PT. SURYA BIO PERKASA JL. TENGGILIS TENGAH I / 22, SURABAYA. TELP : 031 - 8495629 ; FAX : 034 - 8433840 FORMULIR DATA PELANGGAN PT. SURYA BIO PERKASA NAMA PBFTAPOTEK/RS (") RS MITA settaT MaANoin( SWoKejO, ML. Raya FRav- Mogosar\ le 2. TRopom - FRiay - Hovaeso ALAMAT NO. JIN PBF /APOTEK/INSTALASI FARMASI RS FS\.Y\ fooU/RSUAYOY . 2 .a/acic| NO. NPWP $2. s\y bar %-Go3.0m@ NAMA WP NAMA APOTEKER PENANGGUNG NAMA APOTEKER PENANGOUNG JAWAB SRI wwwaRTI . SFavm., Ape « NO. SIPA / SIKA 0. SIPAIS (Je I0619 /6104 -351¢/2016/ 2183 NAMA APOTEKER PENDAMPING (" NO. SIPATSIKA (*) SPECIMENT TANDA TANGAN ‘APOTEKER PENANGGUNG JAWAB ‘SRI WINAI ‘m., Apt. SIPA: 19610619/SPK3515/2016/2183 ( Lampiran yang harus disertakan Fotocopi jin PBF / Apotek /Instalasi Farmasi RS . Fotocopi NPWP Apoteker Penanggung Jawab 1 SiPA Apoteker Penanggung iawao PeNs Lampiran juga bisa langsung dikrim via email/ via fax ke Viaemail _:suryabioperkasa@yahoo.com Via fax . 031 ~ 843.5840 ( up. Bay, Asip SBP} Via pos /tki _: PT. Surya Bio Perkasa, JI, Tenggilis Tengah |/22, Surabaya (60292). Via WA : 0857-3029-5353 (bentuk .jog / pdf)PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO- DINAS KESEHATAN Ji, Mayjend Sungkono No 46 Sidoarjo ‘Teip. (031) 8941051 ~ 8968736 FAX (031) 8947911 SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT Nomor : 551.4,1/60Y MRSU/404.3.2/2016 Undang-Undang Nomor: 32 Tahun 2004 Temtang Pemerintahan Daerah Undang-Undang RI No.29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang-Undang Ri No.36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan 7 Peraturan Menteri Keschatan Republik Indonesia Nomor : 56 Tahun 2014 Tentang Klasifiast dan Perizinan Rumah Sakit Peraturan Pemerintah Nomor : 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Dacrah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten. Peraturan Pemerintah Nomor : 41 Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 21 Tahun 2008 Tentang Organisast Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo 10, Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor : 05 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan 11. Permobonan Sdr. Pemilik Rumah Sakit Umum MITRA SEHAT MANDIRT SIDOARJO tentang Izin ‘Operasional Rumah Sakit 12. Visitasi Tim Dinas Kesehatan Kabupaten Sidioarjo, Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, dan PERSI Daerah Propinsi Jawa Timur 8 9. MEMBERIKAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM > MITRA SEHAT MANDIR! SIDOARJO: KELAS“C™ IL. RAYA KRIAN-MOJOSARI KM. 3 TROPODO KRIAN SIDOARJO. YAYASAN MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO ‘rg. SURDIYANTO 35.1.2. 100.3.16.062538/SIP.551.41/166/1P.DG/XIL/404.3.2/2016 Dengan ketentuan sebagai berikut Penyelenggaraan Rumah Sakit, barus selalu mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. j 2 Izin Operasional Rumah Sakit tersebut dalam butir pertama berlaku selama S (lima) tahun sejak tanggal J eputusan ini ditetapkan, Direktur RS ini berkewajiban membuat serta menyampaikan laporan penyelenggaraan RS secara tertulis setiap | 3 (tiga) bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tembusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur : ‘Apabila ada pergantian/perubahan direktur RS atau sarana pindah lokasi, maka direktur RS bersama pemilik ‘sarana agar segera melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo, 6 (enam) bulan sebelum masa berlakunya SIP direktur RS berakhir, diharuskan memperpanjang SIP/STR, selanjutnya SIP direktur RS yang tercantum dalam ijin operasional akan disesuaikan ‘Surat Keputusan ini dapat dicabut apabila terjadi hal-hal yang melanggar peraturan perundang - undangan ‘sebagaimana tentang perumahsakitan tersebut diatas. Ditetapkan di : S1DQARJO AB Desember 2016Ror ey KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KOMITE FARMASI NASIONAL SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA) Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor §1 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5044) dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, izin Praktik kepada : Nama > Sri Winarti ‘Tempat dan tanggal lahir + Mojokerto, 19 Juni 1981 Lulusan : Universitas Airlangga Tahun 2 2005 dinyatakan telah terdattar sebagai tenaga kefarmasian dengan nomor registrasi : 19810619/STRA-UNAIR/2005/215553 Kepadanya diberi kewenangan untuk melakukan praktik kefarmasian sebagai Apoteker di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 4 Surat Tanda Registrasi Apoteker ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal 19 Juni 2016 sampai dengan tanggal 19 Juni 2021. Ditetapkan di : JAKARTA Pada Tanggal: 11 Maret 2016 KOMITE FARMAS! NASIONAL KETUA,PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN Jin, Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo Telp. (031) 8941051, 8968736 Fax. (031) 8947911 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 889/MENKES/PER/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kefarmasian, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo memberikan Izin Praktik pada : ‘SRI WINARTLS.Farm.Apt ‘Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 19 Juni 1981 Alamat |. Mbah Kasiron RT.12 RW.3 Cemandi Sedati Sidoarjo No.STRA }9810619/STRA-UNAIR/2005/215553 ‘STRA berlaku sampai dengan : 19 Juni 2021 Untuk berpraktik sebagai: APOTEKER PENANGGUNGJAWAB Alamat Sarana : IFRS. MITRA SEHAT MANDIR! SIDOARJO Jl. Raya Kran Mojosari KM.3 Tropodo Krian Sidoarjo Masa Berlaku SIPA 219 Juni 2021 NIP. 19600227 199001 2 001