‘PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, INAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG J. en HLT 04 RW 03 Kol Bambu Apu Kesamsan Clay, Kats eins nkars Tn na mscronmarsara ge mpanngora cn Nomor eh pete \ Aortzo18 Stat: Pening Laie; Ha Undngan Sosiaissi Foul - Perseton dan Pencatan Yih Sekt Borer, Porat dan Tindkan Scan 4 SUD Cipayura ‘Sehubungan dengan akan diadekennya Rapat Sosialisasi Formulr Perseluuan dan Perolakan Tindekan, mola surat ini maka kami bermaksud mengundang Bapekilou untuk dapat menghadei acara tereebut, yang akan iadakan peda: Hai Kamis Tanggal 11 Apr 2018 Waki 18.00 WIB 6.4 selesai Tempat Ruang Aula Niscala RSUD Cipayung Kepada seluruh undangan diharepkan hacirtepat waktu. Demikian ‘surat undangen in kami sampakan ‘Aas pethatian dan Kerja samanya ducapkan teria kash a. Subbag Tata Usaha e Eke Ferdiyus Supatmo, Skht 'NIP, 1986020620100! 1016NOTULEN SOSIALISASI FORMULIR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN He Kamis Tanggal 11 Apiil2019 Waktu ra.00- 1600 Wie Tempat Ruang Aula Niacala RSUD Cipayung Pimpinan Rapat _: dr. Muhammad Agung Bhagakoro H.S ‘cara Rapat Koordinas seria Rapet Dokter, Perawat, dan Bidan RSUD Cipayung A. BAHASAN MATER! RAPAT 4. Penjelasan rrengenal pengestan Informed Consent 2. Member informasi mengenal peretujuan dan penolakan tndekan made 3, Member infonmasi mengenai cara perjelasan persetujuan dan penolakantindakan meds 4, Memberikan penjolasan mengenei Formulr Persetujuan Tindakan Media. dan Formulr Penolakan Tindaken Mesis +. sera telah mendapat penjelasan mengenal persexjuan dan penolakan tndakan meds 2. Peserta mendapat penjelasan mengenai cara penulisan Forma Persetjuan ‘Tindakan Medis dan Formal Penolakan Tindakan Meds . TINDAK LANJUT Implementas! Fo"mulrPersetulan Tindakan Medis dan Formulr Penolakan Tindakan Modis Jakarta, 11 Apri 2019 Mengetahui, Pimpnan Rapat Notuss, (Gr. Muhammad Agung Bhagaskoro H.S) saan Kep) [NIP 196910%~1808032004 NIP t020193219670508201812114“RUMAH SAKTT UMUM DAERAH cPAYUNG DAFTAR WADIR apa BEGESRE semyie Pratt dan feoren ‘oeea TA Rain Saagnvers TT RaPR8, ot Partare fae [Rusti Raver ithe Dan Ranh Bie pon Ba ticeas | Sum Teak che | So enw a 2 |Ar Bo Gita Dobtee Vrven Re. A [de Wad Alon Cares x By [Keon ES ry XL. 3a] tye if | Hn eos a £{ Wali) MH Ceoway 5 a fh A | Mn uct u “fecha we Bh) laa Fe Fe te | Petes an bass ome 38. | [Gown tapi fs ff 23] Fr. By oer ooo YoP OR e haan Bags Jonna | | Dowm Sk Nw Bement 0 8 | de Capt men CH ca va. | A hata meee Ge we ee Du : ae] oe Bol Ov 16 [Gi Oe Gren reno 9 [haw Tinta. Du Oy. SET fate Baie Nise DU Ws [ddan Dagtalne by on encoun, nba Tats aa ka Fords Supatmo, Skat ‘iP t988ez0620100" 016.Informed Consent: Persetujuan Tindakan Kedokteran Penolakan Tindakan KedokteranDasar Hukum » SK Direktur RSUD Cipayung Nomor 523 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Keputusan Direktur Nomor 165 Tahun 2019 tentang Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed consent) pada Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung » UU no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran » UU no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan » UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah SakitInformed Consent » Tindakan Kedokteran > mengandung tujuan, tatacara, risiko, komplikasi dan efek samping » Persetujuan pasien > sebelum dilakukan tindakan kedokteran » Next of kin (saudara yang berhak mewakilkan, jika pasien tidak kompeten): » Suami / istri ° Ayah kandung / ibu kandung ° Anak kandung ° Saudara kandung r - Wali yang sah di hadapan hukumKasus emergency » Permintaan persetujuan tindakan tidak berlaku pada pasien-pasien yang membutuhkan tindakan gawat darurat segera » Prinsip first do no harm pada pasien emergency » Life saving dan limb saving aInformed consent » Penjelasan rangkaian tindakan yang akan dikerjakan » Persetujuan dari pasien / keluarga akan tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya » Penolakan dari pasien / keluarga terhadap tindakan kedokteran PaInformasi mencakup: » Diagnosis dan tata cara tindakan » Tujuan tindakan » Alternatif tindakan » Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi » Prognosis » Risiko pasti jika tindakan tidak dilakukan » Informasi akibat ikutan yang terjadi akibat tindakan aTerima kasihFOTO SOSIALISAS! FORMULIR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS