7. Mediastino Joax Canto Se entiende por mediastino al espacio com- srendido entre cl peto: esternocondial, por. de- _lante, los: cuerpos- vertebrales y los canales stales por detrés; Jas regiones'pleuropulmo- por los: Iados,-el vértice torécico par arriba y el diafragma por abajo... 4 Efmediastino ha ‘sido dividido por los ana- tomistas en muy diversas formas. Testut y Jacob consideran en él dos sectores, anterior y posterior, separados por el plano frontal que pasa por a bifureacién traqueal; Ja enuncia mos s6lo por la jerarquia de estos autores. Nuestro maestro Engenio Galli lo dividia también en anterior y posterior, pero tomando como base para esa separacién e! plano frontal que pasa por Ja cara anterior del es6fago; es tune clasificacién anatémica mis ldgiea y acep- table gne la anterior, dado que se considera como fundamento de la divisién una estructura visceral que trascurre por el mediastino en toda In longitnd de éste. Pero la importancia quirtirgica y patolégica de} mediastino hizo rever jas distintas divisio- nes que se le habfan descrito, En 1955, en Paris, y con el criterio de establecer una ter- minologia internacional, se propuso subdividir al mediastino en: anterior 0 precardiaco, car- diaco y posterior o retrocardiaco, Esta division tampoco es de mucha ayuda para los patolo- gos, clinicos y cirujanos. En 1960, José Luis Martinez, en su relato al Congreso de Cirugia sobre tumores del medlastino, propone Ya clasificacién mas 16- gica desde el punto de vista anatémico y con mayor proyeccién y utilidad medicoquirirgi- ca. Serd ésta la que expondremos a continua- cién. Martinez divide al mediastino en nueve sectores, por medio de dos plangs frontales y dos planos horizontales (fig. 187). Un plano frontal pasa por delante del cora- zén y de los grandes vasos; el_segundo_por 1s CASTRAGHT detrfs del esifago, Con estos dos planos 98: divide.al mediastino en.1m. espacio anterior _preyisceral, ubicado por. delante del plabo ai terior; un espacio. medio o visceral, limitads: entre. ambos planos. y,.por-tltimo, uti espacio ‘posterior 0 retrovisceral. MESS Avcada uno de‘estos tres sectores, previsce: ral, visceral y retrovisceral, Martinez Jos sub- divide por medio de otros dos planos de-direc- cién horizontal. El primero pasa-por Ja cara superior del cayado de la aorta y Eiaita por encima de él el segmento superior; el segundo. pasa por la vena pulmonar inferior y circuns- cribe con el anterior el sector medio; 1o que quede por debajo de este plano ser el sector inferior. 2 En resumen, el mediastino se ivide en tres Fic, 157, —Divisién del mediastino segin el profesor José Luis Martinez.i402 espacios que, de delante atrés, son: el previs- ceral, el visceral y el retrovisceral; a su vez, cada'‘uno de ellos, se dividird en un sector superior, otro medio y otra inferior. :Estudiaremos todos estos sectores, sefialan- do Jos elementos que contienen y al final ana- lizaremos las estructuras que més de ‘un sector 0. que-no fueron iadas ante- riormente. - - “1, Espacio :prévisceral. Es el comprendido entre el peto Biemocindal ‘por-delante y el plano que pada por Ja cira anterior del cora- 2in y de los: grandes: vasos por. detris. Se subdivide en. tres partes: 2) superior, ’b) me- dia y.c) inferior. ty a) Sector previsceral superior. Est& limitado en Ja siguiente forma: por delante, por el peto esternocoxidral; por ‘atriis, por'un plano que Bate por In enra anterior del cayado nrtco y le tas Tamas que salen del. vaso; por debajo, or un plano que pase por la cara superior elicayato a6rtico; por arriba, por el estrecho que-dejan’ entre sf el esterndn-y el troried venoso braquiocefilico izquierdo: Tie- ne ‘por tanto, In forma de una piramide de base inferior y vértice superior,-estando ocu- pado por abindante tejido celulograsoso y por el timo, i =b). Sector previsceral medio. -. Sus mites sott:%el peto esternocondral hacia adelante, el Jano que pasa por Ja cara anterior de Ja. aorta cia atrds, el plano que pasapor-la cara su- peridr del cayado-de la. misma arteria por arriba y'el:plano que pasa.por Ja'vena pulmo- nar inferior hacia. abajo. En este, espacio en- contramos los fondos de saco-pleurales ante- tiores, tejido celulograsoso interpleural y pre- péricirdico y.el segmento inferior del timo. Ja grasa que seemplace:a éste: €) Sector. inferior. Esth limitado ‘por el peto esternocondral por delante, el pe- Tieardio por detris, el diafragma por debajo y el plano que pasa por la vena pulmonar in- ferior por arriba, Es un espacio muy.estrecho énel:que sélo encontraremos una delgada capa de tejido celulograsoso prepericérdico. 2 Espacio visceral. Es el comprendido en- tre el plano que pasa por delante del corazén y de los grandes vasos y el que pasa por Ia cara Posterior del ‘eséfago. También se subdivide eu tres sectores: superior, medio e inferior. a) Sector visceral superior. Sus limites estin representados por: el plano que pasa por Ja MEDIASTINO cara anterior de las ras del exyal.nérico hacia adelante, por el plano que pasa por la cara posterior def eséfago por detris, el plano “que pasa por la cara superior del cayado aér- tho por dobajiy el virtic del trax hacia me : Contiene los siguientes elementos: vena cava, superior, ramas’del cayado aértico, nervios icos 'y neumoghstricos, recurrente izquier- do, triquea, .eséifago y ganglios:linféticos, b) Sector visceral medio. Esti determina: 4b: por delante, por un por la. cara anterior cel or un plano que pasa’ r de la aorta; por detrds, por qué pasa por la cara posterior del esfago; por arriba y por abajo, por los planos horizon- tales ya" cotiocidos: Contiene miltiples elementos: In vena cava superior y el cayado de lx vena dcigos mayor. que-desemboca en ella; Ja: aorta, la: arteria pulmonar y sus ramas de divisién, los neumo= gistricos y el recurrente izquierdo, la traquea y su divisién, el eséfago, la vena pulmonar su- Pevior y Jos ganglios linfticos dntertraqueo- jonquiales. c) Sector visceral inferior. Situado por de- tafe dal pleat’ que’ ya desde ivan pola ferior hasta el diafragma, esta limitado hacia adelante por el plano que pasa por la cara anterior del corazin y hacia atrés por el plano que pasa por la cara’ posterior del esbfago. Contiene Jos siguientes elementos: pericar- dk corant, cablago.¥ pranvopisticos 8. Espacio retrovisceral. Es el comprendido entre los cuerpos vertebrales y los canales ver- tebrocostales por detris'y-el plano que pasa por la-cara posterior del eséfago por delante. Los planos horizontales lo-subdividen en. tres sectores. 2) Sector retrovisceral. superior. Es el ubi- cado por encima del plano que pasa por la cara superior del cayado adrtico. Encontramos sal Conducto torkcico y° al. simpético dorsal. b) Sector retrovisceral medio. Ubicado en- tre los planos horizontales conocidos y-por de- tris del eséfago, contiene las siguientes forma- ciones: aorta descendente, dcigos mayor, con- ducto toracico y simpatico dorsal. ¢) Sector retrovisceral inferior. En este sec- tor retroesoffigico, limitado por arriba por el plano ae ase Ss vio pulmonar inferior y por abajo por el diafragma, encontramos los siguientes elementos: aorta, Acigos menor, con-TtTiMO ducta.toricico, cadena simpitica y las ramas qne.nacen de Jos ganglios de ésta_y van a constituir a Jos espldcnicos. EI mediastino y los elementos qye lo com- ponen pueden ser estudiados por métoclos radiogréficos, inyectando sustancias de con- traste on aquellas estructuras que lo permiten (aortografia,, angiografia, angiocardiografia, cavografia, ésofagogralia, infografia, etc.) 0 recurriendo a la inyeccién de aire en'el tejido celular mediastinal. ‘La tnayorfa de los érgenos-y formaciones citadas,: que contiene el: mediastino, “fueron tratadas en distintos lugares de esta obra, ra- zn pot la cual sélo pasaremos a estudiar de- talladamente el timo y el eséfago. TMO Es una-glindula de gran interés fisiopato- Uigico y quirirgica. En este siltimo In existeacia de tumores timicos y li participa- ciéri que tiene en la miastenia gravis, le han conferido especial importancia; su extirpacién en estos casos es iwna operacion que el circ- jano debe efectuar con relativa frecuencia, El timo es una glindula voluminosa en el nifio, situada en el mediastino previsceral dor y medio. Impar y de situacién medial, isminuye francamente de volumen con el pro- greso de la edad. De-unos 20 g de peso en-el momento de nacer, llega a unos 80 g en Ja pobortad, a partir de I cual comienza sn in volucién, quedando: vestigios en el adulta 0 una pequefia formacién’ glandular que no: éx- cede el tamaiio que tenfa en Ia infancia. La glandula esté constituida por dos-Iébulos Ja- terales, mucho'més evidentes cn el sector cra- neal que en el ventral. Desde el punto de vista histolégico, consta de una porcién periférica o corteza, dividida en Iobulillos y muy vasculurizada, y de wna Porcién central’o snedular, que presenta for- niaciones celulares imbricadas, las células de Hassal 0 en hojas de cebolla. Situada por delante del tronco braquiacefi- Jico, de Ja aorta, el pericardio, Ia tréquea_y la vena cava superior, tiene relaciones con estas formaciones, siendo dignas de destacar las que mantiene con el tronco venoso braquiocefilico. Esta relacién intima se acrecienta por el hecho de que Ja vena.timica principal desemboca en dicho tronco, Hacia Jos lados, el timo sé pone en relacién con la pleura. Por delante, un tejido celular _lazo, variable en su proporcién, lo separa del esternén y de los espaicios intercostales. Sin ser una relacién estrecha, recordemos que en esos sectores laterales, yuxtaesternales, trascurren Jas arterias marnarias internas. También haéia los lados debe sefialarse Ia relacién. con ‘él nervia frénico izquierdo.” Irrigacién e inervacién eu imedias .y Jaterales,: Las -primeras se Zari jinan en.la aorta. en el tronéo braquioceli- fico; las “laterales provienen -de las tiroideas. inferiores. “ De las venas, sélo insistiremos en seaalar que la yena timica principal desemboca en el tronco braquiocefélico izquierdo. Sus conductos Linfdticos son aflnentes de_Ios . ganglios mediastinales -y.supraclaviculares. Se distinguen un grupo anterior que desagua en los ganglios mamarios, internos. y un gripo posterior que va hacia los ganglios supracla- viculares. Su inervacign esti dala por ramos que ma- cen de los neumogistricos. de Jos ganglios de _Jas cadenas simpéticas toricicas y del frénico. ESOFAGO TORACICO Este sector importante del tubo digestive, atraviesa toda la extensién del espacio visceral del -mediastino, constituyendo -dicha porcién Jos das tercios de la.longitud total del eséfago (25 cm). El- sector ,tordcico mide de 16 a 18cm. Hlacia arriba se continéa sin transicién con al eséfago cervical, al cual describimos en este mismo volumen, Hacin abajo le sigue el eséfago abdominal, siendo sn olan de’ sepa- racién el pasaje por el hiato esofigico del dia: fragma. Tiene un didmetro de algo mis de 2 cm, con tres estrechamientos: el cricoideo, el broncoaértico y el hiatal a cuyo nivel mide ente 15 a 2 cm. El esdfago es un elemento de extraordinario interés medicoquirirgico en razén de sw'miiltiplé y variada patologia; en- tre esas entidades citamos: Ja esofagitis, su posible rotura en casos de vémitos, su dilata- én (megaeséfago), estenosis, fistulas bron- coesofigicas, ulceraciones, diverticulos, neo- Elasias beniguas y, especialnente, lesiones malignas.