Código: SHES-RANT-005

Versión: 02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Vigencia: 23/03/2019
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LUGAR DE TRABAJO: HORA DE INICIO: _________________________

FECHA: (D/M/A): EMPRESA: _______________________________
NOMBRE DEL EJECUTOR / LIDER DE LA TAREA: __________________________________________________________________
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

A REVISON PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO Pág. 1 de 1

¿Recibió instrucción sobre el Estándar de Control de Riesgos de Caídas?
¿Se elaboró el AST para la tarea?
B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A

Inspección de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles

1
¿El arnés y accesorios cumplen con la 17
¿La escalera a usar tiene la cinta de
norma ANSI? (Verificar etiqueta) inspección del color correspondiente?
2
¿Las fibras o costuras del arnes están en 18
¿Realizo la inspección preuso y se
buenas condiciones? encuentra en buenas condiciones?
¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos ¿Se cuenta con personal de ayuda en la
3 están en buenas condiciones sin rajaduras o 19 base de la escalera para la primera
deformación? subida y amarrar?
¿La separación de la base la escalera del
4 20
¿El dispositivo absorbedor de impacto está punto de apoyo se encuentra entre un
en buen estado?( consturas alrededor). tercio y un cuarto del largo total de
la escalera?
Las líneas de vida se encuentran en buenas ¿La escalera está ubicada sobre piso
5 condiciones libre de cortes raspaduras o 21 firme y nivelado y está amarrada en la
áreas deshilachadas. parte superior?
6
La línea de vida es del largo adecuado para 22
¿Los peldaños tienen superficie
no golpear partes bajas en casos de caídas. antideslizante?
¿Se ha colocado barreras o señalización
¿Los cascos del personal cuentan con
7 23 en los niveles inferiores y vía de
barbiquejo?
¿Se ha colocado barreras o señalización en acceso?.
¿Las escaleras de tijera tienen
8 24
todos los niveles inferiores?. dispositivos de control de apertura?.
9 Punto de anclaje 25 Trabajos sobre techos
10
¿El punto de anclaje elegido soportar la 26
¿Se ha revisado la resistencia
carga requerida en el estándar? estructural del techo?
11
¿El cable de acero de anclaje tiene ½” 27
¿El techo es plano y tiene una
mínimo y está en buenas condiciones? inclinación menor a 15 grados?
¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no
¿Se ha definido un punto de anclaje
12 requiere soportes centrales y cuenta con tres 28
seguro?
grapas como mínimo?
13 Trabajos cercanos a bordes o aberturas 29 Izaje de personal
14
¿Se han tomado las previsiones para trabajar 30
¿Los equipos para elevación de
a menos de 1.8 m del borde o abertura? personas están certificados?.
15
¿Cuenta el personal con el equipo requerido 31
¿La canastilla para izaje de personal
para prevenir caídas? está certificada?
16
¿Se ha colocado barreras o señalización en 32
¿El área del izaje está libre de
todos los niveles inferiores y pasadizos?. sistemas eléctricos aéreos?
SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR.
C. ACEPTACION
Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea.
Usar hoja adicional de ser necesario NOMBRE Y FIRMA
Ejecutor / Líder del Equipo:
Miembro
Miembro
Miembro
Aprobación del Supervisor de Trabajo
 Código: SHES-RANT-005
Versión: 02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Vigencia: 23/03/2019
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