कार्ाालर् ज्ञाप. संख्र्ा 3/2019/4/1/2002/का-19टी.सी.ii.

दिनांक 14 मार्ा 2019 का संलग्नक

(प्रपत्र 2)

आर्थाक रूप से कमजोर वर्ा के सिस्र्/लाभाथी का स्वर्ं घोषणा पत्र

मैं…………………………………………………….. पत्र
ु /पत्नी/पुत्री……………………………………………………..ननवासी
ग्राम…………………………………………………पोस्टऑफिस……………………………………………………..थाना………..…………ब्लॉक………….
……….……तहसील……………..……जजला……………………………राज्र्………………में आर्थाक रूप से कमजोर वर्ा के प्रमाण पत्र
हे तु आवेिन कर रहा/रही हं , एति द्वारा घोषणा करता/करती हूँ ।

1- मैं………………जानत से संबंध रखता/रखती हूँ, जो उत्तर प्रिे श हे तु अर्धसर्र्त अनुसर्र्त जानत, अनुसर्र्त
जनजानत एवं अन्र् पपछडा वर्ा की सर्ी में सर्ीबद्ध नहीं है ।
2- मेरे पररवार की समस्त स्रोतों (वेतन, कृपष, व्र्वसार्, पेशा इत्र्ादि) से कुल वापषाक
आर्………………शब्िों……………………………में है ।
3- मेरे पररवार के पास उजललखखत आर् के ससवार् इसके अनतररक्त अन्र्त्र कोई पररसंपपत्त नहीं है ।
अथवा
कई स्थानों पर जस्थत पररसंपपत्तर्ों को जोडने के पश्र्ात मैं आर्थाक रूप से कमजोर वर्ा के िार्रे में
आता/आती हूँ।
4- मैं घोषणा करता करती हूँ, फक मेरे पररवार की सभी पररसंपपत्तर्ाूँ जोडने के पश्र्ात ननम्नसलखखत में से फकसी
भी सीमा से अर्धक नहीं है ।
1- 5 एकड कृपष र्ोग्र् भसम अथवा इससे अर्धक
2- 1000 वर्ा फिट अथवा इससे अर्धक क्षेत्रिल का फ्लैट
3- अर्धसर्र्त नर्रपासलका के अंतर्ात 100 वर्ा र्ज अथवा इससे अर्धक का आवासीर् भखंड
4- अर्धसर्र्त नर्र पासलका में इतर 200 वर्ा र्ज अथवा इससे अर्धक का आवासीर् भखंड

मैं प्रमाखणत करता/करती हं फक मेरे द्वारा उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और पवश्वास के अनस
ु ार सत्र् है , और मैं
आर्थाक रूप से कमजोर वर्ा के सलए आरक्षण सुपवधा प्राप्त करने हे तु पात्रता धारण करता/करती हूँ। र्दि मेरे द्वारा
िी र्ई जानकारी असत्र् पाई जाती है तो मैं पणा रूप से जानता/ जानती हूँ, फक आवेिन पत्र के आधार पर दिए
र्ए प्रमाण पत्र के द्वारा शैक्षखणक संस्थान में सलर्ा र्र्ा प्रवेश , लोक सेवाओं एवं पिों में प्राप्त की र्ई ननर्ुजक्त,
ननरस्त कर िी जाएर्ी/कर दिर्ा जाएर्ा अथवा इस प्रमाण पत्र के आधार पर कोई अन्र् सुपवधा/लाभ प्राप्त फकर्ा
र्र्ा है , उससे भी वंर्र्त फकर्ा जाएर्ा कर दिर्ा जाएर्ा और इस संबंध में पवर्ध एवं ननर्मों के अधीन मेरे पवरुद्ध
की जाने वाली कार्ावाही के सलए में उत्तरिार्ी रहं र्ा/रहं र्ी।

नोट- जो लार् न हो उसे काट िें ।

स्थान……………. दिनांक……………..

आवेिक/आवेदिका (हस्ताक्षर तथा परा नाम)