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ARTIGO ARTICLE 65

AIDS e pauperização:
principais conceitos e evidências empíricas

AIDS and pauperization:


principal concepts and empirical evidence

Francisco Inácio Bastos 1


Célia Landmann Szwarcwald 1

1 Departamento de Abstract This paper discusses methodologies for analyzing relations between social inequali-
Informações em Saúde,
ties, marginalization, prejudice, and vulnerability to HIV/AIDS, highlighting current difficulties
Centro de Informação
Científica e Tecnológica, and alternative research strategies. It also reviews the international and Brazilian literature, em-
Fundação Oswaldo Cruz. phasizing: economic and macropolitical dimensions in the spread of HIV/AIDS; the role of drug
Av. Brasil 4365,
policies and consumption; gender inequalities and prejudice; racial/ethnic inequalities and
Rio de Janeiro, RJ
21045-900, Brasil. prejudice; and interaction with other STIs and their relationship to poverty; HIV/AIDS and
health care standards, especially access to antiretroviral therapy; and human rights violations.
Despite current methodological dilemmas in analyzing relations between psychosocial, cultural,
and sociopolitical variables and vulnerability to HIV/AIDS and the limited Brazil literature,
such themes merit further investigation, addressing Brazilian social and cultural specificities
and profiting from recently developed research strategies.
Key words Acquired Immunodeficiency Syndrome; Poverty; Human Rights; Social Conditions

Resumo O artigo discute as estratégias metodológicas que vêm sendo usadas na análise das in-
ter-relações entre a vulnerabilidade ao HIV/AIDS e as desigualdades sociais, o preconceito e a
marginalização, ressaltando-se as dificuldades metodológicas e as estratégias alternativas de in-
vestigação encontradas. Os principais achados da literatura internacional e brasileira foram re-
vistos, enfatizando-se os temas: dimensões econômicas e macropolíticas da difusão do HIV/
AIDS; papel do consumo e da política de drogas; desigualdade e preconceito de gênero; desigual-
dade e preconceito racial/origem étnica; interação com as demais infecções sexualmente trans-
missíveis e sua relação com a pobreza; padrões de assistência à saúde e HIV/AIDS, em especial,
acesso a anti-retrovirais; e violação dos direitos humanos. Apesar da restrita produção acadêmi-
ca brasileira e dos dilemas metodológicos envolvidos no exame das inter-relações entre variáveis
psicossociais, culturais, sócio-políticas e vulnerabilidade ao HIV/AIDS, tais temas devem ser in-
vestigados em detalhe – considerando especificidades sociais e culturais do Brasil – e beneficia-
dos pelas novas estratégias de pesquisa.
Palavras-chave Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; Pobreza; Direitos Humanos; Condi-
ções Sociais

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A complexidade do marco conceitual Por isso, a nossa opção no presente texto é


e a “teia da causalidade” tematizar a questão da vulnerabilidade à infec-
ção pelo HIV com relação a quaisquer “recor-
A relação entre vulnerabilidade à infecção pelo tes” que traduzam desigualdades com dimen-
HIV e iniqüidade social – analisada a partir de são coletiva e que possam resultar em possibi-
diferentes pontos de vista e abordagens meto- lidades diferenciadas quanto ao usufruto de
dológicas – apresenta-se como bastante vigoro- bens e serviços tanto materiais (como habita-
sa na literatura internacional, a despeito da ex- ção, alimentação adequada e tratamento mé-
trema complexidade de sua avaliação empírica. dico) como simbólicos (utilizamos aqui, de for-
Uma tomada de posição – que nos parece ma relativamente livre, conceitos de Pierre
imprescindível, ao revisar criticamente o con- Bourdieu, sociólogo francês que superou a di-
junto de achados – é abrir mão, quase invaria- recionalidade das díades marxistas infra-estru-
velmente, de alguns pressupostos caros aos tura/superestrutura e/ou bens materiais/cul-
métodos habitualmente empregados nas ciên- turais, em que os primeiros termos das díades
cias naturais. Em virtude da singularidade dos precediam e determinavam os segundos, abrin-
diversos contextos sócio-políticos e culturais do espaço para uma bidirecionalidade entre
em que a questão vem sendo analisada, é extre- bens materiais e simbólicos – e a idéia de uma
mamente difícil, por exemplo, aspirar à replica- “economia das trocas simbólicas” –, como in-
bilidade e possibilidade de generalização dos formação e poder de se autodeterminar). Esta
achados. nos parece uma alternativa válida frente à pre-
Da mesma forma, em decorrência de ques- dominância maciça dos estudos que conside-
tões éticas de vital importância, todos os estu- ram relevantes exclusivamente as variáveis ex-
dos nesse campo são de natureza estritamente plicativas individuais, e o indivíduo como úni-
observacional, muitos deles envolvendo tem- co nível a ser focalizado pelas intervenções pre-
pos longos (históricos). Utilizando a termino- ventivas. Embora a dimensão individual seja
logia clássica de Dilthey (Wilhelm Dilthey – fi- irredutível, uma vez que sempre existe margem
lósofo alemão – 1833-1911) na maior parte das ao arbítrio dos indivíduos singulares em meio
vezes é possível “compreender” determinada às representações coletivas e mudanças comu-
associação, mas não “explicá-la” em termos de nitárias e estruturais, é sempre possível atuar
uma causalidade stricto sensu. em diferentes níveis, tendo em mente que as
Feitas essas ressalvas, cabe assinalar que o mudanças estruturais – envolvendo comunida-
propósito deste texto é rever, de forma siste- des e, mesmo, culturas – atingem simultanea-
mática, os diversos achados empíricos concer- mente grande número de pessoas e podem per-
nentes à questão, ainda que seja evidente a dis- sistir por gerações (Yen & Syme, 1999).
paridade de marcos conceituais utilizados pe- Um fato preocupante nesta predominância
los diferentes autores. Vemos na literatura, por absoluta de modelos de análise exclusivamen-
exemplo, que a desigualdade social é expressa te individuais é que estes se mostram impreci-
mediante conceitos que não se inter-relacio- sos e incompletos, ainda que não se leve em
nam com facilidade tais como: classe social, conta a dimensão propriamente social da ques-
segmento populacional e vizinhança geográfi- tão, mas tão somente a biologia do agente infe-
ca. Sobressai – em particular, na literatura nor- cioso (o HIV ) nas populações humanas. Neste
te-americana – uma não-tematização e/ou não- sentido, cada indivíduo é simultaneamente al-
explicitação dos conceitos acima citados e a guém mais ou menos vulnerável à infecção pelo
aparente “reunião” simplificadora destes sob a HIV e alguém inserido em uma comunidade ou
designação “origem étnica” (em mistura, fre- segmento populacional que possui maiores ou
qüentemente pouco explícita, com a vertente menores “prevalências de fundo” (background
mais biologizante de “raça”). Em que pese a evi- prevalences). Exemplo claro disso é o trabalho
dente desigualdade da sociedade norte-ameri- de Friedman et al. (1995), autores que demons-
cana (e também da brasileira) com relação às traram que os principais fatores de risco para a
diferentes origens étnicas, há simplificação, por infecção pelo HIV entre usuários de drogas in-
exemplo, na designação “latino”, que combina jetáveis (UDI) eram distintos em função da in-
desde americanos natos – como os porto-rique- serção dos UDI em comunidades com taxas
nhos ou os descendentes de uma ou mais gera- mais ou menos elevadas de infecção pelo HIV.
ções originárias da América Latina e Caribe – a Além disso, inúmeros trabalhos documen-
nacionais de diferentes países inseridos for- tam o papel exercido pelas demais infecções
malmente na sociedade americana, além de sexualmente transmissíveis (IST) – utilizamos
imigrantes clandestinos e trabalhadores tem- aqui a designação infecções sexualmente trans-
porários. missíveis (IST) em substituição à designação

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mais tradicional “doenças sexualmente trans- demia de HIV/AIDS e sua múltipla determina-
missíveis” (DST), uma vez que diversas infec- ção. Somente a partir de amplo conjunto de in-
ções não determinam quadros clínicos eviden- formações oriundas de análises realizadas em
ciáveis, nem por isso deixando de determinar diversos níveis e levando em conta variáveis
maior vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Tal que vão desde a biologia e o psiquismo indivi-
terminologia foi consagrada na última edição dual à estrutura sócio-econômica e às culturas,
de AIDS in the World (II), de 1996 – no que se será possível estabelecer os reais fundamentos
refere ao aumento dos riscos de infecção pelo de avaliações da efetividade das ações preven-
HIV (Eng & Butler, 1997) e analisam o papel tivas e terapêuticas ao nível da saúde coletiva.
central das IST na dinâmica do HIV em popu- Como se não bastassem os desafios concei-
lações humanas (Boily & Anderson, 1996). Aqui tuais e metodológicos já apontados, mencio-
se repete o problema anterior, visto que dife- naremos um último (apenas na medida em que
rentes segmentos populacionais possuem dis- não nos move nenhum propósito de exaustivi-
tintas “prevalências de fundo” dos agentes das dade). Tanto do ponto de vista das comunida-
IST, além de “padrões de mistura” (mixing des definidas do ponto de vista geográfico co-
patterns) específicos entre indivíduos e grupos. mo dos segmentos populacionais, há impor-
Outra questão central – não tematizada pe- tante superposição de iniqüidade social e agra-
los estudos desenvolvidos exclusivamente ao vos à saúde.
nível individual – é a da complexidade e diver- Da perspectiva das comunidades geográfi-
sidade dos resultados em função das unidades cas, é comum que áreas mais pobres conju-
e do nível de agregação das análises, que, para guem inúmeros fatores adversos no que diz res-
além dos sujeitos singulares, podem ter como peito à falta de infra-estrutura, baixa oferta de
objeto desde díades de parceiros e redes so- serviços e oportunidades de emprego, ou à pos-
ciais (Morris et al., 1995; Friedman et al., 1998) sibilidade restrita de atendimento das suas de-
até estados nacionais ou continentes (Farmer, mandas face às restrições das políticas públi-
1996; Mann & Tarantola, 1996), passando por cas e orçamentos ( Wallace & Wallace, 1995),
comunidades de diferentes dimensões e com- que se somam aos efeitos sobre os padrões de
posições (Wallace & Wallace, 1995). morbi-mortalidade diretamente decorrentes
Em anos recentes, o progresso metodológi- da agregação de pessoas com baixa renda em
co quanto à análise de efeitos contextuais e determinado espaço (Massey, 1996).
mensuração de estruturas de interação social Esta multiplicidade de problemas e dificul-
tem sido expressivo. Duas estratégias metodo- dades está associada, com freqüência, a um
lógicas vêm sendo aplicadas no âmbito da saú- conjunto de problemas e agravos, tais como:
de pública com resultados significativos. Além índices elevados de consumo de álcool e dro-
dos métodos de análise das redes sociais (Bar- gas, violência estrutural e alta prevalência de
bosa et al., neste fascículo), a utilização de mo- infecções sexualmente transmissíveis, todos
delos hierárquicos ou técnicas de análise em eles fatores de aumento da vulnerabilidade à
múltiplos níveis tem permitido analisar simul- infecção pelo HIV através de intermediações
taneamente variáveis individuais e contex- diversas, que vão do biológico (como no casos
tuais, sem incorrer na tradicional imprecisão das IST) às limitações impostas à sistematici-
epistemológica decorrente da mistura de ne- dade e abrangência das ações de prevenção em
xos causais de níveis distintos (proximais e dis- função dos elevados níveis de violência em de-
tais) (Wong & Mason, 1991). terminadas comunidades (Zierler & Krieger,
Habitualmente, a dimensão propriamente 1997). Rodrick Wallace e colaboradores, em di-
coletiva é considerada, de forma simplista, co- versos trabalhos (Wallace & Wallace, 1995; Wal-
mo não-mensurável e, mais do que isso, como lace et al., 1996; Wallace et al., 1997, entre os
externa ao campo propriamente científico. mais recentes) vêm demonstrando o caráter si-
Além disso, os fatores não-individuais, ao se- nérgico desses agravos e problemas sociais, pa-
rem compreendidos – de forma acertada – co- ra os quais Merrill Singer cunhou o termo “sin-
mo estruturais, são vistos como – de forma demia” (Singer, 1994). Existe aí, portanto, uma
equivocada – impermeáveis a quaisquer mu- complexa rede de determinações que torna di-
danças (Tawil et al., 1995). fícil, se não impossível, a identificação e men-
Como discutido recentemente por Mattos suração do papel de cada um dos fatores en-
(1999), diversas relações de natureza suposta- volvidos (Krieger, 1994).
mente causal têm sido estabelecidas entre a im- A conclusão semelhante chegaremos se
plementação de ações preventivas e alterações olharmos a questão da vulnerabilidade à infec-
subseqüentes nos dados epidemiológicos, sem ção pelo HIV a partir de segmentos populacio-
atentar a complexa dinâmica intrínseca da epi- nais sob risco especial. Nestes segmentos igual-

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mente interagem, de forma sinérgica, proble- existiria propriamente uma ecologia “natural”
mas de diversas ordens, como, por exemplo, en- em se tratando de populações humanas, sendo
tre os usuários de drogas injetáveis pertencen- esta, invariavelmente, biológica e social (por di-
tes aos estratos mais pobres, envolvidos na prá- versas razões que expomos no presente texto).
tica do sexo comercial e/ou inseridos no peque- As variáveis sociais determinariam sempre
no tráfico e outras atividades ilícitas, visando alterações na ecologia das doenças infecciosas,
financiar seus hábitos de consumo (Friedman ou seja, estratos mais pobres e menos assisti-
et al., 1998; Szwarcwald et al., 1998), combi- dos tornam-se mais vulneráveis à difusão des-
nando os efeitos adversos das políticas de con- tes agentes por razões predominantemente
trole de drogas (como veremos em item espe- biológicas (como pior imunidade), predomi-
cífico, a seguir), representações sociais estig- nantemente sociais (menor capacidade de ter
matizantes (incluindo racismo e discriminação suas demandas atendidas, residência em locais
de gênero, ou em decorrência de hábitos ilíci- com infra-estrutura precária), no mais das ve-
tos e/ou estigmatizados) e parâmetros econô- zes por razões, simultaneamente, sociais e bio-
micos (precariedade de inserção no mercado lógicas.
formal, riscos decorrentes da participação em Perspectiva complementar à citada é a de
atividades ilícitas). Em suma, também aqui exis- que estes segmentos se deparam também com
te interação de diversos fatores de atuação barreiras estruturais quanto à possibilidade de
mais proximal ou distal ( Victora et al., 1997), implementar e manter mudanças que minimi-
no sentido de fazer com que estes segmentos zam os riscos de se infectar (Tawil et al., 1995).
sejam mais vulneráveis à infecção pelo HIV. Estas barreiras são inúmeras, incluindo: indis-
Portanto, as seções subseqüentes aborda- ponibilidade de recursos essenciais à preven-
rão a questão da vulnerabilidade social ao ção (como preservativos ou seringas estéreis)
HIV/AIDS segundo os eixos principais de aná- devido a barreiras culturais, falta de recursos,
lise, com o propósito exclusivo de simplificar a situações de constrangimento subjetivo e obje-
apresentação, mas sem qualquer pretensão de tivo de natureza diversa (a título de exemplo,
singularizar determinados fatores ou abordar o pensemos na precariedade e nos riscos presen-
conjunto de fatores de forma exaustiva. tes nos locais de consumo de drogas); dificul-
dade de acesso a serviços de prevenção e trata-
mento; impossibilidade de implementar politi-
Dimensões macroeconômicas camente decisões comunitárias; menor escola-
e macropolíticas ridade e menor domínio da linguagem escrita,
o que cria obstáculos ao acesso a informações
Um número reduzido de autores têm pensado atualizadas; maiores dificuldades na manuten-
a questão da vulnerabilidade social e a conse- ção de comportamentos preventivos ao longo
qüente pauperização da epidemia de AIDS em do tempo pela pressão permanente de amea-
termos macroeconômicos e macropolíticos. O ças concretas e prementes como o desempre-
pioneirismo cabe aqui à equipe de Jonathan go, os problemas de moradia ou a fome.
Mann (Mann & Tarantola, 1996), tanto no anti- O ponto de vista mais polêmico talvez seja
go Programa Global de AIDS como na Univer- o de Lurie et al. (1995), que identifica fatores
sidade de Harvard. fundamentais à disseminação do HIV/AIDS nos
Hoje, uma das perspectivas críticas mais assim denominados “ajustes estruturais”, pro-
consistentes – não só em relação à difusão sele- postos e monitorados por organismos interna-
tiva do HIV/AIDS nos estratos mais pobres, mas cionais, alguns deles envolvidos no próprio fi-
à (re)emergência de amplo conjunto de patóge- nanciamento das ações de saúde nos países em
nos – é a de Paul Farmer (1996, 1997). Farmer desenvolvimento. Através da restrição dos gas-
tem incorporado uma dimensão de ecologia so- tos públicos (e suas conseqüências adversas
cial aos modernos estudos acerca da ecologia sobre as políticas sociais), precarização do mer-
das doenças infecciosas, ou seja, compreende cado de trabalho etc., estabelecer-se-ia um con-
ele a emergência, reemergência e disseminação texto propício à maior vulnerabilidade (pelas
seletiva dos patógenos como não apenas tribu- razões que discutimos ao longo deste texto) fren-
tárias da biologia evolucionista e da ecologia te à infecção pelo HIV nas comunidades sujei-
dos agentes infecciosos, mas também dos im- tas a tais ajustes. Tal formulação, principal-
pactos da iniqüidade social e da violência es- mente por incluir organismos que vêm atuan-
trutural, esta última em acepção bastante am- do de perto no financiamento das ações de di-
pla (que incorpora não apenas a violência em versos Programas Nacionais de Controle das
sentido específico, mas quaisquer violações dos IST e da AIDS, deu origem a ácidos debates que
direitos humanos). Em outras palavras, não estão longe de terminar.

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Efeitos adversos do consumo de drogas contribuírem substancialmente para a “paupe-


e das políticas de drogas rização” da epidemia, como um todo, à medida
que crescente número de casos de AIDS foi sen-
Não detalharemos aqui, por tê-lo feito em mo- do registrado entre UDI e seus parceiros se-
mento anterior (Bastos, 1996), os efeitos adver- xuais (Friedman et al., 1987).
sos do consumo de drogas – em particular, por No Brasil, a participação proporcional dos
via injetável – e das próprias políticas de dro- UDI elevou-se substancialmente ao longo de
gas (as quais, destinadas a coibir este consu- toda a década de 80, estabilizando-se na pre-
mo, acabam, muitas vezes, por determinar pro- sente década. Também entre nós, os UDI per-
blemas adicionais, como discutimos a seguir). tencem majoritariamente aos estratos sociais
Cabe observar que o uso comum de equipa- mais pobres, menos escolarizados e residem
mentos de injeção constitui um dos meios mais geralmente em áreas mais pobres das cidades
eficientes de transmissão do HIV e demais pa- (Grangeiro, 1994; Fonseca & Castilho, 1997). Na
tógenos de transmissão sangüínea. Em grande medida em que são, em sua maioria, homens,
medida, tais riscos adicionais são determina- jovens, sexualmente ativos e com uso sistemá-
dos pelos efeitos adversos da própria política tico de preservativos bastante reduzido (Telles
de drogas, que, por exemplo, restringe o acesso et al., 1997), desempenham papel relevante na
aos equipamentos de injeção em diversos paí- disseminação subseqüente da infecção para
ses, criminaliza sua posse e faz com que boa suas companheiras (UDI ou não, havendo, no
parte do consumo se dê em locais improvisa- primeiro caso, duplo risco de infecção, já que,
dos, em condições obviamente não-higiênicas, com freqüência, as mulheres que injetam dro-
supostamente inacessíveis às forças policiais gas, fazem-no em comum com seus parceiros –
encarregadas de reprimir tais práticas (Wodak, Friedman et al., 1998) e prole, especialmente
1998). nas comunidades em que a população de UDI
O consumo de drogas constitui o único há- é de tamanho substancial.
bito/comportamento relacionado ao risco de
infecção pelo HIV que é não só objeto de estig-
matização (comum a outros hábitos/compor- Desigualdades e discriminação
tamentos vinculados ao risco de se infectar de gênero
com o HIV, tais como as relações homosse-
xuais masculinas), mas de criminalização. Por As inter-relações entre desigualdade sociais, de
isso mesmo, padrões de consumo grosso modo modo geral, e desigualdades e discriminação
comparáveis – como os de Nova York, EUA e de gênero permeiam debates da agenda social
Roterdã, Holanda – podem dar origem a “cenas e política contemporânea (Mongella, 1995). A
de uso” inteiramente distintas (Grund et al., despeito do inevitável reducionismo, optamos
1992), com taxas de infecção pelo HIV entre os aqui por sublinhar apenas aqueles aspectos
UDI e seus parceiros também bastante distin- mais diretamente vinculados à ampliação dos
tas. Existe aí marcada superposição entre lo- riscos de infecção pelo HIV das mulheres, sem
cais em que a saúde pública constitui o eixo das duplicar tópicos abordados nos demais itens
políticas de drogas – onde foram desenvolvidos (Zierler & Krieger, 1997).
precoce e amplamente programas de preven- As mulheres são mais vulneráveis à infec-
ção – e taxas mais baixas de infeção pelo HIV ção pelo HIV do ponto de vista biológico. A su-
(Des Jarlais & Friedman, 1998). perfície da mucosa vaginal exposta ao sêmen
De modo geral, os UDI pertencem aos es- é relativamente extensa, e o sêmen tem con-
tratos mais desfavorecidos da sociedade, tanto centração de HIV (livre e no interior das célu-
pelo fato de maior número de pessoas de ca- las) significativamente maior do que o líquido
madas mais pobres se utilizarem de drogas ilí- vaginal (Chiriboga, 1997; Coll et al., 1999).
citas de forma mais grave e geradora de danos, Além disso, as IST são mais freqüentemen-
quanto em decorrência da precária inserção te assintomáticas na mulher do que no ho-
social e profissional de boa parte daqueles mem (Eng & Butler, 1997), e o fato de não te-
usuários de drogas que se engajaram nestas rem dimensão clínica evidente não significa
formas graves de consumo. Como dissemos aci- que, através de inflamação local e micro-le-
ma, tais efeitos adversos se intensificam nos sões, não determinem fragilização das barrei-
contextos em que as políticas de drogas são ras naturais à infecção pelo HIV. Estes riscos
mais repressivas e estigmatizantes. ampliados de exposição à infecção pelo HIV se
Na epidemia norte-americana evidenciou- acentuam nas mulheres mais jovens, pré-pú-
se, desde o início, o fato dos UDI pertencerem beres e adolescentes jovens, nas quais a imatu-
a estratos sócio-econômicos mais baixos e ridade do aparelho genital determina fragiliza-

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ção adicional frente à infecção pelo HIV (Chiri- rados, a dificuldade instaura-se na manutenção
boga, 1997; Coll et al., 1999). de tais mudanças nas interações cotidianas.
Epidemiologicamente, as “regras” de parea- Representações sociais que consubstan-
mento entre os gêneros de óbvia determinação ciam a desigualdade de gênero permeiam não
sócio-econômica e cultural, vigente na ampla só o imaginário leigo, mas também, infelizmen-
maioria das sociedades tanto dos países desen- te, o dos profissionais de saúde que estariam
volvidos como em desenvolvimento, fazem supostamente a cargo de, por exemplo, identi-
com que mulheres mais jovens mantenham ficar parceiros de casos-índice, orientar trata-
habitualmente relações sexuais e estabeleçam mentos muitas vezes conjuntos e aconselhar
parcerias com homens mais velhos. Com isso, indivíduos e casais a adotarem comportamen-
coortes etárias mais jovens de mulheres estão tos seguros. Como Giffin & Lowndes (1999) de-
sob risco ampliado de se infectarem com o HIV monstraram recentemente, tais procedimen-
(e demais IST) ao fazerem sexo desprotegido tos não são feitos de forma adequada do ponto
com um pool de homens (mais velhos) que de vista científico e da perspectiva de uma cul-
apresentam níveis de prevalência para o HIV (e tura que não se queira sexista e paternalista, in-
demais IST) mais elevados. Além das repercus- cidindo preferencialmente sobre mulheres de
sões diretas na população feminina, esta assi- classe mais pobres, “infantilizadas” por orien-
metria de pareamento determina epidemias tações e aconselhamentos incompletos e errô-
mais extensas e mais dilatadas no tempo, se neos. Portanto, do ponto de vista das interven-
comparadas a uma epidemia hipotética em co- ções preventivas desenvolvidas por profissio-
munidade na qual vigorasse o pareamento si- nais, as mulheres pobres não se beneficiam, co-
métrico (Gupta et al., 1989). mo deveriam, das melhores práticas disponí-
Mas a questão central aqui é que os dois gê- veis, que possibilitariam compensar, ao menos
neros, a despeito de inúmeras iniciativas, são em parte, a maior vulnerabilização dessa popu-
tratados desigualmente em termos políticos, lação frente à infecção pelo HIV e demais IST.
culturais e sócio-econômicos. Estes eixos de Além dos fatores de aumento da vulnerabi-
desigualdade apresentam simultaneamente di- lidade propriamente ditos, uma questão suple-
mensão macro e microssocial, ou seja, a obser- mentar diz respeito à pequena disponibilidade
vância ou não dos direitos, as relações desiguais de métodos de prevenção controlados (ou ao
de poder e o acesso diferenciado a bens mate- menos “iniciados”) pelas mulheres. Por um la-
riais e simbólicos têm lugar tanto no âmbito do, os viricidas de utilização tópica no aparelho
das parcerias e famílias como da sociedade ou genital feminino ainda são controversos, não
das culturas nacionais e supranacionais (orga- representando, por ora, alternativa realmente
nizadas, por exemplo, em sistemas de crença e efetiva em termos populacionais (van Damme
códigos de valores). Com freqüência, desigual- & Rosenberg, 1999). Por outro, há inquestioná-
dades presentes em instâncias diversas se su- vel incremento no uso do condom feminino,
perpõem, gerando efeitos sinérgicos, como nos mas ainda restrito basicamente às camadas
múltiplos riscos a que estão submetidas mu- mais ricas (já que o preço ainda é elevado), que
lheres de países em desenvolvimento onde dispõem de maior informação e em parcerias e
existe marcada desigualdade de gênero. A títu- contextos culturais mais receptivos à inovação
lo de exemplo, citamos a violência sexual diri- e à iniciativa feminina (Elias & Coggins, 1996).
gida às mulheres, adolescentes e crianças do Ou seja, também em relação aos métodos pre-
sexo feminino na África do Sul (Leclerc-Madla- ventivos existe assimetria de acesso e aceitabi-
la, 1997), ou a profunda dependência econô- lidade que, quase invariavelmente, incide ne-
mica das mulheres de diversos países do su- gativamente sobre as camadas sociais mais
deste da Ásia (Mboi, 1996). A combinação da pobres.
violência material e simbólica da “dupla mo-
ral” – no que diz respeito ao comportamento
sexual de homens e mulheres no âmbito da fa- Desigualdades e discriminação
mília e da sociedade –, da assimetria na capa- étnica/racial
cidade de tomar decisões e de efetivá-las, bem
como a ausência de canais para a manifestação Na produção acadêmica que tematiza a raça/
de queixas e resolução de pendências – pelo origem étnica e/ou classe social como variá-
diálogo ou via legal –, faz com que para as mu- veis a serem analisadas quanto à pauperização
lheres seja mais difícil ter acesso a informações da epidemia em diferentes contextos, existe
adequadas e atualizadas; uma vez que estas se- uma “tensão” a ser explicitada, ainda que sem
jam obtidas, é penosa a modificação de com- qualquer preocupação de discutir a questão
portamentos e, mesmo que venham a ser alte- dos conceitos de raça/origem étnica em si.

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Por um lado, inúmeros autores norte-ame- lência distintos para a infecção pelo HIV (e de-
ricanos (como Rosenberg, 1995 ou Greenland mais IST), ou, alternativamente;
et al., 1996), ao analisarem as tendências, ine- c) à incapacidade de o conjunto de indica-
quívocas, de pauperização da epidemia de dores utilizados (nesta e outras pesquisas) tra-
AIDS naquele país, “recortam” a população se- duzirem, de forma precisa, o status sócio-eco-
gundo sua origem étnica. Por outro lado, na li- nômico. No âmbito dos estudos norte-ameri-
teratura brasileira, mesmo considerando sua canos não parece haver dúvida de que a discri-
natureza fragmentária, praticamente não há minação racial determina padrões de segrega-
menção a esta variável, como se, uma vez es- ção residencial e distribuição desigual de pes-
tratificados os dados por indicadores sociais – soas, em diversas instituições e empresas, com
como escolaridade, ocupação ou local de mo- base na sua origem étnica/racial (Yen & Syme,
radia –, não sobrasse espaço para característi- 1999), com óbvias conseqüências sobre a natu-
cas ligadas à origem étnica – como os padrões reza das interações sociais e do acesso a recur-
culturais dos diferentes segmentos populacio- sos materiais e de poder.
nais, definidos também a partir da origem ét- Ampliando a discussão e trazendo-a para o
nica – e ao manifesto preconceito dirigido a di- contexto brasileiro, cabe, por um lado, desen-
versos destes segmentos. volver estudos acerca dos padrões de interação
O artigo de Rosenberg (1995) a respeito sexual e de consumo de drogas em diferentes
da magnitude e tendências da epidemia nor- comunidades, procurando compreender as con-
te-americana foi objeto de debate na revista seqüências, para a disseminação do HIV/AIDS,
Science exatamente acerca da questão da ra- da concentração em determinado locais de pes-
ça/etnia. Dois comentadores desse trabalho soas de status sócio-econômico similar e, si-
(Males, 1996; McMillan, 1996) mencionaram o multaneamente, de determinada origem étni-
fato de que “ponderando” os estratos sociais ca. É necessário, nesse sentido, deixar de lado a
“recortados” segundo origem étnica pela utili- habitual indiferença da pesquisa brasileira quan-
zação da variável renda (definida, no caso, co- to à análise da desigualdade social segundo es-
mo percentagem de pessoas abaixo da linha- tratificação étnica/racial, evidenciada, por exem-
de-pobreza), o peso da origem étnica como va- plo, na Pesquisa de Padrão de Vida (PPV ), que
riável explicativa da pauperização “desapare- mostrou que chefes de família de escolaridade
ceria”, uma vez que não há qualquer plausibili- equivalente recebiam remunerações médias
dade biológica que explique a maior vulnerabi- com variações de praticamente 100% em detri-
lidade frente à infecção pelo HIV observada mento de negros e pardos, quando comparados
entre as populações de negros e latinos. aos chefes de família brancos (Sant’Anna, 1998).
A resposta de Rosenberg reconhece a rele- Focalizando a questão mais específica da
vância das críticas, observando, no entanto, que disseminação do HIV/AIDS, há evidências de
tanto em relação à hepatite B como ao HIV/ que a população negra brasileira está mais su-
AIDS, ainda que se proceda às necessárias pon- jeita às conseqüências adversas da violência
derações por indicadores referentes ao status estrutural (Pinho, 1998) presente nas comuni-
sócio-econômico, existe sempre um “resíduo” dades faveladas e/ou pontos de tráfico e venda
de maiores taxas de incidência (desfavorável às de drogas, situação com conseqüências negati-
populações negras e latinas), de magnitude va- vas óbvias sobre a continuidade de projetos de
riável. Este resíduo poderia ser explicado de prevenção nestas comunidades e favorecedo-
três maneiras (duas delas – “a” e “c” – mencio- ras de uma maior “exposição” à oferta de dro-
nadas por Rosemberg): gas ilícitas e aos danos daí decorrentes (Walla-
a) diferenças entre os segmentos popula- ce et al., 1996).
cionais não redutíveis ao status sócio-econô-
mico, e supostamente vinculadas à influência
das culturas (mediadas, entre outras coisas, Desigualdade social e sua influência
pela origem étnica) sobre os comportamentos sobre a incidência e prevalência das IST
individuais e padrões de interação de parcerias
e grupos; O papel das IST como fatores de risco centrais
b) efeito das interações no âmbito de deter- à infecção pelo HIV está hoje estabelecido de
minadas redes sociais, que seriam constituídas forma inequívoca (Eng & Butler, 1997). Não res-
por laços sociais determinados, simultanea- ta dúvida também de que as IST são mais co-
mente, pelo status sócio-econômico similar e muns entre os segmentos populacionais mais
background étnico similar, redes estas não só pobres, em razão de fatores similares aos ex-
com padrões comportamentais e de interação postos ao longo deste texto com relação à in-
distintos, como também com níveis de preva- fecção pelo HIV/AIDS.

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Uma vez, no entanto, que a epidemiologia interações entre eles, e impactos complexos na
das IST guarda certas especificidades frente à dinâmica do HIV/AIDS;
do HIV/AIDS, sublinharemos algumas dessas • Nas IST bacterianas, o tratamento sintomá-
características a seguir. De qualquer modo, ca- tico inadequado (errôneo ou por demais bre-
be observar que é difícil distinguir, ao nível das ve) pode dar lugar a quadros crônicos ou rein-
comunidades – embora tal distinção seja bas- cidentes e ao desenvolvimento de cepas resis-
tante nítida, no âmbito individual, tanto em tentes. A literatura é unânime em apontar que
experimentos biológicos como em estudos ob- segmentos mais desfavorecidos têm acesso a
servacionais –, os efeitos específicos das IST serviços diagnósticos e terapêuticos de pior
sobre a disseminação do HIV/AIDS e a influên- qualidade e menor resolutividade e/ou recor-
cia de fatores comportamentais que são co- rem a instâncias externas ao sistema formal de
muns à dinâmica das IST, de modo geral, e ao saúde, muitas vezes de competência duvidosa.
HIV/AIDS, em particular (padrões de interação
sexual, uso de preservativos etc.).
Cabe sublinhar que, sendo as IST, na verda- Entre a infecção pelo HIV e a AIDS
de, um grupo bastante heterogêneo de infec- e depois – acesso diferenciado
ções (que inclui o HIV/AIDS), existem particu- ao tratamento
laridades que dizem respeito, por exemplo, às
IST de origem bacteriana, mas não àquelas de A terapia anti-retroviral (AR) de alta potência e,
origem viral. Enquanto para estas últimas o em escala algo menor, a profilaxia para doen-
tratamento curativo de fato é bastante restrito, ças oportunistas, como a pneumocistose, vêm
para as IST de origem bacteriana, a não ser que determinando profunda reformulação na clíni-
se trate de infecções por cepas resistentes, o ca e na epidemiologia da infecção pelo HIV/
tratamento é, de modo geral, eficiente e relati- AIDS. Iniciadas basicamente nos países desen-
vamente rápido. Com isso, é comum a ocorrên- volvidos, em momentos cada vez mais preco-
cia de diversos episódios das mesmas IST bac- ces da infeção pelo HIV, têm aumentado subs-
terianas em certos grupos populacionais. O tancialmente o intervalo de tempo entre a in-
pronto acesso a recursos diagnósticos e tera- fecção pelo HIV e o aparecimento da síndrome
pêuticos determina impacto fundamental so- clínica (AIDS). Estas terapias tornaram o regis-
bre a epidemiologia das IST bacterianas, e este tro exclusivo dos casos de AIDS um indicador
acesso é obviamente diferenciado nos diferen- bastante menos preciso e substancialmente
tes segmentos populacionais. mais defasado no tempo da dinâmica da disse-
Já as IST de origem viral estão freqüente- minação do HIV em dada comunidade (ver re-
mente associadas a quadros graves de evolu- visão em Weidle et al., 1999).
ção relativamente lenta, como na gênese do Além disso, tais terapias vêm tendo impac-
câncer uterino (secundário à infecção pelo HPV to profundo sobre a história natural da infec-
– vírus do papiloma humano) e do câncer he- ção pelo HIV – alterando a natureza e a fre-
pático (secundário à hepatite B). No entanto, o qüência das doenças oportunistas e aumen-
nexo causal entre a infecção original e o apare- tando substancialmente a sobrevida das pes-
cimento do tumor é muito mais raramente es- soas com AIDS.
tabelecido pelos pacientes acometidos – e, in- No que se refere à pauperização da epide-
felizmente, também pelos profissionais de saú- mia da AIDS, cabe observar que o acesso dife-
de – do que no caso da infeção pelo HIV em re- renciado aos AR, por razões que detalharemos
lação à AIDS. Com isto, tais infecções têm seu a seguir, faz com que proporcionalmente mais
impacto subdimensionado e não são objeto da casos de AIDS (caso partíssemos de um núme-
devida preocupação, em particular, entre os ro hipoteticamente equivalente de novas infec-
mais pobres. ções entre segmentos com maior e menor aces-
Remetendo o leitor ao excelente trabalho so aos AR) sejam notificados entre as camadas
editado por Eng & Butler (1997), mencionare- desfavorecidas, uma vez que a infecção pelo
mos apenas mais duas particularidades de de- HIV progride para a AIDS mais rapidamente
terminadas IST frente ao HIV/AIDS: entre elas. Ou seja, é possível incorrer em erro
• As IST, cujas conseqüências básicas e/ou ao afirmar que existe um processo, em curso,
iniciais têm lugar no aparelho reprodutor, apre- de pauperização da epidemia pelo HIV com
sentam quadros clínicos com características base exclusivamente no fato de haver aumento
bastante diversas em homens e mulheres. So- do número de novos casos de AIDS entre estra-
mando-se a isso todas as questões discutidas tos sociais mais pobres (enfim, é possível estar
nos itens anteriores, teremos dinâmicas bas- em curso um processo de disjunção temporal
tante distintas de acordo com os gêneros, e as das “duas epidemias”: a de HIV e a de AIDS).

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AIDS E PAUPERIZAÇÃO 73

Na verdade, a questão do acesso desigual exercício profissional e/ou estigmatização de-


aos AR de alta potência aprofunda tendências corrente de sua condição clínica.
anteriores de acesso diferenciado ao tratamen- Quanto aos países em desenvolvimento, a
to anti-retroviral de menor eficácia, porém mais situação claramente pior tem lugar nos países
barato e de monitoramento mais simples, e de da África subsahariana, onde a epidemia é de
sobremortalidade das camadas mais pobres, grande magnitude e os recursos são escassos
ainda que tendo garantido acesso igualitário às mesmo para as ações básicas. Nestes últimos
melhores práticas terapêuticas então dispo- ocorre um processo real de pauperização pro-
níveis, como no sistema de saúde canadense gressiva das “duas” epidemias (HIV e AIDS),
(Hogg et al., 1994). uma vez que mais casos de infecção pelo HIV
Atualmente poderíamos, grosso modo, com- vêm sendo registrados entre as camadas mais
preender as dificuldades de acesso aos AR de pobres dos países mais pobres e, uma vez in-
alta potência sob duas perspectivas: fectadas, essas pessoas evoluem para quadros
a) a falta de acesso global, em um país ou clínicos mais graves e para o óbito mais rapi-
região, determinada pelos altos custos da tera- damente. Esta situação é dramaticamente ilus-
pia e/ou não priorização desta medida no âm- trada pelas epidemias recentes em diversas re-
bito das políticas públicas. Inclui-se, neste ca- giões da Índia (Islam et al., 1999) e nos antigos
so, a esmagadora maioria das nações, segundo “enclaves étnicos” (ainda hoje, comunidades
uma perversa lei de maior acesso em regiões de extrema miséria) da África do Sul (Leclerc-
com epidemias de AIDS de menor magnitude Madlala, 1997).
e maior PIB per capita (com a honrosa exceção
do Brasil, país com epidemia de grande mag-
nitude e PIB per capita médio) (Hogg et al., Violações dos direitos humanos
1998); e sua influência sobre a dinâmica
b) a falta de acesso de determinados seg- da epidemia do HIV/AIDS
mentos populacionais ao tratamento, ainda
que este esteja disponível à população como A relação entre os Direitos Humanos (e sua vio-
um todo. Inclui-se neste caso o acesso proble- lação) e a saúde ultrapassa em muito o escopo
mático dos UDI ao tratamento, mesmo em um do presente texto. Mesmo no âmbito específico
sistema de saúde com cobertura universal; ain- da epidemia da AIDS, as formulações de Jona-
da uma vez o exemplo é o Canadá (Strathdee et than Mann (por exemplo, em Mann, 1998) e
al., 1998). seu grupo de trabalho apontam em várias dire-
A pior situação, em se tratando de países ções que não abordaremos aqui.
desenvolvidos, parece ter lugar entre os UDI De forma sucinta, diríamos que as viola-
norte-americanos, os quais, via de regra, não ções dos direitos humanos incidem particular-
estão cobertos por seguros-saúde e são sabida- mente sobre aqueles que, em função de iniqüi-
mente esquivos em relação ao sistema formal dades sociais de várias naturezas e determina-
de saúde, além de estigmatizados por este sis- das por pertencimento a certa classe social ou
tema (Celentano et al., 1998). De uma perspec- gênero, opção sexual, religiosa etc., são objeto
tiva mais abrangente, mesmo segmentos po- de estigmatização e/ou têm menor acesso aos
pulacionais com escolarização e perfil profis- meios/vias de afirmação/recuperação de seus
sional sofisticados, como os homens que fazem direitos.
sexo com outros homens, brancos, de classe A temática do direitos humanos e saúde re-
média alta, acompanhados pelo estudo multi- cobre as questões abordadas nos itens anterio-
cêntrico MACS (em diversas cidades dos EUA) res, compreendendo violações mais evidentes
vêm-se deparando com problemas de perda de à saúde física e mental – como no abuso sexual
status profissional e renda à medida que seus ou violações mais genéricas e indiretas – quan-
quadros clínicos se agravam e seus tratamen- do, por exemplo, a violação ao direito de asso-
tos se tornam mais complexos e dispendiosos ciação e livre expressão faz com que determi-
(Kass et al., 1994). Ainda que não comparáveis nado grupo não possa se reunir para discutir
a populações de antemão empobrecidas, como estratégias comuns de prevenção ou imple-
os supracitados UDI, estes segmentos igual- mentar determinadas estratégias.
mente se vêem às voltas com maior dificulda- De uma perspectiva mais ampla, cabe reco-
de de pagar seus seguros privados e de prover nhecer o direito à saúde como um dos direitos
seu sustento e/ou tratamento, à medida que mais fundamentais dos seres humanos e en-
passam a necessitar crescentemente de suas tendê-la segundo um marco conceitual não-re-
poupanças e passam a auferir rendas menores ducionista, ou seja, de que não é possível pro-
em virtude de limitações impostas ao pleno movê-la sem que condições mínimas de nutri-

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ção, acesso à moradia, educação e emprego se- seu enfrentamento através da mobilização co-
jam garantidas. Ou seja, é exatamente pela não munitária de forma linear, o que existe, de fato,
garantia a estes direitos e sua violação sistemá- é uma interação complexa de forças favoráveis
tica que são engendrados quadros de desigual- e contrárias a estas iniciativas coletivas.
dade de natureza vária, a serem parcialmente É na interação entre preconceito e advoca-
compensados pela atuação de políticas públi- cia dos direitos das minorias, violação dos di-
cas, grupos de defesa dos direitos humanos, reitos humanos e superação desses constrangi-
entidades não-governamentais etc. Como as mentos mediante a auto-organização, a mobi-
desigualdades a serem enfrentadas ultrapas- lização cultural e política etc. que se define um
sam, em muito, os recursos materiais e huma- quadro multifacetado, o qual faz com que, por
nos dessas instituições e grupos, e como há exemplo, a situação de comunidades gays, bran-
constrangimentos de natureza estrutural e his- cas e afluentes, auto-afirmativas e cônscias de
tórica consubstanciados na exploração econô- seus direitos – por meio de militância que em
mica, no racismo, no sexismo etc., não existe muito antecede a problemática da própria epi-
expectativa, a curto e médio prazo, de reversão demia – seja absolutamente diversa daquela de
das tendências presentes de maior vulnerabili- homens que fazem com outros homens inseri-
dade à infecção pelo HIV (entre inúmeros ou- dos em outros contextos culturais, como em ci-
tros agravos), de assimetrias profundas na di- dades de menor porte, em comunidades de
nâmica da epidemia e, igualmente, de marca- maioria latina nos países anglo-saxônicas ou
das assimetrias no que diz respeito ao acesso a comunidades faveladas em países como o Bra-
recursos preventivos e terapêuticos. sil (Parker & Camargo Jr., neste fascículo).
Um exemplo que se tornou paradigma no Portanto, os obstáculos estruturais postos
enfrentamento da epidemia da AIDS é a res- ao exercício dos direitos humanos e as pers-
posta das comunidades gays organizadas em pectivas de sua superação são simultaneamen-
diferentes sociedades, todas elas permeadas te frutos de uma estrutura e de processos so-
por representações e reações homofóbicas, ou ciais em contínua reformulação, do qual somos
seja, de discriminação em função da opção se- todos partícipes. Para além da própria epide-
xual, no caso, de homens que fazem sexo com mia de HIV/AIDS, lidamos aqui com um con-
outros homens. Ao contrário de uma visão sim- junto de reflexões e ações que se confunde
plista que compreende tanto a dinâmica da com a busca permanente da humanidade por
epidemia nesta população como a dinâmica de liberdade, justiça e dignidade.

Agradecimentos Referências

Linha de trabalho financiada pelo Ministério da Saú- BASTOS, F. I., 1996. Ruína & Reconstrução. AIDS e
de, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi- Drogas Injetáveis na Cena Contemporânea. Rio de
co e Tecnológico – CNPq e Fundação de Amparo à Janeiro: Editora Relume-Dumará/ABIA/IMS-UERJ.
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro – FAPERJ. Este BOILY, M. C. & ANDERSON, R. M., 1996. Human im-
trabalho foi financiado pela Coordenação de DST e munodeficiency virus transmission and the role
AIDS do Ministério da Saúde. of other sexually transmitted diseases. Measures
of association and study design. Sexually Trans-
mitted Diseases, 23:312-332.
CELENTANO, D. D.; VLAHOV, D.; COHN, S.; SHADLE,
V. M.; OBASANJO, O. & MOORE, R. D., 1998. Self-
reported antiretroviral therapy in injection drug
users. JAMA, 280:544-546.
CHIRIBOGA, C. R., 1997. Introducción. Mujer y SIDA:
Conceptos sobre el tema. In: Situación de las Mu-
jeres y el VIH/SIDA en América Latina (B. Rico, S.
Vandale, B. Allen & A. L. Liguori, eds.), p. 22, Cuer-
navaca: Instituto Nacional de Salud Pública.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 1):65-76, 2000


AIDS E PAUPERIZAÇÃO 75

COLL, O.; VIDAL, R.; MARTINEZ-DE-TEJADA, B.; HOGG, R. S.; STRATHDEE, S. A.; CRAIB, K. J.;
BALLESCA, J. L.; AZULAY, M. & VANRELL, J. A., O’SHAUGHNESSY, M. V.; MONTANER, J. S. &
1999. Management of HIV serodiscordant cou- SCHECHTER, M. T., 1994. Lower socioeconomic
ples. The clinician point of view. Contraception, status and shorter survival following HIV infec-
Fertilité, Sexualité, 27:399-404. tion. Lancet, 344:1120-1124.
DES JARLAIS, D. C. & FRIEDMAN, S. R., 1998. Fifteen HOGG, R. S.; WEBER, A. E.; CRAIB, K. J.; ANIS, A. H.;
years of research on preventing HIV infection O’SHAUGHNESSY, M. V.; SCHECHTER, M. T. &
among injecting drug users: What we have learned, MONTANER, J. S., 1998. One world, one hope:
what we have not learned, what we have done, The cost of providing antiretroviral therapy to all
what we have not done. Public Health Report, 113 nations. AIDS, 12:2203-2209.
(Sup. 1):182-188. ISLAM, M.; MITRA, A. K.; MIAN, A. H. & VERMUND,
ELIAS, C. J. & COGGINS, C., 1996. Female-controlled S. H., 1999. HIV/AIDS in Bangladesh: A national
methods to prevent sexual transmission of HIV. surveillance. International Journal of STD and
AIDS, 10 (Sup. 3):S43-51. AIDS, 10:471-474.
ENG, T. R. & BUTLER, W. T., 1997. The Hidden Epidem- KASS, N. E.; MUÑOZ, A.; CHEN, B.; ZUCCONI, S. L. &
ic. Washington, D.C.: National Academy Press. BING, E. G., 1994. Changes in employment, in-
FARMER, P., 1996. Social inequalities and emerging surance, and income in relation to HIV status and
infectious diseases. Emergent Infectious Diseases, disease progression. The Multicenter AIDS Co-
2:259-269. hort Study. Journal of Acquired Immune Deficien-
FARMER, P., 1997. Social scientists and the new tuber- cy Syndromes, 7:86-91.
culosis. Social Science and Medicine, 44:347-3458. KRIEGER, N., 1994. Epidemiology and the web of
FONSECA, M. G. P. & CASTILHO, E. A., 1997. Os casos causation: Has anyone seen the spider? Social
de AIDS entre usuários de drogas injetáveis. Bra- Science and Medicine, 39:887-903.
sil, 1980-1997. Boletim Epidemiológico – AIDS, LECLERC-MADLALA, S., 1997. Infect one, infect all:
X:6-14. Zulu youth response to the AIDS epidemic in
FRIEDMAN, S. R.; SOTHERAN, J. L.; ABDUL-QUADER, South Africa. Medical Anthropology, 17:363-380.
A.; PRIMM, B. J.; DES JARLAIS, D. C.; KLEINMAN, LURIE, P.; HINTZEN, P. & LOWE, R. A., 1995. Socioe-
P.; MAUGE, C.; GOLDSMITH, D. S.; EL-SADR, W. conomic obstacles to HIV prevention and treat-
& MASLANSKY, R., 1987. The AIDS epidemic ment in developing countries: The roles of the In-
among blacks and Hispanics. Milbank Quarterly, ternational Monetary Fund and the World Bank.
65 (Sup. 2):455-499. AIDS, 9:539-546.
FRIEDMAN, S. R.; JOSE, B.; DEREN, S.; DES JARLAIS, MALES, M., 1996. AIDS and ethnicity. Science, 271:
D. C. & NEAIGUS, A., 1995. Risk factors for human 1479-1480.
immunodeficiency virus seroconversion among MANN, J. M., 1998. AIDS and human rights: Where do
out-of-treatment drug injectors in high and low we go from here? Health and Human Rights,
seroprevalence cities. The National AIDS Research 3:143-149.
Consortium. American Journal of Epidemiology, MANN, J. M. & TARANTOLA, D., 1996. AIDS in the
142:864-874. World II. New York/Oxford: Oxford University Press.
FRIEDMAN, S. R.; FURST, R. T.; JOSE, B.; CURTIS, R.; MASSEY, D. S., 1996. The age of extremes: Concen-
NEAIGUS, A.; DES JARLAIS, D. C.; GOLDSTEIN, trated affluence and poverty in the twenty-first
M. F. & ILDEFONSO, G., 1998. Drug scene roles century. Demography, 33:395-412.
and HIV risk. Addiction, 93:1403-1416. MATTOS, R., 1999. Sobre os limites e as possibilida-
GIFFIN, K. & LOWNDES, C. M., 1999. Gender, sexual- des dos estudos acerca dos impactos das políti-
ity, and the prevention of sexually transmissible cas públicas relativas à epidemia de HIV/AIDS:
diseases: A Brazilian study of clinical practice. So- Algumas reflexões metodológicas feitas a partir
cial Science and Medicine, 48:283-292. do caso brasileiro. In: Saúde, Desenvolvimento e
GRANGEIRO, A., 1994. O perfil sócio-econômico da Política: Respostas frente à AIDS no Brasil (R.
AIDS no Brasil. In: A AIDS no Brasil (R. Parker, C. Parker, J. Galvão & M. S. Bessa, ed.), pp. 29-90,
Bastos, J. Galvão & S. Pedrosa, ed.), pp. 91-128, São Paulo: Editora 34.
Rio de Janeiro: ABIA/UERJ/Editora Relume-Du- MBOI, N., 1996. Women and AIDS in South and
mará. South-East Asia: The challenge and the response.
GREENLAND, S.; LIEB, L.; SIMON, P.; FORD, W. & World Health Statistics Quarterly, 49:94-105.
KERNDT, P., 1996. Evidence for recent growth of McMILLAN, S., 1996. AIDS and ethnicity. Science,
the HIV epidemic among African-American men 271:1480.
and younger male cohorts in Los Angeles County. MONGELLA, G., 1995. Global approaches to the pro-
Journal of Acquired Immune Deficiency Syn- motion of women’s health. Science, 269:789-790.
dromes and Human Retrovirology, 11:401-409. MORRIS, M.; ZAVISCA, J. & DEAN, L., 1995. Social and
GRUND, J. P.; STERN, L. S.; KAPLAN, C. D.; ADRI- sexual networks: Their role in the spread of
AANS, N. F. & DRUCKER, E., 1992. Drug use con- HIV/AIDS among young gay men. AIDS Educa-
texts and HIV-consequences: The effect of drug tion and Prevention, 7 (Sup.):24-35.
policy on patterns of everyday drug use in Rotter- PINHO, M. D. G., 1998. Vulnerabilidade da população
dam and the Bronx. British Journal of Addiction, negra ao HIV/AIDS. In: População Negra em Des-
87:381-392. taque (E. Berquó, ed.), pp. 56-58, São Paulo: Cen-
GUPTA, S.; ANDERSON, R. M. & MAY, R. M., 1989. tro Brasileiro de Estudos Populacionais.
Networks of sexual contacts: Implications for the ROSENBERG, P. S., 1995. Scope of the AIDS epidemic
pattern of spread of HIV. AIDS, 3:807-817. in the United States. Science, 270:1372-1375.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 1):65-76, 2000


76 BASTOS, F. I. & SZWARCWALD, C. L.

SANT’ANNA, W., 1998. IBGE e a nova classificação WALLACE, R. & WALLACE, D., 1995. U.S. apartheid
racial. Decifra-me ou te devoro. In: População and the spread of AIDS to the suburbs: A multi-
Negra em Destaque (E. Berquó, ed.), pp. 42-48, city analysis of the political economy of spatial
São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos Popula- epidemic threshold. Social Science and Medicine,
cionais. 41:333-345.
SINGER, M., 1994. AIDS and the health crisis of the WALLACE, R.; FULLILOVE, M. T. & FLISHER, A. J.,
U.S. urban poor: the perspective of critical med- 1996. AIDS, violence and behavioral coding: In-
ical anthropology. Social Science and Medicine, formation theory, risk behavior and dynamic
39:931-948. process on core-group sociogeographic networks.
STRATHDEE, A. S.; PALEPU, A.; CORNELISSE, P. G. Social Science and Medicine, 43:339-352.
A.; YIP, B.; O’SHAUGHNESSY, M. V.; MONTANER, WALLACE, R.; HUANG, Y. S.; GOULD, P. & WALLACE,
J. S.; SCHECHTER, M. T. & HOGG, R. S., 1998. Bar- D., 1997. The hierarchical diffusion of AIDS and
riers to use of free antiretrovirals therapy in in- violent crime among U.S. metropolitan regions:
jecting drug users. JAMA, 280:547-549. Inner-city decay, stochastic resonance and rever-
SZWARCWALD, C. L.; BASTOS, F. I.; GRAVATO, N.; sal of the mortality transition. Social Science and
LACERDA, R.; CHEQUER, P. N. & CASTILHO, E. Medicine, 44:935-947.
A., 1998. The relationship of illicit drug consume WEIDLE, P. J.; HOLMBERG, S. D. & DECOCK, K. M.,
to HIV-infection among commercial sex workers 1999. Changes in HIV and AIDS epidemiology
(CSWs) in the city of Santos, São Paulo, Brazil. In- from new generation antiretroviral therapy. AIDS,
ternational Journal of Drug Policy, 9:427–436. 13 (Sup. A):S61-S68.
TAWIL, O.; VERSTER, A. & O’REILLY, K. R., 1995. En- WODAK, A., 1998. Health, HIV Infection, human
abling approaches for HIV/AIDS prevention: Can rights, and injecting drug use. Health and Human
we modify the environment and minimize the Rights, 2:24-41.
risk? AIDS, 9:1299-1306. WONG, G. Y. & MASON, W. M., 1991. Contextually
TELLES, P. R.; BASTOS, F. I.; GUYDISH, J.; INCIARDI, specific effects and other generalizations of the
J. A.; SURRAT, H.; PEARL, M. & HEARST, N., 1997. hierarchical linear model for comparative analy-
Risk behaviors and HIV seroprevalence among sis. Journal of the American Statistical Associa-
IDUs in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS, 11 (Sup. 1): tion, 86:487-503.
S35-S44. YEN, I. H. & SYME, S. L., 1999. The social environ-
VAN DAMME, L. & ROSENBERG, Z. F., 1999. Microbi- ment and health: A discussion of the epidemio-
cides and barrier methods in HIV prevention. logic literature. Annual Review of Public Health,
AIDS, 13 (Sup. A):S85-S92. 20:287-308.
VICTORA, C. G.; HUTTLY, S. R.; FUCHS, S. C. & OLIN- ZIERLER, S. & KRIEGER, N., 1997. Reframing women’s
TO, M. T. A., 1997. The role of conceptual frame- risk: Social inequalities and HIV infection. Annu-
works in epidemiological analysis: A hierarchical al Review of Public Health, 18:401-436.
approach. International Jounal of Epidemiology,
26:224-227.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 1):65-76, 2000