‘PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
INAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
J. en HLT 04 RW 03 Kol Bambu Apu Kesamsan Clay, Kats eins nkars Tn
na mscronmarsara ge mpanngora cn
Nomor eh pete \ Aortzo18
Stat: Pening
Laie;
Ha Undngan Sosiaissi Foul -
Perseton dan Pencatan Yih Sekt Borer, Porat dan
Tindkan Scan
4
SUD Cipayura
‘Sehubungan dengan akan diadekennya Rapat Sosialisasi Formulr
Perseluuan dan Perolakan Tindekan, mola surat ini maka kami
bermaksud mengundang Bapekilou untuk dapat menghadei acara
tereebut, yang akan iadakan peda:
Hai Kamis
Tanggal 11 Apr 2018
Waki 18.00 WIB 6.4 selesai
Tempat Ruang Aula Niscala RSUD Cipayung
Kepada seluruh undangan diharepkan hacirtepat waktu. Demikian
‘surat undangen in kami sampakan
‘Aas pethatian dan Kerja samanya ducapkan teria kash
a. Subbag Tata Usaha
e
Eke Ferdiyus Supatmo, Skht
'NIP, 1986020620100! 1016NOTULEN
SOSIALISASI FORMULIR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN
TINDAKAN
He Kamis
Tanggal 11 Apiil2019
Waktu ra.00- 1600 Wie
Tempat Ruang Aula Niacala RSUD Cipayung
Pimpinan Rapat _: dr. Muhammad Agung Bhagakoro H.S
‘cara Rapat Koordinas
seria Rapet Dokter, Perawat, dan Bidan RSUD Cipayung
A. BAHASAN MATER! RAPAT
4. Penjelasan rrengenal pengestan Informed Consent
2. Member informasi mengenal peretujuan dan penolakan tndekan made
3, Member infonmasi mengenai cara perjelasan persetujuan dan penolakantindakan
meds
4, Memberikan penjolasan mengenei Formulr Persetujuan Tindakan Media. dan
Formulr Penolakan Tindaken Mesis
+. sera telah mendapat penjelasan mengenal persexjuan dan penolakan tndakan
meds
2. Peserta mendapat penjelasan mengenai cara penulisan Forma Persetjuan
‘Tindakan Medis dan Formal Penolakan Tindakan Meds
. TINDAK LANJUT
Implementas! Fo"mulrPersetulan Tindakan Medis dan Formulr Penolakan Tindakan
Modis
Jakarta, 11 Apri 2019
Mengetahui,
Pimpnan Rapat Notuss,
(Gr. Muhammad Agung Bhagaskoro H.S) saan Kep)
[NIP 196910%~1808032004 NIP t020193219670508201812114“RUMAH SAKTT UMUM DAERAH cPAYUNG
DAFTAR WADIR
apa BEGESRE semyie Pratt dan feoren
‘oeea TA Rain Saagnvers
TT RaPR8,
ot
Partare
fae [Rusti Raver
ithe Dan Ranh
Bie pon
Ba ticeas | Sum Teak che
| So enw a
2 |Ar Bo Gita Dobtee Vrven Re.
A [de Wad Alon Cares x
By [Keon ES ry XL.
3a] tye if
| Hn eos a
£{ Wali) MH Ceoway
5 a fh A
| Mn uct u
“fecha we
Bh) laa Fe Fe
te | Petes an bass ome
38. | [Gown tapi fs ff
23] Fr. By oer ooo
YoP OR e haan Bags Jonna |
| Dowm Sk Nw Bement 0
8 | de Capt men CH ca
va. | A hata meee Ge
we ee Du :
ae] oe Bol Ov
16 [Gi Oe Gren reno
9 [haw Tinta. Du Oy.
SET fate Baie Nise DU
Ws [ddan Dagtalne by on
encoun,
nba Tats aa
ka Fords Supatmo, Skat
‘iP t988ez0620100" 016.Informed Consent:
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Penolakan Tindakan KedokteranDasar Hukum
» SK Direktur RSUD Cipayung Nomor 523
Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Keputusan Direktur Nomor 165 Tahun 2019
tentang Panduan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed consent) pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cipayung
» UU no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
» UU no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
» UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah SakitInformed Consent
» Tindakan Kedokteran > mengandung tujuan,
tatacara, risiko, komplikasi dan efek samping
» Persetujuan pasien > sebelum dilakukan
tindakan kedokteran
» Next of kin (saudara yang berhak mewakilkan,
jika pasien tidak kompeten):
» Suami / istri
° Ayah kandung / ibu kandung
° Anak kandung
° Saudara kandung
r - Wali yang sah di hadapan hukumKasus emergency
» Permintaan persetujuan tindakan tidak
berlaku pada pasien-pasien yang
membutuhkan tindakan gawat darurat segera
» Prinsip first do no harm pada pasien
emergency
» Life saving dan limb saving
aInformed consent
» Penjelasan rangkaian tindakan yang akan
dikerjakan
» Persetujuan dari pasien / keluarga akan
tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya
» Penolakan dari pasien / keluarga terhadap
tindakan kedokteran
PaInformasi mencakup:
» Diagnosis dan tata cara tindakan
» Tujuan tindakan
» Alternatif tindakan
» Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
» Prognosis
» Risiko pasti jika tindakan tidak dilakukan
» Informasi akibat ikutan yang terjadi akibat
tindakan
aTerima kasihFOTO SOSIALISAS! FORMULIR PERSETUJUAN DAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS