 2 3 43%
- - 1 - 1 - - - 0%
- - 7 6 13 2 2 4 31%
- - 4 7 11 2 3 5 45%
1 1 3 6 9 4 7 11 122%
- - 5 2 7 2 3 5 71%
- - 2 4 6 - - - 0%
- 1 5 3 8 3 2 5 63%
- - 8 6 14 4 4 8 57%
1 1 6 6 12 3 6 9 75%
- - 6 4 10 4 - 4 40%
33 BLANG GLEUM 3 1 4 3 1 4 1 2 3
34 TANJONG TOK BLANG 1 - 1 1 - 1 - - -
35 BUKET MAKMU - - - - - - - - -
36 LHOK SEUNTANG 2 - 2 2 - 2 1 - 1
37 SIMPANG LHEE - - - - - - - 1 1
JUMLAH 27 17 44 27 17 44 17 18 35
1. Angka diisi seberapa yang ada dibulan ini
2. untuk bulan berikutnya masuk angka yang baru/ jika ada
3. angka yang bulan lalu berpindah tempatberpindah tempat ( bisa jadi angkanya berkurang ) dan angka E5 ( 5 bulan - 29 hari ) tid
4. setiap per 6 bulan angka di jumlahkan ( Cuma angka 5-29 hari saja yang di hitung )
3 1 4 1 2 3 - - -
1 - 1 - - - - - -
- - - - - - - - -
2 - 2 1 - 1 1 - 1
- - - - 1 1 - 1 1
27 17 44 17 18 35 11 9 20
berkurang ) dan angka E5 ( 5 bulan - 29 hari ) tidak dihitung lagi / keluar

2 2 4 - - - 1 1 2 - - - - 2 2 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
2 - 2 - - - - 1 1 - - - 5 1 6 -
- - - - - - - 2 2 - - - 3 1 4 1
27 22 49 7 17 24 18 29 47 4 9 13 31 35 66 7
2 2 8 10 18 6 4 10 56%
- - 1 - 1 2 - 2 200%
- - - - - - - - #DIV/0!
- - 11 2 13 5 - 5 38%
- 1 3 5 8 1 1 2 25%
8 15 137 139 276 83 77 160 58%

PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI ( MP-ASI ) 06 - 24 BULAN KABUPATEN/ KOTA TAHUN 2019
UPTD PUSKESMAS : .
Bulan : JANUARI
BALITA 6 - 11 BULAN BALITA 12
NO KABUPATEN/ KOTA
SASARA BAYI GAKI BAYI GAKIN DPT MP-ASI BAYI NON GAKIN DPT MP-ASI SASARA BAYI GAKI
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH
1 BLANG KEUMAHANG - - - - - - - - - - - -
2 BLANG JAMBEE - - - - - - - - - - - -
3 KEUMUNENG - - - - - - - - - - - -
4 LADANG BARO - - - - - - - - - - - -
5 BUKET PANYANG - - - - - - - - - - - -
6 SEUNEUBOK RAMBONG - - - - - - - - - - - -
7 SEUNEBOK BARO - - - - - - - - - - - -
8 BLANG MIDEUN - - - - - - - - - - - -
9 PAYA BAKONG - - - - - - - - - - - -
10 TEUPIN RAYA - - - - - - - - - - - -
11 LHOK RAMBONG - - - - - - - - - - - -
12 JULOK TUNONG - - - - - - - - - - - -
13 ULEE ATEUNG - - - - - - - - - - - -
14 ULEE BLANG - - - - - - - - - - - -
15 LABUHAN - - - - - - - - - - - -
16 NALEUNG - - - - - - - - - - - -
17 MANERAMPAK - - - - - - - - - - - -
18 MATANG - - - - - - - - - - - -
19 BLANG UYOK - - - - - - - - - - - -
20 BLANG PAUH SA - - - - - - - - - - - -
21 BLANG PAUH DUA - - - - - - - - - - - -
22 ULEE TANOH - - - - - - - - - - - -
23 KEUDE KUTA BINJEI - - - - - - - - - - - -
24 BUKET SEURAJA - - - - - - - - - - - -
25 KUALA GLUMPANG - - - - - - - - - - - -
26 GAMPONG BARO - - - - - - - - - - - -
27 TEUMPOK TEUNGOH - - - - - - - - - - - -
28 SEUMATANG - - - - - - - - - - - -
29 UJONG TUNONG - - - - - - - - - - - -
30 BUKET DINDENG - - - - - - - - - - - -
31 PAYA PASI - - - - - - - - - - - -
32 ALUE CEK DOI - - - - - - - - - - - -
33 BLANG GLEUM - - - - - - - - - - - -
34 TANJONG TOK BLANG - - - - - - - - - - - -
35 BUKET MAKMU - - - - - - - - - - - -
36 LHOK SEUNTANG - - - - - - - - - - - -
37 SIMPANG LHEE - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
019
BALITA 12 - 24 BULAN JUMLAH BALITA 6 - 24 BULAN
BAYI GAKIN DPT MP-ASI BAYI NON GAKIN DPT MP-ASI SASARAN GAKIN DAPAT PMT NON GAKIN DAPAT PMT
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
% NON
% GAKIN GAKIN
DAPAT MP- DAPAT MP-
ASI ASI
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Pantauan Kasus Gizi Buruk D
Evaluasi
Pantauan Kasus Gizi Buruk Tahun 2019
BGKIA
Jenis
Umur
No Bulan / Tahun Puskesmas ( Kec ) Nama Gizi Buruk Kelamin Nama Orang Tua
(bln)
(L / P)
9
= Sembuh
= Masih dirawat
= Meninggal
Kasus Gizi Buruk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tahun 2019
019 Kabupaten/Kota
Berat Badan Tinggi Badan
Gejala Klinis / Penyakit Tgl
Alamat ( Desa ) Pj. Puskesmas
Penyerta ditemukan Saat
Saat ini Ideal Ideal
ini
Format
P13
Status
Tgl
Penanganan
Sembuh
0 0 0
`
Kabupaten :
Kecamatan/ PKM :
Bulan :
Tgl Deteksi Tgl L

Format Pantau dan Rekam Jejak
GIZI BURUK
Identitas BAYI/ANAK No. Reg : Riwayat Penemuan Kasus
- Nama : BBL : Ditemukan Oleh :

- Umur : Jumlah Balita : Tanggal : Jam :
- Alamat : Keluarga : Tempat (dimana ditemukan) :
Desa : BB : Seharusnya :
- Nama Ibu : Umur : TB :
- Nama Ayah : - Umur : Komplikasi :
Status Pemantauan
No Respon Petugas Nama
H K M No Tanggal Tindakan
1 Ka. Dinkes 1
2 Kabid Yankes 2
3 Kasie Kes.Dasar
4 Ka. PKM
5 dr. PKM
6 TPG
7 Bidan Desa
8
9
10
Status Kelalaian Status

No Penyebab No Pembelajar
H K M Nakes H K M
1 BBLR 1
2 ASI.Eks 2
3 Peny.Bawaan 3
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
GB
Kabid Pelayanan Kesehatan
Gizi Buruk
Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
Pemantauan Berat Badan Foto Kasus

Tindakan BB SGZ Keterangan SBLM INTRV. STLH INTRV.
Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
REKAPAN NAMA - NAMA BUMI
Evaluasi BGKIA Pantauan Bumi
Umur
No Bulan Puskesmas/ Kec Nama Bumil KEK Nama Suami
(Thn)
1 Januari
2
3
4 Februari
5
6
7
8
NAMA BUMIL KEK UPTD PUSKESMAS ……………………..TAHUN 2019
tauan Bumil KEK Kabupaten / Kota

Umur Hasil Pemeriksaan
Jumlah Kehamilan Tanggal
Alamat / Desa HamilmKe BB TB LILA HB
Anak (Bulan/Minggu ditemukan
) (Kg) (Cm) (Cm) (Gram)
2019
Kota Format
Status
NON K H M
GAKIN
GAKIN
√
√
√
Evaluasi
Pantauan Kasus Gi
BGKIA
No Bulan / Tahun Puskesmas ( Kec )
1 Januari
4 Februari
10
11
12
PANTAUAN KA
Pantauan Kasus Gizi Kurang Tahun 2019

Jenis
Umur
Nama Gizi Kurang Kelamin Nama Orang Tua
(bln)
(L / P )
PANTAUAN KASUS GIZI KURANG UPTD PUSKESMAS JULOK ……………………………TAHUN 20
2019 Kab
Gejala Klinis / Tgl Berat Badan

Alamat ( Desa ) Saat
Penyakit Penyerta ditemukan
ini
……………TAHUN 2019
Kabupaten/ Kota
Berat Badan Tinggi Badan
Saat Pj. Puskesmas
Ideal Ideal
ini
Format
P13
Tgl Status
Penanganan
Sembuh K H
mat
3
Status

Pedoman Tata Naskah

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Tata Naskah

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FO

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

10 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

APRIL MEI JUNI JULI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

(27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1 (39=38/37*1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

(27=26/251 (30=29/281 (33=32/311 36=35/341 (39=38/37*1

(27=26/251 (30=29/281 (33=32/311 36=35/341 (39=38/37*1