Diagnosticul diabetului zaharat Romulus Timar, Laura Diaconu 1. Introducere 2. Tablou clinic 3. Diagnostic de laborator 3.1, Dozarea glicemiei 4 jeun 3.2. Glicemia ocazionali 3.3. Testul de tolerant la glucoza pe cale oral 3.4, Definirea valorilor normale ale concentrafiilor plasmatice ale glucozei 4. Criterii de diagnostic al diabetului zaharat 5. HbA, -criteriu de diagnostic al diabetului zaharat 6. Diagnosticul tipului de diabet zaharat 7. ircumstantele de diagnostic pozitiv al diabetului zaharat 8. Diagnosticul diferential al diabetului zaharat 1. Introducere Diagnosticul diabetului zaharat (DZ) este evenimentul initial $i cel mai important pentru pacienfi, deoarece noua calitate are implicatii deosebite in existenta lor ulterioara. Cel putin la inceput, aflarea diagnosticului ii impresioneazd si ii nelinisteste pe tofi, avand in vedere reputatia negativa pe care DZ 0 are, pe de 0 parte, si, pe de alta parte, intregul cortegiu de reguli si privatiuni cArora ei trebuie si li se supuna de acum inainte. Pentru ca hiperglicemia cronica, specifica DZ, si nu conduca la complicatii cronice tim- puri, diagnosticul ar trebui sa fie stabilit cat mai precoce, iar tratamentul inceput imediat, Din pacate, doar intr-o prea mica parte dintre cazuri, acest fapt se si intémpla, in restul, ce constituie majoritatea — DZ tip 2 -, diagnosticul este ade- sea tardiv (boala neavand exprimare clinica de- cat in aproximativ jumitate dintre cazuri), dupa perioade uncori foarte lungi de la debutul real, in care complicatiile evidente au avut timp sa debu- teze (la nivel infraclinic) si, cdteodata, chiar sa fie exprimate clinic. Precocitatea diagnosticului este, deci. con- a viitorului, ca diabetic, al persoa- nelor bolnave, ceea ce, la categoriile cu rise cres- cut, se poate realiza prin screeningul precoce. Diagnosticul DZ se bazeaza pe semne clini- i de laborator. ce si pe explor 2. Tablou clinic Tabloul clinic al DZ este tipic in aproxima- tiv 50% dintre cazuri, in rest fiind putin evident sau chiar absent, Principalele semne clinice se cunose de foarte multi vreme (vezi capitolul Diabetul zaharat: istoric si importan}a”). © Poliuria. definiti ca diureza >2000 ml/24 de ore. este produsa prin mecanism osmotic, fiind cauzata de prezenta glucozei in urina. De regula este moderata (2-4 1/24 de ore), rareori, in dez- echilibrele glicemice marcate, depasind 5 1/24 de ore. De obicei, poliuria determina $i nicturie; © Polidipsia, exagerarea ingestiei de lichi- de, se insofeste de senzatia imperioasa de sete, determinata de cresterea osmolaritatii plasmati- ce si de deshidratarea, initial extracelulard, iar ulterior si intracelulara. Se asociazii freevent cu senzatia de uscaciune a mucoaselor, in special, a celei bucale:220 * Romulus mar, Laura Diacomu © Scitderea ponderali este consecinta exa- gerarii catabolismului proteic, lipidic gi a des- hidratarii, Scdiderea ponderalé marcati este un semn de insulinopenie, responsabila de sciderea captarii gi utilizarii intracelulare a glucozei, pen- tru producerea de energie, in aceste conditii fiind exacerbate proteoliza si lipoliza. DZ cu hiper- glicemii marcate se aseamini cu o infometare energetic’, ‘Aceste trei semne clinice majore, poliuria, polidipsia si scdderea ponderala, sunt considerate semnele hippocratice ale DZ. Alaturi de ele, in tabloul clinic pot fi prezente gi altele (Tabelul 1): © Astenia, fatigabilitatea, scdderea foryei fizice si intelectuale sunt frecvente si ele, expre- sie, ca si scdderea ponderala, a deficitului ener- getic celular, caracteristic DZ dezechilibrat; © Polifagia, ingestia anormal de mare de alimente, poate aparea in unele cazuri de DZ, la debut, fiind insotit’, in mod aparent paradoxal, de sciderea in greutate: © Semnele unor complicatii infectioase, cele mai freevent intalnite avind sediu cutanat Tabelul 1. Simptomele si semnele DZ Simptome si semne legate de diureza osmotic’ | + Poliurie, nicturie + Polidipsie + Tulburari de vedere + Deshidratarea tegumentelor si mucoaselor + Hipotensiune arterial + Ameteli Simptome si semne legate de insulinopenie + Fatigabilitate marcata + Reducerea fesutului adipos subcutanat + Diminuarea masei musculare + Scidere ponderala ‘Simptome si semne de depletie energetic’ + Polifagie + Scddete ponderali ‘Simptome si semne ale sedderii rezistentei ‘organismului la infectii + Infectii genitale + Infectiieutanate + Infect de cai urinare | Simptome si semne ale complicatiilor eronice | degenerative + Reducere a acuitatii vizuale Claudicajie intermitent& + Gangrendi la membrele inferioare ete. (furuncule, carbuncule; abcese, foliculite), geni- tal (balanopostita, vulvovaginita) si urinar (pie- lonefritZ acuta sau cronicd, cistita, bacteriurie asimptomatica). in aceste cazuri, deseori diag- nosticul este sugerat de catre urolog, dermatolog sau ginecolog; © Simptomele yi semnele unor complicatii acute metabolice ale DZ (vezi capitolul ,Ceto- acidoza diabetic”, in volumul 2); © Simptome si semne ale complicatiilor cronice degenerative, de exemplu, scdderea acui- tatii vizuale, prezenta modificarilor tipice de reti- nopatie diabeticd, gangrend, la nivelul membre- lor inferioare. in aceste cazuri, este vorba despre un DZ cu o evolutie indelungata, nediagnosticat si netratat la timp. 3. Diagnostic de laborator Examenele de laborator confera certitudi- nea existentei DZ. Investigatiile biologice vor fi repetate, mai ales in primele zile, contribuind la conducerea terapiei. Ele sunt urmatoarele: a) dozarea glicemiei jeun; +b) testul de toleranta la glucoza pe cale oral: (TTGO); ¢) dozarea ocazionala a glicemici Mentionam ca glicemia a jeun si TTGO. depisteazd, de reguli, categorii diferite de diabetici 3.1. Dozarea glicemiei a jeun Determinarea concentratiei_glucozei plas matice é jeun ramane principalul test pentru eva luarea glucoreglarii. Recoltarea sangelui, prin punctie venoasa, trebuie efectuatd a jeun (dupa cel putin 8 ore de repaus alimentar) si imediat plasma va fi separata de celulele sangvine: in caz contrat, sangele venos trebuie recoltat intr-0 eprubeti care confine inhibitori ai glicolizei si. ulterior, tinut’ la 0.°C, pana la decantare, Numai separarea imediat’ a plasmei previne scdderea glucozei plasmatice, prin consum de catre ce- lulele sanguine, deoarece inhibitorii glicolizei patrund in celule mai lent. Chiar si atunei cdnd probele de singe sunt colectate corect, pe fluo- ruta de sodiu, care inhiba glicoliza in vitro, de- pozitarea Ja temperatura camerei, pentru 1-4 ore,Diagnosticul diaberutul sahara ¢ 221 poate determina sc&derea concentratiei glucozei cu 3-10 mg/dl. Dozarea glucozei in plasma venoasa trebuie fie cfectuati printr-o metoda standardizata, enzimatica, cu glucozoxidaza, utilizandu-se un volum fix de plas Dezavaniajul principal al metodei este ni cesitatea statusului a jeun. 3.2. Glicemia ocazionalit Glicemia ocazionaki este determinata din plasma venoasa, in unele cazuri in care se recol- teazi de urgent’ un set de investigatii de labora- tor, in circumstanja prezentirii la medic, pentru simptome clasice ale DZ (poliurie, polidipsie, sciidere ponderala), sau pentru alte afectiuni con- comitente. Frecvent, glicemia ocazionali este dozati pe glucotest, cu glucometrul, de cdtre me- dicul de familie, din singcle capilar, ins aceste determinari nu pot fi utilizate pentru diagnostic, find necesara confirmarea lor ulterioara, printr-o metodii de laborator standardizati. 3.3. Testul de tolerant la glucozi pe cale oral TTGO const in misurarea concentratiei glucozei, in plasma venoasi, recoltaté a jeun si a 2 ore dupa administrarea pe care oral (in de- curs de 5 minute) a 75 g de glucoz& pulvis, care a fost dizolvata in 300 ml de apa (realizandu-se 0 solutie de glucozi 25%). in cele 3 zile anterioa- re efectuarii TTGO, pacientii trebuie si ingere 0 dicti cu cel putin 150 g de glucide/24 de ore. Dezavantajele TTGO sunt o reproductibili- tate mai sciizutd decat cea a determinarii glucozei plasmatice a jeun si un cost mai crescut. Totusi, el este util pentru diagnosticul perturbirilor de glucoreglare, din urmatoarele motive: @ creste sensibilitatea diagnosticului DZ: ¢ dozarea glucozei plasmatice a jeun, ca unic’, poate s& dea rezultate fals negati- ve, in aproximativ 30% dintre cazuri; © este unicul test care permite identifica rea persoanelor cu scAderea toleranfei la ghucozi (STG); @ este necesar pentru a confirma sau pentru a exclude o anomalie a tolerantei la glucoza, la persoanele asimptomatice. meto ale con- 3.4. Definirea valorilor normale centratiilor plasmatice ale glucozei Trebuie specificat, in mod expres, ci diag- nosticul standard al DZ se bazeazi pe dozari ale glicemiei in plasma venoasa, nu in sdnge total sau in singe capilar, deoarece, in aceste doua ul- time medii, glicemia & jeun este mai redusi cu 11-15% fata de concentratia in plasma (glicemii- le postprandiale nu diferd in mod semnificativ).. Stabilirea valorilor normale ale glucozei plasmatice s-a bazat pe trei tipuri de studii © Studi statistice, care au urmarit distribu- tia glicemiilor in populatia general’, au stabilit ca limita superioara a normalului si fie media glucozei plasmatice + 2 deviatii standard; @ Studii clinice prospective populationale, care au furnizat informatii privind relatia dintre snivelurile glucozei plasmatice (& jeun si la 2 ore in cadrul TTGO) si riscul general de deces, riseul de boli cardiovasculare, de neoplasme, precum si riscul pentru aparitia DZ (The Paris Prospec- tive study. DECODE study. Witehall study, Balti- more Longitudinal study etc.). Aceste studii nu au dat un rispuns cert referitor la limita supe- rioard normala a glicemiei, dar au demonstrat ci riscul aparitiei DZ este minim la nivelurile medi ale glicemiei intalnite in populatia generala apa- rent sinatoasi; © Studii fiziologice, care au cercetat func- tia celulelor B, in special eliberarea de insulina si de peptid C, in raport cu nivelul glucozei plas- matice, la persoane aparent sindtoase. Sci primei faze a secretiei de insillina ineepe de la © valoare a glicemiei de 90-97 mg/dl. iar cea a celei de-a doua faze, cea tardivi, de la peste 110 mg/dl Pe baza acestor date. OMS considera valo- rile normale ale glucozei plasmatice a jeun (dupa © perioada de post de minimum 8 ore) ca find cuprinse intre 70 si 110 mg/dl (3,9-6.1 mmol!) jn cadrul TTGO cu 75 g de glucoza pul- vis, valorile normale ale glicemiei la 2 ore sunt <140 mg/dl (7,8 mmol/)) 4. Critel zaharat de diagnostic al diabetului in absenta unui marker biologic mai speci- fic, glicemia sta la baza diagnosticului DZ. Daci,222.9 Romulus Timar, Laura Diacone initial, criteriile de diagnostic au fost stabilite in functie de nivelul glucozei plasmatice de la care apareau simptomele clinice, cele mai recente cri- terii au in vedere relatia dintre glicemie si inci- denja complicatiilor cronice ale DZ, in special a retinopatiei diabetice. Ca atare, stabilirea glice- mici-prag, care certificd diagnosticul de DZ, se bazeaza pe valoarea ce se asociazi cu cresterea riscului pentru retinopatia diabetica, Datele provenite din studii epidemiologice (Ja indienii Pima, in Egipt), referitoare la retino- patia diabetica si la relatia ei cu concentratia glu- cozei plasmatice, au artat cd prevalenta acestei complicafii creste semnificativ, de Ia 0 valoare mai mare decat percentila 90, a glucozei plas- matice, in populatia generala, ceca ce corespun- de unei glicemii in plasma recoltata a jeun de 126 mg/dl (7 mmol), Studii care au urmarit co- relatia intre glicemia la 2 ore, in cursul TTGO, comic, de la care aceasta creste semnificativ, este de 200 mg/dl De-a lungul timpului au fost utilizate mai multe seturi de criterii de diagnostic al DZ, ela- borate de OMS si de asociatii nationale pentre DZ. in special de catre ADA, criterii care au fost alese, mai mult sau mai putin, arbitrar. Inainte de anul 1965, nu a existat un con- sens privind criteriile de diagnostic al DZ si au fost utilizate variate valori-prag ale glicemiei plasmatice, a jeun sau in cursul diverselor tes- te de toleranta la glucoza, fapt ce a condus la 0 mare heterogenitate a criteriilor de diagnostic si la rezultate diferite, nu numai la nivel mondial, ci sin cadrul aceleiasi tari Actualmente, criteriile de diagnostic al per- turbirilor glucoreglari, aprobate de citre OMS, sunt expuse in Tabelul 2 (vezi capitolul Anoma- lil intermediare ale homeostaziei glicemice"). Tabelul 2. Criterii de diagnostic al perturbarilor de glucoreglare DZ I AGI* STG** GAS Gth GAS Gh Gal G2h mmol mmol mmol | mmol mmol mmol/L | (mga (mg/d) (mgial) | (mgia (meld!) tangia) | Ooms 21.0 ZU | 61-69 <78 <6,188* 78-111 0999) | 126) 200) | alos) | (140) (<110) (140-199) i j | j apa | 270 | sta | | <78 <5.68** 78-111 (2126) 200) | (<140) (100) | (140-199) (2003) | Legenda: GAT = glicemia a jeun, G-2! jeun = IFG (impaired fasting glucose), **STG tolerance), ***daca se masoari si retinopatia diabeticd au demonstrat c& inci- denfa celei din urma complicajii creste semni- ficativ, cand este depasit pragul de 200 mg/dl (11,1 mmol). Au fost efectuate si studii ce au urmirit rela- tia dintre nivelul glucozei plasmatice si riscul de nefropatie diabeticd (analizat’ prin biopsie rena- 1a si prin determinarea proteinuriei), dar aceasta legaturd nu a fost atit de putemica, precum in cazul retinopatiei diabetice. Nici studiile care au analizat relatia dintre glicemie & jeun si mortalitatea cardiovasculara nu au permis stabilirea unui nivel cert de dia- gnostic al DZ. Exist, insa, o corelatie intre nive- ul glucozei plasmatice, la 2 ore in cursul TTGO, si morbi- mortalitatea cardiovasculari, studiile Hoom si DECODE demonstrind ci pragul gli- licemia la 2 ore in cursul TTGO, *AG. sciderea tolerantei Ia glucoz ~ IGT (impaired alterarea glicemici a © Diabetul saharat DZ este definit astfel: a) glicemia dozati in plasma venoasa, & Jeun, 2126 mg/dl (7.0 mmol/l); de preferat 1a doud determindri, in zile diferite, in aceleasi conditii: ») glicemia din plasma venoasi, dozatd in- ‘amplator (in orice moment al zilei), mai mare de 200 mg/dl (11.1 mmol), insofita de simpto- me; de preferat, la doua determinari in zile di- ferite, pentru evitarea unor erori de laborator La nediabetici, in perioadele postprandial (la 1-2 ore dupa mese), se inregistreazi cele mai mari glicemii din cursul unei zile, fara a se depi- si 135-140 mg/dl. in aceste situatii (a si b), TTGO este inutil.in absenta simptomelor clinice de hipergli- comie, diagnosticul trebuie confirmat prin repe- tarea determinarii glucozei plasmatice, in alta zi TTGO nu este recomandat ca test de rutina pentru diagnosticul DZ; ©) conceniratia plasmaticd a glucozei 2200 mg/dl (11,1 mmol/]), la 2 ore dupa incarca- rea oral cu 75 g de glucozi. © Alterarea glicemiei a jeun AGI se defineste printr-o glicemie 4 jeun in intervalul 110-125 mg/dl (6,1-6,9 mmolil) si, daca se efectueazi TTGO (care nu este obligato- riu, dar poate fi util), concentratia plasmaticd a glucozei la 2 ore <140 mg/dl (7,8 mmol/l). © Scatderea toleranjei la glucozé STG este definiti printr-o concentratie a glucozei plasmatice, la 2 ore in cursul TTGO, cu- prinsd intre 140 si 199 mg/dl (7,8-11.1 mmol/l), sia glicemiei a jeun <110 mg/dl (6,1 mmol). © Alterarea glicemiei a jeun $i scéderea to- leranjei la glucoza Este situatia definit& prin concentratii ale glucozei plasmatice 4 jeun, cuprinse intre 110 si 125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/1), si la 2 ore in cursul TTGO, intre 140 si 199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l) (vezi capitolul .Anomalii intermediare ale ho- meostaziei glicemice™), 5. HbA, - criteriu de diagnostic al diabetului zaharat © Premise Studii observ nale au demonstrat ca intre retinopatia diabetica si valoarea HbA,, exist o corelatie pozitiva, mai puternica decat cea dintre retinopatie si glicemie a jeun. Corelatia dintre HbA,, si complicatiile cro- nice ale DZ a fost evidentiata si in studii clini- ce controlate, efectuate atat la pacientii cu DZ. tip 1, cat si la cei cu DZ tip 2. Pe baza rezul- tatelor acestor studi au fost stabilite obiectiy terapeutice privind HbA. in cadrul strategiei de management a DZ. Toate aceste date pledeazi pentru faptul cA determinarea unui indicator ce reflecta fidel expunerea la hiperglicemia cronici, cum este HbA,., si care este mai bine corelat cu riscul aparitiei complicatiilor cronice ale DZ. decat 0 Diagnosticul diabetului zaharat singurd dozare sau decit dozarile periodice ale glicemiei, poate constitui un test mai performant de diagnostic al DZ. © Stadiul actual Desi in 1997 un Comitet International de Experti ai ADA a luat in consideratie aceasta op- jiune nu a recomandat, totusi, utilizarea HbA pentru diagnosticarea DZ, din cauza lipsei de standardizare a metodei de determinare a aces- teia. Nici raportul ADA din 2003 nu a recoman- dat utilizarea HbA,, pentru diagnosticul DZ. deoarece nu se reusise, decét partial, standardi- zarea metodei pe teritoriul SUA. reevaluare recent a metodelor de labo- rator clinic a evidentiat, in urma progreselor pri- vind instrumentarul si standardizarea metodelor utilizate pentru dozarea HbA,.. c& acuratetea si precizia au devenit cel putin egale cu cele ale de terminarii glicemiei. Analiza aparaturii de dozare a glicemici a relevat c& 41% dintre instrumente au o deviere semnificativa de la metoda de refe- int, ceea ce ar putea duce la incadrarea eronat a mai mult de 12% dintre pacienti. in contrast, nivelurile HbA,, sunt relativ sta bile dupa recoltare, iar introducerea, recent, a unei noi metode de referinta, pentru calibrarea tuturor instrumentelor de determinare a HDA,. 4 contribuit la standardizarea metodei de dozare. Coeficientii de inter- si intra- variabilitate sunt substantial mai sc&zuti in cazul dozarii HbA... comparativ cu dozarea glicemici. in acelasi timp. variabilitatea zilnica a valorilor acestui parame- tru este considerabil mai mic& (<2%), decat cea licemiei (12-15%). Dozarea HbA,, este convenabila yi datorita faptului c& proba de snge poate fi recoltaté in orice moment al zilei, fara o pregatire prealabilé a pacientului, iar valoarea este relativ stabilé ta temperatura camerei, in timp ce testarea gl miei a jeun implicd recoltarea probei dupa cel putin 8 ore de post, glucoza fiind instabili, in vitro, la temperatura camerei. in concluzie, comparativ cu dozarea glice- miei, determinarea HbA, este cel putin la fel de performanta, in cea ce priveste definirea pragu- lui glicemic deasupra ciruia prevalenta retinopa- tiei diabetice creste, si prezinta atribute tehnice superioare. Deci HbA,, este un index biologic mai obiectiv decat glicemia a jeun, asa cum era a224 * Romulus Timar Law Diacony de asteptat, reflectand gradul expunerii la hiper- glicemie cronicd, comparativ cu glicemia, care prezinta variatii in cursul unei zile si de la 0 zi Ia alta © Valoarea HbA, cu semnificatie pentru diagnosticul DZ ‘Alegerea unei valori-prag a HbA, pentru diagnosticul DZ s-a bazat pe studi epidemio- logice. Astfel, s-a stabilit ci valoarea-limité a HDA,,, peste care creste semnificativ prevalen- ta complicajiilor microangiopate si, in special, a retinopatiei diabetice, este cifra de 6,5%. Nivelul HbA,, de 6.5% are 0 putere predictiva cel putin la fel de bund ca si valoarea de 126 mg/dl a gli- cemiei a jeun si cea de 200 mg/dl a glicemiei la 2 ore, in cursul TTGO. Pe baza acestor date, in anu! 2008 un Comi- tet International de Experti, format din membri numiti de ADA, EASD gi de IDF, a stabilit nive- lul HbA, , de 6,5%, ca prag de la care ar trebui si fie declarat diagnosticul de DZ. S-a precizat ca aceastd valoare nu trebuie folosita ca o delimi- tare absolut intre normal si DZ, iar persoanele care prezinté o valoare a HbA. intre 6 $i 6.5% au un rise crescut de a dezvolta DZ si trebuie sa be- neficieze de masuri de profilaxie primara. Acest lucru nu inseamnii ci HbA,, intre 6 si 6.5% re- prezinti 0 noua definitie a prediabetului, cu atat mai mult cu cat notiunile de AGI sau STG, ba- zate pe nivelul glicemiei, nu sunt ideale, deoa- rece riscul de progresie spre DZ este continu. in anul 2010, ins’, ADA a adoptat noile criterii de diagnostic al DZ, care includ si definirea DZ pe baza unei HbA, 26.5%. Subiectii cu HbA, cuprinsd intre 5.7 si 6.4% au rise erescut pentru DZ si boli cardiovasculare, fiind incadrati in ca- tegoria denumitd prediabet. 6.0 zaharat gnosticul tipului de diabet In cadrul heterogenitatii clinice a DZ, tre- buie diferentiate, in primul rand, cele doud mari forme clinice ale sale: DZ tip 1 (5-10%) si DZ tip 2 (90-95%), © DZtip | in acest tip, de regula, simptomatologia este mai intens4, ca expresie a unui dezechilibru gli- cemic marcat. in mod caracteristic, debutul clinic al DZ tip 1 se intalneste la copii si tineri (sub 30 de ani), care prezint& simptomatolgia clinic& tipic’, expusi anterior. Examenul fizic releva pacienti normopon- derali sau subponderali. In tabloul clinic pot fi prezente simptome si semne ale complicatiilor infectioase: infectii cutanaté bacteriene sau fun- gice (furuncule, carbuncule, epidermofitie etc.) balanopostite. vulvovaginite, infectii de ci uri- nare etc. Daca diagnosticul si inijierea tratamentului DZ tip 1 sunt tardive, in tabloul clinic se adau- gi simptomele si semnele cetoacidozei diabetice (vezi capitolul ..Cetoacidoza diabetica”, in volu- mul 2). La unii pacienti cu DZ tip 1 se asociaza simptome si semne ale altor afectiuni autoimune prezente concomitent: vitiligo, tiroidité Hashi- moto, boali celiac’, boali Graves-Basedow, po- liartrita reumatoida, spondilitd anchilozantd ete © DZ tip? DZ tip 2 afecteazi de obicei pacienti cu varste peste 40 de ani, peste 80% dintre acestia fiind supraponderali sau obezi (actualmente s in antecedente). in ultimele dows decenii s-a ob- servat cresterca freeventei DZ tip 2 sila varste sub 40 de ani, asociatd cu prezenta supraponderii si a obezitatii la tineri Debutul clinic al DZ tip 2 este, de regula, insidios, din cauz c& DZ! tip 2 realizeazi un tablou clinic evident numai fn 50% dintre cazuri la restul, frecvent, diagnosticul fiind stabilit tar- diy, cdind pacientii prezinta deja complicatii cro- nice degenerative. In studiul UKPDS, la momen- tul diagnosticarii DZ tip 2, 53% dintre pacienti au prezentat simptome tipice de hiperglicemie 16% au avut complicalii infectioase, in special candidoza genital’, 2% retinopatie diabetica, iar 29% au fost asimptomatici in practica, pot sa existe, uneori, dificul- titi in a preciza cu certitudine forma clinica, in special, in diferentierea DZ tip 2 insulinonecesi- tant, de o anumiti forma de DZ tip 1. denumité LADA (latent autoimmune diabetes in the adult), ce apare la pacienti de peste 35 de ani, are ten- dintd redusd spre cetoz4 (ca DZ tipul 2), dar la care sunt prezenti markerii autoimunitatii (ca in at,Diagnosticul diaheruli saharar Tabelul 3, Diagnosticul diferential intre DZ tip 1 si DZ tip 2 Caracter — DZ tip 1 T DZ tip? 4 Varsta la debut De obicei sub 30 de ani De obicei peste 40 de ani Tendinta spre cetoza Mare Rard, dar posibila Tablou clinic ‘Semne evidente ‘Variabil, rareori seme severe Greutate corporal Normo- sau subponderal | Frecvent obez (80%) Insulinemie Deficit absolut, sever ‘Variata (hipo-, normo-, hiperinsulinemie) Test de stimulare a secretiei Pozitiv (peptid C >0,6 mmol/l, dupa peptidului C (cu I mg gluca- | Negativ cis gon iv.) ICA gi anti-GAD_ Pozitivi, in DZ tip 1a Negativi _| ‘Asociere ev alte Bol autor“ | py - Tratament cu insulind Indispensabil Freevent (DZ insulinonecesitant) tipul 1). Evolutia bolii va kimuri, in timp, despre 7. Circumstante de diagnostic po: ce tip este vorba in cazurile respective. al diabetului zaharat in Tabelul 3 sunt expuse deosebirile esen- tiale dintte DZ tip 1 si DZ tip 2. Circumstantele de diagnostic pozitiv al DZ Ca varsti, diabeticii diagnosticati in decada a sunt variate (Figura 1): TV-a (30-40 de ani) pot fi DZ tip 1 sau DZ tip 2: a) in prezenta semnelor clinice revelatoare, uneori incep ca tip 2 si ajung. in evolutie, 2 fitip 1. — diagnosticul DZ tip 2 fiind, freevent. tardiv: ‘Semne clinice sugestive Semne ale complicatiilor Depistare activa Depistare intimplatoare | { GAJ GAS GAJ GAJ ~GAS GAS | TTGO TIGO G2h G-2h N s DZ AGI AGI+ DZ DZ N STG Legenda: GAJ = glicemia A jeun (mg/dl), GO = glicemia ocazionala (mg/dl), G-2h = glicemia la 2 ore in Figura I. Circumstantele de diagnostic pozitiv al DZ226 * Romulus Timar, Laura Diaconu b) /utémplévor, cind bolnavului i se efectu- eaza un set de analize de laborator, intre care si glicemia, semnele clinice fiind absente; c) In prezena complicatiilor DZ, diagnostic tardiv; 4) Activ, la persoane din clasele cu rise. 8. Diagnosticul diferential al diabetu- lui zaharat Dupii dozarea hiperglicemiei si confirma- rea DZ, diagnosticul diferential este inutil de discutat. Din punct de vedere clinic, unele simptome ale DZ se pot intalni si in alte boli, in care, ins, glicemia este normala, © Diaberul insipid, afectare hipotalamica sau a retrohipofizei, se manifesta clinic prin po- Tiurie mareata (pana la 10-20 litri/24 de ore), eu climinarea unei urini diluate, polidipsie; in ca- zurile in care aportul de lichide nu compenseazi pierderea de lichide prin urina. apar deshidrata- rea si hipernatremi © Hiperaldosteronismul primar (sindro- mul Conn), ce se caracterizeaza prin poliurie, polidipsie, insi glicemia este normala, iar in tabloul afectiunii sunt prezente hipertensiunea arteriald, slibiciunea muscular’, hipopotasemia si alealoza, @ Insuficienta renal cronied, in faza de poliurie compensatorie. © Dipsomania, o afectiune psihic’, in care simptomul dominant este ingestia necontrolabilé de lichide, cu poiiurie secundard. Bibliografie selectiva 1. American Diabetes Association. Diagnosis: and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33: S62-S69. DCCT Research Group. The association between glycemic exposure and longterm diabetes com plications in the Diabetes Control and Complica- tions Trial. Diabetes 1995: 44: 968-983. 3. DECODE study group, Glucose and cardiovascular mortality. Comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria, Arch Int Med 2001; 161: 397-404. tolerance 10. 12. Fan J, May SI. Zhou Y, et al. Bimodality of 2-h plasma glucose distributions in whites, The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care 2005; 28: 1451-1456. Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, et al. Tests of glycemia in diabetes, Diabetes Care 2004: 27: 1761-1773. International .Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the AIC assay’ in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1327-1334. Ito C, Maeda R, Ishida S, et al. Importance of OGTT for diagnosing diabetes mellitus based on prevalence and incidence of retinopathy. Diabe~ tes Research and Clinical Practice 2000; 49: 181- 186, Miyazaki M, Kubo M, Kiyohara Y, Okubo K at al. Comparison of diagnostic methods for diabe- tes mellitus based on prevalence of retinopathy in a Japanese population: the Hisayama Study. Diabetologia 2004: 47: 1411-1415. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Mana- gement of hyperglycemia in type 2 diabetes: « consensus algorithm for the initiation and adjust- ment of therapy. Diabetologia 2009; 52: 17-30. Petersen PH. Jorgensen LG, Brandsund I, et al Consequences of bias and imprecision in meas- urements of glucose and HbAIc for the diagnosis and prognosis of diabetes mellitus. Seand J Clin Lab Invest Suppl 2005; 240: $1-60. Sato KK, Hayashi T, Harita N et al. Combined measurement of fasting plasma glucose and AIC is effective for the prediction of type 2 diabetes: the Kansai Healthcare. Study. Diabetes Care 2009; 32: 644-646 Serban V. Diahetul caharat. In: Serban V. ‘Timar R. Vademecum de Medicina Intema, ed. la, Timisoara: LITO UMFT, 2010, 17-47.13. Stratton IM. Adler Al, Neil HA, et al. Association of giveaemia with macrovascular and microvas- cular complications of type 2 diabetes: prospec- tive observational study (UKPDS 35). BM3 2000: 321: 405-412. ‘Tapp RJ, Tikellis G, Wong TY, etal. Longitudinal association of glucose metabolism with retinopa- thy. Diabetes Care 2008: 31: 1349-1354. . The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003: 26: 3160-3167 World Health Organization: Definition and diag- nosis of diabetes mellitus and intermediate hy-perglycemia: report of a WHOMDF consultation. Geneva, World Health Org., 2006. 17, World Health Organization: Definition, Diagno- sis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999. 18, World Health Organization: Diabetes Mellitus Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org., 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727), Diagnosticulciaberuluizaharat 19, World Health Organization: Expert Committee on Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1980 (Tech. Rep. Ser.. no. 646). 20. World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Org., 1965 (Tech. Rep. Ser., no. 310).