547 TERAPI OKSIGEN Anna Uyainah Z.N. PENDAHULUAN Sejak penemuan penting mengenai molekul oksigen oleh Joseph Priestley pada tahun 1775 dan bukti adanya pertukaran gas pada proses pernapasan oleh Lavoisier, ‘oksigen menjadi suatu cara pengobatan dalam perawatan pasien, Sebelum tahun 1920 suplementasi oksigen dievaluasi oleh Baruch dkk dan akhirnya pada tahun 1920 ditetapkan suatu konsep bahwa oksigen dapat digunakan sebagai terapi. Sejak itu efek hipoksia lebih dimengerti dan pemberian oksigen pada pasien dengan penyakit aru membawa dampak meningkatnya jumlah perawatan pasien. Dua penelitian dasar di awal tahun 1960an memperlihatkan adanya bukti membaiknya kualitas hidup pada pasien penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) yang mendapat suplemen oksigen. Pada studi The Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT), pemberian oksigen selama 12 jam atau 24 jam sehari selama 6 bulan dapat memperbalki keadaan umum, kecepatan motorik, dan kekuatan genggaman, namun tidak memperbsiki emosional mereka atau kualitas hidup mereka, Namun penelitian lain memperlihatkan bahwa pemberian oksigen pada pasien-pasien dengan hipoksemia, dapat memperbaiki harapan hidup, hemodinamik paru, dan kapasitas latihan, Keuntungan lain pemberian oksigen pada beberapa penelitian di antaranya dapat memperbaiki kor pulmonal, meningkatkan fungsi jantung, memperbaiki fungsi neuropsikiatrik dan pencapaian latihan, mengurangi hipertensi pulmonal, memperbaiki metabolisme otot, dan diperkirakan dapat memperbaiki impotensi. ‘Oksigen dapat diberikan secara temporer selama tidur maupun saat beraktivitas pada penderita dengan hipoksemia, Selanjutnya pemberian oksigen dikembangkan terus ke arah ventilasi mekanik, pemakaian oksigen di rumah, Pengembangan oksigen rawat jalan dapat mengurangi perawatan di rumah sakit. ‘Agar pemberian oksigen aman dan efektif diperlukan pemahaman mengenai mekanisme hipoksia, indikesi ‘efek terapi, dan jenis pemberian oksigen serta evaluasi penggunaan oksigen tersebut. MEKANISME HIPOKSIA Pada saatistrahatrata-atalakilaki dewasa memutuhkan kira-kira 225-250 ml oksigen permenit, dan meningkat sampai 10 kal saat beraktvitas.Jaringan akan mengalami hipoksia apabila aliran oksigen tidak adekuat dalam memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan, hal ini dapat terjai kira-kra 4-6 menit setelah ventilasi spontan berhenti. Berdasarkan mekanismenya, penyebab hipoksia jaringan dibagi dalam 3 kategor,yaitu: 1). Hipoksemia arteri, 2). Berkurangnya aliran oksigen karena adanya kegagalan transport tanpa adanya hipoksemia arteri, dan 3), Penggunaan oksigen yang berlebihan di jaringan. Jika aliran oksigen ke jaringan berkurang, atau jika penggunaan berlebihan di jaringan maka metabolisme akan berubah dari aerobik ke metabolism anaerobik untuk ‘menyediakan energi yang cukup untuk metabolisme. ‘Apabila ada ketidakseimbangan, akan mengakibatkan produksi asam laktat berlebihan, menimbulkan asidosis, dengan cepat, metabolisme selular terganggu dan ‘mengakibatkan kematian sel Pemeliharaan oksigenasijaringan tergantung pada 3 sistem organ yaitu sistem kardiovaskular, hematologi, dan respirasi Welaupun pada hipoksemia biasanya berhubungan dengan rendahrya PaO, yang merupakan gangguan fungsi paru, namun kegagalan pengangkutan oksigen dapat 4061- =4062 Tabel 1. Gejala dan Tanda-Tanda Hipoksia Akut Sistem Respirasi Kardiovaskular Gejala dan Tanda-tanda Sesak napas, sianosis, CCurah Jantung meningkat, palpitasi, takikardia, aritmia, hipotensi, angina, vasodilatasi, syok Sistem saraf pusat Sakit kepala, perilaku yang tidak sesuai, bingung, eforia, delirium, gelisah, edema papil, koma Lemah tremor, hiperrefieks, incoordination Retensi cairan dan kalium, asidosis laktat Neuromuskular Metaboli disebabkan oleh kelainan sistem kardiovaskular ataupun sistem hematologi MANIFESTASI KLINIK HIPOKSIA. Manifestasi Klinik hipoksia tidak spesifik, sangat bervarias tergantung pada lamanya hipoksia (akut atau kronik), kondisi kesehatan individu dan biasanya timbul pada keadaan hipoksia yang sudah berat. Manifestasiklinik dapat berupa perubahan status mental/bersikap labil, pusing, dispneu, takipneu, respiratory distress, dan aritmia.Sianosis, sering dianggap sebagai tanda hipoksia, namun hal ini hanya dapat dibenarkan apabila tidak terdapat anemia. Untuk mengukur hipoksia dapat digunakan alat oksimetsi (pulse oxymetry) dan analisis gas darah. Gila nilai saturasi kurang dari 90% diperkirakan hipoksia, dan ‘membutuhkan oksigen, Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain Karena berbagai tanda dan gejala hipoksia bervariasi dan tidak spesifik, maka untuk menentukan hipoksia diperlukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan yang paling sering digunakan adalah pemeriksaan PaO, arteri atau saturasi oksigen arteri melalui pemeriksaan invasif yyitu analisis gas darah arteri ataupun noninvasif yaitu pulse oximetry (dengan menjepitkan alat oksimetri pada jung Jari atau daun telinga). Pada pemeriksaan analisis {gas darah, spesimen darah diambil dari pembuluh darah arteri (aradialis atau afemoralis) dan akan didapatkan nilai PaO,, PCO,, saturasi oksigen dan parameter lain. Pada pemeriksaan oksimetri hanya dapat melihat saturasi ‘oksigen, Pengukuran saturasi oksigen melalui oksimetriini tidak cukup untuk mendeteksi hipoksemia, karena hanya dapat memperkirakan PaO,> 60mmHg atau PaO, <60 mmHg. Berulang kali studi dilakukan, ternyata oksimetri tidak bisa untuk menentukan indikasi pemberian terapi ‘oksigen jangke panjang, namun pemeriksaan noninvasif PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK ini efektif digunakan untuk evaluasi kebutuhan oksigen selama latihan, dan untuk mengevaluasi dan memastikan dosis oksigen bagi pasien yang menggunakan oksigen di rumah, MANFAAT TERAPI OKSIGEN Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi Jaringan dan meminimalkan asidosis respiratorik. ‘Ada beberapa keuntungan dari terapi oksigen. Terapi ‘oksigen pada pasien PPOK dengan konsentrasi oksigen yang tepat dapat mengurangi sesak napas saat aktvitas, dapat meningkatkan kemampuan beraktivitas dan dapat, ‘memperbaiki kualitas hidup. Manfaat lain terapi oksigen adalah memperbaiki hemodinamik paru, kapasitas latihan, kor pulmonal, menurunkan cardiac output, meningkatkan fungsi jantung, memperbaiki fungsi neuropsikiatrik, mengurangi hipertensi pulmonal, memperbaiki metabolisme otot dan. iperkirakan dapat memperbaiki impotensi. INDIKASI TERAPI OKSIGEN Dalam pemberian oksigen harus dipertimbangkan apakah pasien benar-benar membutuhkan oksigen, apakah dibutuhkan terapi oksigen jangka pendek (Short-term (Oxygen therapy) atau terapi oksigen jangka panjang (Long term Oxygen therapy), Indikasi untuk pemberian oksigen harus jelas. Oksigen yang diberikan harus diatur dalam jumlah yang tepat, ddan harus dievaluasi agar mendapat manfaat terapi dan menghindari toksisites Terapi Oksigen Jangka Pendek Terapi oksigen jangka pendek merupakan terapi yang dibutuhkan pada pasien-pasien dengan keadaan hipoksemia akut, di antaranya pneumonia, PPOK dengan ‘eksaserbasiakut, asma bronkial, gangguan kardiovaskular, ‘emboli paru. Pada keadaan tersebut, oksigen harus segera diberikan dengan adekuat. Pemiberian oksigen yang tidak adekuat akan menimbulkan cacat tetap dan kematian Pada kondisi ini, oksigen harus diberikan dengan FiO, 60-1009 dalam waktu pendek sampai kondisi membaik ddan terapi yang spesifk diberikan. Selanjutnya oksigen diberikan dengan dosis yang dapat mengatasi hipoksemia ddan merninimalisas efek samping. Bila dipestukan, cksigen hatus diberi secara terus-menerus. Untuk pedoman indikasiterapi oksigen jangka pendek telah ada rekomendasi dari The American College of Chest Physicians dan the National Heart Lung and Blood institute. (abel 2)TERAPI OKSIGEN 4063 ‘Tabel 2. Indikasi Terapi Oksigen Akut Jangka Pendek Indikasi yang sudah direkomendasi: Hipoksemia akut (PaO, < 60 mmHg;Sa0,<30%) = Hentijantung dan henti napas = Hijpotensi (Tekanan darah sistolik <100 mmHg) = Curah jantung yang rendah dan asidosis metabolik (ikarbonat < 18 mmol/L) = Respiratory distress (frekuensi pernapasan > 24/ min) Indikasi yang masih dipertanyakan: = Infark miokard tanpa komplikas! = Sesak napas tanpa hipoksemia = Kriss sel sabit = Angina Terapi Oksigen Jangka Panjang Banyak pasien dengen hipoksemia membutuhkan terapi oksigen jangka panjang. Pasien dengan PPOK merupakan kelompok yang paling banyak menggunakan terapi ‘oksigen jangka penjang, Studi awal pada terapi o jangka panjang pada pasien PPOK memperlhatkan bahwa pemberian oksigen secara kontinyu selama 4 -8 minggu ‘menurunkan hematokrit, memperbaiki toleransi laihan, ddan menurunkan tekanan vaskular pulmonar. Pada pasien dengan PPOK dan kor pulmonal,terapi foksigen jangka panjang (long-term oxygen therapy/ LTOT) dapat meningkatkan jangka hidup sekitar enam sampai tujuh tahun, Angka kematian menurun pada pasien dengan hipoksemia kronis apabila oksigen diberiken lebin dari 12 jam sehari dan manfaat survival lebih besar telah ditunjukkan dengan pemberian oksigen bberkesinambungan. Berdasarkan beberapa penelitian didapatkan bahwa ‘erapi oksigen jangka panjang dapat memperbaiki harapan hidup. Karena adanya perbaikan dengan terapi oksigen jangka panjang, maka saat ini direkomendasikan untuk pasien hipoksemia (PaO, < 55 mmHg atau saturasi oksigen < 88%) oksigen diberikan secara terus menerus 24 jam dalam sehari. Pasien dengan PaO, 56 -59 mmig atau saturasi oksigen 89% kor pulmonal atau polisitemia juga memerlukan terapi oksigen jangka panjang. Pada keadaan ini, awal pemberian oksigen harus dengan konsentrasi rendah (FiO, 24 - 28%) dan dapat ditingkatkan bertahap berdasarkan hasil pemeriksaan analsis gas darah, dengan tujuen mengoreksi hipoksemia ‘dan menghindari penurunan pH di bawah 7,26. Oksigen dosis tinggi yang diberikan kepada pasien dengan PPOK yang sudah mengalami gagal napas tipe Il akan dapat mengurangi efek hipoksik untuk pemicu gerekan bemapas den meningkatkan mismatch ventilasi-perfusi. Hal ini ‘akan menyebabkan retensi CO, dan akan menimbulkan asidosis respiratorik yang berakibat fatal Pasien dengan gegal napas tipe Il mempunyai risiko hiperkapnia yang sering terjadi karena kelebihan pemberian oksigen dan tidak adekuatnya terapi yang ciberikan. Pasien yang menerima terapi oksigen jangka panjang hharus dievaluasi ulang dalam 2 bulan untuk menilai apakah hipoksemia menetap atau ada perbaikan dan apakah masih dibutuhkan terapi oksigen? Hingga 40% pasien ‘abel 3. Indikasi Terapi Oksigen Jangka Panjang Pemberian oksigen secara kontinyu = PaO, istirahat < 55 mmHg atau saturasi oksigen < 88% = PaO, istirahat 56-59 mmlig atau saturasi oksigen 189% pada salah satu keadaen = Edema yang disebabkan karena karena CHF = pulmonal pads pemeriksaan EKG (gelombang > 3mm pada lead Il Il, aVF) = Eritrositemia (nematokrit > 56%) = PaO, >59 mmHg atau oksigen saturasi > 89% Pemberian oksigen tidak kontinyu = Selama latihan: Pa, < 55 mmHg atau saturasi oksigen < 88% = Selama tidur: PaO, < 55 mmHg atau saturasi oksigen “< 88% dengan komplikasi seperti hipertensi ppulmoner, somnolen, dan aritmia. abel 4. Indikasi Terapi Oksigen Jangka Panjang pada Pasien PPOK Inditasi Pencapaian terapi P202.<55mmHgorSa02 PaO, > 6Ommg atau S20, 88% 250% Dosis oksigen sebaiknya disesuaikan saat tidur dan latihan Pasien dengan kor Pa0,> 60 mmHg atau Sa0, pulmonal > 90% Pa02 55-59 mmHg atau Dosis oksigen sebaiknya S20, > 89% disesuaikan saat tidur dan latihan ‘Adanya P pulmonal pada EKG, hematokrit > 55% dan gagal jantung kongestif Indikasi khusus Dosis oksigen sebsiknya Nocturnal hypoxemia disesuaikan saat tidur Tidak ada hipoksemia saat Dosis oksigen sebaiknya istirahat,tetapi saturas! —disesuaikan saat latihan ‘menurun selama latihan atau tidur yang mendapat terapi oksigen mengalami perbaikan setelah 1 bulan dan tidak periu lagi meneruskan suplemen oksigen4064 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Berikut adalah indikasi terapi oksigen jangks panjang yang telah direkomendasi (Tabel 3 dan tabel 4) KONTRAINDIKASI Suplemen oksigen tidak direkomendasi pada + Pasien dengan keterbatasan jalan napas yang berat dengan keluhan utema dispneu, tetapi dengan P20, lebih atau sama dengan 60 mmHg dan tidak mempunyai hipoksia kronik. + Pasien yang meneruskan merokok, karenakemungkinan prognosis yang buruk dan dapat meningkatkan risiko kebakaran, + Pasien yang tidak menerima terapi adekuat ‘TEKNIK PEMBERIAN OKSIGEN Cara pemberian oksigen dibagi 2 jenis yaitu sistem arus rendah dan sistem arus tinggi, keduanya masing-masing mempunyai keuntungan dan kerugian. Alat oksigen arus rendah di antaranya kanul nasal, topeng oksigen, reservoir mask, kateter transtrakeal, dan simple mask. Alat oksigen arus tinggi di antaranya venturi mask dan reservoir nebulizer blenders. Alat Pemberian Oksigen dengan Arus Rendah Kateter nasal dan kenul nasal merupakan alat dengan sistem arus rendah yang digunaken secara luas. Kanul nasal arus rendah mengalirkan oksigen ke nasofaring dengan aliran 1-6 L/m, dengan FiO, antara 024-044 (24% ~ 44%). Aran yang lebih tinggi tidak meningkatkan FiO, secara bermakne di atas 44% dan dapat mengakibatkan rmukosa membran menjadi kering. Untuk memperbaiki efisiensi pemberian oksigen, telah didisain beberapa alat, di antaranya electronic demand devices, reservoir nasal canulas, dan transtracheal cathethers, dan dibandingkan dengan kanul nasal Konvensional,alat-alat tersebut lebih efektif dan efisien. Electronic demand devices. Secara komersial dibuat dengan perbedaan dalam hal waktu, frekuensi, dan volume. Berdasarkan beberapa studi lat ini menunjukkan penghematan oksigen 50-86%. Salah satu kerugiannya adalah bunyi yang gaduh dari alat ini Reservoir nasal canulas. Alat ini dapat mengurangi penggunaan oksigen 50-75%. Namun kerugian penggunaan alat ini adalah tidak nyaman bagi pasien di antaranya harus bernapas dengan cara bibir dikatup. Transtracheal oxygen. Mengalirkan oksigen secara langsung melalui kateter ke dalam trakea. Oksigen transtrakeal dapat meningkatkan kesetiaan pasien menggunakan oksigen secara kontinyu selama 24 jam, ddan sering berhasil pada pasien dengan hipoksemia yang tefrakter. Dari hasil studi, dengan oksigen transtrakeal ini dapat menghemat penggunaan oksigen 30-60%, Keuntungan dari pemberian oksigen transtrakeal yaitu tidak menyolok mata, tidak ada bunyi gaduh dan tidak ‘ada irtasi muka/hidung, Rata-rata oksigen yang diterima mencapai 80-96%, Kerugian dari penggunaan oksigen transtrakeal adalah biaya tinggi dan risiko infeksi lokal Komplikasi yang biasa terjadi pada pemberian oksigen ‘ranstrakeal ini adalah emfisema subkutan, bronkospasme, ddan batuk paroksismal. Komplikasilain di antaranya infeksi stoma, dan mulkus ball yang dapat mengakibatkan fatal. Risiko retensi CO, ini perlu dihindari dengan berhati-hati mengatur pemberian oksigen dengan mempertahankan PaO, antara 60- 65 mmHg, ‘abel 5. Fraksi Oksigen pada Inspirasi dengan Alat ‘Oksigen Arus Rendah dan Arus Tinggi Aliran ©, 100% Fio, (%) Sistem aliran rendah Kanul nasal um 2 2um 28 3m 32 4Um 36 Sum 40 eum 44 Transtrakeal 05-4 Lim 24-40 Mask Oksigen 5-6 Um 40 67 um 50 7-8 L/m 60 Mask dengan kantong reservoir 6um 60 7m 70 eum 80 9um 80 10m 393 Nonrebreathing 410m 60-100 Sistem aliran tinggi Venturi mask 3m 24 6m 2B 3m 40 12m 40 15m 50‘TERAPI OKSIGEN 4065 Alat Pemberian Oksigen dengan Arus Tinggi ‘Alat oksigen arus tinggi di antaranya Venturi mask dan Reservoir Nebulizer Blenders. ‘lat venturi mask menggunakan prinsip jet mixing (efek Bernoull) Jet mixing masks, mask dengan arus tinggi, bermanfaat untuk mengirimkan secara akurat Konsentrasi ‘oksigen rendah (24-35%), Pada pasien dengan PPOK dan ‘gagal napas tipe II, bernapas dengan mask ini mengurangi risiko retensi CO,, dan memperbaiki hipoksemia. Alat tersebut terasa lebih nyaman dipakai, dan masalah rebreathing diatasi melalui proses pendorongan dengan arus tinggi tersebut Sistem arus tinggi ini dapat mengirimkan sampai 40 L/ ‘merit oksigen melalui mask, yang urnumnya cukup untuk total kebutuhan respirasi. Dengan penggunaan mask ini tidak mempengaruhi FiO,, Dua indikasi klinis untuk penggunaen oksigen dengan arus tinggi adalah pasien dengan hipoksia yang ‘memerlukan pengendalian FiO,, dan pasien hipoksia dengan ventilasi abnormal Sistem Suplai Oksigen ‘Ada beberapa macam sister untuk suplai oksigen, di antaranya: Oxygen concentrators, sistem gas kompresor dan oksigen dalam bentuk cai. Masing-masing ada kerugian dan keuntungannya, oleh karena itu harus dipilih yang mana yang terbaik ,disesuaikan dengan kond pasien Oksigen concentrators, secara elektrik bertenaga mesin, menyaring molekul oksigen udara lingkungan dengan konsentrasi oksigen 90%-98%, dan aliran oksigen maksimum dapat mencapai 3-5 L/menit. Concentrators ‘merupakan sistem pemberian oksigen yang paling hemat biaya. Compressed gas cylinders, silinder dengan gas yang dipadatkan menyediakan oksigen kurang lebih 57 jam dengan aliran oksigen 2 L/menit sampai 15 L/menit Liquid oxygen reservoirs, oksigen dalam bentuk car yang bertahan 5 sampai 7 hari dengan aliran oksigen 2L/menit dan dapat digunekan dengan mengisi lang. Kerugian, alat ini cukup mahal dan kadang-kadang terjadi pembekuan pada klep apabila pemberian oksigen mencapai8 L/menit, dan kadang terjedi penguapan oksigen cair tersebut apabila tidak digunakan. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN Pada terapi oksigen jangka panjang, peningkatan PCO, arteri biasanya kecil dan ditoleransi baik. Namun, kadangkala berkembang hiperkapnia yang serius sehingga hharus berhati-hati melanjutkan terapi oksigen. Penggunaan oksigen yang berlebihan pada pasien PPOK dengan gagal napas tipe 2 dapat menimbulkan efek toksisitas, retensi CO, dan asidosis respiratorik, yang gejala awalnya dapat berupa adanya nyeri dada substernal, takipnu, dan batuk yang tidak produltif. Karena untuk deteksi tokssitas oksigen tidak mudah, maka peru dilakukan pencegahan timbulnya toksisitas oksigen dengan care pemberian oksigen harus dilakukan dengan dosis dan cara yang tepat. Pemberian oksigen yang paling aman dilakukan pada FiO, 0,5-1. Menggunakan suplemen oksigen berisiko terhadap api, oleh karens it hindari merokok, dan tabung harus diyakinkan aman agar tidak jatuh dan meledak KESIMPULAN Terapi oksigen merupakan sistem pengobatan yang telah dikenal sejak lama, dapat diberikan pada pasien: pasien dengan hipoksemia akut maupun kronik Pemberian oksigen dapat memperbaiki keadaan umum, mempermudah perbaikan penyakit dan memperbaiki kualitas hidup. Oksigen dapat diberikan jangka pendek dan jangka panjang, Untuk pemberian oksigen kita harus mengerti indikasi pemberian oksigen, tehnik yang akan dipakai, dosis oksigen yang akan diberikan dan lamanya coksigen yang akan diberikan serta waktu pemberian, Pemberian oksigen perlu dievaluasi melalui pemeriksaan analisis gas darah atau dengan oksimetr, sehingga dapat mengoptimalkan pemberian oksigen dan mencegah terjadinya retensi CO,, REFERENSI ‘Barnes F]. Chronic obstructive pulmonary disease. New Eng J ‘Med. 2000343; 4269-280, Brusasco V, Pellegrino R. Oxygen in the rehabilitation of patients ‘with chronie obstructive pulmonary disease. Am | Respit Crit (Care Med, 2008;168:1021-2. CCelliBR, MacNee W, and Committee members. Standard for the agnosis and treatment of patients with COPD. Eur Respir 4, 2008:23:802-46 Emtner M, Porszasz J, Burns M, et all. Benefits of supplemental ‘oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic ‘obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med. 2003:168:1034-12. “Michael F. Beers. Oxygen therapy and pulmonary oxygen toxicity. Ine Fishman AP, ed.3ed, Fshunan’s pulmonary diseases ancl disorders. 1998 2627 ‘Tarfy SP, CelliBR. Long term oxygen therapy. Review article. New Eng] Med. 195383:11-7104