Diretrizes da ESUR para uso de melos de contraste Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital Versao 7.0EFACIO E uma grande honra para o Comité de Seguranca de Meios de Contraste da Sociedade Furopeia de Radiologia Urogenital (ESUR) apresentar a versao 7.0 de suas Diretrizes para uso de meios de contraste. Estas sio as diretrizes mais abrangentes disponiveis. Nosso principal objetivo sempre foi oferecer diretrizes simples € praticas e nossos trabalhos tém sido bem recebidos em todos esses anos. Nosso livreto de diretrizes foi traduzido para sete idiomas além do inglés e mais de 100.000 cépias ja foram impressas. Na versao 7.0, foram implementadas trés principais mudangas: 1) as diretrizes para pacientes diabéticos com fungdo renal normal tratados com metformina foram simplificadas; 2) o uso da taxa de filtragdo glomerular estimada (TFGe) ao invés dacreatinina sérica para indicara fungao renal;3) foram incluidas diretrizes sabre fibrose sistémica nefrogénica ¢ para meios de contraste extracelular 4 base de gadolinio. O formato das diretrizes continua o mesmo da versio 6.0. Muitos colegas consideraram esse layout mais facil de ler ¢ usar em suas rotinas didrias. Em 2009 ser publicada a segunda edigio do livro “Contrast Media: Safety issues and ESUR guidelines 2" ed” (Meio de contraste: questes de seguranga e diretrizes da ESUR, 2° ed.) (Springer, Alemanha). O livro apresenta os fundamentos para as diretrizes contidas neste livreto. A Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital espera que essas diretrizes ajudem os médicos na rotina do departamento de radiologia ¢ beneficiem todos Os pacientes. Comité de Seguranca de Meios de Contraste da ESUR Agosto de 2008 A precisio da tradugao do inglés para o portugués do Brasil das Diretrizes da Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR) para uso de meios de contraste Versio 7.0 nao é responsabilidade da ESUR.1. REACOES ADVERSAS NAO RENAIS ie) oe east) oe Cle) Py. ts) Definigao: Reacao adversa que ocorre no prazo de | hora apasa injegio do meio de contraste. Nauseas e vémitos Urticaria Ci Vomitos intensos Urticaria acentuada Broncoespasmo Edema facial/laringeo Crise vasovagal Moderada Grave © Choque hipotensivo © Parada respiratéria : Parada cardiaca © Convulsio Relacionados ao paciente Pa | « Rearao aguda anterior moderada ou grave . (veja.a classificagao acima) a um agente iodado. Para todos + Use um meio de contraste nao iénico, ‘08 pacientes « Mantenha o paciente no Departamento de Radiologia por 30 minutos apés a injegio do meio de contraste. + Mantenha os medicamentos ¢ equipamentos para ressuscitacdo prontos para uso (consulte 1.1.3).Para paciente com maior risco de apresentar reagao (consulte os fatores: acima) + Avalie a possibilidade de realizar outro exame que ndo requeira o uso de meio de contraste iodado, + Use um agente iodado diferente para pacientes que tiverem apresentado reagdo anterior ao meio de contraste, + Avalie a possibilidade de usar pré-medicacio, As evidéncias clinicas sobre a eficicia da. pré-medicagao sio limitadas. Se for utilizada, um esquema de pré-medicagao adequado & prednisolona 30 mg (ou metilprednisolona 32 mg) administrada por via oral 12 ¢ 2 horas antes da injegio do meio de contras! Administracio ‘Quando existe a possibilidade de absorcio ou extravascular de meio | vasamenta para a circulagao, tomar as mesmas de contraste iodado : precaucdes adotadas para a administragio intravascular, ea at [ee] EMT iemelem*Elece) Observacio: O risco de uma reacio aguda ao meio de contraste a base de gadolinio é significativamente menor do que o risco associado a0 meio de contraste iodado. FATORES DE RISCO PARA REACOES AGUDAS Relacionados Pacientes com historia de: ao paciente + Reagdo aguda anterior ao meio de contraste a base de gadolinio. | + Asma. + Alergia com necessidade de tratamento médico. Relacionados O risco da reagio nao tem relagio com a osmolalidade ao meio de do meio de contraste; as baixas doses utilizadas tornam contraste acarga osmolar muito baixa. COMO REDUZIR O RISCO DE UMA REACAO AGUDA Para todos ‘as pacientes + Mantenha o paciente no Departamento de Radiologia por 30 minutos apds a injecao do meio de contraste. _ « Mantenha os medicamentos ¢ equipamentos para ressuscitacao prontos para uso (consulte 1.1.3).Para paciente com maior risco de apresentar reagio (consulte os fatores acima) | « Avalic a possibilidade de realizar outro exame que nao requeira o uso do meio de contraste 4 base de gadolinio. + Use um agente a base de gadolinio diferente para pacientes que tiverem apresentado reacio anterior ao meio de contraste. + Avalie a possibilidade de usar pré-medicacio. Nao ha evidéncia clinica sobre a eficacia da pré-medicacao. Se for utilizada, um esquema de pré-medicacao adequado ¢ prednisolona 30 mg (ou metilprednisolona 32 mg) administrada por via oral 12 e 2 horas antes da injegao do meio de contraste. ersas agudas na sala de exame. Agonistas 8-2 por via inalatéria oro fisiolégico normal ou ringer lactatoDiretrizes simples para o tratamento de primeira lin Nauseas/vomitos Transitérios: Tratamento de suporte Graves, crénicos: Deve-se considerar o uso de medicamentos antieméticos adequados. Urticaria Dispersa, transitéria: Tratamento de suporte incluindo observacao. Dispersa, crénica: Deve-se considerar a administragao de anti-histaminico H1 por via intramuscular ou intravenosa. Pode ocorrer sonoléncia e/ou hipotensio. Muito intensa: Considerar a administra¢io intramuscular de adrenalina 1:1.000, em adultos, na dose de 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg), 50% da dose do adulto para criancas entre 6 ¢ 12 anos de idade e 25% da dose do adulto para criancas com menos de 6 anos de idade. Repetir conforme a necessidade. Broncoespasmo 1, Mascara de oxigénio (6-10 I'min) 2. Agonista B-2 por via inalatéria (2-3 inalagdes profundas) 3. Adrenalina: Pressdo arterial normal Intramuscular: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [use uma dose menor em pacientes com doenga arterial coronariana ou pacientes idosos). Em pacientes pedidtricos: 0,01 mg/kg até 0,3 mg max. Pressdo arterial reduzida Intramuscular: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg). Em pacientes pediatricos: 6 -12 anos: 0,3 ml (0,3 mg) intramuscular; <6 anos: 0,15 ml (0,15 mg) intramuscular. Edema laringeo 1, Mascara de oxigénio (6-10 l'min) 2. Administragao intramuscular de adrenalina (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) para adultos; repetir conforme a necessidade. Em pacientes pediitricos: 6 -12 anos: 0.3 ml (0,3 mg) intramuscular; <6 anos: 0,15 ml (0,15 mg) intramuscular, Hipotensao isolada 1. Elevar os membros inferiores do paciente. 2. Mascara de oxigénio (6-10 l/min). 3, Administracao intravenosa de liquidos: fluxo rapido: soro fisioldgico normal ou ringer lactata.4, Caso o paciente nao responda: adrenalina: administracdo intramuscular, 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg); repetir conforme a necessidade, Em pacientes pediatricos: 6 -12 anos: 0.3 ml (0,3 mg) intramuscular; < 6 anos: 0,15 ml (0,15 mg) intramuscular. Reacdo vasovagal (hipotensio e bradicardia) . Elevar os membros inferiores do paciente. |. Mascara de oxigénio (6-10 l/min). . Atropina intravenosa 0,6-1,0 mg; repetir se necessario apés 3-5 min, até o total de 3 mg (0,04 mg/kg) em adultos, Em pacientes pediatricos, administrar 0,02 mg/kg por via intravenosa (max. 0,6 mg por dose), repelir se necessdrio até o total de 2 mg. . Administragio intravenosa de liquidos: fluxo rapido: soro fisialégico normal ou ringer lactate, wre - Reagao anafilactoide generalizada . Chamar equipe de reanimagio, . Aspirar as vias aéreas conforme a necessidade . Elevar os membros inferiores do paciente se hipotenso. Mascara de oxigénio (6-10 l/min). . Administracao intramuscular de adrenalina (11.000), 0,5 ml (0,5 mg) para adultos. Repetir conforme a necessidade. Em pacientes pediatricos: 6-12 anos: 0,3 ml (0,3 mg) intramuscular; <6 anos; 0,15 ml (0,15 mg) intramuscular, . Administracdo intravenosa de liquidos (sora fisiolégico normal ou ringer lactato). . Bloqueador H1(administragdo intravenosa de 25-50 mg de difenidramina). Wepre a ~REACOES A Definig&o: reagio adversa que se manifesta no prazo de | hora a | semana apos a injegao do meio de contraste. TIPO DE REAGAO Meio de contraste iodado + Varios sintomas tardios (ex: nduseas, vornitos, dor de cabega, dor musculoesquelética, febre) foram descritos aps a administragdo do meio de contraste, mas muitos desses nao tem uma correlagdo comprovada com. o meio de contraste. + Reacées cutineas de tipo semelhante a crupgdes causadas por outros medicamentos sio reagdes adversas tardias reais, Geralmente sao leves a moderadas e autolimitadas. Meio de contraste 4 base A fibrose sistémica nefrogénica de gadolinio geralmente acorre apés 1 semana, | mas pode ocorrer mais precocemente (consulte 1.3) REACOES CUTANEAS APOS A ADMINISTRACAO DE MEIO DE CONTRASTE IODADO Fatores de risco + Reaco prévia ao meio de contraste + Tratamento com interleucina-2 Geralmente nao recomendada; pacientes que tiverem apresentado uma reacdo adversa tardia grave anleriormente podem receber tratamento profilitico com esterdides (consulte 1.1.1) Profilaxia Tratamento | Sintomitico ¢ semelhante ao tratamento de outras reacdes cutaneas induzidas por medicamentos. Recomendagao Informar os pacientes que tiverem apresentado reagdo ao contraste anteriormente ou que estiverem em tratamento com interleucina-2 que € possivel ocorrer reagao cutinea tardia e que eles devem entrar em contato com a médica erem problemas.Definigao: reagio adversa que geralmente ocorre mais de 1 semana apés a injecio do meio de contraste. TIPO DE REACAO de contraste iodado Tireotoxicose Meio de contraste 4 base de gadolini Fibrose sistémica nefrogénica “TIROTOXICOSE Com risco + Pacientes com doenga de Graves nao tratada + Pacientes com bocio multinodular e autonomia funcional da tireoide, especialmente se forem idosos e/ou residentes em area endémica (com caréncia de iodo na dieta) Sem risco Pacientes com func¢do tireoidiana normal + Meios de contraste iodados niio devem ser administrados a pacientes com hipertireaidismo manifesta. + Geralmente, nao ha necessidade de profilaxia. Recomendagdes + Em pacientes selecionados de alto risco, ‘o tratamento profilitico pode ser administrado por um endacrinalogista; esse tratamento € mais relevante em regides com deficiéncia de iodo na dieta. » Pacientes de risco devem ser rigorosamente monitorados por endocrinologistas apas ainjegao de um meio de contraste iodado, « Nao se recomenda a administracdo intravenosa de meios de contraste para colangiografia em pacientes de risco. FIBROSE SISTEMICA NEFROGENICA A ligacao entre fibrose sistémica nefrogénica (FSN) e meios de contraste 8 base de gadolinio sé foi reconhecida em 2006, Informagies sobre FSN conti uam a ser coletadas ¢ poderd ser necessdrio rever estas diretrizes & medida que novas informagées se tornarem disponiveis.Caracteristicas clinicas da FSN Inicio; A partir do dia da exposigao por até 2-3 meses, algumas vezes até anos apés a exposigao, Inicialmente + Dor + Prurido + Inchago + Eritema + Geralmente tem inicio nos membros inferiores Posteriormente + Espessamento ¢ endurecimento da pele é tecido subcutaneo com aparecimento de placas rigidas « Fibrose de Grgaos internos, ex: musculo, diafragma, coracao, figado, pulmdes Resultado + Contraturas + Caquexia + Morte (alguns pacientes) acientes com doenca renal crénica nos estigios 4.¢ 5 (TRG, taxa de fillragao glomerular, < 30ml/min) + Pacientes em didlise + Pacientes com fungao renal reduzida que tiverem sido submetidos a transplante de figacdo ou «: Com baixo risco estagio 3 (TEG 30-59ml/min) + Criangas com menos de | ano devide a fungao renal imatura Alto risco de FSN » Meios de contraste ha Quelato, estrutura linear ndo iénica (DTPA-BMA) Incidénicia de PSN; 3-7% em pacientes com alto risco- Gadopentetato dimeglumina (Magnevist*) Ligante: Quelato, estrutura linear, idnico (DTPA) Incidéncia de PSN: Estimada em 0,1 a 1% em pacientes de risco Gadoversetamida (Optimark") | Ligante: Quelato linear nao iénico (DTPA-BMEA) i Incidéncia de FSN; Nao determinada,Meins de contraste « Recomendacio Esses meios de contraste sio CONTRAINDICADOS em + Pacientes com doenga renal erdnica estigios 4.¢ 5 (TFG < 30 ml/min ), inclusive aqueles em dialise + Pacientes com fungdo renal reduzida que tiverem sido submetidos a transplante de figado ou estiverem aguardando transplante de figado Esses meios de contraste devem ser utilizados com CAUTELA em + Pacientes com doenga renal crdnica estigio 3 (TFG 30-60 ml/min) + Criangas com menos de | ano Avaliagdo da creatinina sérica (TFGe, Taxa de Filtragio Glomerular estimada) antes da administeagio; Obrigatéria Gadopentetato dimeglumina (MultiHance*) Liganie: Quelato, estrutura linear, nica (BOPTA) Incidéncia de PSN; Nao foram relatados casos sem varidvel de confusio*. Caracteristice especial: Resultados semelhantes no diagndstico padem ser obtidos com doses mais baixas devido a ligagie a proteinas, de 2-3%, Gadofosveset trissidico (Vasovist") Ligante: Quelato, estrutura linear, idnico (DTPA-DPCP) Incidéncia de FSN; Nao foram relatados casos sem variiveis de confusio*, mas a experiéncia ¢ limitada. Caracteristica especial: E um agente agregador de sangue (“blood pool agent”) com afinidade a alburnina. (Os resultados diagnésticos podem ser abtidos com doses 50% menores do que com meios de contraste extracelulares 4 base de gadolinio. A meia-vida biolégica é 12 vezes mais longa do que a de agentes extracelulares (18 horas em comparagio a 114 hora, respectivamente). Gadoxetato dissddico (Primovist") Ligante; Quelato, estrutura linear, iénico (EOB-DTPA} Incidéncia de PSN: Nao foram relatados casos sem variivel de confusio*, masa experiéncia é limitada, Caracteristica especial: Meio de contraste 4 base de gadolinio érgio-especifico com 10% de ligagio 4s proteinas e 50% da excrecdo pelos hepatécltos. Os resultados diagndsticas padem ser abtidos com doses mais baixas do que 4s dos meios de contraste extracelulares a base de gadolinio. Avaliagao da creatinina sérica (‘TFGe) antes da administragio: Ndo obrigatériaRisco mais baixo de FSN + Meios de contraste Gadobutrol (Gadovist*) Ligante: Quelato linear nao iénico (BT-DO3A) Incidéncia de FSN: Nao foram relatados casos sem variavel de confusao*. Gadoterato de meglumina (Dotarem*) Ligante: Quelato, estrutura ciclica, iénica (DOTA) Jncidéncia de FSN: Nao foram relatados casos sem variavel de confusio*. Gadoteridol (ProHance*) Ligante: Quelato, estrutura ciclica, nao iénico (HP-DO3A) Incidéncia de PSN: Nao foram relatados casos sem variavel de confusio*. + Recomendagio Se dois meios de contraste diferentes, a base de gadolinio, tiverem sido injetados, ¢ impossivel determinar com certeza qual agente desencadeou o desenvolvimento da FSN ea situagao ¢ determinada como ‘com variavel de confusio, No entanto, o agente com m: probabilidade de ter desencadeado a reagao, &o que tiver desencadeado a FSN em outras tuagdes sem variavel de confusio, * Casos com varidvel de confusio Utilize a menor quantidade possivel de meio de contraste para obter um diagnéstico para todos os pacientes. Nunca recuse um exame de RM contrastada com boa indicagdo clinica a um paciente. Use sempre um meio de contraste que deixe a menor quantidade de gadolinio no organismo. Recomendagao para todos os pacientes2. REACOES RENAIS ADVERSAS| Definigio: A nefrotoxicidade relacionada ao meio de contraste é uma condigao na qual ocorre comprometimento da fungdo renal (um aumento na creatinina sérica em mais de 25% ou 44umol/l (0,5 mg/dl)) no prazo de 3 dias apés.a administracao intravascular do meio de contraste na auséncia de outra etiologia. 2.1. REACOES RENAIS ADVERSAS AOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA INDUZIDA POR MEIOS DE CONTRASTE (NIC) « TFGe (Taxa de Filtracdo Glomerular estimada) inferior a 60 ml/min/1,73m? (ou elevagao na creatinina sérica) especialmente secundaria anefropatia diabética | « Desidratacio « Insuficiéncia cardiaca congestiva + Gota + Mais de 70 anas de idade + Administracio concomitante de medicamentos nefrotéxicos, come por exemplo, antiinflamatérios nao esterdides Relacionados. ao paciente » Meio de contraste com alta osmolalidade + Altas doses de meio de contraste Relacionados ao meio de contraste -RISCO DOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO COM METFORMINA Acidose lictica Metiformina inalterada é excretada pela } urina, Na presenga de insuficiéncia renal, quer } pré-existente ou induzida por meio de contraste ! iodado, a metformina pode acumular em quantidades suficientes para causar acidose la Obse: A metformina nao causa insuficiéncia renalNo momento do encaminhar EXAME ELETIVO 1) IDENTIFICAR PACIENTES COMTFGe INFERIOR A 60 ML/MIN/1,73m2 (OU COM CREATININA SERICA ELEVADA) * Pacientes com TFGe inferior Avaliar a TFGe (ou a creatinina 60 ml/min/1,73 m? (ou sérica) no prazo de 7 dias apdés a creatinina s elevada) administragio do meio de contraste. + Pacientes diabéticos em tratamento com metformina + Pacientes que receberia meio de contraste intra-arterial « Pacientes com historia que sugira a possibilidade de TFG reduzida: +Doenga renal + Cirurgia renal «Proteintria + Diabetes mellitus +Hipertensiio +Gota +Medicamentos nefrotéxicos recentes 2) IDENTIFICAR PACIENTES DIABETICOS EMTRATAMENTO COM METFORMINA Dependendo do nivel de TFGe ou de creatinina sérica, sera necessario interromper o tratamento com metformina antes ou por ocasido da : administragao do meio de contraste ! (consulte: Antes do exame 2.1.2). EXAME DE EMERGENCIA 1) Identificar pacientes com TFGe inferior a 60ml/min/1,73 m? (ou creatinina sérica clevada), se possivel, 2) Identificar pacientes diabéticos em tratamento com metformina. + Avaliar a TFGe (ou a creatinina sérica) se o procedimento puder ser adiado alé que o resultado esteja disponivel sem prejuizo para o paciente. + Em caso de extrema urgéncia, se nao for possivel avaliar a TFGe (ou a creatinina sérica), siga ao maximo possivel o protocolo para pacientes: com TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m? (ou creatinina sérica elevada) na medida permitida pelas circunstancias clinicas.Paes eet elas) EXAME ELETIVO Pacientescom TEGe |» Considerar o uso de outra método de aquisi¢ao inferior a 60 ml/ de imagens que nao utilize meio de contraste min/L,73 m2 (ou iodado. creatinina séri + Interromper o uso de medicamentos eee eames nefrotéxicos, manitol e diuréticos de alga, pelo nae menos 24 horas antes da administragdo do com maior rise. : meio de contraste. de nefrotoxicidade » Iniciar hidratacdo. Um esquema intravenoso (consulte os fatores de adequado é Iml/kg de peso corporal por hora riseo acima) de sore fisiologico normal pelo menos 6 horas antes ¢ depois do procedimento, O volume deve ser aumentado quando o tempo estiver quente. Pacientes diabéticos + Se a TFGe for superior 3.60. ml/min/1.73.m?. em tratamento com o paciente poderd continuar a tomar metformina metformina. Se a TEGe estiver entre 30 ¢ 60: ml/min/L73 m2 ou a creatinina sérica estiver elevada interrompa o tratamento com metformina 48 horas antes da administracao do meio de contraste € nao administre metformina por 48 horas apés a administragao do meio de contraste, Somente reinicie a metformina se a creatinina sérica permanecer inalterada por 48 horas apés.a administracio do meio de contraste, Se a TFGe for inferior co. uso da metformina nao sera aprovado em varios paises ¢ o uso do meio de contraste iodado devera ser evitado, se possivel. EXAME DE EMERGENCIA Pacientes com + Considere 0 uso de outro método de aquisi¢aa de imagens que nao utilize meios de contraste iodados. « Inicie a hidratagdo por via intravenosa o mais cedo possivel antes da administragao do meio de contraste (Consulte a segdo de exame maior risco de nefrotoxicidadePacientes diabéticos + Sea TPGe for superior a 60 mil/min/1,73 em tratamento ou a creatinina sérica estiver normal), siga as com metfors instrugdes para pacientes eletivos. Se a TFGe estiver entre 30 ¢ 60 ml/min/1,73 m? rea Se ou nao tiver sido determinada, avalie se os riscos da administragao do meio de contraste compensam os riscos e considere a possibilidade de usar outro método de aquisigao de imagens, Seo uso do meio de contraste for considerado essencial, tome as seguintes precaugies: O tratamento com metformina deve ser interrompido. O paciente deve ser hidratado (ex: pelo menos | ml/hora/kg de peso corporal de soro fisiolégico até 6 horas apés a administrag’io de meio de contraste ~ Em regides de clima quente, uma quantidade maior de liquidos deve ser administrada). Monitorar a fungdo renal (TFGe/creatinina sérica), 0 acido lactico sérico ¢ o pH sanguineo. Verificar se existem sintomas de acidose lictica (vamitos, sonoléncia, nduseas, dor epigastrica, anorexia, hiperpnéia, letargia, diarréia e sede) Resultados de exame de sangue indicatives de acidose lictica: pH < 7,25 com lactato plasmatico > § mmol/l. + Usar meios de contraste de baixa osmolalidade ou isosmolares, . « Usar a dose de meio de contraste : mais baixa possivel que possibi o diagndéstico. Em pacientes com maior risco de nefropatia induzida por meio de contraste + Usar a dose de meio de contraste mais baixa possivel que possibilite o diagnéstico. Em pacientes com menor risco de nefropatia induzida por meio de contraste Depois do exame| Em pacientes com | Continue a hidratagio por pelo menos 6 horas. TPGe inferior a t 60 ml/min/1,73 m? (ou creatinina sérica elevada)Avaliar a TFGe (ow a creatinina sérica) 48 horas apdés a administracio do meio de contrate. Em pacientes diabéticos em tratamento com metformina com, TFGe inferior a 60:ml/min/1,73 m? Se nfo for observada piora, a metformina poderd ser reiniciada. A metformina nao é aprovada na maioria dos paises para pacientes com alteragées da fungao renal, Observagdo: Nao foi comprovado que algum produto farmacologico (com vasodilatadores renais, antagonistas do receptor de mediadores vasoativos endégenos ou medicamentos citoprotetores) ofereca protecdo consistente contra a nefropatia induzida por meios de contraste. 2.2. REAGOES RENAIS ADVERSAS AOS MEIOS DE CONTRASTE A BASE DE GADOLINIO (NAO ORGAO-ESPECIFICOS) EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA + Quando o meio de contraste a base de gadolinio ¢ utilizado em doses aprovadas, o risco de nefrotoxicidade é muito baixo. EXAMES RADIOLOGICOS + Nao se deve usar meios de contraste a base de gadolinio para exames radiolégicos em pacientes com comprometimento renal. + Os meios de contraste 4 base de gadolinio sio mais nefrotéxicos do que os meios de contraste iodados em doses equivalentes atenuadas de raios X_ 2.3. DIALISE E ADMINISTRACAO DE MEIO DE CONTRASTE ‘Todos os meios de contraste, iodados ¢ a base de gadolinio, podem ser removidos por hemodiilise ou didlise peritoneal. No entanto, ndo ha evidéncias de que a hemodialise proteja pacientes com comprometimento da fungao renal contra a nefropatia induzida por meio de contraste ou contra fibrose sistémica nefrogénica. Para evitar o risco da FSN, consulte a secio 1 PACIENTES EM DIALISE QUE RECEBEREM MEIO DE CONTRASTE IODADO OU A BASE DE GADOLINIO Hemodialise + Evitar sobrecarga osmotica e hidrica. » Nao ha necessidade de correlacionar o horario da injegio do meio de contraste com a sessio de hemodialise. + Nao ha necessidade de administrar sessio extra de hemodidlise para remocio do meio de contraste. Di ise peritoneal | « Nio ha necessidade de administrar hemodi ambulatorial continua | — para remo¢io do meio de contraste,3. DIVERSOS| EXTRAVASAMENTO DO MEIO DE CONTRASTE TIPOS DE LESAO + A maioria das lesdes ¢ leve. « As lesées graves incluem ulceragio cutanea, necrose de partes moles ¢ sindrome compartimental. " FATORES DE RISCO « Locais de injegdo menos ideais, incluindo membros inferiores ¢ pequenas veias distais, + Grande volume de meio de contraste. + Meio de contraste com alta osmolalidade. Relacionados: ao paciente + Incapacidade de comunicagao + Veias frigeis ou danificadas « Insuficiéncia arterial . « Comprometimento linfatico efou drenagem venosa + Obesidade COMO REDUZIR ORISCO + A técnica intravenosa deve ser sempre meticulosamente realizada com o uso de cinula de plastico de tamanho adequado colocada em uma veia apropriada para comportar a taxa de fluxe utilizada durante a injecio. + Faca um teste com injecdo de sara fisialégico + Use meio io de contraste iodado nao iénico + O tratamento conservador & alequado na maioria dos casas + Elevar o membro + Aplicar compressas geladas + Monitorar cuidadosamente + Se houver suspeita de uma lesio grave, procurar a orientagio de um cirurgido TRATAMENTO ;3.2. EFEITOS PULMONARES DOS MEIOS DE ICONTRASTE IODADOS| EFEITOS PULMONARES + Broncoespasmo ADVERSOS. » + Aumento da resisténcia vascular pulmonar + Edema pulmonar PACIENTES COM ALTO RISCO © «Hi + Histéria de hipertensio pulmonar Insufi diaca i COMO REDUZIR O RISCO + Usar meias de contraste de baixa DE EFEITOS PULMONARES = =—asimolalidade ou isosmolares ADVERSOS Evitar altas doses de meio de contraste 3.3. EFEITOS DOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS SOBRE O SANGUE E ENDOTELIO) O efeito adverso clinicamente mais significativo dos meios de contraste iodados no sangue e no endotélio é a trombose E de conhecimento geral que: + Tados os meios de contrate possuem propriedades anticoagulantes, especialmente os com agentes iénicos. «* Os meios de contraste iénicos com alta osmolalidade podem induzir trombose devido a dano endotelial, principalmente em procedimentos de flebografia. + Os medicamentos ¢ os dispositivos intervencionistas que reduzem o risco de eventos tromboembdlicos durante procedimentos intervencionistas diminuem a importancia dos efeitos dos meios de contraste. Diretrizes. + Ouso de técnica angiogrifica meticulosa é obrigatério ¢ é 0 fator mais importante para reduzir a ocorréncia de complicagdes tromboembolicas, + Deve-se usar meios de contraste de baixa osmolalidade ou isosmolares em procedimentos de angiografia intervencionista ¢ diagndstica, inclusive em flebografia.3.4. MEIOS DE CONTRASTE ETUMORES PRODUTORES DE CATECOLAMINAS (FEQCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA) PREPARACAO Localizagdo de tumer quando o tumor produtor de catecolaminas for detectado bioquimicamente. a) Recomenda-se a administragio oral de bloqueadores a- e B-adrenérgicas sob a supervisio do médico responsavel pelo encaminhamento antes da administragao intravenosa do meio de contraste (iodado ou a base de gadolinio). Nao é necessério utilizar bloqueio alfa com administracio intravenosa de fenoxibenzamina. b) Antes da administragao intra-arterial do meio de contraste iodado: bloqueio ae P-adrenérgico com medicamentos administrados por via oral e bloqueio a com fenoxibenzamina intravenosa sob a supervisio do médico responsavel pelo encaminhamento. Caracterizagdo de wna massa adrenal detectada incidentalmente. Nao ha necessidade de prepara especial TIPO DE MEIO DE CONTRASTE QUE DEVE SER UTILIZADO lodado: meio de contraste no idnico. Gadolinio; qualquer meio de contraste, iénico ou ndo inico 8.5. GRAVIDEZ E MEIOS DE CONTRASTE A BASE DE GADOLINIO Gravidez { a) Quando houver | indicagao extremamente valida para a RM contrastada, a menor dose possivel do meio radiolégicas for essencial, um meio de contraste iodado podera ser de contraste a base de administrado a uma gadolinio mais estavel gestante, (meios de contrste | macrociclicos) podera } ser administrada a uma gestante. b) Nao ha necessidade de realizar exames neonatais apés a administracdo de gadolinio a uma gestante. | b) Apésa administracio de meio de contraste recém-nascido devera, ser verificada durante aUma mulher que receber | Recomenda-se evitar a meio de contraste | amamentagio por 24 horas iodado pode continuar a apos a administragao } amamentar normalmente. do meio de contraste a base i de gadolinio. Gestantes ou { Consulte a secdo de reaches | lactantes com | renais adversas (2.1). | de contraste & base comprometi- | Nio ha necessidade de | de gadolinio, mento renal precaugdes adicionais para | © feto ou recém-nascido, 3.6 INTERACOES COM OUTROS =e] ATENEO} Conhecer a histéria de : medicamentos do paciente, Manter um registro adequado da injegao do meio de contraste : (horario, dose, nome). Nao misturar meios de contraste com outros medicamentos em tubos eseringas. RECOMENDACOES GERAIS MEDICAMENTOS QUE NECESSITAM DE ATENGAO ESPECIAL Metformina | Consulte a segio de reagdes renais » adversas (2.1). Medicamentos nefrotoxicas Consulte a secio de reagdes renais Ciclosporina © adversas (2.1). Cisplatina i Aminoglicosideos Antiinflamat nao esterdides Betabloqueadores Os betabloqueadores podem comprometer a resposta ao tratamento de broncoespasmo duzido por meios de contraste. Interleucina-2 Consulte a segdo de reagdes adversas tardias (1.2),Nao devem ser realizadas anilises bioquimicas que néo forem de urgéncia : em amostras de sangue e urina coletadas © no prazo de 24 horas apds a injegéo do "Recomendacky ESTUDOS E/OU TRATAMENTO COM RADIOISOTOPOS radioativo nao devem ter recebido meio | de contraste iodado por pelo menos dois meses antes do tratamento. | A aquisigao de imagens da tireoide com | o.uso de radivisétopos deve ser evitada | por dois meses apés a injegio de meio de Oss0s, Marcacio dehemicias | Evitar injecdo de meio de contraste iodado. | por pelo menos 24 horas antes do estude | com radioisétopos. 7, SEGURAN S MEIOS DE CONTRASTE PARA ‘Ny ULTRASSONOGRAFIF Informagao: "4 Os meios de contraste para exames de ultrassom sao, em geral, seguros + Doenga sardiaca grave (ex: classe TIV a u ia das vezes, as reaches so leves (ex: dor de cabeca, nduseas, sensacao de calor, alteracao do paladar) € resolvidas espontaneamente. | « Reagdes do tipo alérgica ocorrem | raramente “Tipo e gravidade das reaches: Como reduzir o risco: | + Verifique se existe intolerancia a algum dos componentes do meio de contraste, | + Utilize o nivel mais baixo de saida actistica ¢ 0 menor tempo de exame a seco de reagdes adversas nao renais (1.)3.8. SEGURANCA DOS MEIOS DE CONTRASTE FIGADO-ESPECIFICOS EM RESSONANCIA MAGNETICA| Tipos de reagées adversas | com outros tipos de meio de , contraste, como nduseas, vomitos, : urticdria, erupedo cutinea, reagdes anafilactéides generalizadas, ‘Também pode ocorrer dor lombar apds administragao de dxidos de ferro superparamagnéticos. Reagdes raves com risco de morte sao raras. Pacientes com menos A seguranga ainda nao de 18 anos de idade Contra-indicagdes | Oxidos de ferro : Alergia ou hipersensibilidade : conhecida ao ferro ou dextrano + administrado por via parenteral | de manganés + Alergia conhecida 4 formulacio + Gravidez + Lactagio + Comprometimento hepatico grave ns Alergia conhecida 4 formulagio Oxidosdeferro | Em pacientes com hemossiderose * ou hemocromatose, pode ) determinar um agravamento da | sobrecarga de ferro, ! Comprometimento hepatic ¢ insuficiéncia cardiaca i « Meio de contraste com alta captagio pelo hepatdcito: Insuficiéncia hepatica e renal + Meio de contraste com baixa captagio pelo hepatdcito: Insuficiéncia renal + Sindrome hepato-renal — consulte também 1.3.3.9, SEGURANCA DE MEIOS DE CONTRASTE BARITADOS) ‘Usar meio de contraste iodado hidrossoliivel. Em recém-nascidos e em pacientes com isco de extravasamento do meio de contraste para o mediastina e/ou parénquima pulmonar, utilizar meio ~ Contra-indicagoes = comprometida da parede intestinal Usar meio de contraste iodado hidrossolivel ¢ estar preparado para tratar uma reacao Usar somente pequenas quantidades de meio de Reacées alérgicas precedentes a produtos 4 base de bario Precaugdes Estenoses intestinais Evitar enemas bat tados Recomendar a ingestio ee aos ag Intravasamento + Identificagio | VenOso precoce ¢ observagao : cuidadosa + Antibidticos eadministragao intravenosa de liquidos + Pode haver necessidade de tratamento moagao por broncoscopia, para grandes quantidades de meio de contrasteESTIONARIOS QUESTIONARIO SOBRE A ADMINISTRACAQ DE MEIOS DE CONTRASTE IODADOS, A SER RESPONDIDO PELO MEDICO RESPONSAVEL PELO ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE. 1. Histéria de reacdo moderada ou grave a um meio de contraste iodado O Sim 0 Nao 2. Histéria de alergia com necessidade de tratamento © Sim D) Nao 3. Historia de asma O Sim 0 Nao 4. Hipertireoidismo O Sim 0 Nio- 5, Insuficiéncia cardiaca O Sim 0 Nao 6, Diabetes mellitus O Sim 0 Nao 7, Historia de doenga renal O Sim 0 Nao 8, Cirurgia renal anterior O Sim 0 Nao 9, Historia de proteiniria O Sim 0 Nao 10.Hipertensao O Sim 0 Nao 11.Gota O Sim 0 Nao 12.Resultado do exame m: + Valor. + Data. recente de creatinina sérica 13.0 paciente esta atualmente fazendo uso de algum dos medicamentos a seguir? + Metformina OSim O Nao + Interleucina-2 OSim 0 Nao + AINEs (Antiinflamatérios nao esterdides) OSim O Nao + Aminoglicosideos OSim 0 Nao + Betabloqueadores Sim 0 Nao Respondido por Data56. PUBLICACOES DO COMITE DE SEGURANG DE MEIOS DE CONTRASTE DA ESUR Aspelin P Stacul B, Thomsen HS, Morcos SK, Molen AJvd, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effects of iodinated Contrast Media on Blood and Endothelium, Eur Radiol 2006; 116: LO41-1049. Bellin M-F, Jakobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management, Eur Radiol 2002; 12: 2807-2812 Bellin M-R, Webb JAW, Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society af Urogenital Radiology (ESUR). Safety of MR liver specific contrast media. Eur Radiol 2005; 15: 1607-1614 ESUR Contrast Media Safety Committee (Thomsen HS), ESUR guideline: gadolinium-based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis, Eur Radiol 2007; 17: 2692-2696, Jakobsen JA, Gyen R, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of ultrasound contrast agents. Eur Radiol 2005; 15; 941-945 Molen Ajvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004; 14: 902-906 Morons SK, Bellin M-F, Thomsen HS, Almén T, Aspelin P, Heinz-Peer G, Jakobsen JA, Liss P, Oyen R, Stacul E, Van der Molen AJ, Webb JAW. Reducing the risk of iodine-based and MRI contrast media administration: Recommendation fora questionnaire at the time of booking. Eur J Radiol 2008; 66: 225-229 Moreos SK, Thomsen HS, Exley CM, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media: interaction with other drugs and clinical tests. Eur Radiol 2005; 15: 1463-1468) Morcos SK, Thomsen HS, Webb [AW and members of contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR).Contrast media induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613Moreos SK, ‘Thomsen HS, Webb JAW and members of contrast media safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001; L: 1720-1728 Moreos SK, Thomsen HS, Webb JAW, Members of the Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. Dial media. Eur Radiol 2002; 12: 3026-3030 is and contrast ‘Thomsen HS (ed.) Contrast Media, Safety issues and ESUR Guidelines Ist ed. Heidelberg, Springer 2006. ‘Thomsen HS, Almén T, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of Eurapean Society of Urogenital Radiology. Gadolinium-containing contrast media for radiographic examinations: a position paper, Fur Radiol 2002; 12: 2600-2605 ‘Thomsen H§, Morcos SK and members of contrast media safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR), Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: 738-740 ‘Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Management of acute adverse reactions to contrast media. Eur Radiol 2004; 14: 476-481 Thomsen H$, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Saciety of Urogenital Radiology (ESUR). In which patients should serum- creatinine be measured before contrast medium administration? Eur Radiol 2005; 15: 749-754 ‘Webb JAW, Stacul E Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 13: 181-184 Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005; 15: 1234-12406. COMITE DE SEGURANCA DE MEIOS DE CONTRASTE - 2008) Henrik §, Thomsen (DK) Presidente, Sameh K. Morcos (UK) Secretario, Torsten Almén (SE}, Peter Aspelin (SE), Marie-France Bellin (FR), Edwin T. den Braber (DE) Covidien, Gertraud Heinz-Peer (AT), Jean-Marc Idée (FR) Guerbet, Jarl A. Jakobsen (NO), Per Liss (SE), Andrea Léwe (DE) Bayer-Schering-Pharma, Aart van der Molen (NL) Raymond Oyen (BE), Alberto Spinazai (IT) Bracoo, Fulvio Stacul (IT), Judith A. W, Webb (UK).