STATUS KELAINAN SENDI RAHANG

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS (TMD)

Nama :
Alamat :
Tempat & Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat pekerjaan :
Tgl. Datang :
Studi model :
Radiografik :
Tanggal Jenis Interpretasi
……………... Panoramik …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………... Transkranial Kiri …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Kanan …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………... ……………................... …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Catatan medis : arthritis/otitis/sinusitis/parotitis/tidak ada*/…………………………………………………………………

KELUHAN UTAMA:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PENYAKIT:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

*Lingkari yang dipilih

PEMERIKSAAN KLINIS:
A Sendi Rahang Kiri Kanan
1. Nyeri +/-* +/-*
2. Klik -Buka +/-* +/-*
-Tutup
+/-* +/-*
3. Krepitasi +/-* +/-*
4. Gerak Terbatas +/-* +/-*
5. Subluksasi +/-* +/-*
6. Terkunci +/-* +/-*

B Palpasi otot Kiri Kanan

1. Temporal +/-* +/-*
2. Masseter origo +/-* +/-*
3. Masseter insersio +/-* +/-*
4. Pterygoid lateralis +/-* +/-*
5. Lidah +/-* +/-*
6. Telinga +/-* +/-*

C. Posisi/gerakan mandibular
1. Buka Maksimum …………………………….mm Nyeri : +/-*
2. Lateral kiri maksimum …………………………….mm Nyeri : +/-*
3. Lateral kanan maksimum …………………………….mm Nyeri : +/-*
4. Protrusive maksimum …………………………….mm Nyeri :+/-*
5. Overbite …………………………….mm
6. Overjet …………………………….mm
7. Crossbite kiri …………………………….mm Gigi :………………………….
8. Crossbite kanan …………………………….mm Gigi :………………………….
9. Crossbite anterior …………………………….mm Gigi :………………………….
10. Openbite …………………………….mm
11. Deviasi Ada/tidak ada, ke…………………………………………………
Gambar arah deviasi:

*Lingkari yang dipilih

D. Analisis intra oral
1. Oral higiene :

2. Kelengkapan gigi-geligi :
a. Lengkap RA dan RB/RA/RB*
b. Tidak lengkap gigi-gigi hilang : RA
RB
c. Gigi tiruan sebagian lepas pada RA/RB/RA dan RB.*
RA pada gigi-gigi :
RB pada gigi-gigi :
d. Gigi tiruan lengkap pada RA/RB/RA dan RB.*
e. Gigi tiruan cekat pada RA/RB/RA dan RB.*
RA pada gigi-gigi :
RB pada gigi-gigi :
f. Tumpatan pada RA/RB/RA dan RB*
RA pada gigi-gigi :
RB pada gigi-gigi :

3. Oklusi
a. Kelas :
b. Occlusal wear : berat/sedang/ringan*
c. Occlusal interference : ada/tidak*
d. Slide in centric : ada/tidak*

E. Lain-lain
1. Tongue thrust : ya/tidak*
2. Kebiasaan lain sehubungan dengan pekerjaan : ya/tidak*
3. Kebiasaan mengunyah : kiri/kanan/kiri & kanan*
4. Clenching : ya/tidak*
5. Clenching & grinding pada siang hari : ya/tidak*
6. Clenching & grinding pada malam hari : ya/tidak*

F. Penilaian
Ringkasan penemuan subyektif dan obyektif
1. Sendi rahang :

2. Otot :

3. Gerakan rahang :
4. Parafungsi :
5. Psikosial :
6.

*Lingkari yang dipilih

G. Diagnosis
Diagnosis diferensial :

H. Rencana perawatan
1. Obat – obatan : a.
b.
c.
2. Splin, jenis :
3. Occlusal adjustment : ya/tidak*
4. Fisioterapi : ya/tidak*
5. Konsul
a. Psikiater :
b. Psikolog :
c. Orto :
d. Bedah :
6.

I. Perawatan yang dilakukan

No Tanggal Perawatan Paraf
1 ………………. Mencetak R.A. dan R.B. ……………...
2 ………………. Memeriksa dan mengisi status ……………...
3 ………………. Diskusi ……………...
4 ………………. …………………………………………………………. ……………...

5 ………………. …………………………………………………………. ……………...

6 ………………. …………………………………………………………. ……………...
7 ………………. …………………………………………………………. ……………...
8 ………………. …………………………………………………………. ……………...

9 ………………. …………………………………………………………. ……………...

10 ………………. …………………………………………………………. ……………...
11 ………………. …………………………………………………………. ……………...
12 ………………. …………………………………………………………. ……………...

J. Catatan kemajuan perawatan

No Tanggal Hasil Pemeriksaan
1 ......................... ..............................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
2 ......................... ..............................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………...

*Lingkari yang dipilih