20 Laporan Kasus Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketoasidosis Diabetik Berulang: Laporan Kasus Berbasis Bukti Fabianto Santoso’, Pradana Soewondo*, Indah Suci Widyahening’, Wismandari Wisnu* Fatadtas Kedoitevan Universiias Indonesia. Jaharta, Indonesia ‘Divist Endolrin dar MewabotB, Departemen Timu Penvake Dalam Buna Sakis Cipro Mangankusumo, Fealadtas Kedokteran Universitas Indonesia, Jokarta, Indonesia ‘Departemen limu Kesehatan Komunites, Fekutas Kedotterar Universias Indonesia, Jakara, Indonesia Abstrak Lauar belekang: Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah suotu Kondisi gawat darurat yang merypakan kompitkasi dari diabetes melitus dengan tanda hiperglikemia, asidosis, dan ketosis. Kejadian KAD berkisar antara 4 Fingga 8 kasus untuk 1000 pasien diabetes dengan angka kematian sebesar 0,5 hingga 7% Tujuan: Mengetahui faktor fakior percetus KAD berulang serta melihat kekuatan huubungan masing: masing Saktor. ‘Metode: Pencarian literatur melalui database Pubmed. Science Direct, Proquest, EBSCO dan Google Scholar dengan mengguralan kata hunci “cccustcatdiabetic ketoacidosis”, “precipitating factor”, dant “adult” bersana dengan kata sinonim ataupun kata lain yang berhubungan. Literatur yang digunakan memenuhi kriteria inklusi, berupa studi Kinis, observational, review sistemaik, dan metoanalisis, serta kriteria eksklusi berupa studi pada hewan dan invitro, Artikel yang, terpilis akan dinilai berdesarkan beberapa aspek pada Guidelines for Etiology Study oleh Center of Evidence-Based Medicine, University of Oxford. Hasil: Hesil pencarian literatur menemukan 3 artikel studi observasional. Pada artikel pertame ditemukan pasien KAD herulang menitiki faktor pencetus herupa ketldakpatuhan penggunaan insulin (78%), infeksi (16%), pervakit non infeksi (3%), dan hai-hal lainnva (3%). Hasil penelitian tedua vang didapatan tidak jimh berbeda yaitu 80% pasien tidak pate dalam ponggunaan insulin, 20% falter finansial, dan 5% pasien ‘kibat masalah teknis. Artikel ketiga menumjutkan faktor pencetus paling banyak bait untuk KAD berulang pada pasien diahetes melitus tipe 1 maupun 2 adalah infeksi dibandinghan dengan ketidakpatuhan menggunakan insulin. Kesimpulan: Artikel yang dibutuhkam untuk menjawab pertanyaam ini tidak banyak dengan kritera tingkat hubti yang cukxp rendah. Berdasarkan artikel yang ada, faktor pencetus tersering KAD herulang adalah hetidakpatudser: minum obat dan infeksi. Abstract Background: Diabetic Ketoacidosis is an emergency coniition which is one of diabetes mellitus complications censisting of Iyperghcemtz acidosis, andketosts sens. The incidence of diabetic ketoacidosis four to eight cases in 1000 diabetic pents ‘and mortality rate is between 0.5 10 7%. Aim: To know precipitating factors and its correlations in recwrent diabetic ketoacidosis. Morkode: Literature was searched from Pubmed, Science Disect, Proguest, EBSCO, and Google Scholar with keywords “recuerem diabetic ketoacidosis”, “precipitating factor”, “adult” and its synonym or the others which were correlate with. The selected aricies hed to ful melusioncritertas, which were clnical stud, observational study, systematic review, and -meiaanalyss; whilst exiusion criterias were study that used animal andin vitro, The selected articles were examined based on Guidelines for Etiology Study jrom Center of Evidence-Based Medicine. University of Oxford. f bne ~~ Jurnal Dolter Keluarga Indonesia. Volume 2. Nomor: 1. Maret 2016 ‘Result Literature search found 3 observational studies. First article found that recurrent dlabetic ketoacidosis ai precip: tating factors from noncompliancoatsing insulin (78%), infection (16%), noncommunicable disease (394), and athers (39%) Second study hiresults which was not significantly differen withfirst article Inthe study thore were 8Dspetients wich mere noncompliance wsing insulin, 20% flnancial problem, and $°% pationss kad technical problem, The last article shame ae ‘most precipitating factors of recurrent diabetic ketoacidosis, oven diabetes mellitus type I and 2, was infection Conclusion: Only few stades answered Tow evidence level this clinical questions. With these articles, most precipitating factors ofrecurrent diabetic ketoacidosis were noncompliance of treatment and infection. Pendabuluan Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah suata konéisi ‘gawat derurat yang merupakan komplikasi dari diabetes ‘melitus dengan tanda hiperglikemia, asidosis, dan ketosis! Berdasarkan epidemiologi, kejadian KAD berkisor antara 4 hingga § kasus untuk 1000 pasien diabetes. Angka ini itunjang dengan angka kematian sebesar 0.5 hingza 7%? Dj Amerika, jumlah pecawatan inap untuk pasien KAD ‘mencapai angka lei dari 140,000 perawatan per tahun pada tahun 2009 yang meningkat dari tahun 1988. Jamlch ini ‘menyebablan beban keuangan yang ditanggung semakin besa, yaitu mencapai angka 2,4 milyar dollar Amerika.“ Data cpidemiologi KAD terbara di Indonesiamasih betum tersedia ‘Namun, KAD menjadi taniangan untuk pengobatan diabe- tesmelitus di Indonesia Padatahun 2000, didapatkan uma kkasus dan angka kematian dari ketoasidosis diabetik yang dirangkum dari beberape peaclitian di RSUPN Cipto ‘Mangunkusumo Jakarta, Penelitian yang dilakuken pada tahun 1998-1999 memanjuickan jumlah kasus sehanyak 37 kkasus dalam waktu 12 bulan dengen persentase kematian sebesat 51%." KAD dapat terjadi beberapa kali pads pasien diabetes atau yang disebut sebagai KAD berulang. Kejacian KAD akan selalu memiliki kemungsinan untuk terjadinya kemplikesi, bik komplikasiakibat KAD manpunterapi nmak KAD. Komplikasi akan menambah beban penyakit pasien lebin Ianjat. KAD yangberulangjuzaakan meramtah jumlah perawatan yangmemperberat biaya yangharus dikeluarkan KAD yangberulangmemiliki bebsrapa faktorpenectus, seperti ketidakpatuhan dalam perggunaan insulin, infeksi, penyakit metabolik lainnya, dan beberapa faktor lainnya.* Faktor-faktorini yang harus dipeshatikan untuk melakukan preventif sekunder pasien KAD. Pada tulisan ini akan diibahas suatu kasus yang akan dikaji berdasarkan evidence based medicine tentang, kejadian KAD beralang. Tujuan dari tulisan ini adalah mengetahui fektor-faktor pencetus KAD henulang serta melihat kekuatan masing-masing fakior Dengan demikian diharapkan kontrol tethadap faktor ppencetus dapat dilakukan, Mustrasi Kasus Wanita berusia 60 tahun detang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan kelahan lemas sejak dua hari yang fa, Lemas tidak diikuti dengan kelemahan yada salah satu sisi tubuh, Sesak nafas dan pennranan kesadaran disangical olchpasien, Pasien telah terdiagnosisdiabotes melitus sclama 10 tahun, Selama ni, pasien menggunskan obathipogtikensik ‘ral (OHO) berupa metformin dengan rata-rata guls darain 200me/dl. Pasiea tlah mengalami keluhan yang same setahun yang Jalu, dan didiagnosis sebagai ketoasidosis diabetk. Sezt 3, pasien datang ke [GD dengan keluhan pennranan kesedaran Pada saat itu pasien menggunakan insulin solema beberapa ‘balan, kemudian beralin Kembali ke OHO dengan alasan yang tidak diketahui Beberapa bulan terakhir pasien memiliki keluhan terbangun di malam hari karena sesak nafas (Paroxysmal ‘nocturnal dyspnea), Pasien merasakan lebih sesak saat posist tidur dibandingkan berbaring (orthopnea). Pasien tidak pemah memilikiriwayet nyeri dada, penyakit jantung, atau hipertensi sebelumnye. Pada pemeriksaan fisik, pasien dalam kesadaran somaolea,tekanan vena jugularis meningkat (5+2 ‘emH20), sertaterdapat ronkhi basa kasar pada bagian basal dan posterior dari kedua lapang pau. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gula darah sewakta (GDS) adalah (681 mg/dL, pemanjangan PT dan APT, leukositosis, keto- is, hipoaatremi, peningkatan ureum dan kreatinin sera hasil ucinalisis yang menanjukkanadanye infeksi. Dengan kelubian dan penemuan ini, pasien didiagnosis gegal jantung dekompesata akut dan pneumonia komunita. PPasien didiagnosisuutama scbagai ketoasidosis berulang ppada diabetes melitus tipe 2 dengan penyerta gagal jantung kronik, pneumonia komunitas, infoksi saluran kemib, dan kkondisi akut pada penyakit ginjal kronik Pertanyaan Kiinis Problem + Pasiea dewasa dengan Disbetes Melitas Tipe2. Intervention + Faktor-faktor pencstus. Comparison = Outcome Ketoasidosis diabetik beralanz Pertanyaan Minis : Apa saja yang dapat menjadi feito faktor pencetus ketoasidesis disbetik pada pasien dewasa dengan Diabetes Melitas tipe 2? Metode Pencarian literatur dilakuken peda database Pubmed, ProQuest, FBSCO, Science Direct, das Google deng=3 ‘menggunakan kata kunci “recurrent diabetic hetowcisdosis™ “precipitating factor”, dan “adult bersama dengan kata nuJuemal Dolter Ketuarga indonesia, Volume 2, Nomor: I, Maret 2016 Table 1. Strategi Pencarian Database ie Pubmed (“recurrent disbetic ktcacideri” OR "vocuroat Letoacdasis” OR * recurrent DSA") 2 1 AND (*preciptating factor" OR “isk ctor") AND (“adalt” OR “clderhy") ProQuest (Crecurrant diabetic Actoacidosi2” OR “recurrent ketoacidosis” OR *recureat DKA") 3 AND ("precipiuting factor” OR “visk feior”) AND Cadalt” OR “eidery”) EBSCO (reeurtent dibetic Ketacidesis™ OR “recurest ketoacidosis” OK “recurrent DKA") 2 1 IND (“prevpitating factor” OK “rst facior") AND ("adalt” OR “eldeely") Selence Direct “reeueat diabetic ketoucidoris” 3 ° Gooste recurrent diabetic ketoacidosis” OR “recurent ketoncdosis" OR “recurrent DEA") 8) 4 AND (“precipitating factor" OR “tisk factor") AND (Cadalt” OR elderly") sinonim ataupun kata Iain yang berhubungan (Tabel 1). Pencarian literatur dilanjutkan dengan menginklusi dan mengekshusi berdasarkan kriteria yang ditetapkan seperti pat dilihat pada Gambac 1. Literatur yeng digunakan adalah literatur uji Klinis,s33- tematic review, dan studi observasional yang terpuiblikasi solama 10 tahun terakhir. Sctelah itu, artikel yang terjaring ‘Gikajinaskah lengkapnya berdasarkan kriteria literatur y sesuai, kemudian artikel yang terpilih dinilai berdasarkan beberapa aspek pada Guidelines for Etiology Study oleh Center of Evidence-Based Medicine, University of Oxford Hasil Hasil pencarian literatur menemukan 3 artikel studi obscrvasionsl tentang KAD berulang. Penilaian validitas ‘telah dilakukan pada tiga artikel ini dan disajikan pada Tabel fa Kunch Precip fete = eno, j= Stuck pada hewan E= opie i Gambsr 1. Strategi Pencarian Pencarian dilalakan Artikel tnggel 15 September 20152. Validitas pada Ketiga studi tersebut masih diangeap valid ‘meskipun heberapa komponen peailaian tidak terpenuhi. Hal ini dischabkan oleh studi observasional yang eda berupa studi potong lintang den studi deskriptif, sehingga tidak dapat ‘menggambarksn urutan waktu pajanan dan kejadiaa, Kepentingan dan penerapan ketiga artikel iniidak dapat dikaji lebih lanjut dengan perhitungan statistik. Hal ini disebabkan oleh kelompok kontrol darimasing-masing artikel berbeda. Artikel yang ada tidak membandingken KAD berulang dengan pasien yang memiliki riwayst KAD pada prospektif waktu yang sama. Artikel yang ada hanya menggunakaa pasion KAD berulang dan pasien KAD pada ‘waktuyeng sama. Namun, hasil dari kelompok subyek, yaita pasion dengan KAD terulang dapat digunakan untuk ‘menjawab pertanyaan klinis laporan ini, Pengkajian tentang faktor pencetus dan peran masing-masing faktor akan ilakukan secara deskripit. Karakterisikkmasing-masing artikel telah dirangkum dan disajikan pada Tabel 3 Actikel studi potong lintang yang cilskukan ole Randall L, etal (2011) melaporkan tentang faktorpencetus dari KAD. berulaag, Artikel ini memiliki beberapa pertanyaaa ¥ Jurna| Dokter Keluarge Indonesia, Volume 2. Nomor- 1, Mere: 2016 dengan jawaban tidak atau tidak tahu Penulis tetap menggunakan artikel ini meskipun validitas untuk enolog: rendah, Kerena penelitien ini dapat menggambarkan perbedaan demografi pasien KAD éan KAD berulang. Hl inilah yang dibutubkan untuk meajawab pertzayaan ims dengan tidak adanya studi observasional Isin yang lebih cocok untuk etiolog Penelitian ini menggunakan 91 pasien KAD berulanz dari (64 pasien KAD (55,54) yang terdafter pada Juls 2007 hingga Agustus 2010, Ponelitian ini membandingkansubyek yang merapakan pasien KAD berulang dengan pasien KAD. pertama kali Pasien KAD berulang memiliki fakzor pencecus herupa ketidalpatahan penggunaan insulin (78%), infekst (16%), penyakitnon infeksi (3%), dan hal-bal lainaya (3%). Berdasarkan persentasetersebut dapat dilihat bahwa hetidale patuhaa penggunaan insulin merupakaa hal yang paling sering menimbulken KAD berulang. Artikel yang kedua adalah artikel dengan desain studi desksiptif oleh Lohiya S, et al (2013), Dengan desamn studi deskripti, beberapa pertanyaan memiliki validitas juga dengan jawaban tidak, Namun, penulis tetap menggunakan artikel ini kerena tujvan penelitin yang sama dengan tejuan ‘abel 2. Pengkajian Validitas, Kepontingan, dan Penerapan Artikel Kepentingan den Penerspan = =I 3 a = g | Boge ae itt 1: | aa ume ces cae . =e 3 gs s 2 $722 oe Arcet nom | 52 7 32 fii:|2 oe z g§ 32 Be: 2 56: 2 G2 § 33 é 2 25 | 308 Rudi eta] 2011 [> + > 1 Lobia eel | 203] + +) > i is AmiZea| 213 | 3 4 2 4 A == ies — = + J 2% tisk +7 Tak jase Tah eat dtiang * Berdasarkan Center of Evidence-Based Mecivine, University of Oxford, Tingkat bakti untuk sti petane ese Soe esicipif tcak digoiorgkan pada EBM tilog Tobel 3. Kerakteristik Artikel yang Dizunakan ‘Artikel Taken Stadt Sabyek Popes Randal total 2011 Petong lintang Pasion KAD yang scegisuasi i Gexly Memerst oops Asians, Geocgis sutra Jui 2007 hinges Agastis 2010, Sait KAD pecs meson KAD berulang. hiya S,ctal 2013, _Deskeiptie. Masing-masing 40 pasice KAD beraiuns dist Tenity Medical Coster (TMC), Simingham, Alsbem: daa Princeton Baptist Medical Center (PBMC), Responden dimintaketeranean teats penyebab KAD berulane Albu Z,ctal 2015 Potoag lintang Studi scare keselraian adalah potong letang menggucalan dita rekamn sedis di Al Assad University Hospital (AUH) pats Jareari 2006 bingga Desember 2012 Uatuk KAD berens, peocit hanya menggunalan stdi eshriptif tatuk menarpilian eiologinya 23Jeenal Molter Keluarga Indonesia, Volume 2, Nomor: 1, Maret 2016 laporan ini yaitu melihat faktor-faktor yang mendasari terjadinya KAD borulang, Penelitian ini dilaksanaken pada dua rumah sakit berbeda den diambil 40 subyek untuk ‘masing-masing rumah sakit. Hasil yang didapadcan tidak jauh berbeda yaitu $0% pasien tidak path dalam penggunaan ‘nsulin, 20% faktor finansiel, dan 5% pasion akibat masalah tcknis. Namu, 20% pasien KAD berulsng tersebut momiliki faktor penestus Kombinasi dari faktor pencetus di atas. ‘Berdasarkan arikel pertama dan artikel kedua, pem- Dabasan lebih lanjut alasan ketidekpatuhan mengerunakan sngulin dizangkum dalam Tabel 4 ‘abel 4. Alsan Ketdakpatanan Penggunaan Insulin pada KAD Rerulang Studi it Lain. Csikologisy Lain Randal, st a1 17% 2% ‘ory ohiya’S. etal 40% 20% 49, ar) Se Bebempa aubyek meni gabungan alan Studi ketigaadalah studi potong lintang yang ditakuken leh Alourfi Z, eral. Studi inijugadigunakan meskipunbanya 1 dari8 pasien KAD berulang yang memenubiksiteria lgporan ini, yaita diabetes melitus tipe 2. Artikel ini menunjukkan hasil yang berbeda dengan du artikel Iainnys, yainafaktor pencetus paling banyak baik untuk KAD berulang pada ppasien diabetes melitus tipe | maupun 2 adalah infeksi ibandingiaa dengan ketidskpatukan meaggunakcin insu- lin Diskusi Artikel yang meneliti tentang faktor pencetus tersering dari KAD sangatjarang, Artikel yang ada tidak dapatmenilai faktor risiko secara langsung karcna bukan studi yang bersifit retrospektif maupun yang prospektif, Jawaban pertanyaan klinis pada lapocm ini menggunakan attikel yang ada yaitu studi yang menggunakaa polong lintang dan tidak membandingkan dengan kelompok kontrol. Meskipun ‘kekuatan bukti cukup kecil, penulis mengounakan artikel yang ada untuk menjawab peranyaan klinis laporan ini, Bonlasarkan ketiga artikel di atas, dapat disimpulkan bbahwa faktor pencetus yang paling dominan untuk membust pasien menghadapi KAD berulang adalah ketidekpatuhan menggunakan insulin. Ketoasidosis diabetik merupakan suatu kondisi dimara insulin tidak mencukupi kebutuhan metabolik dan diserti dengan peaingkatan bormon kontra insulin lainnya, seperti kstexolamin, krtisol, dan elukagon Pada pasien dengan diabetes melitu: tipe 2, keadsan KAD apat teradi ketiha scl b pancreas tidak dapat lagi meng hrasilkan insulia setclah terjadinya resistensi insulin yang panjang,’ Dengan kegagalan organ penghasil insulin, terapi yang digunakan adalah memberikan insulin pengganti. Dengen demikian, terapi insulin adalah wajib dibenikan ‘kepada pasien paska KAD. Berbagai masalah yang mengakibatkan ketidskpatuhan penggunaan insulin pada keadaan KAD telah diangkat oleh artikel-artike! yang ada. Rendall, eal (2011) mendapathan beberapa alasan pasien tidak patuh menggunakan insulin ‘Tiga paluh exapat persen pasien yang berhenti terept insulin tidak memilik alasan tertentu untuk bernent®Alasan in} juga ‘auncul pada peaelitian Lohiya S, e¢al(2013) dengan angke 40% pasien tidak dapat mengungkapkan alasen mengepa berhenti’ Untuk mengetahui secara lebih detil alasan kketidakpatuhan, penalis membvat tabel pembanding antara studi yang dilakukan Randall, et af dan Loniya, ei al, Studi yang dilakukan oleh Alourf Z, etal tidak dikaji karena tidak ‘membshas alasan ketidakpatuban dalam penggunaan insu fin Kitabchi AE, ef al pada tahon 2001 telah mengung.- kapkan bahwa pencegahan KAD paling utama adalah ‘mengkonirol defisiensi insulin dengan cara edukasi pasien. Pasien perlu diedukasi tentang penggunaan insulin, manfast patuh terhadap insulin, hingga hel bersifa: teknis, seperti Jrekuensi dan cara pengguraan insulin. Alasan lainnya untuk berhenti menggunakaa insulin adalah ketidaktersediaan dana. Alasan ini mangkin sudah tidak dapat lagi digunakan di Indonesia, khususnya pada pasien ini. Indonesia menggunakan aniversal coverage, yaitu sistem Jaminan Keschatan Nasional (IKN). Sesuai formularium JKN, insulin ditanggung oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dengan demikian, alasan in tidak depot lagi mendasariterjadinya KAD berulang i Indonesia, Keadaan psikologis juga dapat menjadi alasan pasion berhenti untuk menggunakaa insulin, Rasa elah untuk terus menggunakan iasulin menjadi salah satu faktor pasien menghentikan insulin. Hal ini dapat diperbaiki dengan edukasi dan psiketerepi pada pasicn yang telah lama ‘meaggunakan insulin, Randell, eta juga menemuken bahwwa rasien yang mengalami KAD berulang memiliki nilai Patient Healt Questionnaire 9 (PHQ-9) rata-rata 9,8 yang berani pasien mengalzm: depresi ringan-sedang, bahkan 36% pasien telah mengkonsumsi obat antidepresi* Pada ilustrasi kasus yang ada di faporan ini, pasien menggunakan insulin hanya beberapa bulan seteldh KAD pertama terjadi. Kemudian pasien tidak lagi menggunakan ingulin daa berebsh ke peagobaian menggunakan obst hipogiikemia oral (OHO), yaitu metformin. Perubahan insulin ke OHOsebaiknys tidak dilakakan pada pasien yang memiliki Fiwayat KAD, Faktor pencetus kedua terbanyak adalah infeksi yang terjadi pada pasien. Rerbeda dengan KAD pertama, KAD berulang menempatkan infcksi pada faktor kedva yang menyebebkan KAD berulang. Infeksi pencetus KAD dapatberupa infeksi paru, infeksi gastrointestinal, dan infeksi pada saluran Kemi. Pade laporan pasien ini, terjadi infeksi herapa ‘paeumocia komunitas, Infksi ini dapat memperberat fakter ‘wama pada pasien, yait tidak menggunakan insulin untuk kontrol gula darah. Review yang dilakukan oleh Trachtenbarg DE dalam American Association of Family Physician (AAFP) menjelaskan beberapa hal ysng dapat dilakukan untule pencegahan terjadinya KAD. Strategi dalam pencegalian KAD yeng dapat digunakan pada kasus ini adalah edukasi diabetes dan manajemen Sick Day. Edukasi diabetes sangailah peating terutara dalam hal penggunaan insulin, Pasien harus mengerti tentang penyakit diabetes dan Dberbagai komplikasinya, Kiususnya KAD, Dengan edukasi ‘yang cukup baik diharapkan pasien dapat meningkatkan kkepatuhan dalam penggunaan insulin. Pada kasus pasien ‘ni tidak dikotalni dengan jelas, apakah posien senciri yang, ‘mengganti insulin menjadi OHO atau berdasarkan Saran dokter. Oleh sebab itu, pada seat melakukanrju balik, pera dilakvkon edukasi kepada dekter layanan primer yang akan ‘menerimta rujuk balik pasien inijuga penting, sehingga dapat, mencegah lepaseya penggunaan insulin pada pasien yang ‘memiliki wayat KAD." Manajemen Sick-Day adalah svat strategi yang diberikan oleh American Diabetes Association (ADA) kepada orang yang memiliki diabetes melitus, baie tipe 1 maupun tipe 2. Strategi ini digunakan ketike pasien ‘merasa skit dan tidak kunjung sembuh dalam boberapa hari Pasien wajib konsuliasi ke dokter karena penyakittulah yang, ‘dapat menjadi pencetus ketoasidosis diabeti. Kesimpulan Artikel yang cibutubican untuk menjawab pertanyaan ini tidak banyak, ser memiliki kriteria tingkat bukti yang ccukup rendah. Berdasarkan artikel yang ada, faktor pencetus tersering KAD berulang adalah ketidakpatahan minum cst daninfelsi, Fdukesidan komunikasicfekifdiburunkan untuk ‘mencepéi kepatuian minum obat pasien yang merupakan efiologi ersering KAD berulang, Untuk pengelolzan masclah pasien dengan KAD berulang ini, dipesiukan kerja same yang bik antara dokter spesialis peayakit dalam dan dokter layanan primer seingea dspat tereapailkeadaan KAD pasien Jurnal Dokter Keluarga Indonesia, Volume 2, Nomor: 1, Maret 2016 yang terkontrol. Saran Adanya penelitian yang mencari faktor rsiko terjadinya KAD berulang dengan membandingkan pasien dengen riwayat KAD pada suatu waktu tertentu, Referensi Gotta W, Buciyasa DGA, Penatslaksaaaan Ketoasidosis Diabet (KAD). J Pony Dalam, 2011; 11(2):126-138. 2. Tarigan TYE, Kecoasidosis Diabetit. Delam: Seiati $, Alwi 1, Suchyo AW, Simadibraa MK, Setyehadi B, Syar AF. Buios Ant Timu Ponyakit Dalam Ji Hl Fis ke-6. Jakarta: Interna Pub- Things 2014. Hal 2375-80. 3. Contes of Diseare Contol and Preveation. Number (ie Thow sands) of Hospital Discharges wilh Dlsbeic Keweaidosis (DKA) as FincLisied Diagnosis, United States, 1988-2009 [iste 2D [Diperbaruhi 2014 Okcober I aisitisi 2015 September 15] Tersetia di: btp:/ww.cde-gov/disbetes/statistics/dkairst/ gl.him, 4. Kitabehi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher IN, Hypersivee= ric crises in adult patients with diabetes. Dishetes Care. 2009; 32(1):1385-83. 5. Soewends P, Feraio A, Tahapary DL. Challenger ia diabetne smasagement in Iadonssic: Rersture review, Globalization and Health. 2013; 9:63, 6. Socwendo P Ketomidesis Diabet. Dalam: Presiding Sinpesia Penitalakssauan Kedaruaun di Bidaag lin Penyakit Dslam. Jakarta: Pusat Infommasi dan Penerbitn Baglan Limu Penyabit Dalam Fakuls Kedoktean Universitas Indonesia; 2000. 7. Kitobeai AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barret EI, Keesberz RA, Malone Jl, etal. Mangement of hyperslyoemic crises ia patients with diabetes. Diabetss Care. 2001: 24(1)131-53. 8. Randall L, Besovi J Hudson M, Smiley D, Peng [.Pive N, sta. Recurrent diabetic Yetoasidoss in inner-city minority tien Diabetes Care 2011; 34:1901-05 9. Lohiya S, Kroberg R, Lohiya V. Recurent diabetic kstscidoss ‘vo cemmunity tsaching hospitals. Endocrine Practice. 2013, 1965)829-33. 10, Alouri Z, Noms: Il Precipitating factors, ovicome, and recur- tence of diabetic ketoacigosis ata university hespital in Dam- seus. Avicenna Journal of Medicine, 2015; 5:ll-IS 11. Teachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. AAFP. 2005;71(9) 1708-14. 12, ADA. When you're sicKtintemet]. 2013/diperberuhi 2015 Juni §; disitasi 2015 September 20]. Tersedia di: http:/iwww. diabetes orgliving-with-dinbete/teatment-and-careiwhor-on- ‘your-health-care-term/when-youre-sisk teal kepada pasion paska KAD.