‘CASA DE CARIDADE LUZ DO ALVORECER Ficha de visitantes Sr. (a) visitante (fardado ou no), Com letra de forma bem legivel, preencher apenas a primeira ver em que participar de alguma sesso neste centro ou quando ocorrer alguma alteragio nas informacées prestadas. Dados e informacdes pessoas: Nome: Enderego Bairro: Cidade/estado cer. Fone Ema: Endereco profissional Fone ‘Ocupacao. Escolaridade: Data de nascimento:_/__/__Identidade NP: Expedida em/por #18 foi portador de alguma doenga fisica grave ou se submeteu a tratamento psiquistrico ou sofre de dependéncia quimica? Se sim, descreva e faga um pequeno histérico no *Professa alguma religibo? Qual? ‘+ € a primeira ver que participa de uma sess3o com Daime? ‘Se sim, onde participou? Para fardados: esta fillado a qual centro? Se desejar prestar alguma outra informac3o, utlize 0 verso, Requerimento de visita e termo de responsabilidade. Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontinea vontade solictar 0 meu ingresso as sessdes espirituais com 0 Santo Daime neste centro. Declaro que prestei informacdes veridicas na ficha acima, fui devidamente informado da natureza deste trabalho, das preparacbes exigidas, dos detalhes do ritual @ que nao porto, no local, armas ou substancias entorpecentes. Comprometo-me a permanecer na se5830 até 0 término da mesma e a atender as orientacdes dos fiscais. Se sou portador de doenga fisica ou psiquidtrica, declaro que 0 Santo Daime n3o me fol oferecido como promessa de cura, e Isento 3 priori esta instituicdo de qualquer responsabilidade caso venha a sofrer alguma alteragdo em minha sade. Se sou menor de idade, trago junto a este termo, autorizac3o expressa dos meus pals ou responsiveis, Se sou fardado de outro centro, estou ciente de que a minha entrada e permanéncia no recinto destinado aos fardados da casa esta sujeita 3 observancia das normas locais. Declaro ainda que ‘no me fo! EXIGIDA qualquer contribuigdo financeira como condicdo de meu ingresso. Este termo vale para qualquer posterior visita minha a este centro € se doravante ocorrer qualquer alterac3o nas informagBes prestadas, comprometo-me a atualizé-las. Estou ciente de que a licenca para comungar 0 sacramento estard sujeita a observancia do declarado acima. Declaro ainda estar ciente que, uma vez que dado 0 inicio da sesso, me comprometo a participar até 0 seu encerramento, n3o podendo me ausentar em hipotese alguma antes disso. alguer atualizacdo necessiria sobre as informacdes prestadas devem ser feltas no verso dessa ficha, Nestes termos, peso deferimento, Goidnva, de de Assinatura do visitante