200 Z €0066t EZOTOZET “dIN
uy “YOueL INIeSTay)
aes
(Cau) INNA)
%
ewiauad uoybuiad
£102 IaW 8t ‘Buerewas + nyeysBuay
“ifn yoquoo
ueyquie6ued wep ueequ)Uuad sina mInq UEP Ueode| JeBeqas yeng eA\s JU! Uesode} UePjWEQ
Z10Z WZ? —_UeeUeSyeJed jemper
£69SS97bST8O ? uodaje} oN
VOLLV IVS ‘NVWASWTN 8 ‘ON NYUAW “TC : rewely
YVONNE VUVLLAW VIS: ——_ueeyesniag / eweN
Hyedwia ia
T: vavdn NYWNY ONNLIH *
TENWAVW LWT
T: Teas LWiv'n
7: SNIGNIG ‘N
7 IVLNYT
+ edn9q jn yoqu0> ue\iquieBuad ueynyejau mun
dnidits
E69SSO9ZPSTRO | uodajay ON
VOLLYTWS : qewely
(@aH) INNA + ueeyesniag / eweN
yep
Suis neye uodalay ew}euew Yejay 2TOz UNYeL IW Uejng gT Je5uey eped emyeq UeY6Ue/euaW
“iff yoquod ueequiuuad ewLauad : ueyeqer
“puuy ‘youlypey imesiuy : eweN
+ eAes lu! yemeg Ip ueBUE} epueieg Bue,
ICN HOLNOD NVTISWWONAd NVVLINIWYad YTINWYOS
ST/ONALWP-AOUd-118/NDdds/W140}/E€ "ONPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
S 76745457 Fax. (024) 6715241.
No.185 Semarang 50196 Telp. (024) 6710662,
Se ae ae Email : labkes_jateng@yahoo.co.i
{asional No.HK,03,05/V/1015/2009 Tanggal 25 Maret 2009
Status Akreitas Penuh Versi Komite Areas Laboratori Kesehatan Nasional No/HK,0305/V/10152009 Tanggal 25 Maret 2009
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
Nomor. Agenda 2 Wa-S/ ans /a.3
Nomor Kode 1173/B-U. Dinding / Tg / 21/9 / 2015
Nama Pelanggan + RS. IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA,
Alamat Pelanggan Jalan Merak No. 8 Salatiga
Jenis Sampel 2 Usap Dinding
Petugas sampling. Jimanto, SKM
Lokasi sampel Ruang OK
Tanggal / Jam + 19 September 2015. / Jam, 13.30 WiB
Parameter Pemeriksaan Angka Lempeng Total (ALT)
Hasil pemeriksaan a
[
No.Kode Lokasi Sampel Hasil Pemeriksaan |
| |
I 1173 [ Usap Dinding ROK 5 CFU / cm?
Baku Mutu ; Kep.Men Kes RI NO:1204 / MEN KES /SK/ X / 2004
Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
Bahwa jumlah kuman pada dinding dan lantai untuk
~ Ruang pelayanan medis 0-5 CFU / / cm?
Ruang penunjang medis maksimal 10 CFU / Cm?
Pemikian hasil pemeriksaan kami untuk dapat dipergunakan seperlunya,
Keterangan :
Hasil analisa hanya berlaku untuk sampel yang diuyji,PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
4, Sockarno Hatta No.185 Semarang 50196 Telp. (024) 6710662, 76745457 Fax. (024) 6715241
Email : labkes_jateng@yahoo.co.id
‘esehatan Nasional No.HK,03.05/V/1015/2009 Tanggal 25 Maret 2009
Status Alnediasi Pen Vrs Komite Aires Labrstorum Kesehatan Nasional NoHK03.05/V/1015/2009Tangal 25 Maret 2009
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
Nomor. Agenda Uys s/ 8776 /9.9
Nomor Kode 1174 /B-U-Lantai /Tg/21/9/2015
Nama Pelanggan RS. IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA
Alamat Pelanggan + Jalan Merak No. 8 Salatiga
Jenis Sampel : Usap Lantai
Petugas sampling Jimanto, SKM
Lokasi sampel Ruang OK
Tanggal / Jam 19 September 2015. / Jam, 13.30 WIB
Parameter Pemeriksaan Hitung Kuman
Hasil pemeriksaan
ea
No. Kode Lokasi Sampel Hasil Pemeriksaan
1174 fae ROK eel 21 CFU/cm?
Baku Mutu : Kep.Men Kes RI NO:1204 / MEN KES /SK/X / 2004
Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
Bahwa jumlah kuman pada dinding dan lantai untuk
~ Ruang pelayanan medis 0-5 CFU / / cm?
Ruang penunjang medis maksimal 10 CFU / Cm?
Demikian hasil pemeriksaan kami untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan :
Hasil analisa hanya berlaku untuk sampel yang diuji
Semarang, 28 September 2015
@:0-KEPALA LABORATORIUM KESEHATAN
INSIJAWA TENGAH,
Seksi Pelayanan
CE 2
¥1P-19600517 199103 1 005PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. Soekarno Hatta No.185 Semarang 50196 Telp. (024) 6710662, 76745457 Fax. (024) 6715241
Email : labkes_jateng@yahoo.c
nium Kesehatan Nasional .03.05/V/1015/2009 Tanggal 25 Maret 2009
Status Akreditasi Penuh Versi Komite Akreditasi Laboratorium Kesehatan Nasional No.HK, 30541057209 Tagg 25 Mar 2009
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
Nomor. Agenda Hb -2/ 406g / 2-3
Nomor Kode * 169/B-Udara /Tg /21/9/2015
Nama Pelangean RS. IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA
Alamat Pelanggan Jalan Merak No 8 Salatiga
Jenis Sampel Udara
Petugas sampling 2 Jimanto , skm
Lokasi sampel Ruang OK. RS_IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA
Tanggal / Jam Sampling 19 September 2015 / Jam 13.30. WIB
Parameter Nosokomia!
Hasil pemeriksaan
as Sampel Parameter pemeriksaan _) Hasil Pemeriksaan
Ruang OK
Bacillus sp
“Staphylococcus epic
| ‘9.Kuman lain yang ditemukan
Baku mutu_ : Permenkes No.1204/Men.kes/SK/x/2004
Tentang _ : Persyaratan Kesehatan _Lingkungan Rumah Sakit
Bahwa jumlah kuman udara ruang
~ Ruang OK maksimal 10 CFU /M?
~ Ruang Perawatan : 200-500 CFU/m?
Hasil analisa hanya berlaku untuk sampel yang diuji
Pemikian hasil pemeriksaan kami untuk dapat dipergunakan seperlunya,
Semarang, 27 September 2015PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAN
PENGUJIAN ALAT KESEHATAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 188 Semarang Kode Pos 50196 Telepon 024-67 10662
Faksimie 024-67 15241 Surat Elektronik balabkespak@