Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatério Voeé nd conseguetratara dsfungdo com sucesso a menos que voc? centenda a fargo -1P0 funcao do sistema mastigatério é complexa. F ne: cessdria uma conlragdo discriminatoria de varios dsculos da cabesa e do pescoso para movimen= tar a mandibula dle maneira precisa a fim de permitir um funcionamenta efetivo. Um sistema de controle neurolgico allamente refinado regula e coordena as alividades de todo sistema mastigatétio. Ele consiste, primariamente, de ner: vos e misculos, de onde vern o termo sistema neuromuscular Um entendimento basico da analomia e funcio da sistema neuromuscular 6 essencial para compreender a influéncia que os contatos das dentes e autras condigdes tém sobre o movimento mandibular Este capitulo esti dividido em trés segées A prime! 1a secdo revisa, em detalhes, a neuroanatomia basica ¢ a fungae do sistema neuromuscular. A segunda descreve as atividades fisiol6gicas bsicas da mastigacao, degluticao fala. A terceira seco revisa importantes conceitos e meca nnismos que sdo necessérios para entender a dor orofacial. A compreensio dos conceitas nestas trés segées ird melhorar muito a capacidade do elinico tanto de entender a queixa do ppaciente quanto a de prover a terapia eficaz PNT U ase) tet NEU oMeetleN DO SISTEMA Com finalidade de discusséo, o sistema neuromuscular & dividido em dois componentes principals: (1) as estrutu ras neurolégicas e (2) os misculos. A anatomia e a funcio de cada um desses componentes esto revisadas separa- damente, apesar de, em alguns casos, ser diffell separar a fungo, Com o entendimento destes componentes, a funcio neuromuscular basica pode ser revisada MUSCULOS Unidade Motora © componente bisico do sistema neuromuscular 6 a uni- dade motora, que é composta por um ntimeto de fibras ‘musculares que sao inervadas por umn neurGnio motor Cada CAPITULO neurénio liga-se & fibra muscular através da placa motora, ‘Quando um neurdnio é ativado, a placa motora é estimulada a liberar pequenas quantidacles de acetilcolina, que inicia a despolarizagao das fibras musculares. A despolarizacio cau- sa.6 encurtamento ou contracao das fibras musculares. ‘© numero de fibras musculates inervaclas por um tinico neurénio varia muito de acordo com a funcao da unidade motora Quanto menos fibras musculares por neurdnio mo- tor mais preciso 0 movimento. Um Gnico neurdnio motor pod inervar somente das ou trés fibras musculares, como nos misculos cillares (que controlam pi lino dos olhos), Ou por outro lade, um neur6nio motor pode inervar centenas de fibras musculares, como em alguns ris culos grandes (p. ex. o reto femoral da coxa}. Nos musculos dda mastigagio existe uma variacdo similar no ndmero de fi: bras musculares por neurénio motor. O miisculo pterigéideo lateral inferior tem uma proporsio fibra muscular/neurénio motor relativamente baixa, e dessa forma é capaz de ajustes finos na extensdo, necessérios para se adaptar a alteragSes horizontais da posigio mandibular. Ao contrério, o masseter possul um grande ndmero de fibras por neurdnio motor, © que corresponde a sua fun¢ao mais grosseira de forecer a forca necesséria durante a mastigacéo. samente o erista- Masculo Centenas de milhares de unidades motoras, juntamente com wasos sangilineos e nervos, sao revestidas por tecido conjuntivo e fascia para compor um musculo. Os principals misculos que controlam © movimento do sistema masti gatério foram descritos no Capitulo 1. Para compreender © efeito que estes miisculos tém uns sobre os outros e em suas insergdes dsseas, deve-se observar as relagdes esquelé ‘cas basicas da cabega e do pescogo. © cranio é mantido em pposigao pela espinha cervical. No entanto, 0 crnio nao est localizado centralmente ou equilibrado sobre a coluna cer vieal. Na verdade, se um crdnio seco fosse colocada na sua posigio correta sobre a coluna cervical, ele seria desequili brado para anterior e rapidamente cairia para frente, Qual- quer equilibrio toma-se mais temoto quando a posigao da mandifbula pendurada abaixo da porcio anterior do crdnio 6 considerada, Pode-se ver claramente que o equilfbrio das componentes esqueléticos da cabega ¢ do pesco: te. Os miisculos so necessarios para compensar este peso ce cesequilfbrio de massa, Se a cabesa tiver que ser mantida fem uma posigio ereta de manelta que se possa olhar para 2122 Anatomia Funconal frente, os masculos que prendem a porcao posterior de crd- nio & coluna cervical regido dos ombros devem se contrair. Alguns dos miisculos que server para esta funcio sao 0 tra- pézio, 0 esternocleidemastsideo, 0 esplénio da cabeca e 0 longo da cabega. F posstvel, contudo, uma supercontracao, desses misculos direcionando @ linha ce visio ainda mais para cima. Para contrabalancear esta agdo, existe um gru po de masculos antagonistas na regio anterior da cabeca: 0 masseter (ligando a mandlibula a0 cranio}, os supra-hidideos, {ligando a mandibula ao osso hidide) e os infra-hisiceos (li- gando 0 hidide ao estemo e 2 clavicula), Quando estes mus- culos se contraem, a cabega ¢ abaixada. Portanto, existe um ‘equiltbrio de forcas musculares que mantém a cabeca na posigdo desejada (Fig, 2-1), Estes mdscules, além de outros, também mantém correto posicionamento lado a lado ea rotagao da cabeca Fungo Muscular. A unidace motora pode desempenhar somente uma agdo. ou contragio, ou encurlamento. O mis clo inteito, no entanto, possui tr8s fungdes em potencial 1. Quando um grande nimero de unidades motoras no miisculo é estimulado, ocorre a cantragio ou encura- mento generalizaco do misculo. Este tipo de encurta- mento sob uma carga constante € chamado de contrajde loldnica. A contragao Isctdnica ocome no masseter quan- doa mandibula é elevada foreando os dentes através do bolo alimentar, 2, Quando um numero correto de unidades motoras se contrai em oposigdo a uma determinada forga, a fungao resultante do masculo é segurar ou estabilizar a mand bula, Esta contragdo sem encurtamento 6 chamada con- lead isomelrica e ocorte no masseter quando um objeto é rantido entre os dentes (p. ex. cachimbo ou lapis) 3, Um masculo também pode funcionar através de relaxa- mento controlade. Quando o estimulo de uma unidade mo- tora é interrompido, as fibras da unidade motora relaxam retomam ao seu comprimento notmal. Pelo controle }0 do estimulo da unidade motora, um ‘estiramenta muscular preciso pocle ocoreer, permitindo movimentos suaves e deliberados. Este lipo de relaxa- mento controlado é observado no masseter quando a bboca abre para receber novo bolo alimentar durante a rmastigacao. Usando estas tr@s fungées, os masculos da cabeca ¢ do pescogo mantém, constantemente, a cabeca numa posi- ‘a0 desejavel. Existe um equilfbrio entre os misculos que atuam para elevar a cabesa e aqueles que funcionam para abaixé-la, Mesmo durante os movimentos mais suaves da cabeca, cada misculo atuia em harmonia com os outras para desempenhar 0 movimento desejado. Se a cabeca ¢ virada para a direita, certos masculos devem encurtar (contragio isotGnica), outros devem relaxar (relaxamento controlado) e outros, ainda, devem estabilizar ou manter certas relagoes Fig. 1 Um exato e complexo equilibrio dos misculos da cabesa e do pescogo deve existir para manter a ‘abeca na posigio e fungi correta. A, Sistema muscular. B, Cada um dos mtsculos mals importances age ‘como uma banda elistiea.A tensio produzida deve ser precisa para contibuir no equilbrio que mantém a posigio desejada da eabera. Se uma banda elistica se rompe, o equlibrio do sistema ineiro se desfaz e a posigio da cabesa é alveradacontrago Isométrica). Um sistema de controle altamente sofisticado é necessdrio para coordenar este equilibrio mus- cular suavemente sintonizado, Estes tr@s tipos de atividades musculares esto presen: tes durante a fungio de ratina da cabeca e do pescogo. Outro lipo de atwvidade muscular, acontragdo xcitrca, pode ocorrer durante certas condigées, Este tipo de conttagao &, multas vyezes, lesivo a0 tecido muscular. A contra exentrica se rele re ao estiramenta de um miisculo a0 mesmo tempo em que cle esta contraindo, Um exemplo de contracéo excéntrica ‘corte quando o dano do tecido est associado 2 uma lesio de extensio-fiexdo (leso por efeita de chicote). No momen lo preciso de um acidente de carro, os misculos cervicais se contraem para suportar a cabeca ¢ resistir ao movimento, Se, no entanto, o impacto & grande, a mudanga repe na inércia da cabeca provoca seu movimento, enquanto os misculos se contraem, tentando suporté-la, O resultado & lum estiramento repentino dos muisculos enquanto esto se contraindo. Este tipo de estiramento repentina das miiscu- los enquanto se contraem multas vezes resulta em lesio & serd discutida em segdes posteriores do capitulo, dedicadas ador muscular, ESTRUTURAS NEUROLOGICAS Neurénio A.unidade estrutural bisica do si nio. O neurénio é composto de uma massa ce protoplasma denominada corp celular nervso e processos protop deste corpo celular nervoso, chamados denirites © adios Os corpos celulares nervosos [ocalizacos na espinha dorsal sie encontrados na subs so central (SNC). Os corpos celulares encontrados fora do ancia einzenta do sistema nervo- Neuroanatomtia Funcinale Fisloga do Sistema Mastgatirio 23 SNC sdo agrupados juntos em adnalios. O ax6nio (da palavra ‘erega won, que significa "eixo") & 0 ndicleo central que forma a parte condutora essencial de um neurénio e é a extensio do citoplasma de uma eélula nervosa, Muitos neurdnies se agrupam para formar uma fibra nervosa, Esses neurdnios so capazes de transferir impulsos elétricos e qufmicos a0 longo de seus eixos, permitindo que a informacao passe tanto para dentro quanto para fora do SNC. Dependendo da sua localizagao e fun¢ao, os neurGnios sao designados por diferentes condicées, Um neurénio aferente conduz o impul ‘so nerveso ao SNC, enquanto um neurdnio serene o conduz dle forma periférica. Os newriniosintermunciais, 4 encontram-se totalmente dentro do SNC, Os neurénios e- ceptores ou sensoriais, do tipo aferente, recebem ¢ trans miter impulsos a partir de drgdos receptores. O primeira neurdnio sensorial é chamado de neurinis primo ou neurinto de primeira ordem. Os neurdnios sensoriais de segunda ¢ terc 1 ordem so intemunciais. Os neurSnios eferentes ou mote res transportam os impulsos nervosos para produzir efeitos musculares ou de secresi ‘Os impulsos nervosos sio transmitides de um neurénio ppara outro apenas por uma jungio sinéptica, ou sinapse, onde os processos de dois neurdnios esto em proximidade maxima ‘Todas as sinapses aferentes esto localizadas dentto da subs tncia cinzenta do SNC, ce maneira que nao existem conexdes petiféricas anatOmicas entre as fibras sensorials. Todas as co- nexdes estio dentro do SNC, ¢ a transmissao periérica impulso sensorial ce uma fbra para outra ndo é normal. {As informacées dos tecidios que estia localizados fora do SNC dever ser transferidas para o SNC e para os centtos superiores no tronco encefélica e cértex pata interpretagio & avaliagio, Uma vez avaliada esta informacao, uma ago apro- priada tem que ser tomada Os centtos superiores, entio, GRD Pole + Misculo | Neuro aferente primatio Para os centros superiores }— Neurénio de segunda ordom 1— intereurénio Fig. 2-2 REPRESENTACAO DA ENTRADA DE UM NERVO PERIFERICO NA MEDULA ESPINHAL. Neurénios de primeira ordem (je, aferente priméri) conduzem o estimulo para dentro do corno dorsal para fazer sinapse com os neurénios de segunda ordem, Os neurénios de segunda ordem, entio, atravessam a medula e ascendem para of centros superiores. Pequenos interneurénios conectam © neurSnio aferente primério, 0 neurénio motor (eferente) primirio permitindo a aiidade de arco reflexo. © gingio da raiz dorsal (GRD) contém os corpes calulares dos neurSnios aferentes primérios. (De Okeson JP: Bells orofacial pains, ed 6, Chicago 2005, Quintessence. )24 Anatomia Funcional ‘enviar os impulsos para baixo, a0 longo da espinha dorsal ede volta & periferia para o érgao eferente para a agao dese jada. 0 neurdnio aferente primétio (neurénio de primeira or dem) recebe est{mulo do receptor sensor transportado pelo neut6nio aferente primétio para dentro do SNC por meio da raiz dorsal a fim ce fazer sinapse no como dorsal da espinka dorsal com um neurénio secundério (de segunda ordem) (Fig. 2-2). Os corpos celulates de todas os neurdnios aferentes primétios estao localizados no génglio da ralz dorsal. 0 impulso 6, entdo, conduzido pelo neurénio de segunda order através da espinha dorsal para o trajeto espinotalamico antero-lateral, que ascende para os centros superiores, Milliplos interteurénios (p. ex. terceira order, {quarta ordem) podiem estar envolvidos na transferéncia des te impulso para o télamo e para o cériex. Os interneurnios localizados no como dorsal paclem se tomar envolvidos com ‘© Impulso uma vez que ele faz sinapse com o neurGnio de se ‘gunda ordem. Alguns desses neurdnios podem fazer sinapse diretamente com um neurdnio eferente que esta direcionado para fora do SNC por melo da raiz ventral para estimular um rgao eferente (p. ex, um misculo} ial. Este impulso & ‘Tronco Encefélico e Cérebro Uma vez que os impulsos tenham sido transmitixios para os neurdnios de segunda-ordem, estes neurdnios os transper: tam até os centros superiores para interpretacao e avaliag0, Numerasos centros no tronco encefélico e cérebro ajudam a dar significado aos impulsos. 0 clinico deveria lembrar que numerosos intemneurnios podem estar envolvidos na trans- missio dos impulsos para os centros superiores. Na verda: de, tentar acompanhar um impulso pelo tronco encefélico até © eérlex no 6 uma tarefa simples, Com 0 objetivo de iscutir de maneira inteligente a fungao muscular ¢ a dor neste livro, certas tegides do tronco encefélico e cérebro de- vem ser descritas, © elfnico deveria manter em mente que as seguintes descrigdes proporcionam uma visio geral de muitos componentes funcionais importantes do SNC; ou- tras textos podem fornecer uma discusso mais completa sobre o assunto."? A Figura 2-3 retrata as éreas funcionais do tronco ence- {alico e do cérebro que serao revisadas nesta seco. A.com- preensio destas Sreas e de suas respectivas fungoes ajudars @ clinica a entender a dor orofacial. As areas importantes a serem revisadas so 0 niicleo do trato espinal, a formacio reticular, 0 télamo, o hipotdlamo, as estruturas limbicas e 0 cértex. Eles serio discutidos na ordem pela qual o impulso neural passa na diregao dos centros superiores, Nicleo do Trato Espinkal. Por todo 0 corpo, os neurd- hios aferentes primétios fazem sinapse com os neurdnios de segunda orem no como dorsal da coluna vertebral. A a: cortex ig. 7-3 REPRESENTAGAO DO NERVO TRIGEMEO ENTRANDO NO TRONCO ENCEFA- LICO PROXIMO A PONTE. © neurénio aferente primirio (I* N) entra no tronco encefilco para fazer sinapse com © neurénio de segunda ordem (2° N) no ntcleo do trato expinhal trigeminal (NTE doV). © niicleo do trato espinhal é dividide em trés repiées:subnicleo oral (ena), subnicle interpolar (sn) © subricleo caudal (snc). complexa do niiclea do tranco encefilco também é constituide de um nicleo motor doV (NM doV) e do nicleo sensorial principal doV (NS doV). Os corpos celulares do nervo trigémeo testio localizados no ginglio de Gasser (GG), Uma vez que o neurSnio de segunda ordem recebe o estimulo, le € conduzido até o tslamo (7) para interpretagio. (Modficado de Okeson JP: Bells orofacial pains, ed 6, Chicago, 2005, Quintessence)informagio aferente das estruturas orais ¢ da face, entretan- to, ndo chega & medula espinhal por meio dos nervos da espinha dorsal, Ao invés disso, a informacéo sensorial da face da boca 6 transportada pelo quinte nervo craniano, (© nero trigémeo. Os corpos celulares dos neurbnios afe- rentes do trigémeo esto localizacios no grande ganglio “de Gasser’. Os impulsos transportados pelo netvo trigémeo en- tram diretamente no tronco encefdlico, na regio da ponte, ppara fazer sinapse no niicleo espinhal trigeminal (Fig. 2-3), Esta regio do tronco encefdlico estruturaimente similar 20 coro dorsal da medula espinhal, Na verdade, ela pode ser consideracla uma extensio do coro darsal e é, algumas vvezes, referida como o corns dorsal medula. ‘© complexo do nieleo trigeminal do tronco encefslico consiste de duas partes principais. (1) 0 nticleo trigerninal sensorial principal, que esta rostralmente localizada e rece- be impulsos aferentes periodontais ¢ alguns impulsos afe- rentes pulpares, ¢ (2) 0 ndcleo trigeminal do trato espinhal, ‘que est localizado mais caudalmente, © trato espinhal es: dividido em trés partes: (1) o subnticleo oral; (2) 0 subnd- cleo interpolar; ¢ (3) 0 subndcleo caudal, que corresponde 0 como dorsal medular As aferéncias pulpares dos dentes vio para todos os tr8s subnicleos ? 0 subniicleo caudal tem sido especialmente envolvido nos mecanismos nociceptivos do trigémeo com base nas observagdes eletrofisialégicas de neurénios nociceptivos ** © subnicleo oral parece ser uma ‘rea significante do complexo trigeminal de tronco encefsli- co para os mecanismos de dor oral?” ‘Outro componente da complexo trigeminal do tronco en- cefélico 60 nticleo motor do quinto nerve craniano Esta Srea do complexo esté envolvida com a interpretagao dos impul- 50s que clemandam respostas motoras. As atividacles reflexes motoras da face sao iniciadas a pattir desta érea de maneita similar 3s atividades reflexas espinhais no resto do corpo* Formagao Reticular. Apés os neurénios aferentes faze- rem sinapses no niicleo do trato espinhal, os interneurdnios transmitem os impulsos para cima, para os centros superio- res. Os intemeurdnios ascenclem por meio de muitos tratos pasando através da area do tronco encetélico chamacia de Jormagdo reticular Dentro da formagao reticular esto concen- tragSes de células ou micls que representam ‘centros” para varias fungdes. A formagio reticular desempenha um papel extremamente importante na monitoragao dos impulsos {que entram no tronco enceflico. A formagao reticular con- lrola toda a atividade do cérebro, tanto aumentando quanto Inibindo os impulsos para o cétebro, Esta porcao do tronco. cencefilico tem uma influéncia extremamente importante so bbre a dor e outros estimulos de entradas sensoriais. Talamo. © télamo esta localizado no centro do cérebro, sendo envolvide por cima e pelos lados pelo telencéfalo, ¢ abaixo pelo mesencéfalo (Fig. 2-3). Ele € composto de nu- merosos niicleos gue funcionam juntos para interromper os, Impulsos, Quase todos os impulsos das regides inferiores do eérebro, assim como da medula espinhal, sao retransmi- Lidos através de sinapses no télamo antes de prosseguirer para o cértex cerebral, 0 talamo atua como uma estagao de Tettansmissdo para a maioria da comunicagdo entre 0 tron- co encefélico, o cerebelo e o cérebto. Enquanto os impulsos cchegam ao tlamo, este faz aavaliagao e direciona os impul- [Neuroanatomia Fancional e Fisiologia do Sistema Masigatirio 28 ‘sos para as regiGes apropriadas nos centros superiores para interpretagao e resposta, Se algiém fosse comparar o cérebro humano com um computador, 0 télamo representaria 0 teclado que controla as fungdes e direciona os sinais. O télamo induz & atividade do cérexe o capacita a se comuinicar com outras regides do SNC, Sem 0 télamo, o c6rlex é inti Hipotilamo. © hipotilamo é uma estrutura pequena no meio da base do cérebto. Apesar de ser pequeno, sua funcao 6 grande. © hipotslamo é © maior centro do cérebro para cconttolar as fungées corporais intemas, tais como tempera tura corporal, fome e sede. A estimulacia do hipotélamo ex- ita o sistema nervoso simpatico por {odo 0 corpo, aumen- tando o nivel total de atividade de varias partes intemas do corpo, aumentando, especialmente, o batimento cardliaco, @ causando vasoconstrigdo. Pode ser visto claramente que esta pequena area do cérebro possul alguns efeitos poten tes no funcionamento de um individuo, Como sera discutido posteriormente, aumentando-se 0 nivel de estresse emo- clonal, pode-se estimular 0 hipotélamo a supersensibilizar © sistema nervoso simpatico ¢ influenciar intensamente a entrada dos impulsos nociceptivos no cérebro. Esta afirma- ‘20 simples teria um significado extremo para o clinico que controla a dor. Estruturas Limbieas. A palavra limbico significa “mar gem’. O sistema Iimbico compreende as estruturas da mat- gem do telencéfalo e do diencéfalo. As estruturas limbicas agem controlando nossas atividades emocionais e compor- tamentais. Dentro das estruturas limbicas esta centros ou ndcleos que so responsdvels por comportamentos es- pecfficos, tais como raiva, furia e docilidade. As estruturas limbicas também controlam as emogGes, tais como depres~ sao, ansiedade medo ou paranéia, Um centto de dor-prazer aparentemente existe, em um nlvel instintivo, o individuo & induzido a comportamentos que estimulam o lado de prazer do centro. Estas indusies geralmente nao sao percebidas de forma consciente, mas sim como um instinto bésico. 0 ins- tinto, no entanto, traré certos comportamentos a um deter- minado nivel de consciéncia, Por exemplo, quando um indi- viduo enfrenta uma dor erénica, 0 seu comportamento sera corientado no sentido de retirar qualquer estimulo que possa aumentar a dor Muitas vezes a pessoa qiue esta softendo ira tirar a prépria vida, e alteragSes no humor, como depressio, ocomterdo. Acredita-se que partes das estruturas limbicas interagem e desenvolver assaciagdes com o cértex. coor cienando entao as fungdes comportamentais cerebrais cons cientes com as fungGes comportamentais subconscientes do sistema limbico mais profundo. Os Impulsos do sistema lmbico que sfo levados para dentro de hipotélamo podem modificar qualquer uma ou to- das das muitas fungSes intemnas do corpo controladas pelo hipotalamo. Impulsos do sistema Ifmbico introduzidos no mesencéfalo ¢ na medula podem controlar comportamen- tos como vigilincia, sono, excitagio e atengo, Com este entendimento bésico da fungao limbica, pode-se entender, rapidamente, o Impacto que ele tem sobre as fungées do individuo, © sistema limbico certamente desempenha um papel principal nos problemas de dor, como seré discutido nos capitulos posteriores26 Anatomia Funconal Cértex. © cértex cerebral representa a regido externa do telencéfalo e € consttuido, predominantemente, de subs- Lancia einzenta, © e6rtex cerebral éa porgio do eérebro mais frequentemente associada ao processo de pensar mesmo «que ele nio possa fornecer pensamento sem agio simulté- nea de estruturas profundas do eérebro, O cértex cerebral & a porgio do eérebro na qual, essencialmente, todas de nos- sas memérias estio armazenacias, e é também a area res- ponsével pela capacidade do individuo de adquirr diversas habilidades musculares. Pesquisadotes ainda no sabem os mecanismos fisioldgicas basicos pelos quais cértex cere- bral armazena ou as memérias ou 9 conhecimento das habi- lidades rusculares. © cértex cerebral possui, aproximadamente, 6 mm de fespessura na sua maior parte, ¢ todo ele contém, aproxi- madamente, 50 80 bilhées de corpos celulates dos netvos Talvez um bilhdo de fbras nervosas sejam levadlas do cértex assim como umm ndmero comparével sao levaclas para ele passando para outras areas do cértex, para e a partir de es- truturas mais profundas do eérebro, ¢ algumas, diretamen- te, paraa meciula espinhal Difetentes regises do cértex cerebral sao identificadas como tendo diferentes fungdes. A tea motora esté princi- palmente envolvida com a fungao de coorcenag3o motora {Area sensorial recebe entrada somatossensorial para ava- llagdo, Areas para sentidos especais. ais como visio e au- digo, também so encontradas. Se alguém fosse, novamente, compararo cérebto huma- no com um computador, 0 cértex cerebral representaria 0 disco tigido que armazena toda informagao de meméria eda fungao motora. Mais uma vez, deve-se lembrar que o télamo (0 teclado) é a unidacle necesséria que chama o c6rtex para afungio Receptores Sensoriais Os receptores sensoriais so estruturas neuraldgicas ou ér- ‘hos localizados em todos os tecidos corparais, que forne- com informagio para 0 SNC por melo de neurdnios aferen- tes, sobre o estado destes tecidos. Assim como em outras reas do corpo. varios tipos de receptores sensorials esto localizados por todos os tecidos que constituem o siste- ma mastigatério. Receptores sensoriais especializados for- rnecem informagaes especificas aos neurGnios aferentes ¢ cento, retornam ao SNC. Alguns receptores sao especificos para o desconforta e dor. Estes so chamados nociceptors ‘Outros receptores fomecem informacio sobre @ posigs0 ¢ ‘9 movimento da mand{bula ¢ das estruturas orals associa- das, Estes so chamados propriovptores. Os receptores que carregam informagao sobre o estado dos érgaos internos ‘0 refericios como interoweptors. A informagao constante re- cebida de todos estes receptores permite que o cértex © 0 tronco encefalico coordenem agdes de misculos individuais ‘ou grupos de masculos para criar uma resposta apropriada no individuo. Assim como os outras sistemas, 0 sistema mastigat6rio utiliza quatto tipos principais de receplotes sensoriais para monitorar o estado de suas estruturas: (1) os fusos muscu- lares, que slo érgios receptores especializades encontrados nos tecidos musculares; (2) os érgaos tendinosos de Golgi localizados nos tenddes; (3) 0s corpiisculos de Pacini, loca- lizados nos tendGes. articulagGes, periésteo, fascia e tecidos, subcutdneos; e (4) os nociceptores, encontrados, getalmen- te, em todos os tecidos do sistema mastigatério, Fusos Musculares. Os masculos esqueléticos consis- tem de dois tipas de fibras musculares, © primeira sio as fibras extrafusais, que so contrdteis ¢ constituem a massa do misculo; o outro so as fibras intrafusais, que se contra- ‘em muito pouco. Um feixe de fibras musculares intrafusais unidas por um invélucto de tecido conjuntivo € chamado fuso muscular (Pig. 2-4). Os fusos musculares, basicamente, monitoram a tensdo dentro dos misculos esqueléticos. Eles estao entremeados no miisculo e alinhados paralela- mente as fibras extrafusais. Dentro de cada fuso os nucleo dle fibras intrafusais esto dispostos de duas maneiras dis- tintas: em cadeia (tipo cadeia nuclear) e em feixe (tipo saco nuclear) Dois tipos de nervos alerentes suprem as fibras intrafu- sais. Eles sao classificados de acordo com seus didmetros As fibras mais largas conduzem impulsos numa velocidade maior ¢ possuem limiares mais baixos. Aqueles que ter- minam na regiso central clas fibras intrafusais s40 0 grupo maior (la, 4 alpha) (discutido mais adiante neste capitulo) e s20 chamados de terminagdes primérias (também chama- das terminagdes anulo-espirais). Aqueles que terminam nos 1pSios do fuso (fora da regido central) s4o 0 grupo menor (I, A bela) ¢ sdo as terminagées secundsrias (também chama- das de terminagdes rociadas ou espargidas). ‘Como as fibras intrafusais do fuso muscular esto para- lelamente alinhadas as fibras extrafusais dos mdsculos, uma ver que o misculo ¢ estirado, as fibras intrafusais também se estiram, Este estiramento é monitorado nas regiées de cadeia nuclear e saco nuclear As terminacées Anulo-espi- rais ¢ rociadas s0 ativadas pelo estiramento, ¢ os neurd- nios aferentes transportam estes impulsas para o SNC. Os, neurdnios aferentes que se originam nos fusos musculares. dos misculos da mastigagao tém seus corpos celulares no niicleo mesencefélico da newo trigémeo. ‘As fibras intrafusais recebem inervacio eferente por elo de fibras nervosas fusimotoras, Estas fibras so cha- ‘madas, pela classificacao alfabética, de fibras gama ou efe- rentes gama para diferencis-las das fibras nervosas alfa, que suprem as fibras extrafusais. Como outtas fibras eferentes, as eferentes gama se originam no SNC e, quando estimula- dias, provocam contracio das fibras intrafusais. Quando as fibras intrafusais se contraem, as areas da cadela nuclear do saco nuclear so estiradas, o que é interpretado como lum estiramento do misculo inteiro e a atividade aferente iniciada, Portanto, existem duas maneiras pelas quais as fibras aferentes dos fusos musculares podem ser estimu: ladas. estiramento generalizaclo do masculo inteiro (fibras cextrafusais) e, conttagao das fibras intrafusais por meio de cferentes gama Os fusos musculates registra somente 0 estiramento, eles nao conseguem diferenciar estas duas ati- vidades. Assim sendo, as atividacles sao registradas como uma s6 atividade pelo SNC. AAs fibras musculares extrafusais recebem inervagio pe- los neurdnios motores eferentes alfa. A malaria delas tem ‘seu corpo celular no niicleo motor do trigémeo. A estimula-Fibres Fibras ‘afecentes (il) aferentes (1a) [Newroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Masigatirio 27 Fras ‘ferentes (3) Wy Fibras eferentes (a) Fibras ‘ontatusals Capsula do fuso muscular Cadeia nuclear fora intrafusal ‘Saco nuclear Sora intrafusal Fioras intrafusais Fig. 2-4 Fuso muscular. (Motifcado de Bell WE et ak Physiology and biochemistry. Edinburgh, 1972, Church Livingstone) ‘do destes neurGnios, portanto, causa a contragdo do grupo de fibras extrafusais (unidade motora) Sob © ponto de vista funcional, o fuso muscular atua ‘como um sistema que monitora o comprimento. Ele, cons- tantemente, informa a0 SNC sobre o estado de alongamen- lo ou de encurtamento do miisculo, Quando um mtisculo & cestirado tepentinamente, tanto as fbras extrafusals quanto as intrafusais se alongam. estiramento do fuso causa des- ‘carga cas terminagSes nervasas aferentes do grupo le grupo I, levando de volta ao sistema nervoso central. Quando os neurdnios motores eferentes alfa sio estimulados, as fibras, extrafusais do miisculo se contraem e o fuso é encurtado, Este encurtamento provoca uma diminuigéo no desempe- nnho aferente do fuso. Uma parada total da atividade do fuso ‘ocorteria durante a contracdo muscular se nao existisse 0 sistema eferente gama Como foi dito anteriormente. a esti- mulagao dos eferentes gama deflagra a contragSo das fibras, intrafusais do fuso muscular. [sto pode causar atividacle afe- rente do fuso, mesmo quando o miisculo esta contrafdo. A alividade eferente gama pode, assim, afudar na manutengio da contracdo muscular. Acrecita-se que o sistema eferente gama atue como um mecanismo para sensibilizar os fusos musculares. Portanto, este sistema fusimotor age como um mecanismo propensor que altera o inicio de atividade do fuso muscular. Os clinicos deveriam saber que o mecanismo eferente gama nao 6 30 bem investigado no sistema mastigat6rio como em outros sis- temas na mediula espinhal. Apesar de parecer ativo na maio- ria dos miisculos mastigat6rios, alguns, aparentemente, nao poster eferentes gama. A importancia do sistema eferente ‘gama ser4 enfatizada no estudo dos reflexos musculares. Orgaos Tendinosos de Golgi. Os dreios tendinosos de Golgi estio localizados no tendo muscular, entre as fibras musculares ¢ suas insergSes no osso. Antigamente pensa- vva-se que eles tinham um limiar sensorial mais alto co que fs fusos musculares ¢, portanto, funcionavam apenas para proteger os miisculos de tensdes excessivas ou prejudiciais. Atualmente, acredila-se que eles s30 mais sensiveis ¢ ativos fem regular o reflexo durante a fung3o normal. Eles, basica- mente, monitoram a tensio, enquanto os fusos musculares verificam, principalmente, o comprimento muscular. Os drgaos tendinosos de Golgl apatecem em série com as fibras musculares extrafusais ¢ ndo em patalelo, como ccomos fusos musculares. Cada um desses érgdos sensoriais consiste de fibras tendinosas envolvidas por espacos lint cos fechados numa capsula fibrosa Fibras aferentes entram prGximas do meio do 6rgdo e se espalham por toda a exten io das fibras. A tensa no tendao estimula os receptores no érgac tendinoso cle Golgi, Dessa forma, a contracae do miisculo também estimula 0 érgao. Da mesma maneia, um estiramento completo do mésculo cia tensao no tendao stimula 0 rgio Corptisculos de Pacini. Os corptisculos de Pacini s30 {érgaos grandes e ovais constituidos de lamelas concéntricas die tecido conjuntivo. Estes érgaos so amplamente distri- butdos e, come frequlentemente se localizam nas estruturas, anticulares, eles io considerados responsdveis, principal- mente, pela percepgao do movimento e da pressao firme Indo do toque leve} No cenito de cada corptsculo existe um miicleo que cor ‘téma terminacio de uma fibra nervosa, Estes corpiisculos so encontrados nos tend6es, articulagies, periésteo, insersoes tendinosas, f4scia e tecido subcutineo A pressae aplicada a estes teciios deforma o Grgao ¢ estimula a fibra nervosa, Nociceptores. Geralmente os nociceptores sio recep- tores sensoriais estimulados pela lesio e transmitem a28 Anatomia Funconal Informagio desta para © SNC por meio de fibras nervosas aferentes. Os nociceptores estao localizados na maioria dos lecidos do sistema mastigatsrio. Ha diversos tipos: alguns respondem exclusivamente a est{mulos nocivos mecdnicos € térmicos, outros respondem a uma grande variedade de cestimulos, ce sensagées tatels a lesdes nocivas, outros ain- da, so receptores de baixo limiar especificos para toques suaves, pressio ou movimento facial suave. 0 Ultimo tipo & algumas vezes chamado de mecanorreepior. ‘Os nociceptores funcionam, principalmente, para moni- torar condigso, posigao e movimento dos tecidos no siste- ma mastigaldrio, Quando existem condigSes que slo paten- cialmente nocivas ou realmente cauisam lesio aos tecidos, (5 nociceptores enviam esta informacie para o SNC como uma sensacio de desconforto au dor A sensagio de dar é discutida posteriormente neste capitulo. FUNGAO NEUROMUSCULAR Funsao dos Receptores Sensoriais ‘Oequilibrio dinémico dos misculos da cabeca e da pescogo previamente descrito 6 posstvel através do estimulo prove- niente de virios receptores sensorials. Quando um masculo 6 estirado passivamente, os fusos informam ao SNC desta atividade. A contragéo muscular ativa € monitorada tanto pelos 6rgdos tendinosos de Golgi como pelos fusos muscu- lares. © movimento das articulagdes e dos tenddes estimu- la as comiisculos de Pacini, Tados os receptores sensoriais, esto continuamente fornecendo informasao para 6 SNC, O tronco encefalico ¢ 0 télamo so encarregados de monitorar fe regular constantemente as atividades comporais. A infor- magio acerca ca homeaslase corporal normal 6 tratada nes~ te nivel, ¢ © cérex nem patticipa do processo regulatério. Se, entretanto, a informago nova tem uma consegiléncia importante para a pessoa, 0 télamo passa a informagao para © c6rtex para avallagdo consciente deciséo. 0 télamo e o tronco encefélico, portanto,tém uma influéncia poderosa na fungao de um individuo. ‘Acio Reflexa Uma agio teflexa é a resposta resultante de um estimulo {que passa como um impulso ac longo de um neurGnio afe- rente e val a a raiz posterior do nervo ou seu equivalente craniano, onde ele é, entdo, transmitido a um neur6nio efe- rente que o leva de volta ao misculo esquelética. Apesar de 2 informacio ser enviaca a0s centos superiores, a resposta € independente da vontade e ocone, normalmente. sem a influéncia do cértex ou do tronco encefélica. Uma ago re- flexa pode ser mono ou polissingptica. Um reflexo manos- sindptico ocorre quando uma fibra aferente estimula dire- tamente a fibra eferente no SNC. Um reflexo polissinaptico ests presente quanclo um neurGnio aferente estimula um ou mais interneurGnios no SNC, que por sua vez estimulam fi bras nemvosas eferences. Duas agées reflexas usuais so importantes no sistema rmastigatdrio- {1} reflexo miotitico e (2) 0 reflexo nocicep- tivo Estes no sio exclusivos dos musculos mastigatérios ¢ também sao encontradas em outros muisculos esqueléticos Reflexo Mlotatico (Estiramento). © rfexo miatdtio ou de sstiramento € 0 Unico reflexo monossinaptico da mandibula, Quando um masculo se estira rapidamente, este reflexo prto~ tetor 6 iniciado e gera a contracéo do masculo estirado, 0 reflexo miotético pode ser demonstrado pela obser vacio do masseter quando uma forca repentina para baixo Gaplicada ao queixo, Esta forca pode ser aplicada com um pequeno martelo de borracha (Fig. 2-5). Quando os fusos musculares centro da masseter estiram repentinamente uma atividade nervosa aferente ¢ geracia pelos fusos. Estes, impulsos aferentes passam dentro do tronco encefilice para © ndcleo motor do trigémeo por meio do nticleo mesence- {alico (rigerninal, onde os corpos celulares aferentes primé tios estac localizados Estas mesmas fibras aferentes fazer sinapse com os neurbnios motores eferentes alfa, levando diretamente de volta as fibras extrafusais do masseter. Aes- timulagdo da eferente alfa pelas fibras aferentes la causa a ccontragdo muscular Clinicamente, este reflexo pode ser de- monstfado pelo relaxamento dos masculos da mandibula permitindo que os dentes se separem de forma suave. Uma pancadinha repentina no queixo faré com que a mandfbula seja elevada de modo reflexo. A contragao do masseter re- sulta em contato dentario, © teflexo miotético ocome sem resposta especifica do cértexe é importante na determinacio da posicao de repou- so da mandfbula. Se ocorresse um relaxamento completo de todos os mdsculos que sustentam a mandibula, a forca cla gravidade atuaria para abaixar a mandibula e separar as superficies articulares da articulac3o tempotomandibular (ATM), Para evitar este deslocamento, os musculos eleva- ores (¢ outros miisculos) so mantidos num estado suave de contragao chamado !6nus muscular Esta propriedade dos isculos elevadores contrabalanca o efeito da gravidade sobre a mandibula e mantém as superficies articulares da articulagdo em contato constante. © reflexo miotatica é 0 principal determinante do ténus muscular nos mtisculos levadores. Enquanto a gravidade puxa a mandibula para bbaixo, os misculos elevadores esto passivamente estira- ios, o que também gera estiramento cos fusos musculares sta informagao 6 passada de forma reflexa dos neurdnios aferentes, que se originam nos fusos, para os neur6nios mo- tores alfa que retornam as fibras extrafusais dos miisculos clevadores. Desta forma, 0 estiramento passive causa uma contragdo reativa que alivia o estiramento no fuso muscular (© tGntis muscular também pode ser influenciado pelo esti- nulo aferente de outros receptotes sensotials, tals como © da pele ou da mucosa oral ‘0 reflexo miotitico ¢ o ténus muscular resultante tam- ‘bém podem ser influenciacios pelos centros superiores via sistema fusimotor © cértex eo tronco encefilica podem ge- rar um aumento da atividade eferente gama para as fibras, intrafusais do fuso. A medica que essa alividacle aumenta as fibras intrafusais se contraem, causando um estiramen- to parcial das areas de saco nuclear ¢ cadeia nuclear dos fusos. Isto diminui a quantidace de estiramento necessa- rio no masculo total antes que a atividade aferente do fuso seja ativada, Desta forma, os centros superiotes podem usar © sistema fusimotor para alterar a sensibilidade clos feixes musculares para se estirar Um aumento na atividade efe-[Newroanatomia Fancional e Fisiologia do Sistema Masigatirio 29 Nicleo motor trigeminal Niicloo mesencetalica trigeminal cleo sensorial «principal tigeminal Fibra Miisculo do fechamento mandibular Fig. 2.5 A, O reflexo miotitico é atvado pela aplicagdo repentina de force para balxo, no queixo, com lum pequeno martalo de borracha. Isto resulta em contragio dos misculos elevadores (masseter) evita , trajeto & o seguinte:o extiramento repentina do fuso muscular aumenta o estimulo aferente do fuso. Os Impulsos aferentes sio encaminhades ao tronco encefilco por melo do ncleo mesencefilico trigeminal [As floras aferentesfazem sinapse no nucleo motor do trigimeo com os neurénios motores eferentes alfa {que os conduzem de volta is fibras extrafusais do maisculo elevador que foi estrada. A informacio reflexa cenviada as flras extrafusais€ para contrair A presenga de fibras eferentes gama & notada. A estimulagio estas fibras pode causar contragio das fibras intrafusas do fuso e, entko,sensbilizar 0 fuso para um ‘estiramento repentino, (De Sesse Bf: Mosticatio, swallowing, and related actives, ln Roth GI, Colmes R editors: testiramento adicional «, geralmente, provoca uma elevacéo da mandibula em direcio a oclusio. (Oral biology, St Louis, 1981, Mosby) rente gama aumenta a sensibilidade do reflexo miotético (estiramento), enquanto uma diminuigdo na atividade efe- rente gama diminui a sensibilidade deste reflexo. A manel- ra espectfica pela qual os centros superiores influenciam a atividade eferente gama est resumida mais adiante neste capitulo. ‘Quando um miisculo se contrai, os fusas musculares so cencuttados, o que faz com que o desempenho da atividade aferente dos fusos cesse. Se o potencial elécrico da ativida- de nervosa aferente for manitarado, um perado de siléncio {sem atividade elétrica) seré notado durante este estagio de cconttagdo. A atividade eferente gama pode influenciar a du- racao do periodo de siléncio. Uma intensa atividade eferente ‘gama leva & conttagao das fibras intrafusais, o que diminu o tempo em que 0 fuso é blequeado durante a contrag3o mus- cular. Uma diminuigao na atividade eferente gama aumenta este perfode de silénci Reflexo Nociceptivo (Flexor). © reflex flexor ou nociceptive im reflexo polissinptico a estimulos nocivos e, desta for- ma, 6 considerado um reflexo protetor Os exemplos esto nos grandes membros (p. ex., quando se relira a mao ao to- car um objeto quente). No sistema mastigatério este refle- x0 torna-se ativo quando um objeto duro é repentinamente encontrado durante a mastigacio (Fig. 2-6). A medida que ca dente é forgado contra o objeto duro, um estimulo nocivo repentino é gerado pela sobrecarga das estruturas periodon- tals. As fibras nervosas aferentes primétias levam a informa: (¢a0 para o nicleo do trato espinhal trigeminal, oncle eles fazem sinapse com interneutdnios. Estes intetneurdnios vo até 0 niicleo motor trigeminal. A resposta motora leva-30 Anatomia Funconal Nucteo motor + trigominat ‘espinhal trigeminal | Neurério aferonte {sensorial == Eo bia += ito axctatino ig, 2-6 O reflexo nociceptivo ¢ ativado pela mordida repentina de um objeto duro. © estimulo nocivo & iniciado a partir do dence e pelo ligamento periodontal que sofrem o esforgo. As fibras nervosas aferentes levam 0 impulso ao niicleo do trato espinhal trigeminal. Os neurénios aferences estimulam tanto os inter rneurBnios excitatérios como os inbitérios, Os interneurénios fazem sinapse com o$ neurSnios eferentes no nicleo motor trigeminal, Os interneurdnios inbitéris fazem sinapse com as fibras eferentes que se diigem aos misculos clevadores.A mensagem levada & para interromper a contracio, Os interneurénios ‘excitatries fazem sirapse com os neurénios eferentes que inervam os misculos depressores da reandibula ‘A mensagem enviada é para contrair,o que faz com que os dentes se afastem do estimulo nociva, dda durante este reflexo é mais complicada do que 0 reflexo miotético no qual a atividade de diversos grupos muscula- res deve ser coordenada para produzir a resposta motora desejada *!” Nao somente é fundamental inibir os masculos clevacores para evitar que a mandibula se feche mais sobre ‘0 objeto duro, como também é de suma impartéincia que os miisculos que abrem a mandibula sejam ativados a fim de separar os dentes ¢ evitar um dano potencial.""”? Quando a Informagao aferente dos receptores sensoriais alcanga os interneurGnios, duas agGes distintas ocorrem: 1. Interneurdnios excitatétios dirigindo-se aos neurdnios ceferentes no niicleo motor trigeminal dos misculos que abrem a mandibula sao estimulados. Esta ago leva es- tes miisculos a se contratrem 2, Ao mesmo tempo, as fibras aferentes estimulam os in- Lerneurdnios inibitérios, que atuam nos masculos eleva- ores da mandifbula, fazendo-os relaxar © resultado final é que a mandibula desce rapidamente © 05 dentes sio afastados do objeto que causou o estimulo nocivo. Este processo é chamado iniigdo antagonista e acarre ‘om varias ages de reflexos nociceptivos do corpo. © reflexo miotatico protege o sistema mastigatsrio do estiramento repentino de um masculo. © reflexo nacicep- livo protege os dentes e as esiruturas de suporte de danos. ‘chiados por forcas funcionais pesadas tepentinas e nfo usu- ais. Os drgdos tendinosos de Golgi protegem o masculo da contragao excessiva através de estimulos inibidores diretos ‘aos mdsculos que eles monitoram, Outros numerosos tipos dle acies reflexas so encontrados nos misculos da masti- gage, Muitos se complexos e controlados nos centros su: pperiores do SNC. As ages reflexas desempenham um papel importante na fungao (p.ex., mastigagao, deglutisio, reflexo do vémito, tosse, fala) * Inervacao Reciproca © conttole dos miisculos antagonistas 6 de vital impor tncia na atividade reflexa. & de igual importincia para o fancionamento disrio do corpo. Como em outros sistemas musculares, cada misculo que sustenta a cabeca e controla parcialmente a fungSo, tem um antagonista que contraba- lanca sua atwvidade. Esta é a base da equillbrio muscular desert previamente. Certos grupos de miisculos basica- mente elevam a mand{bula, outros grupos basicamente a forcam para baixo. Para que a mandfbula possa ser elevada pelas mésculos temporal, pterigéideo medial ou masseter ‘95 mlisculos supra-hisideos devem relaxar e se distender Da mesma forma, para abaixar a mancibula os suprachisi Geos devem se contrair enquanto os elevadores relaxam. & se distendem ‘© mecanismo de controle neurolégico para estes grupos antagonistas é conhecido como inerapde reipraca. Este fend meno permite um controle exato e suave para que © movi- mento mandibular sejaaleancado, Para se manter a relagio esquelética do crénio, mandibula e pescogo, cada grupe de misculo antagonista deve permanecer num estaco constan- te de contragso suave. Isto compensaré o desequilibrio es-‘quelético da gravidacie ¢ iré manter a cabeca no que denomi- ramos posi postural. Como discutido previamente, o ténus muscular desempenha um importante papel na posigao de repouso mandibular, assim como na resisténcia a qualquer deslocamenta passivo da mandibula. Mdsculos que estio totalmente contraidos ativam a maioria das fibras muscula- res. o que pode comprometer o fluxo sangUneo, resultando ‘em fadiga ¢ dor. Em contrapartida, o tOnus muscular requer fa contragao de urn ndmero minimo de fibras musculares, ¢ as fibras contraldas estdo sendo constantemente revezadas Este tipo de atividade permite o fluxo sangltneo cometo & do produz fadiga, Regulacao da Atividade Muscular Para criat um movimento mandibular preciso, estimulos de varios receptores sensoriais cievem ser recebidos pelo SNC através de fibras aferentes, O tronco encefélico e o cérlex de- ver assimilar e organizar este est{mmulo e iniciar atividades motoras apropriadas através das fibras nervosas eferentes. Estas atividades motoras envolvem a contracio de alguns ‘grupos musculares ea inibigao de outros. De rmaneira eral, acredita-se que o sistema eferente gama seja ativado per- manentemente, apesar de ele nem sempre iniciar 0 movi- mento. A descarga gama mantém os neurdnios motores alfa preparados de forma reflexa para receber os impulsos vindos do cértex ou diretamente dos impulsos aferentes dos fusos, A malotia dos movimentos mandibulares 6, provavelmente, ‘conttolada por uma ligacio entte os eferentes gama, os afe- rentes do fuso e os neurénios motores alfa. Este estimulo combinado produz a contragao ot a inibigao necessaria dos misculos ¢ permite que o sistema neuromuscular mante- nha um autocontrole. Varias condig6es do sistema mastigatério influenciam muito © movimento e a fungio mandibular. Os receptores sensoriais no ligamento periodontal, peridsteo, ATMS, lin- {gua e outros tecidos moles da boca continuamente enviarn Informagdes que sao processadas e usadas para ditecionar a atividade muscular. Estimulos nocivos so evitados por via reflexa de maneira que o movimento e a fun¢0 possam pro- vocar uma leso minima aos tecids e estruturas do sistema Iastigatétio, Influéncia dos Centros Superiores Como mencionado anteriormente, 0 tronco encefélico e 0 cértex funcionam juntos para calcular e avaliar os impulsos que chegam, Embora o cértex seja o principal determinan- te da acio, o tronco encefélico esta encarregado de manter ‘© equilfbrio e controlar as funsies corporais subconsciente normais Dentro do tronco encefalico hé um feixe de neur6- nios que controlam as ativdadies musculares ritmicas como a respitacao, o andar e a mastigacao. Este feixe de neuré- nios & conhecido, coletivamente, como gerador de pari cen- tral (GPC).!""" © GPC 6 responsavel pelo momento preciso dda atividade entre os mdsculos antagonistas de maneira que fungées especificas possam ser cumpridas, Durante 0 processo de mastigacio, por exemplo, o GPC inicia a contra- ‘0 dos miisculos supra ¢ infra-hidideos no momento pre- iso que os masculos elevadotes relaxam. Isto permite que boca abrae aceite o alimento. Fm seguida, o GPC comeca Newroanatomia Funcional eFsiologia do Sistema Mastigatsrio 31 a conttagdo dos misculos elevadores enquanto relaxa os masculos supra ¢ infra-hidideos, produzindo o fechamen- to da boca sobre o alimento. Este processo € repetido até {que o tamanho da particula do alimento sela pequeno o su- ficiente para ser facilmente engolido. Para 0 GPC ser mais cficiente, ele deve receber estimulos sensoriais constantes das estruturas mastigatérias, Portanto, a lingua, os labios, os dentes eo ligamento periodontal estao constantemen- te levando informagdes que permitem ao GPC determinar a forga de mastigacio mals apropriada e eficiente, ‘Uma vez que © padtio de mastigagio eficiente que minimiza os danos a qualquer estrutura sela encontrado, ele & aprendido e repetido, Este padrao de aprendizado & cchamado traye de memsnia muscular, Portanto, a mastigacio pode ser compreendida como uma atividade reflexa extre- mamente complexa que é controlada, principalmente. pelo GPC com 0 estimulo de numerosos receptores sensorials Como muitas outras atividades reflexas. a mastigagio uma atividade subconsciente, todavia pode ser trazida para © controle consciente a qualquer momento, A respiracao ¢ 0 andar sio outras atividades reflexas do GPC que ge- ralmente ocorrem de forma subconsciente, mas também, podem ser trazidas para o controle voluntario, © proceso de mastigagio é discutido com maiores detalhes posteriot- mente neste capitulo, Influéncia dos Centros Superiores na Funcao Mus- ‘cular. Geralmente quando um estfmulo & enviado ao SNC. tuma interagdo complexa ocorre para determinar a resposta apropriada 0 cértex, influenciado pelo télamo, GPC, estru- turas IImbicas, formacgo reticular ¢ hipotélamo determina a agdo a ser tomada em termos de ditecdo ¢ intensidade Esta agao geralmente é quase automética, como a masti- gagao. Apesar de o paciente estar consciente disso, nao ha participagdo ativa nesta execuc0, Na auséncia de qualquer estado emocional significante. a acéo geralmente é previst vel ea tarefa, entio, realizada de maneira eficiente, No en- tanto, quando 0 individuo esta passando por momentos de forte emocia, como medo, ansiedadle, frustracio ou ralva, as seguintes modificagSes principais da atividade muscular podem ocorrer: 1. Um aumento no estresse emacional excita as estruturas limbicas e o eixo adrenal-pituitétia-hipotalamico (APH) ativande o sistema eferente gama.!™" Com esta ativida- de eferente gama aumentada, vem a contragio das fibras intrafusais, resultanco em estiramento parcial das re- {es sensoriais dos fusos musculares. Quando os fusos ‘estdo parcialmente estirados, é necessitio menos estira- mento do masculo como um todo pata que se inicie uma aco reflexa, [sto afeta 0 reflexo miotatico e, por dtimo, resulta num aumento do ténus muscular Os misculos também se tomam mais sensiveis aos estimulos exter- ros, 0 que freqientemente leva a0 aumento adicional ra tonicidade muscular Estas condigGes levam a um au- mento da pressao interarticular da ATM, 2. Aatividade eferente gama aumentada também pode aux mentar a quantidade de atividade muscular irrelevante A formagio reticular influenciada pelo sistema limbico pelo eixo APH, pode criar uma atividade muscular adi clonal no relacionada com a realizado de uma tarefa32 Anatomia Funconal cespectfica® Frequentemente estas atividades assumem © papel de habitos nervosos como roer as unhas ou lé- pls, apertar os dentes ou bruxismo, Como veremos no Capitulo 7, estas atividades podem ter efeitos dramati- cos na fungao do sistema mastigatorio. FUNGOES PRINCIPAIS DO SISTEMA Due keiuol A neuroanatomia e a fisiologia que foram discutidas produ zer um mecanismo através do qual importantes movimen- tos funclonais da mandibulla podem ser executados. As trés, principais fungées do sistema mastigat6rio so (1) mastiga-~ ‘0, (2) degluticao e (3) fala. Além disso, fungSes secundé- rias que auxiliam na tespiragao e na expressao das emogoes. ‘Todos os movimentos funcionais so eventos neuromuscu- lares complexos altamente coordenados. Estimulos senso- risis das estruturas do sistema mastigatorio {ie., dentes, ligamentos periodontais, labios, lingua, bochechas, palato) S20 recebidos e integrados no GPC com agbes reflexas exis- tentes e tragos de meméria musculares aciquiridos para de- ‘sempenhar a atividade funcional desejada, Como a celusio dos dentes tem um papel primordial na funcao do sistema mastigatério, um sélido entendimento da dinamica destas alividades funcionais principais é essencial MASTIGACAO ‘A mastigasdo 6 definida como ato de mastigar alimentos ® Ela representa 0 estagio inicial da digestao, quando 0 ali- mento é quebrado em partfculas de tamanho menor para facilitar a degluti¢ao. A mastigagéc 6, na maioria das vezes, tuma atividade prazerosa que utiliza a sensago do paladar, lato ¢ olfato. Quando uma pessoa esté com fore, a masti- ‘gagdo € um ato prazeroso e que satisfaz 0 apelite Quando o ‘estémago est cheio, hi um estimulo que Intertompe estas sensagies pasitivas ‘A masligagao pode ter um efeito relaxante pela diminui- ‘sao do ténus muscular e estado de inquietude.” Ela jé fol descrita como tendo a capacidade de acalmar® Também & ‘uma fung4o complexa que utiliza nao somente os misculos dentes ¢ estruturas periodontais de suporte, mas também utiliza os labios, bochechas, lingua, palato ¢ glandulas sa- livares. Esta atividade funcional geralmente é automatica e praticamente involuntaria: ainda assim, caso seja necessé- rio, ela poderd ser efetuada sob controle voluntério, Movimento da Mastigacio ‘A mastigacéo € composta de movimentas ritmicos e bem controlados de separagdo ¢ fechamento dos dentes maxila- res e mandibulares. Esta atividade esta sob controle do GPC. localizado no tronco encefélico, Cada movimento de abert- rac fechamento da mandfbula representa um movimento da mastigagio. O movimento de mastigacio completo tem @ ‘que é descrito como padro de movimento em forma de cor te. Fle pode ser dividido em movimento de abertura e mo- vimento de fechamento. © movimento de fechamento tera sido subdividide em fase de esmagar fase de titurar (Fig. 2-7) Durante a mastigagao, movimentos de mastigagao similares sao repetidlos varias vezes enquanto o alimento € dividido ‘Quando a mandbula é visualizada num plano frontal duran- te um Gnico movimento de mordida, a seguinte seatiéncia ‘corte: na fase cle abertura ela desce da posigio le inter- cuspidago a um ponto onde as bordas incisais dos dentes esto separadas aproximadamente 16 a 18 mm. Ela, entdo, se movimenta lateralmente de 5 a 6 mm a partir da linha média, conforme o movimento de fechamento se inicia. A primeira fase de fechamento aprisiona o alimento entre os. dentes e é chamada cle fase de esmagamento. Assim que os den- les se aproximam uns dos outros, 0 deslocarmento lateral & diminuldo de maneira que, quando os dentes este separa- dos por somente 3 mm, a mandibula ocupa uma posigio de apenas 3 a ¢ mm lateral & posigao do inicio do movimento de masligacio, Neste ponto, os dentes estdo posicionados de maneira que as ctispides vestibulares dos dentes infe- riores estejam quase que diretamente abaixo das cispides vestibulares dos dentes superiores no lado para o qual a mandibula se deslocou. Conforme a mandibula continua a fechar. a bolo alimentar é mantido entre os dentes. Isto ini- cla a fase de trturazdo clo movimento de fechamento. Durante 4 fase de trituracdo a mandibula é guiada pelas superficies oclusais dos dentes, de volta & posi¢ao de intercuspidacao, ‘9 que faz com que as vertentes das ctispides dos dentes se ceruzem permitindo o cisalkamento e a trituragao do bolo alimentar. Se 0 movimento de um incisivo inferior for seguicio no plano sagital durante um movimento mastigat6rio tipico, sera visto que durante a fase de abertura a mandibula mo- ver-se-4 suavemente para frente (Fig. 2-8). Durante a fase de fechamento ela segue um trajeto ligeiramente posterior. terminando num movimento anterior de volta a posigao de maxima intercuspidagao. A quantidade cle movimento ante- rior depende do padrio de contato dos dentes anteriores € do estigio da mastigagio. Nos estigios inicials. 0 corte do alimento frequentemente é necessario. Durante 0 corte a mand{bula se movimenta para frente numa disténcia ra- zo8vel, depencendo do alinnamento e posicionamento dos Ochisao céntrea | Fase de tnturagdo do fechamento Fase de Fasede abertura lesmagamento do fechamento| Fig. 2-7 Vist frontal do movimento de mastigasio.incisivos opostos. Apés o alimento ter sido cottada e trazido de volta & boca, menos movimentos para frente sao neces- Sérias, Nos estagios finais da mastigagao, o esmagamento do bolo € concentrado nos dentes posteriores € pouco mo- vento anterior ocorre, aindla assim, mesmo durante os es- taglos finais da mastigasao, a fase de abertura é anterior ao estagio de fechamento.*" (0 movimento do primeite molar inferior no plano sagital durante um movimento mastigatério pico varia de acordo com o lado em que a pessoa est4 mastigando. Se a man- dibula se move para o lado diteito, entéo © primeizo mo- lar direito se mave numa trajet6ria semelhante Aquela do incisivo. Em outras palavras, o molar se move ligeiramente ppara frente durante a fase de abertura e fecha num trajetoli- ‘geiramente posterior, mavendo-se anterlormente, durante final do fechamento quando o dente se intercuspida. 0 cOn- dilo no lado direito também segue este trajeto, fechando-se numa posigdo ligelramente posterior com um movimento final anterior para intercuspidacao (Fig, 2-8). ‘Se. primeiro molar for tragadio no lado oposto notar-se-s que ele segue um padrao diferente Quando a mandibula se move para o [ado direito, 0 primeiro molar inferior esquerdo, desce quase que verticalmente, com pouco movimento ante- [Newroanatomia Fncional e Fisiologia do Sistema Mastigatirio 33 rior ou posterior até que a fase completa de abertura ocorra No fechamento, a mandIbula se move levemente para frente eo dente retora quase que diretamente & intercuspidagio (Fig. 2-9). © céndilo do lado esquerdo também segue um {tajeto similar ao do molar Nao ha movimento final anterior para a posicdo de intercuspidacdo nem no trajeto do molar nem no trajeto do céndilo #2" Como ocorte no movimento anterior, a quantidade de movimento lateral da mandibula depende do estagio da mastigagao. Quando o alimento é, inicialmente, introduzido dentro da boca, a quanticade dle movimento lateral é grande depois se tora menor assim que o alimento € quebrado A quantidade de movimento lateral também varia de acot- do com a consisténcia do alimento (Fig. 2-10), Quanto mais duo 0 alimento, mais lateral 6 o movimento de fechame to A dureza do alimenta também tem efeito sobre © n mero de movimentos mastigatérios necessérios antes que a deglutisao seja iniciada: quanto mais duro o alimento, mais movimentos mastigatsrios serdo necessérios.* Interessan- temente, em alguns individuos 0 ndmero de movimentos rmastigalérios ndo muda com a variacao da textura do ali- mento Isto pode sugerir que, para alguns individuos, 0 depois, retorna de uma posic 8 MOVIMENTO MASTIGATORIO NO PLANO SAGITAL DO LADO DE TRABALHO. Durante a abertura,o incisivo se movimentaligeramente anterior para a posi ‘de intercuspidagio (MIH) ligeiramente posterior. primeiro molar também foi tragado no lado para ‘© qual a mandibula se movimenta (lado de trabalho). © molar cameca com umn movimenta anterior durante a fase de abertura,e um movimento mais posterior durante © movimento de fechamento.O céndilo do lado de trabalho também se move posteriormente durance © movimento de fechamento (2) até o fechamento total, quando ele se desloca, anteriormente, até a posigio de intercuspidagio, (De Lundean HC, Gibbs CH: ‘Advances in occlusion, Baston, (982, John Wright PSG.)34 Anatomia Funcional Fig. 2.9 MOVIMENTO MASTI- GATORIO NO PLANO SAGI- TAL DO LADO DE NAO TRABALHO* Observe que 0 primeiro. mole, inicalmente, desce da posigio de incercuspidagio (Pt) ‘quase que verticalmente, com pouco ‘04 nenhum movimento anterior ou posterior, O estigio final do. movi mento de fechamento & também, quase completamente vertical O cBndilo ne fad de nio trabalho © move anteriormente durante 4 abertura © segue quase a mesma trajetria no seu retorno. 0 céndilo do ldo de nio trabalho nunca ests situado posteriormente 4 posiqio de intercuspidagio. (De Lundeen HC, Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982 John Wright PSG.) Escala rem Nome: AW ALIMENTO ALMENTO \ Mascuno,31 anes\, MOLE (aueie) —//\ DURO ronem / Boa ods / Mastigagdo no lado ‘esquordo Fig. 2-10 MOVIMENTO MASTIGATORIO (VISTA FRONTAL). Mastgando uma cenoura (B, a: mento duro) parece provacar um movimento de mastgagio mais amplo do que mastigar um queio (A, almerto mole), Mascar chiclete (C, chilete) leva a um movimento de mastgagio ainda mais amplo e abran- gente (De Lundeen HC, Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wigh PSG) ‘Nota da Revicdo Cientifica: Um outro terme frequentemente utlizado na lingua portuguesa em substitu a lado de nio trabalho" 6 “lado de balancelo™ No entanto, este dim termo deve sr evitado por tepresentar um erro de tradusio que perdurou por vitor anos na literatura odor. levenGPC 6 menos influenciado pelos impulsos sensoriais ¢ mais pelos tragos de meméria musculares Apesar dea mastigagio poder ocorrerbilateraimente, cer ‘cade 78% das pessoas observadas tém um lac preferencial ‘once a maiotia da mastigacao ocorre ** Este é notmalmente © lado com o maior ndmero de contatos dentarios durante 0 dleslize lateral ! Pessoas que ndo tém preferéncia por lado simplesmente alternam sua mastigacao de um lado para 0 ‘outro. Conforme mencionado no Capitulo |, a mastigacio unilateral produz uma carga desigual nas ATMs.”?™ Sob con- digSes normais isto nao gera qualquer problema por causa do efelto estabilizador dos pterigGideos laterals supetiores sobre 0s discos. Contatos Dentarios durante a Mastigagao Estudos anteriores” sugeriram que, na verdade, os dentes no se contatam durante a mastigagao. Especulou-se que o alimento entre os dentes, juntamente com a resposta rapida do sistema neuromuscular, impedem os contatos dentarios, ‘Outros estudos,"9" no entanto, revelaram que ocorrem con- tatos dentérios durante a mastigagao, Quando o alimento inicialmente & introduzido na boca, poucos contatos ocor- rem, Amedica que a bolo é diminufdo, afreqiiéncia dos con- latos dentérios aumenta, Nas estigios finais ca mastigacao, tum pouco antes da degluticao, o contato ocorre durante cada mordida." Dois tipos de contatos foram identificados. (1) desizamento, que ocorre quando as vertentes das cispides se ‘cruzam durante a fase de abertura e de trituragio da mastiga- ‘20, € (2) daivo, que ocorre na posi¢ao de méxima intercuspi- Newroanatomia Fancional e Fisiologia do Sistema Masigatirio 38, ago ™ Aparentemente, todas as pessoas tém um certo grau cle contato deslizante. A porcentagem média de contato des- lizante que ocorre durante a mastigacio é estimacla em 60% durante a fase de trituragao, e 56% durante a fase de abertu- a0 tempo médio® de contato dentario durante a mastiga- ‘do é de 194 ms. Estes contatos aparentemente influenciam, ou até mesmo determinam a abertura inicial ea fase final de trituragio do movimento mastigatério.” Tem sido demons- trado, inclusive, que a condi¢éo oclusal pode influenciar todo ‘© movimento mastigatsrio. Durante a mastigacéo, a quali- dade ¢ a quantidade de contatos dentérios constantemente retransmitem informagao sensatial de volta a0 SNC sobre 0 Lipo de movimento da mastigagao. Este mecanismo de re- troalimentagso permite a alteragao no movimento mastiga- t6rio de acordo com o alimento que esta sendo mastigado De um modo geral. as ciispides altas as fossas profundas promovem um movimento mastigat6rio predominantemente vertical, ao passo que dentes planos ou desgastados levam a lum movimento mastigatério mais amplo. Quando os dentes, posteriores entram em contato em um movimento lateral in- deselavel_ a ma oclusao produz um movimento mastigatsrio inregular e menos repetitivo (Fig. 2-11). ‘Quando os movimentos mastigatétios de pessoas nor ais so comparados Aqueles de pessoas que tém dores na ATM, diferengas marcantes padem ser observaclas.*! Pessoas normals mastigam com movimentos mastigatorios que si0 bem definidos, mais repetitivos ¢ com limites delinidos ‘Quando os movimentos mastigatérios de pessoas com dor nna ATM so observados, um padrao menos freqiiente de re- De) emiin, 35 anos! ostiss Quo / a wast | \ | aveie \ oo, \_/ estas Stones” \ crams” / Limite ./ porsses osrsss J esi’ \/ ‘ate Ws ocusto \ / tints \ omar [Fem V Bruxismofoclusse desgastada ig. 2-11 MOVIMENTOS MASTIGATORIOS LIMITROFES (VISTA FRONTAL) DO LADO DE TRABALHO ESQUERDO. Observe que a conci¢io oclusal tem um efeito marcante no movi- mento de mastigagio, A, Boa oclusio, B, Oclusio desgastada (bruxismo) C, Ma oclusio, (De Lundeen HC, Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG.)36 Anatomia Funconal petisao é percebido, Os movimentos stio multe mais curtos fe lentos e com um trajeto irregular. Esses trajetos mais len- tos, iregulares, porém repetitivas, parecem estar relacions- dos a movimento funcional alterado do eéndilo em torno do qual a dor esta localizada Forgas da Mastigacao A forca maxima de mordida que pode ser aplicada aos den- tes varia de individuo para individuo. Geralmente observa- se que os homens podem morder com mais forga do que as mulheres, Em um estudo* fol relatade que as mulheres tem a forca maxima de mordida variando de 35.8 a 44.9 kg, enquanto a forga de mordida dos homens varia de 53.6 a 64,4 kg. A forca de mordida maxima que fol registrada é de 443 ke ‘Também tem sido notado que a quantidacle maxima de fotsa aplicada a um molar geralmente & muitas vezes maior do que aquela que pode ser aplicada a um incisive. Em ou- tro estudo,“* a variagio da forga maxima aplicada ao primei- ro molat foi de 41,3 a 89,8 kg, enquanto a forga maxima apli- ‘cada ao incisivo central foi de 13.2 223.1 ke. A forca maxima de mordida parece aumentar com a idade até a adolescéncia.*# Também tem sido demonstra- dot que pessoas podem aumentar sua forca de mordicda maxima com a pritica e com exerefcios. Dessa forma, uma pessoa cua dieta contém uma ala porcentagem de alimen- tos duros desenvolveré uma forga de mordica mais forte Este conceito pode explicar o motive pelo qual alguns estu- dos" revelam uma forca maior de mastigacao na populagao esquimé, A forca de mastigagao aumentada também pode ser atribufda as relagGes esqueléticas facials. Pessoas com divergéncias marcantes entre a maxila e a mandibula geral- mente ndo conseguem aplicar tanta forsa aos dentes como [aS pessoas com atcos maxilar e mandibular relativamente paralelos. A quantidade de forca colocada nos dentes durante a mastigagio varia muito de individuo para individuo, Um estudo de Gibbs et al” relata que a fase de trituragao do movimento de fechamento tem uma forca média de 26.6 ke nos dentes posteriores. Isso representa 36,2% da forga ma xima de mordida de uma pessoa. Um estudo anterior que examinou diferentes consisténcias alimensares” sugeriu muito menos forca. Anderson relatou que a mastigacao de cenouras produziu, aproximadamente, 14 kg de forca nos dentes, enquanto a mastigacao de came produziu somente 7 kg. Também foi demonstrado que dor dentéria®® ou dor muscular" reduzem a quantidade de forca utilizada durante ‘a mastigagao. ‘A maior quantidade de forga durante a mastigacao est localizada na regido do primeiro molar Com alimentos mais duros, a mastigagio ocorte predominantemente nas 4reas de primeiro molar e segundo pré-molar**” A forga de mordida de individuos com prétese total é somente 1/4 da- quela dos individuos com dentes naturais”” Fungao dos Tecidos Moles na Mastigacao ‘A mastigagdo no poderia acontecer sem a ajuda das esttu- turas de tecido mole adjacentes. A medida que o alimento & introduzido na boca, os labios guiam ¢ controlam a ingestio, assim como selam a cavidade oral. Os lébios s4o especial- mente necessarios quando se esta introdzindo o Ifquido. A lingua desempenha um papel preponclerante nao somente no paladar, mas também na distribuigio do alimmenta dentro dda caviclade oral para uma mastigacio adequada Quando © alimento 6 introduzido, a lingua geralmente inicia © pro- cesso de divisao apertando o alimento contra o palato duro A lingua, ento, empurra o alimento sobre as superficies ‘oclusals dos dentes, once ele pode ser esmagado durante (© movimento mastigatéric. Durante a fase de abertura do ppr6ximo movimento de mastigacdo, a lingua reposiciona o alimento patcialmente esmagado sobre os dentes para ol tas divisées, Enquanto o alimento esté sendo reposiciona- do a partir do lado lingual, o masculo bucinador (na boche- ccha) esta desempenhando a mesma tarefa do lado bucal G alimento é desta, assim, continuamente recolocado nas superficies oclusais dos dentes até que as particulas fiquem pequenas o suficiente para serem engolidas de forma efi- lente A lingua também eficiente na divisto do alimento ‘em porges que necessitam de mastigagao adicional e em pporgGes prontas para serem deglutidas. Depois de comer, a lingua varre os dentes a fim de remover qualquer residuo alimentar que tena ficado aprisionado na cavidade oral ATO DE ENGOLIR (DEGLUTICAO) A degluticao é uma série de contragSes musculares coorde- nadas que move um bolo alimentar da cavidade oral através, do esdfago até o estémago. Ela consiste de atividade mus- cular reflexa, voluntaria e involuntéria, A decisio de engolir epende de uma série de fatores: 0 grav de diluigao da comi- da, a intensidade do sabor e 9 grau de lubrificacio do bolo alimentar Durante a degluticao os labios esto fechados, se- lando a cavidacle oral. Os dentes séo levados até sua posicio de maxima intercuspidasao. estabilizando a mandibula Aestabilizagio da mandibula é uma importante parte da leglutigo. A mandibula tem que estar fixa de forma que a conttagao dos masculos supra e infra-hidideos possa con- trolar o movimento coneto do osso hidide necessério para a deglutigao. A degluticao adulta normal que usa os dentes ppara estabilizar a mandifbula tem sicio chamada de deglutigdo somdlica, Quando os dentes nao estdo presentes, como na cvianga, nos primeitos anos de vida, a mandibula tem que ser mantida em posicao por outros meios. Na deglutig’o Infantil, ou deglutide wsceral®* a mandifbula 6 estabilizada através da colocagio da lingua para frente, entre os atcos entais ou coxins gengivais. Este tipo de deglutigao ocome até que 0s dentes postetiores erupcionem. Conforme os dentes posteriores erupcionam em oclusto, cs dentes em oclusio estabilizam 2 mandfbula e a degluti- so adulta 6 iniciada, Ocasionalmente, a transicéo normal da degluticéo infantil para a degluti¢ao adulta nao ocomre Isto pode ser ocasionado pela falta de suporte dos centes por causa da posicao incorteta dos dentes ou ma posicio do atco, A degluticac infantil também pode ser mantida quan- do ocamre descanforto durante o contato dentario em virtude de caries ou sensibilidade dentatia. A retencio prolongada dda deglutigao infantil pode resultar em desiocamento labialdos dentes anteriores pelo potente misculo da lingua. Isto ppodle se apresentar clinicamente como uma mordida aberca antetiot (auséncia de contato dos dentes anteriores). Deve- tia ser notado, no entanto, que a presenca de uma pressio lingual nao leva, necessariamente, a alteragio da posigao dentaria, Na degluti¢ao normal adulta a mandibula é estabilizada pelos contatos dentérios. 0 contato médio® entre os dentes durante a degluticéo dura cerca de 683 ms. Este tempo lids vezes mais longo do que durante a mastigacdo. A forsa aplicada aos dentes* durante a degluticio 6 de aproxima- damente 30 kg. que € 3,5 kg a mais do que a forca aplicada durante a mastigagao Geralmente aceita-se™ que quando a mandibula é es- tabilizada ela é levada para uma posigéo posterior. ou po- sicio retrusiva, Se os dentes néo se encaixam bem nessa posigSo, ocorre um deslize anterior até a posigdo de inter- cuspidagio. Os estudos revelam que quando os dentes en- tram em contato de forma equilibrada e, simultaneamente, na posigao retrusiva de fechamento, os misculos da mas- tigago parecem funcionar em niveis menores de atividade ‘e mais harmoniosamente durante a mastigacao. Sob meu ponto de vista, a qualidade da posigio de intercuspidagao determinard a posicdo da mandifbula durante a deglutigo, ¢ rio um relacionamento retrusivo com fossa, Deslizes ante riores raramente s4o vistos durante a fungao. Tracos de me- mérla musculares ¢ a atividade reflexa mantém a mandibula {fechaca na posigdo de intercuspidagao. ‘Apesat de a degluticao ser um ato continuo, para o pro- pésito de discussio ela serd dividida em trés estgios (Fig 212) Primeiro Estégio ‘O primeiro estagio da degluticéo 6 voluntario e comeca com a divisio seletiva do alimento mastigado numa massa ou bolo. Esta separagao ¢ feita, principalmente, pela lingua. 0 bolo é colecado no dorso da lingua e ligeitamente pressio- ado contra o palato duro. A ponta da lingua repousa no, ppalato duro bem atrés dos incisivos. Os labios s40 selados 05 dentes se juntam. A presenga do bolo na mucosa do palato inicia uma onda reflexa de conttagdo na lingua que ppressiona o bolo para trés, Quando este alcanca a parte de Irs da lingua, ele 6 transferico para a faringe. Segundo Estégio Uma vez que o bolo atinge a faringe, uma onda peristaltica casada pela contracéo dos mdsculos constritores da farin- ‘ge carrega © bolo até o eslago © palato mole eleva-se para tocar a parede posterior da faringe, fechando a passagem nasal. A epiglote bloqueia a passagem cle ar faringiano para a traquéia e mantém o alimento no esdfago, Durante este ‘estagio da deglutigo a atividade muscular da faringe abre € orificis faringianos da tuba audlitiva, que normalmente fest fechada.” Estes primeizos dois estagios da deglutisao juntos duram estimados um segundo, ‘Terceiro Estagi © Lerceizo estagio da deglutigéo consiste na passagem do bolo através do esbfago até o estOmago. Movimentos peris- [Neuroanatomia Fancional e Fisiologia do Sistema Masigatirio 37 1lticos levam este bolo pelo eséfago. Os movimentos levam cerca de 6 a 7 segundos para levar © mesmo bolo através do eséfago. Quando o bolo aproxima-se do esfincter cardi- aco, este relaxa e deixa o alimento entrar no estémago. Na pporgdo superior do esGfago os masculos sao principalmente voluntarios e padem ser utilizados para devolvero alimento A boca para uma melhor mastigagSo, quando necessario. Na porgao inferior os misculos sao totalmente involuntarios Freqiléncia da Degluticao Estudos tém demonstrado que o ciclo de deelutiséo ocorre 590 vezes durante um perfodo de 24 horas: 146 ciclos du- rante a mastigacio, 394 ciclos entre as refeigdes enavanto acordado, ¢ 50 ciclos durante 0 sono. Niveis mais baixos de fluxo salivar durante o sono resultar em menor necessida- cede deglutir® FALA A fala 6 a terceira funsio principal do sistema mastigatério, Bla ocorre quando um volume de ar 6 forgado a partir dos pulmdes pelo diafragma, passando através da laringe ¢ da cavidade oral, A contracao e o relaxamento controlados das cordas vocals ou bandas da laringe criam um som com a tonalidade desejada* Uma vez que a tonalidade é conse- {uida, a forma precisa assumida pela boca determina a res- sonancia ea articulagao exata do som Como a fala é gerada 4 partir da liberagio de ar dos pulmées, ela ocorre durante © estagio de expiragio da respirac3o. A inspitagdo do ar é relativamente rpida efelta no final da sentensa ou pausa A, cexpiragio é longa, permitinds que sejam pronunciadas uma série de silabas, palavras ou frases. Articulagao do Som ‘Através da varlacdo do relacionamento dos labios ¢ lingua no palato e nos dentes, uma pessoa pode produzir uma va- riedade de sons.® Sons importantes formados pelos labios ‘so as letras m, 6 p. Durante estes sons os labios se lun- tam e se tocam. Os dentes so importantes para o som de 5.As bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores se aproximam {mas nao se tocam). © ar passa entre os dente eo som de sé criado, A lingua ¢ 6 palato so especialmente importantes na formacao do som de dA ponta da lingua se eleva para tocar o palato diretamente atras dos incisivos. Muitos sons também podem ser formados pelo uso de uma combinagao dessas estruturas anatGmicas. Por exern- plo, a lingua toca os incisivos superiores para formar o som de th, © labio inferior toca as bordas incisais dos dentes su- periores para formar os sons de fe de Para sons como ou 4g, a porsao posterior da lingua se eleva para tocar o palato mole (Fig, 2-13) Durante os primeiras anos de vida, as pessoas aprendem ‘aarticulagao correta cos sons para a fala. O contato dentério rndo ocorre durante esta, Se um dente mal posicionado en- costa no dente oposto durante a fala, esifmulos sensoriais do dente e do ligamento periodontal rapidamente retrans- item a informagao para o SNC. © SNC analisa isso como potencialmente perigoso e Imediatamente altera o padrio de fala através das vias nervosas eferentes. Um novo padrio38 Anatomia Funconal Teresi estigio Fig. 2-12 Trés estigis da deglticdo. (De Siverman Sk Oral physiology, St Louis, 1961, Mosby) de fala que evita 0 contato dentirio & desenvolvido. Este nova padréo pode resultar num ligeito desvio lateral da mandibula a fim de produzir 0 som deseiado sem contato dentatio Uma ver que se aprende a falar isso ¢ feito quase que Inteiramente sob o controle inconsciente do sistema neuro- muscular. Neste sentido, a fala pode ser considerada como um reflexo condicionado, Gee ne onononens Dor, a sensagao fisica associada a lesao ou A doenca, é um processo neurofisiolégico extremamente complexo. Quan- do visto superiicialmente, parece ser apenas um mecanismo reflexo protelor com 0 objetivo de alarmar o Incividuo do perigo ou dano. Certamente ocorre dessa maneira, como ‘quando observamos alguém tocar um objeto quente e, num ato reflexo. se afastar (i¢. 0 reflexo nociceptivo), mas obvia- mente, esta nfo é a tinica forma de dor. Muitas vezes a dor & sentida numa parte do corpo muito depois que 0 ferimento tenha ocorrido e, desta forma, a fuga olla protesao do peti= g0 nao podem explicat a ocorréncia desta dor MODULACAO DA DOR Por muitos anos pensou-se que o graue o niimero de no- ciceptores estimulados eram os responsiveis pela intensi- dade da dor captada pelo SNC. Isto, no entanto, néo tem sido clinicamente constatado. Em alguns pacientes peque- nas lesdes catisam dor intensa, enqilanto em outros apenas, uma dor moderada 6 relatada com uma lesio muito maior[Neuroanatomia Fancional e Fisiologia do Sistema Masigatirio 39 ig. 2-13 Artculagio do som criada pelo posicionamento especfico dos libios lingua e dentes. (De Jenkins GN: The physiology of che mouth, ed 4, Oxford, Englond, 1978, Blackwell Scientific) A medida que estudamos a dor, toma-se cada vez mais evi- dente que o grau de sofrimento nao tem relagao direta com a quantidade de cano ao teciclo. Ao invés disso, o grau de sofrimento relaciona-se mais de perto com a conscitnca de amegga que o paciente tem da lesdo e com a quantidace de atengio dada & mesma“ ‘Quando este fendmeno foi percebido pela primeira vez, 4a teorias contemporaneas sobre dor foram desafiadas. Em 1965, a teoria do porto de modulagao da dor’ foi desen- volvida pata explicar o fenéimeno e, em 1978, esta teoria fol modificada.? Modulagio da dor significa que impulsos ori- ainados a partir de um estimulo nocivo, que s#o conduzidos pelos neurénios aferentes a partir dos nociceptores, podem ser alterados antes de chegar ao c6rtex para reconhecimen- to, Esta alterago ou modulacio do impulso sensorial pode ‘ocorter quando 6 neurénio primério faz sinapse com o intet- eurdnio no momento que ele entra no SNC ou quando 0 ‘estimulo ascende ao tranco encefélico ¢ cértex. Esta altera- ‘80 pode ter um efeito excitatdtio, que aumenta o estimulo Rocio, ou um efeito inibitsrio, que diminul o estimulo. ‘As condigSes que influenciam a modulagio do estimulo rnocivo podem ser tanto psicoligicas quanto fisicas. Os fato- res psicologicos estio relacionados com o esiado emocio- nal da pessoa (p. ex. alegre, triste, controlado, deprimido, ansioso). Além disso, 0 condicionamento prévio influencia a resposta da pessoa ao estimulo nociva. Fatares fisicos (p. ex. escansado ou estressado) também afetam a modulagao da dor A inflamagao tecidual ea hiperemia tender a aumentar a sensacio de dor. Da mesma forma, a duraclo do estimulo tende a afetar a dor de uma maneira excitatéria, Em oulras palavras, quanto mais demorado for o estimulo, maior seré ador Neste ponto & importante distinguir a diferenga entre {quatro termos. nocieepsso, dor softimento e comportamen- to doloroso, L._Nocicepgde refere-se a0 estimulo nocivo originario do re- ceptor sensorial, Esta informasio é levada ao SNC pelo neurdnio primétio. 2. Dor € uma sensagao desagradavel percebida no cértex, geralmente como resultado de um est{mulo nociceptive de entrada. A presenga ou auséncia do estimulo nocicep- tivo, no entanto, nem sempre tem relagao prSxima com a dor Como mencionado, o SNC pode alterar ou modular © estimulo nociceptive antes que ele chegue ao cértex para reconhecimenta. Portanto, o estimulo nociceptivo entrandio no SNC pode ser modlificado de maneira que o Grtex nunca perceba isso come dor Esta capacidade do SNC em modular estimulagao nociva & uma fungao ex-40° Anatomia Funconal tremamente importante A modulagio do estimulo neci- ceptive pode tanto aumentar como diminuir a percepao da dor. Sofrimento se refere, ainda, a outro fendmeno: como ser humano reage 4 percepgdo da dor Quando a dor & percebida pelo cértex.comega uma interacao complexa de varios fatores, Fatores como experléncias passadas, expectativas, consciéncia de ameaga da lesdo e atengdo dada & mesma determinam qual sera o gtau de sofri- mento do indiviuo. © sofrimento, portanto, pode nao ser proporcionalmente telacionado com a nocicepeso ‘ou dor. Pacientes com pouca dor podem softer muito. enguanto outtos com dores significativas podem sofret 4, Comportanente dolore € outro termo com significado di- ferente. Compartamento daloraso se refere as acbes audiveis ‘evisiveis do individuo que comunicam o sofrimento aos outros. © comportamento doloroso é a dhnica informa- ‘s80 que o clinico recebe sobre a experiéncia da dar. Este comportamento 6 to Gnico quanto as pessoas 6 so © clinico deve reconhecer que a informacio relatada a0 terapeuta pelo paciente ndo é nem nocicepedo, nem dor, nem mesmo sofrimento, © paciente s6 relata seu comportamento doloroso. Todavia, é a partir desta infor- magio que o clinica deve obter dadas para tentar com- preendet o problema do paciente; isto geralmente é uma larela diffeil © corpo tem pelo menos trés mecanismos pelo qual a dor pode ser modulada:” (I) 0 sistema de estimulacao cut’- neo nao doloroso; (2) 0 sistema de estimulagso doloroso. intermitente; ¢ (3) 0 sistema de modulacao psicolégica Sistema de Estimulacdo Cutanea Nao Doloroso As fibras nervesas que levam informagao ao SNC ifibras aferentes) tém espessuras variadas. Conforme mencionado anteriormente, quanto maior o diametzo de uma fbra, mais ripido serd a transmissio co impulso. As fibras aferentes sao divididas em quatro erupos principais de acordo com 0 tamanho: (a eb), I, Ile IV. Outro sistema utiliza letras mai- Aisculas com subdivisGes em letras Gregas: A alfa, equivalen- te ao grupo | A beta, a0 grupo Il, Adelta, ao grupo Il, eC a0 ‘grupo IV. As divisdes A delta e C sio as principais conduto- ras da dor. As fibras A (grupo I), mais espessas, transmitem as sensagbes de tato, movimento e posicso (propriocepcso) ‘Tem sido especulado que se as fibras mais espessas forern estimuladas a0 mesmo tempo em quie as mais finas. as fi- bras mais espessas ito mascarar a entrada dos estimulos das fibras mais finas no SNC De acordo com esta teor para que o efeito seja forte, a estimulacao das fibras mais ‘espessas tem ce set constante ¢ abaixo do nivel da dor. feito & imediato e geralmente desaparece depois que 0 ¢s- timulo das fibras mais espessas &interrompico. Os impulsos nocivos que chegam & medula espinal também podem ser alterados em praticamente cada sinap- se no trajeto ascendente para o cbrtex. Esta modulagao da lor é atribuida a varias estruturas chamadas, coletivamen- te, sistem inibiério descendente. © sistema inibitério descen- dente mantém uma fungio extremamente importante no SNC. © SNC recebe uma barragem constante de Impulsos sensoriais de todas as estruturas do corpo. Este estimulo sensorial & gerado nos ginglios da raiz dorsal e pode ser percebido como doloroso.”' Um papel do sistema inibitério descendente € modular este est{mulo de modo que ele nao seja percebido pelo cortex como dor Este sistema pode ser consiclerado como um mecanismo analgésica intrinseco. sistema inibitério descendente, aparentemente, usa uma sé- rie de neurotransmissores, sendo a serotonina um dos mais, importantes.’*” Este sistema provavelmente desempenha também um importante papel em outras fungées do tronco ‘encefslico que foram previamente discutidas ‘0 sistema inibitério descendente auxilia o tronca ence- {alico a suprimir ativamente os impulsos pars 0 cétlex. A Importincia desta fungao toma-se dbvia quando se obser. va o proceso do sono. Para um individuo dormir, 0 tron- co encefélico e 0 sistema inibitério descendente tém que Inibir completamente os estimulos sensorials {p. ex, som visao, tato) para o cérlex. Sem o funcionamento correto do sistema inibitério descendente, o sono seria impossivel. £ também provavel que um mau funcionamento do sistema inibitério deseendente permita que estimulos sensoriais, indesejaveis ascendam ao cértex e sejam percebicos coma dor Nesta condigo, a dor é percebida na auséncia de estt- mulo nocivo. Isto é exatamente o que é visto, de forma ro- tinelza, nos centros de controle da dor crénica. Em outras palavras, os pacientes relatam dor significante na auséncia de causa aparente Aeestimulagdo neural elétrica transcutnea (TENS) é um exemplo de sistema de estimulagao cutdnea nao dolorosa ‘que mascara uma sensacio dolorosa, Impulsos constantes abaixo do limiar nos nervos mais espessos proximos ao lo- cal da lesao ou outra lesao bloqueiam os estimulos dos net- vyos menores, evitando que estimulos dolorosos cheguem a0 ccérebto, No entanto, quando o TENS é interrompido, a dor geralmente retorna, (0 uso do TENS no tratamento de cet- las condigdes dolorosas 6 discutido no Capitulo 11) Sistema de Estimulacéo Dolorosa Intermitente ‘Outro tipo de sistema cle moculagdo da dor pode ser evoca- «io pela estimulagao de sreas do corpo que possuem altas coneentragées de nociceptores « baixa impedancia elética ‘estimulagdo destas éreas pode reduair a dor sentida num local distante. Esta redudo 6 provocada pela liberacio de opidceos endégenos chamados endayinas. Endortinas so polipepticeas produaidos no corpo que parecem ter um feito tao poderoso quanto (ou possivelmente mais podera- 0 que) 0 da morfina na redusao da dor Foram identificados dois tipos basics de endorfinas (1) as encefalinas e (2) as beta-endorfinas. As encefalinas parecem ser liberadas no liquido cefalorraquidiano e, des- sa forma, atuam répida e localmente na redugio da dor As beta-endorfinas s40 lberadas como horménias pela hipéti- se cerebral diretamente na corrente sangllines, Elas agem mais Jentamente do que as encefalinas, porém seu efeito 6 mais duradoura Para que as endorfinas selam liberadas, parece que cer tas areas do corpo devem ser intermitentemente estimula- das até um nivel de dor Esta é a base da acupuntura: ura agulha colocada num local especifico do corpo contendouma alta concentragdo de nociceptores e baixa impedancia elétrica é estimulada, aproximadamente. duas vezes por se- undo para criar baixos nivels intermitentes de dor A es- limulagae causa a liberagao de certas encefalinas no Iiqui- do cefalorraquidiano ¢ isto reduz a dor sentida nos tecidos inervados por aquela area As beta-endorfinas sao liberadas na corrente sanguinea através de exercicios fisicos, especial mente exercicios prolongados, 0 que ajuda a explicar porque cortedores de longa distancia geralmente experimentam uma sensacio de euforia apés uma corrida. Como elas sao liberadas dentro da corrente sangifnea, as beta-endorfinas criam um efeito que é mais generalizado através do corpo ¢ que dura mais do que as encefalinas. Sistema de Modulagao Psicolégica Atualmente, a maneira pela qual o sistema de modulagio psicoldgica funciona n&o é bem entendicla. No entanto, acredita-se que exerca uma grande influéncia no sofrimento que a pessoa sente, Por exemplo, certos estados psicolégi- cos afetam a dor alguns de forma positiva, outros negativa- mente. Niveis intensos de estresse emocional podem estar fortemente cortelacionadas a niveis de dor aumentados.” ‘Outras condigSes que parecem intensificar a sensacéo de dor sao ansiedade, mecio, depressao e desespero. Certa- mente, a quantidade de atengao dada 2 lesio, assim como, a conseqtiéncia da mesma, podem influenciar bastante o softimento. Pacientes que déo muita atencao & sua dor sao, provavelmente, os que mais softem, Ao contrétio, pacien- tes que so capazes de direcionar a atencio para longe da sua dor sao em geral sao 05 que sofrem menos. Distracées, como atividades psicol6gicas ou ffsicas, freqUentemente po- dem ser tteis pata reduair a dor Estados psicoldgicos como confianga, seguranca, tranqiiilidade e sereniclade deveriam sser encoralados. O condicionamento ¢ a experiéncia ante- ricr também afetam 0 grau de dor sentida, (O sistema de modulagao psicol6gica sera discutido em capitulos poste- riores.) Fundamento Ligico Depois de se entender o conceito de modulagio da dor fica mais fécil de compreender que a dor & muito mais do que uma meta sensagio ou teflexo, Ela é 0 resultado final de urn process que foi alterado em suas origens (os naciceptores) eno seu destino (0 c6rtex) por fatores fisicos e psicolsgicos, Pode ser mais bem descrita como uma experiéneia, mals que apenas uma sensagao, especialmente quando a dura- ‘80 € prolongada A experiéncia da dor e, eventualmente, 0 Solrimento, podem ser as consideracdes mais importantes no cuidado dos pacientes, TIPOS DE DOR Para melhor entender e tratar a dor. clinico deve ser capaz de diferenciar sua origem de seu local Apesar de estas pala- vias parecerem ter 0 mesmo sentido, isto no é verdade © local da dor é a localizagao onde o paciente diz que a sente. A origem da dor é a localizacio onde ela realmente ‘se origina, Clinicos podem ser induzidos a acreditar que as duas sdo iguais, mas nem sempre s40. A dor cuja origem NewroanatomiaFuncional e Fstop do Sistema Mastigatsrio 1 6 local esto no mesmo lugar & chamada dor priméria. lor priméria ¢ facilmente compreendida porque ela €, pro- vavelmente, 2 mais comum. Um bom exemplo seria a dor de dente, © paciente sente dor num dente especifico, ¢ 0 exame dentério revel que o dente tem uma lesao cariosa grande, que de fato esta causando a dor (0 local ea origem ‘so 0 mesmos } Entretanto, nem todas as dares sio primérias e isto pode tomar o tratamento das desordens mastigal6rias problem4- tico. Algumas dores tém seu local e sua origem em diferen- tes localizages. m outras palavras, onde o paciente sente ador nao é onde a dor é originada. Estas sao chamaclas doves fivteotipicas. Existem, geralmente, lrés lipos de dotes hete- rotépicas L. Dor central, Quanco um tumor ou outvo distirbio esta presente no SNC, a dor geralmente sentida nao é no SNC, mas nas estruturas periféricas Por exemplo, alguns tumores cerebrais podem produzir dor na face, pescogo ‘e mesmo nos ombtos,¢ [reqilentemente acompanhando ‘essa dor estao sintomas sistémicos de néuseas, raqueza muscular, dorméncia e desordens de equilibrio. 2. Dor proetada. Neste tipo, distirbios neuralégicos causam sensacies dolorosas nas partes periféricas da mesma raz nervosa que est com problema. Um exemplo de dor pprojetada seria o pincamento de um nervo na regido cer- vical, que produz uma dor irradiada para os bracos, maos ededos 3. Dor rerita, Nesta categoria dle dor. as sensagSes sao sen- tidas no no nerve envolvido, mas em autros ramos da- quele nervo, ou mesmo num netvo totalmente diferente. Um exemplo de dorreferida &a dor cardiaca. Quando um ppaciente sofre um infarto do miccérdio (ataque cardia- co}, a dor geralmente 6 sentida no pescoso, na mandi bula, radiando pelo brago esquerdo, ao invés da érea do coragao."* A dor teferida nao acontece por acaso, mas parece seguir determinadas regras elinicas: 1. Adorreferida ocorze com mais freqiéncia em uma tinica raiz nervosa, passando de um ramo para outto (p ex. molar inferior referindo a dor para o molar superior) Neste caso, o ramo mandibular do quinto nervo crania~ no (trigémeo} esta referindo dor para o ramo maxilar do mesmo ramo, Esta 6 uma ocorréneia bastante co- mum em relagio & dor de dente. Geralmente, se a dor for referida para uma outra distribuigao do mesmo ner- vo, ela ocorteré de maneita “laminada’” Isto significa {que 0s incisivos referem para incisivs. pré-molates para pré-molares, e molares para molares do mesmo lado da ‘boca, Em outras palavras, molares nao referem dor para Incisivos ou incisivos para molares 2. Algumas vezes a dor referida pode ser sentida fora do nervo responsavel por ela. Quando isto ocorre, ela geral- mente se move em direcio a cabega (para cima, para a ‘cabega) e nao para baixo. 3. Naérea trigeminal, a dor referida nunca atravessa a linha média a menos que ela se origine na linha média. Por ‘exemplo, adorna ATM direita nao cruzaré para o lado es- querdo da face. No entanto, isto nao é vercade na regiao cervical ou abaixo dela; dor cérvico-espinhal pode serAZ Anatomia Funconal referida através da linka média, apesar de normalmente permanecer no mesmo lado de origem, A dor heterotdpica freqlientemente é obsevada nas de- sordens da cabega e do pescoco, Para o tratamento ser efe- tivo, deve ser ditecionado @ origem € no ao local da dor, Diante de uma dor priméria, o clinico nao teria problemas, porque a origem ¢ © local coineiditiam. Com a dor hetero- t6pica, no entanto, 0 ero comum é tratar o local da dor ¢ isto levara quase sempre 20 fracasso na resolugao do pro- blema da dor Um exemplo desse esforgo mal direcionado seria o tratamento da dor mandibular na tegiso dentaria no. ppaciente que estava tendo um ataque cardiaco. Lembre-se ‘© Lralamento deve ser direcionado para a onigem, ¢ nao para «0 loal da dor (utra regraa ser lembrada é que a provocagio da rea de ‘origem da dor pode evar a um aumento nos sintomas, mas © estimulo do local da dor geralmente nao aumentara os sintomas. Por exemplo, se a ATM é a origem da dor, 0 movi- mento mandibular iprovocagao local) acentuara a dor: mas, ‘se.0s misculos cervicais sao a origem e a dor é referida para a regio da ATM (uma situagdo comum).o paciente reclarma- rade dor na ATM, mas a fungZo mandibular ndo aumentara dor © mesmo acontece quando a dor cardiaca é referida para a mandibula. A funglo mandibular ndo aumenta a dor, Addor que é sentida nas estruturas mastigatérias, mas nio acentuacla pela fungdo mandibular, deveria ser consicerada ‘como suspeita. Ela pode estar vindo de outra estrutura e o tratamento do aparelho mastigatério ndo estara indicado, EFEITO EXCITATORIO CENTRAL Apesar da dor referida ter sido clinicamente reconhecida hé ‘anos, © mecanismo preciso pelo qual ele é criado naa tem ssido documentado de forma cientifica. Aparentemente, cer tos estimulos para o SNC, tal como dor profunda, poder criar um efeito excitatério em outros intereurénios nao as- sociados, Este fenémeno 6 chamado de sfet excitatro central, ‘Tem sido sugerido que os neurdnios que transportam esti- mulos nociceptivos ao SNC podem excitar outtos interneu- rénios de duas maneiras possiveis: 1 A primeira explicagio sugete que se um estimulo afe- rente & constante ¢ prolongado, ele bombardeia conti- nuamente o interneurénio, resultando em um actmulo de substancia neurotransmissora nas sinapses, Se este acimulo toma-se grande, a substincia neurotransmis- sora pode transbordar para o intereurdnio adjacente, fazendo com que ele também se tore excitado A par- tir dat, os impulsos vac para o cérebro, centralmente, ¢ ‘este percebe a nocicepedo como sendo transmitida por ambos os neurdnios. © neurénio excitado originalmente 6 naturalmente, quem fornece estimulos da fonte verda- deira da dor (dor priméria), enquanto 0 outro neurénio ‘est4 sendo somente centralmente excitado, Desta forma, a dor percebida pelo cérebro a partir deste neurdnio & tuma dor heterot6pica (especificamente, dor referida. 2. Uma segunda explicagao sobre o efeito excitatdrio cen- tral 6 a convergéncia.™ E bem documentado que mul tos neurGnios de entrada podem fazer sinapse com um “nico intemeurénio. Este Unico intereur6nio pode ser cle proprio um de muitos neurdnios que convergem para fazer sinapse com o préximo intemeurGnio ascendente. ‘Quando esta convergéncia se aproxima do tronca ence- {alico e do cértex, pode se tornar cada vez mais diffe para o e6rtex avaliar a localizagao precisa do estimulo. Sob citcunstncias normais o céttex faz um excelente trabalho de dliferenciagao dos locais. No entanto, na pre- senca de dor profunda constante, a convergéneia pode confundir 0 cértex, resultando na percepgao da dor em ‘estrututas notmais (dor heterotépica) Importante, o clfnico deveria perceber que nem todas as ores causam efeitos excitatorios centrais. 0 tipo de dor que pode levar a estes efeitos de dor helerotSpica é constante {ndo intermitente) ¢ tem sua origem em estruturas profun= clas (nem na pele nem na gengiva). Exemplos de estruturas ‘que podem prociuzir dor prfunda so estruturas misculo-es- queléticas, neural, vascular e visceral De particular interesse ¢ 0 relacionamento do trato des- cendente do nervo trigémeo com as raizes dorsais superio~ res. Este relacionamento explica como a dor profunda na regio cervical pode, comumente ser referida para a face. E importante lembrar que o estimulo sensorial do nervo tri ‘gémeo faz sinapse no niicleo trigeminal espinhal. Também @ importante compreender que a regio mais caudal do nd- cleo do trato espinhal se estende inferiormente na regiéo loncle os nervos cervicais superiores entram na medula es- pinhal (nervos cervicais de | a 5}, Portanto, neurénios do trigémeo, assim como os dos nervos cranianos Vil, IX ¢ X. se unem no mesmo feixe cle neurdnios com neurénios da cespinha cervical superior Esta convergéncia do trigémeo fe nervos cervicais 6 uma explicagao anatémica ¢ fisiolsgica ppara dor referida da regio cervical para a trigeminal. A Figu- ra 2-14 retrata esta condicao Como um exemplo do efeito excitatério central, cons dere os mésculos cérvico-espinhais e a ATM. E comum a ocorténcia de extensio-flexio cérvico-espinhal (efelto de chicote) num acidente de carro Se apés virias semanas 4 condigao nao for resolvida, ela tornar-se-d uma fonte de ior profunda e constante, Este estimulo de dor se origina ros neurdinios primarios, que fazem sinapse com interneu- rOnios, ¢ as mensagens convergem para o SNC. Se na si- napse de um interneurénio acorter uma superproducio de substancia neurotransmissora (ou um efeito convergente), lum neurdnio préximo poderd ser excitado. Deste ponto até 1 cérebro, os intemneurénias centralmente excitados trans- portam a informacao nociceptiva, Seo inteeurénio aferen- te estd fomecendo informago dos tecidos da ATM, ento o ccérebro interpreta a informag3o como dor na ATM. Em ou- tras palavras, a interpretagao final & que existe dor tanto na, 4itea cévico-espinhal como na ATM (Fig. 2-14). A érea eérvie co-espinhal é a fonte verdadeita (priméria) da dor e a ATM é © local da dor referida (heterotSpica). Assim sendo, apesar de estar funcionando normalmente, a ATM parece dolorida ‘em decorzéncia do efeita excitatério central. © tratamento do aparelho mastigatério nao resolver as quelxas porque © aparelho mastigatério 6 somente o local da dor, e nao a criger, A ilustragao prévia precisa ser bem compreendida pelo dentista que trata pacientes com desordens de dot facial[Neuraalomis Fancional e Fisiologia do Sistema Masigairia Local da dor (cor heterot6pica) Origem da dor (Gor primar) Fig. 2-14 Lesio 20 misculo trapézio resulta em dano tecidual.A nocicepsao desencadeada nesta regito cervical étransmitida 20 neurSnio de segunda ordem e retransmitida aos centros superiores para interpre: ‘ago. Quando este estimulo torna-se prolongado, o neurénio convergente adjacente também é excitado e forma central, ue retransmite nocicepsao adicional aos centros superiores. O cértex sensorial agora 43 perce 1 duas localizes de dor. Uma area & a regido do trapézio que representa uma fonte verdadeira de nocicepsio (dor priméria).A segunda irea de percepcio da dor é sentida na area da articulaglo tem- poromandibular, que & somente um local de dor, ¢ nio a fonte da der. Esta dor heterotdpica (referida). (Medificado de Okeson JP: Bell's orofacial pains, ed 6, Chicago, 2005, Quintessence.) porque ela ocorre com frequéncia. Falha em reconhecer esta condigio certamente levaré a um diagnéstico incorreto © erro no tratamento. A conseqténcia deste fendmeno deve ser simplificada para © dentista que trata dor As implica (oes deste efeito excitatdrio central serdo discutidas em ca- pitulos futuros. Manifestasées Clinicas do Efeito Excitatério Central Efeitos excitatérios centrais podem apresentar vérias mani- festag6es clinicas distintas de acordo com o tipo de inter- neurdnio afetado (aferente, eferente ou aulénomo} ‘Quando intemneurdnios afrextes esto envalvidos, a dor referida 6, muitas vezes. relatada, A dor referida 6 totalmen- te dependente da fonte original da dor Em outras palavras, um estimulo do lcal da dor nao acentua a sensagio experi- mentada pelo paciente, No entanto, o estimulo da fente ori- ‘gindria da dor aumenta a dor tanto na origem como no local da dor. Um bloqueio anestésico no local da dor nao afeta a dor sentida porque este nao é o sitio de origem da mesma Um bloqueio anestésico local da origem mascara lanto a forigem como 6 local da dor referida, Um bloqueic diagnés- tico do local e da origem da dar pode ser extremamente stil ‘quando se investiga a condigao dolorosa te é discutido com mais detalhes no Capftulo 10) Outro tipo de dor que pode ser sentida quando os in- § alerentes so estimulaclos & a hiperalgesa se- Para compreencder esta condigS0, 0 termo deve ser dividido ¢ explicado. Hiper significa elevado ou aumen- tado: algesia stugere uma condigSo dolorosa. A palavra, de fato, significa aumento da sensibilidade ao estfmulo dolo- oso, Hiperalgesia primétia corre quando hé um aumento da sensibilidade em virtude do fator local, como uma fat- ppa de madeira no dedo. Depois de algumas horas o tecido ‘em volta da farpa torna-se bastante sensivel a0 toque sto é hiperalgesia priméria, porque a origem do problema (a fanpal est no mesmo local do aumento da sensibilidade Hiperalgesia secundétia esté presente quando ha aumento de sensibilidade nos tecidos sem uma causa local. Um local comum para hiperalgesia secundaria é 0 couro cabeludo Pacientes que sentem constantemente dor profunda multas vezes queixam-se que “os cabelos deem’. Quando o couro cabeluclo ¢ examinado, nenhura causa local pode ser en- conttada, Esta situacao é razoavelmente fregiiente em casos de dot na cabeca e no pescoso. A biperalgesia secundaria & ligeiramente diferente da ior referida, pois um bloqueio anestésico local na origem da dor pode nao interromper Imediatamente os sintomas Ao contario, a hiperalgesia secundaria pode se estender por44 Anatomia Punconal algum tempo (12 a 24 horas) apés © bloqueio anestésico ser administrado, Este aspecto clinico pode causar alguma confusio durante o diagnéstico. Até agora somente © efeito excitatétio central fol cons- derado como um produtor de sintomas da dor Isto é verda- dito quando interneurénias aferentes estio envalvidos. Se o efelto excitatsrio central envolve interneurénios eferentes, ho entanto, respostas motoras podem ser sentidas. Um tipo de efeito eferente é o desenvolvimento cle uma area lacali- zada de hipersensibilidade dentro dos tecidos musculares Estas dreas so chamadas de pontos-galilo ¢ serao discutidas com mais detalhes em capitulos posieriores. Outro efeito ceferente comum secundério 3 dor profunda constante é uma ‘excitagdo reflexa do miscule que modifica ligelramente sua atividade funcional. Conforme discutido anteriormente, 0 GPC regula as atividades ritmicas da mandibula. Portan- to, quando a boca é aberta os masculos depressores si0, ativados enquanto os misculos elevadores sao relaxados. Na presenca de dor, no entanto, o SNC parece responder de forma diferente Stohler*” demonstrou que quando a dor facial é introduzida de forma experimental em individuos normais. o miisculo masseter revela urn aumento na ativi- dade eletromiogrifica durante a abertura da boca, Esta ago muscular antagonista causa urna diminuigdo na velocidade eno grau de abertura da boca, Especialistas acreditam que ‘0 SNC produz esses efeitos como que para proteger a parte ameacada* Este fendmeno é chamado co-contragdo protetara por causa da contragéo simultanea dos grupos musculares antagonis- las Bell" reconheceu esta resposta do SNC como contratura muscular protetora, Embora esta condigdo seja uma respos- ta normal do SNC & dor profunda, ela pode levar & dor mus- cular se for prolongada, Co-contracao protetora (contralura muscular) ocorte, normalmente. no local do estimule de dor pprofunda ou em diregdo & cabeca (obedecendo as mesmas regras dla dor referida). Sendo assim, a dor senticia na espi- nha cervical pode produzir uma resposta muscular reflexa ha tea do trigémeo, como os miisculos da mastigagio."” Esta condigfo nao é rara e, infelizmente. confunde muitos dentistas que acabam tratando os masculos da mastigacio ‘como a causa priméria da dor No entanto, este tratamento isolado nao resolve o problema, pois a origem da co-contra- «do protetora est na coluna cervical A dor eérvico-espinhal deve ser tratada para eliminar de maneira efetiva o proble- ma da dor dos miisculos mastigatérios Compreender o efeito da dot profunda nos masculos mastigatétios 6 extremamente importante para o controle do paciente. Este tépico serd discutido com maiores deta- Thes em capitulos posteriores, Um aspecto desta dor no en- tanto, deve ser tratado neste momento porque ele é de vital importancia na compreensao da dor muscular Como jé fo! falado, o estimulo da dor profunda pode indzir a co-con- lragdo protetora, Se a co-contrasio € prolongada, 0 resulta- do seré a dor muscular. Uma vez que a dor muscular esteja presente, ela representa uma origem de dor profunda, que pode continuar a produzir mais co-contracao. O resultado clinieo é uma condigio dolorosa que é autoperpetuada. Esta condigio toma-se, entéo, totalmente independlente da fon- te original da dor Antigamente, esta condigao era chamada de expasmos musculares vices, Estudos tecentes, no entanto, no apéiam o conceito de que os misculos realmente so- frem espasmos'* Portanto, esta condigao é mais apropriada- mente chamada de dor muscular cilia, Esta condigao pode se tomar um problema de diagnéstico para o clinico porque o ppaciente continua a relatar sofrimento bem depois da fonte original da dor ter sido resolvida ‘Como a dor muscular ciclica é um problema clinico que precisa ser compreendido, seré dado 0 exemplo a seguir para ilustrar algumas consideragGes a respeito do seu con- tole ‘Relato de Caso Um rerceiro molar & extraido e durante a semana seguinte ocorre uma ostefte localizads (alvéolo seca), Ito ze torna uma fonte de dor profunda constante, que por melo do efeito excitatério cen- ‘val produz uma co-contragfo protetora (contratura muscular) dos ‘isculos masseter e pterigéideo medial. © pacionte retorna em cinco dias reclamando da condigio dolorosa. O exame revela uma abertura mandibular limitada, causada nio pela infecgdo, mas pela resposta muscular secundiria, Sea erigem da der profunda for re- solvidarapidamente (ie, osteite local for eliminada), 2 co-contra- fo protetora serd resolvida e a abertura mandibular retornard 20 normal. Se a origem nio for rapidamente resolvida, a co-contragio protetora poder por ela mesma, produzir dor. que entio perpetu- ard a co-contrasio protetora e estabelecerd uma condigdo de dor ‘muscular cicica, Neste caso, eliminandosse a fonte original da dor (@ ostelte) nio se eliminari a dor muscular, © tratamento agora dove sor direcionado,especiicamente para a desordem de dor dos _msculs da mastigago, que se tornaram totalmente independente da fonte orignal da dor. Se efeitas excitatsrios centrais envolverem os neurénios autonGmicos, manifestagies caracteristicas serao vistas Uma ver que o sistema autonémico controla a dilatacio & a contragio dos vasos sangUineos, a variagao do fluxo san~ ‘liineo aparecera como um avermelhamento ou empalideci mento das tecidos envolvidos. Os pacientes podem se que! xar de palpebras inchadas ou olhos secos. Algumas vezes 4 conjuntiva do olho vai avermelhar. Até mesmo sintomas tipicos de alergia poderao ser relatados (p. ex., um nariz en- tupido ou escorrendo), Alguns pacientes podem relatar um inchago na face do mesmo lado da dor Raramente é visto tum inchago clinicamente significante nas desordens tempo- romandibulares, ainda que esta reclamagao sea comumen- te relatada por muitos pacientes ¢ possa representar um geiro edema, secundério aos efeitos autondmicos. (© segredo para determinar se esses sintomas sao tesul- tantes do efeito excitatério central é a unilateralidade, Os clinicos deveriam se lembrar de que os efeitos excitatérios centrais nao ultrapassam a linha média na dtea do trigémeo Portanto, as manifestagées elinicas sero vistas somente no. ‘mesmo lado da dor profunda constante. Em outras palavras, tum olho estard vermelho e o outro normal, uma narina po- derd estar congestionada e a outra nao, Se a causa do pro- blema autonémico fosse sistémica (p. ex. alergial, ambos ‘as olhos estariam vermelhos e ambas as narinas congestio- nadas Compreender este efeito excitatério central é fundamen- tal para o controle dos problemas de dor facial. © papel quetals condigées desempenham no diagnéstico ¢ tratamento das desordens temporomandibulares sera detalhadamente discutido em capttulos posteriotes Leituras Sugeridas ell WE; Temporomandibulr disorder clawifcation, diagnosis, manage ‘ment, ed 3, Chicago, 1990, Year Book Medical ‘Okeson IP: Bells orofacial pins, ed 6, Chicago, 2005, Quintessence Referéncias 1. Okeson J. Bas nfl pues, ed 6, Chicago, 2008, Quintessence 2. Guyton AC: Totiot of mail physio, Philadelphia, 1991, Saunders, pin? 5. 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