PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TARGET TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pemberi pelayanan
kegawat-daruratan Jumlah Pemberi pelayanan
1 bersertifikat bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ (ATLS,BTCLS,PPGD)
GELS) yang masih berlaku

Jumlah Petugas
Jam buka pelayanan gawat
2 jam kerja
darurat
Jumlah Waktu tanggap
Waktu tanggap pelayanan pelayanan dokter di Gawat
3 dokter di Gawat Darurat Darurat ≤ 5 menit setelah
pasien datang

Jumlah pasien
Jumlah pasienTidak ada
Tidak adanya keharusan
4 keharusan membayar
membayar uang muka uang muka
Jumlah seluruh Pasien

Keterangan
Kemampuan menangani life saving :
Pemberi pelayanan bersertifikat (ATLS,BTCLS,PPGD) :
Jam buka pelayanan gawat darurat :
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat :
Tidak adanya keharusan membayar uang muka :
 JUMLAH
28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PEMELIHARAAN SARANA

BULAN:.......................................................................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Adanya Penanggung Jawab fasilitas

dan utilitas puskesmas

1 Pemeliharaan Sarana Ketersediaan bengkel kerja

Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15

menit
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
sesuai jadwal pemeliharaan
Ketepatan waktu kalibrasi alat
Alat pemeriksaan medis dan
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku

Adanya Penanggung Jawab fasilitas dan utilitas puskesmas

:
Ketersediaan bengkel kerja :
Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit
:
Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan
:
Ketepatan waktu kalibrasi alat :
Alat pemeriksaan medis dan laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih berlaku
:
IANG

AHIANG
g 39173

MELIHARAAN SARANA
.......................
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

BULAN:.......................................................................................

Ruangan : Poli KIA

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemberi Pelayanan di Jumlah pasien yang dilayani
Poliklinik dokter

Jumlah Pasien

2 Pemberi pelayanan di KIA Jumlah Pasien yang ditangani

bidan Terlatih

Jumlah Pasien KIA

3 Jam
buka pelayanan sesuai 08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja, Jum’at
dengan ketentuan : 08.00 – 11.00

Jumlah kepatuhan hand

4 Kepatuhan hand hygiene hygiene
Jumlah pasien
Jumlah waktu tunggu rawat jalan
5 Waktu tunggu rawat jalan
≤ 60 menit
Jumlah Pasien

Pasien Rawat Jalan TB yang Jumlah pasien Rawat Jalan TB

6 ditangani dengan strategi yang ditangani dengan
DOTS strategi DOTS

Jumlah Pasien TB

7 Peresepan obat sesuai Jumlah peresepan obat sesuai

formularium formularium
Jumlah Pasien Resep
Pencatatan dan Pelaporan Jumlah pencatatan dan
8
TB di Puskesmas Pelaporan TB di Puskesmas
Jumlah Pasien TB
Keterangan

Pemberi Pelayanan di Poliklinik :

Pemberi pelayanan di KIA :
Jam buka pelayanan sesuai dengan :
ketentuan :
Kepatuhan hand hygiene :
Waktu tunggu rawat jalan :
Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS :
Peresepan obat sesuai formularium Nasional :
Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas :

NO INDIKATOR MUTU
1 Pemberi pelayanan
persalinan normal
2 Adanya Tim PONED
Pelayanan kontrasepsi
3 oleh dokter umum atau
bidan terlatih
4 Kepatuhan hand hygiene
5 Kematian ibu karena
persalinan
Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN
BULAN:.......................................................................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pelayanan oleh dokter
umum/bidan
Jumlah Pasien
Ada tim poned
Pelayanan kontrasepsi oleh
dokter umum atau bidan
terlatih
Jumlah pasien
Jumlah Pasien dengan
kepatuhan hand hiegiene
Jumlah pasien
Jumlah pasien meninggal
karna persalinan
Jumlah Pasien
Pemberi pelayanan persalinan normal :
Adanya Tim PONED :
Pelayanan kontrasepsi oleh dokter umum atau bidan
terlatih :
Kepatuhan hand hygiene :
Kematian ibu karena persalinan :
 JUMLAH
27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIA

BULAN:.......................................................................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
pencegahan dan Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan
pengendalian infeksi klinis

Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis :

Penggunaan APD saat melaksanakan tugas :
 KEPAHIANG
AN
KEPAHIANG
epahiang 39173

CEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

....................................
TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fasilitas dan Peralatan
sesuai standar
1 Fasilitan dan peralatan
Jumlah fasilitas dan
peralatan
Waktu tunggu hasil
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2 pelayanan laboratorium pasien ≤ 120 menit
Jumlah pasien
Tidak adanya kejadian
3 Tidak adanya kejadian
tertukar specimen
tertukar specimen
Jumlah pasien
Kemampuan Mikroskopis
Kemampuan Mikroskopis
4 TB TB Paru
Paru
Jumlah pasien

Tidak adanya kesalahan

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
5 pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium
Jumlah pasien

Keterangan
Fasilitas dan Peralatan sesuai standar
:
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien ≤ 120
menit :
Tidak adanya kejadian tertukar specimen
:
Kemampuan Mikroskopis TB Paru
:
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

BULAN:.......................................................................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pemberi pelayanan farmasi Jumlah pemberian pelayanan

farmasi sesuai standar puskesmas
Jumlah Pasien

Fasilitas dan peralatan Jumlah fasilitas dan peralatan

2 pelayanan farmasi yang sesuai
pelayanan farmasi
standar puskesmas
Jumlah fasilitas dan peralatan
Waktu tunggu pelayanan obat Jumlah pelayanan obat jadi ≤ 30
3
jadi menit
Jumlah pasien

4 Waktu tunggu pelayanan obat Waktu tunggu pelayanan obat racikan

racikan ≤ 60 menit
Jumlah Pasien
Tidak adanya kejadian salah Tidak adanya kejadian salah
5
pemberian obat pemberian obat
Jumlah Pasien

Keterangan

Pemberi pelayanan farmasi :

Fasilitas dan peralatan
pelayanan farmasi :
Ketersediaan formularium :
Waktu tunggu pelayanan obat
jadi :
Waktu tunggu pelayanan obat
racikan :
Tidak adanya kejadian salah
pemberian obat :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Jumlah Pemberi pelayanan
gizi (tenaga terlatih)
1 Pemberi pelayanan gizi
Jumlah Tenaga gizi

2 Ketersediaan pelayanan Ketersediaan pelayanan

konsultasi gizi konsultasi gizi

Keterangan

Jumlah Pemberi
pelayanan gizi (tenaga :
terlatih)
Ketersediaan pelayanan :
konsultasi gizi
 JUMLAH
27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIK

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pemberi pelayanan rekam Pemberi pelayanan rekam

medis medis adalah tenaga terlatih

Waktu penyediaan Jumlah waktu penyediaan

2 dokumen rekam medis dokumen rekam medis rawat
rawat jalan jalan ≤ 10 menit

Jumlah waktu penyediaan

dokumen rekam medis rawat
jalan

Jumlah waktu penyediaan

Waktu penyediaan
3 dokumen rekam medik
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15
pelayanan rawat inap menit
Jumlah waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap

Kelengkapan pengisian Jumlah kelengkapan pengisian

4 rekam medik 24 jam setelah rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan selesai pelayanan

Jumlah kelengkapan pengisian

rekam medik setelah selesai
pelayanan

Kelengkapan Informed Jumlah kelengkapan Informed

Concent setelah
5 Concent setelah mendapatkan
mendapatkan informasi informasi yang jelas
yang jelas
 Jumlah pasien yang harus
mendapatkan informed
consent

Keterangan

Pemberi pelayanan rekam :

medis
Waktu penyediaan
dokumen rekam medis :
rawat jalan
Waktu penyediaan
dokumen rekam medik :
pelayanan rawat inap

Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah :
selesai pelayanan

Kelengkapan Informed
Concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
: