Lampiran 1:

SYARAT BAGI PEMAKAIAN TANDA CEMERLANG ANUGERAH KETUA

PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN.

Berikut adalah syarat yang perlu dipatuhi dalam penganugerahan tersebut:

1.Ahli berdaftar bagi tahun semasa.

2.Berada di Tahun 6 sekolah rendah.

2.Telah melepasidan lulus semua ujian lencana:

2.1 Lencana Keahlian dan satu lencana wajib

2.2 Lencana Kemajuan Keris Gangsa

2.3 Dua Lencana Kegemaran

2.4 Lencana Kemajuan Keris Perak

2.5 Dua Lencana Pengetahuan

2.6 Dua lencana Perkhidmatan

2.7 Lencana Kemajuan Keris Emas

3.Telah menyempurnakan syarat tambahan iaitu perakuan ibubapa, guru sekolah, pemimpin
kumpulan dan daerah melalui borang PPMNP/AR01 serta disahkan oleh Kuasa Penganjur
Kumpulan dan Pesuruhjaya Daerah.
 Borang: AR01
PERAKUAN CALON PENERIMA
ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN.

Nama:………………………………………………………………………………………………………

No.SijilLahir:…………………………………..No.KadKeahlian:…………………………………….

Sek…………………………………………….. Daerah:………………………………………………..

Bi PERKARA PENGESAHAN
l
1 A.Akhlak Dan Tingkahlaku: IbuatauBapa/Penjaga
 Mempunyai akhlak serta kelakuan yang baik di
rumah.
 Taat kepada ibubapa dan suruhan agama. Nama:
No.KPT:
Tarikh:

2 B.Disiplin Dan Akademik: Guru Kelas/Tahun:

 Murid yang berdisiplin di sekolah dan kelas.
 Mempunyai potensi daya-maju dalam akademik
secara keseluruhan. Nama:
No.KPT:
Tarikh:

3 C.Berpengakap: Pemimpin Kumpulan:

 Ahli berdaftar tahun semasa.
 Telah memenuhi syarat-syarat untuk Anugerah
Rambu PKK. Nama:
No.KPT:
 Mempunyai disiplin dan cirri kepimpinan yang baik.
Tarkh:
 Penglibatan aktif dalam program di peringkat
Kumpulan/Zondan Daerah. Pen.P/jaya Daerah (Unit PKK)
(Dilampirkan salinan sijil Lencana Keris Gangsa,Perak dan
Emas)

Perakuan: Segala maklumat di atas adalah diperakui benar seperti dimaklumkan kepada kami.

DisahkanOleh: DisahkanOleh:

…………………………………………. ………………………….
KuasaPenganjur Kumpulan PesuruhjayaDaerah
Lampiran 4: Borang PPMNP/AR02
 PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

SENARAI PENERIMA ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN 2015
DAERAH:

Bil NamaPenuh No.S/Lahir No Ahli Sekolah

JPP/UnitKoku/AM/BPT

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

.........................................................bin / binti .................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................

dari SEKOLAH ..................................................................Daerah ............................. mewakili

sekolah untuk menyertai aktiviti MAJLIS ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI, RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK 2015 bertempat di RUMAH REHAT TELUK
INTAN, PERAK.
( Tarikh 12 SEPTEMBER 2015 ).

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan
pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................
(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...................................................) Cop :

JPP/UnitKoku/AM/BPKM

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK
30640 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
KOKURIKULUM KELOLAAN JABATAN PENDIDIKAN PERAK

MAJLIS ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI, RAMBU

NAMA AKTIVITI
PENGAKAP KANAK-KANAK 2015
TEMPAT AKTIVITI RUMAH REHAT TELUK INTAN, PERAK
PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT NEGERI PERAK
TARIKH MULA 12 / 9/ 2015 TARIKH TAMAT 12 / 9/ 2015
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL

NO. MyKad
(Dapatkan dari pihak Sekolah)
NO.TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Adakah anda pernah imunisasi terhadap tetanus? Ya tidak
Jika pernah sebutkan tarikh teakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA “TIDAK” DIPETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan di tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami mabuk laut atau perjalanan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami sakit buah pinggang
Pernah anda dalam satu bulan yang lalu mengalamai sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DIATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA

Penting! Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana

aktiviti yang anda sertai

Tandatangan Peserta Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua(Cop)

Nama.

................................ ........................... .............................................