JUKNIS FORMULIR

CLINICAL PATHWAY

KELOMPOK KATEGORI PETUNJUK DIISI

TEKNIS OLEH
IDENTITAS PASIEN - No.RM
- Nama Pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal lahir
- Diagnosa
- Kelas
- Umur
- TB
- BB
WAKTU - Tgl.masuk
- Jam masuk
- Tgl keluar
- Jam keluar
- Rencana rawat
- Lama rawat
ASSESSMENT AWAL - Assessmen awal
medis
- Assessmen awal
keperawatan
LABORATORIUM
RADIOLOGI
KONSULTASI
ASSESSMEN LANJUTAN - Assessmen medis
- Assessmen
keperawatan
- Assessmen Gizi
- Assessmen Farmasi
DIAGNOSIS - Diagnosis medis
- Diagnose
keperawatan
- Diagnose gizi
DISCHARGE PLANNING -
KOMPLIKASI - Komplikasi Medis
EDUKASI - Informasi Medis
TERINTEGRASI - Edukasi dan
Konseling Gizi
- Edukasi
Keperawatan
- Edukasi Farmasi
- Pengisian formulir
informasi dan
edukasi terintegrasi
TERAPI - Cairan Infus
MEDIKAMENTOSA - Injeksi
- Obat Oral
- Obat Rektal
TATALAKSANA - Medis
- Keperawatan
- Gizi
 - Farmasi
MONITORING DAN - Dokter DPJP
EVALUASI - Keperawatan
- Gizi
- Farmasi
MOBILISASI/REHABILIT - Medis
ASI - Keperawatan
- Fisioterapi
OUTCOME/HASIL - Medis
- Keperawatan
- Gizi
- Farmasi
KRITERIA PULANG
RENCANA
PULANG/EDUKASI
LANJUTAN
DIAGNOSE AKHIR - Utama
- Penyerta
- Komplikasi