RSUPN Dr. Co Mangunkusumo Jeni Kelamin 4k Diponegore Ne, 74 Jakarta 0430 (@dohon dei atau fombelkan ster ka ada) “Tevpr (023) 3918501, Fax: (021) 3149005, 20 nn PUR so Unit Kerja ‘Tanggal kunjungan : ...... PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN (dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan! cluster) ALASAN KUNJUNGAN = RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Hubungan pasien dengan anggota keluarga 1 Tidak baik @ Kebutuhan privasi tambahan =... 1 Keyakinan : s 1 Lainedain, sebuthan ..nrenereeserene Status Psikologis : 1 Tenang 0 Cemas. oi Takut 0 Marah 5 Sedin 10. Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke. PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI: TD i vennnadonnMHG Nat: ne Ximnt — Pemmafasan : nnn. xémnt — Suhu: TS: cm BB:.. ... seoeee KQ ‘Berdasarkan Mainutrition Screening Tooll (MST) Parameter Shor 4. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakir? a. Tidak ada penurunan berat badan o ». Tidak yakin / tidak tanu/ teresa baju lebih longgar 2 . Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut , 1-8 kg 1 6-10 kg 2 11-18 kg 3 > 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? a. Tidak ° b Ya 1 Total skor: 3, Pasien dengan diagnosis khusus 0) Ya 0 Tidak {DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa’ Geriatri/ Immunitas menurury taln-tain sebuthan,.....-s.csseenns ons (Bila skor> 2 den atau pasien dengan diagnosis/ kondisi Khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa) ‘STATUS FUNGSIONAL : O Mandi Perlu bantuan, sebutkan......--. CO Ketergantungan total, ditaporkan ke dokter pukul. “Torima kesh alae korfacamanye tela mengis formuini dengan bener dan elasscm“ [RSUPN Dr. Goto Mangunkusumo 5 Diponagors No. 72 Jakarea 30420 “ely: (022) 3918308. Fax (023) 9149901 SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH : a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? Oye 1 Tidak b. Apakah pasion memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagal penopang saat akan duduk? O Ye O Tidak Hasil: 1) Tidak Berisiko (tidak ditemukan @ dan b) 17 Risiko Rendah (ditemukan @ atau b) Diberitahukan ke dokter Ci Ya, pukul. BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? 2 5 5 io Risiko Tinggi (a dan b diterukan) son. Tidak 'SKRINING NYERI: Di Tidak ada nyeri CI Nyer ‘Skala nyeri....... Lokast kronis C1 Nyeri akut a Duras. VOOSOO® wen Sy, © Minum obat 1 Mendengar musik o 2 4 ’ « 0 O Istirahat Berubah posisi / tidur io ote soma wo motes 1 Lain tain, sebutian: tevmemranoynn | Dideritahukan ke doktor: 0 Ye, pul... DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN : MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR { } ‘Tanggal .. v= 20.......- Pukul.... Perawat yang melakuikan pengkajian. ‘is nama iongkap beserta olay ‘Torima kasihatas kerjesamanytolah mangle formult ni dengan bene den jes DossirevoMiBKE/2016