PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI Jalan Raya Tambaksari No 137 Kec Tambaksari TIp. 08115282221 Email: Tambaksarinyari@gmail.com CIAMIS ERNYAT, Nomor: 090/151/PKM/IX/2019 ‘Yang bertandatangan di bawah ini kepala Puskesmas Tambaksari Kecamatan Tambaksari Kabupaten Ciamis: Nama H. lim Ibrahim, SKM NIP : 19641020 198412 1001 Jabatan _: Kepala Puskesmas Instansi__ : UPTD Puskesmas Tambaksari Kabupaten Ciamis Bahwa saya selaku mentor dari: Nama _: Aditiana Nursukma, A.Md. Kep NIP : 19890128 201903 1 001 Jabatan —_: Perawat Terampil Instansi__: UPTD Puskesmas Tambaksari Kabupaten Ciamis Judul Optimalisasi Pelayanan Pasien Gangguan Jiwa Melalui Kegiatan Home Visite di Desa Sukasari Binaan Puskesmas Tambaksari Kabupaten Ciamis Menyatakan dengan sebenamya, bahwa saya tidak dapat hadir dalam undangan Seminar Rancangan Aktualisasi Latsar CPNS 2019 I, yang dilaksanakan di PPSDM Regional Yogyakarta. Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinyaPEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS, DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TAMBAKSARI JL. Raya Tambaksari No. 137 Kee.Tambaksari, Kab.Ciamis E mail: tambaksarinyari@gmail.com Kode Po: SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENTOR Yang bertandatangan di bawah ini : Nama: H. lim Ibrahim, SKM NIP : 196410201984121001 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambaksari Kabupaten Ciamis Instansi__: UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI KABUPATEN CIAMIS Mendukung atau menyetujui Rancangan Aktualisasi dari : Nama: Aditiana Nursukma, A.Md. Kep NIP + 19890128 201903 1 001 Jabatan : Perawat Terampil Instansi_: UPTD Puskesmas Tambaksari Kabupaten Ciamis Judul Optimalisasi Pelayanan Pasien Gangguan Jiwa Melalui Kegiatan Home Visite di Desa Sukasari Binaan Puskesmas Tambaksari Kabupaten Ciamis Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ciamis, 07 September 2019Pada Hari Tanggal Pukul Tempat BERITA ACARA UJIAN/SEMINAR RANCANGAN AKTUALISASI Jumat 6 September 2019 : Hotel Bintang Fajar Telah Diseminarkan Rancangan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan IX Judul Disusun Oleh ‘Nomor Presensi Instansi Optimalisasi Pelayanan Pasien (Sosialisasi dan Home Visite) Kasus Gangguan Jiwa di Desa Sukasari Binaan Puskesmas ‘Tambaksari Kabupaten Ciamis : Aditiana Nursukma, A.Md.Kep 23 Dinas Kesehatan Ciamis Dan telah mendapat pengujiar/komentar/masukan/saran dari Penguji, Mentor dan ‘Coach/Moderator. COACH PESERTA. RIMA VEBRYKA BERU GINTING, S.S ADITIANA NI ‘NIP. 19870218 200912 2 003 NIP. 19890128 201903 1 001 MENTOR PENGUJL —aty, 1H, IM IBRAHIM, SKM ‘TRIOERIP WALOFJO POETRA, S.Sos, MT NIP.19641020 198412 1 001 ‘NIP. 19611107 199008 1 001Pada Hari Tanggal Pukul ‘Tempat BERITA ACARA UJIAN/SEMINAR RANCANGAN AKTUALISASI Jumat 6 September 2019 Hotel Bintang Fajar ‘Telah Diseminarkan Rancangan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan I Angkatan IX Judul Disusun Oleh Nomor Presensi Instansi Optimalisasi Pelayanan Pasien (Sosialisasi dan Home Visite) Kasus Gangguan Jiwa di Desa Sukasari Binaan Puskesmas ‘Tambaksari Kabupaten Ciamis Aditiana Nursukma, A.Md.Kep 23 : Dinas Keschatan Ciamis Dan telah mendapat pengujian/komentar/masukan/saran dari Penguji, Mentor dan Coach/Moderator. COACH PESERTA. RIMA VEBRY! INC ADITIAI NIP. 19870218 200912 2.003 ‘NIP. 19890128 201903 1 001 PENGUII Sos, MT ‘NIP. 19611107 199008 1 001