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  • Manejo Inicial Del Paciente Agitado PDF

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    REVISION Manejo inicial cel paciente agitado x Victor FERNANDEZ GALLEGO!, Epuatoo MURCIA PEREZ?, Juan SINISTERRA AQUILINO!, ‘Carmen CASAL ANGULO‘, Maria Canmen GOMEZ ESTARLICH! RY! Mévil Motila del Palancar, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Tia \sporte anil ano, C senca, Espana, ‘Departamento de Medicin Legal y Preventiva, Facultad de Micdicina, Universitat det ages Espaia, "UV Movil de Almansa, erence de Uegencias, Emergencias Tr Ayuda Médica Urgente (SAIL), Servicio cle Emergencias Saritarss. Valen2.., Esparia neporte Sanitaria. Albact, Espana. ‘Servicio de Consesponoencia: Fen eat tes agitados son una sitvacién clinica. quescon relative frecuencia se en, Victor Femnéndez Gallego frentan los médicos en su préctica clinica, £0.18. ptimara.valgcasion ademas detomar Ronee a EATER les opanunasaedidas de-seguicad, -debemos.ce-hacer. un diagnéstico-de.presuncion ond Sur sin asasion en AlnatiaRanbleda.aaitacicn (causa 0 ganicar acre ee subyacenie 0 (Parque oe Bombers) 16200 Metis del Plancar Cuenca Espana 2 Emi veto @sescam jeem.es shgurer pamela ds ees 2pstse03s, Bicha, hansen de une arden ciltad aipa, posible cesplucién, mediante cera eetethalsRebiins|.centratio se arocedetd. aula costeasian mecdnican tan si6n,.58, debe. p'anificar con antglacién. yotealizarla.can niger quele se. 1 Bae preva. 9, conten, és ig Tahini eon, Beneadicedtnn, cslen esc aa emma aR. ee saree? Ene Mo paaral que auende o mcuso su props eure tae 13-5-2008, cantencidn y sedacién adecuac as, Todas estas manintyas verge SUE OSIAF rettnjadas, Genmro oe wesc: G3 eam tp igsnte ok grey en et re Ras [emergencias 2009;21:121-132] Palabras clave: Agitacion, Pac ente violento, t Quiatrica. Contencién, internamiento ci psiqudtricy. Urgencia piste aiwe trabajan en el ambito de las urgencias y emergencias, en centros de Salud Mental, y en General todos aquellos profesionales que atienden 2 pacientes dogodependientes, alcohdlicns y pa cle-tes psiquitt "cos", yy -e requieren de una nm grado variable, clesce una riinima in- —tarveneion rapic ud hasta movisninaneo® cose dinados sin fade Hi es smeRRtMIRE conel un fin determinado. Represenian un grave pro- ‘i HAGE? E10 geeora un proviema deo Plame para el propio paciente. SutGagFetiGh), pa- Cen y sequridie que co") ta! deberd sur atendh {2 los familiares, personal sanitario y'el entomo Go pur personal de seguridad, si bien a frontera en general, tanto personas (éteroagrésigm) co- entre uno y otra en ccasiones asidificil de estable. mo bienes, er, ya que el estado de Sviimer eMugaaciente agita. Son situaciones a les que :¢ ha erfrentade tra £0 5¢ Puede manifests: .asiones la manifestacion -de-una enfermedad mécica, en otras es signo de “ansiedad extrema’y'en otras la expresién de un el t i antes de abordar una dacisia terapéutica se ha de estabie cer un diagnéstico ifilerencia! de presuncion ya tegorizar al paciente en alguna de estos tres gre des grupos diagnésticos. ete Sais presuncidn orertaré el abor doje, ts ita GFF THC AOE: sinto- 2 caeaiieaar ec tags Hag Gantecedentes pst ica, factores preci- Ma eeineenmrenitedacetseasienenesi= inieiowepisodios previos, duracién del mismo, etc.) En ocasiones, una buena historia clinica detalada no es posible hasta la contencidn del paciente. D Tatommsnanitosanic, La pordad) comma en toda urgenci psiquat a, seré Senta unas catacteristieas projet Coble ty y que gc neralmente concede cob le. santos po lo que se debe recurrr a la inmovilizacién del pa- ciente’, Los trastornos orgdnicos que pueden pro: vocar un cuadro de agitacién psicomotriz se pue. den ver en la table adjunta (Tabla 2). Esta situaciones se plartean con més frecuencia en 10: pacientes ingresados cn hospitales generales? © Wastocnos. asics... Hai gin padess os vette fdb es el que con puede protagonizar cucdeos 1 contexte de descompensaciones 0 reaguc zaciones de su enfermedad por cualquier causa’ Ls sintomas positives que se intensifican en las reagud.- cacone (des deltas, lucscons ete) hos 122 = Anceceda de pain nse ds tSnicos tes a abinoneh) amend guido, Ixterac? teal pork e er srs fe eteane tuba Desa eaten ba iets ye oar “ee © gh A MRM acce ne cl uperes,chcsiettoos Seraci lel close in eragv idea enon fa ovietaton 9 rasa de a gtae!98sirrome teh reuraenat i FA, dae, Sane ar Foealdae rcuralones (8 1c me oes Senses, anes con frecuencia a coiducia: auto o heteroagresivas fn los pacientes que las suiren. Estos en ocasiones, pueden pasar al acto de forma brusca, cuando pre viamepre se han mestrade “aparentemente tranquil los", Ee arate baireetes peonsmes- esate enicos enfermedad mental de tipo See Te =| ereueweomenonem: en! cud Trrerestadovde-conclenclacestd-siemare alters. no lo esta en fas jasieosis Otrt patolog a psinu atrica donde también pueden larse ens frecuere’ agitacidn con relative come an comport. inicstes ay generalmente de ufone ve.rorrea y qrandiosi Sea ASU TEATS al aceite ere un dings. tico previo de trasiomo bi ° agieaerecanpser: texcori el tFéstorrio (uric En jeneral, en los pacientes con una descom- pensaci¢n de tip nsiestico es diféit conseguir un abordejn 0 contencién verbal debido a su desco- nexiér ue la realilad, pero no por ello hay que dejar de intentarlo en primera insiancia, aunque suele ser necesario recurrir a ia contencién y ad- ministracién de medicacion neuroléptica ee > SRG as oRENRSRRRNTY a Demerea: Alzheimer { vssts'M ser andanas 8 otras anfermes ys ama a vnlereedie | + by td Eplepsa. especie t is ftulo tempore num de droga reco encisinao poh de angel “ Caper") apie. sonal, spats Sindreme de sbstneve-s de choge Abstivercia de dk sre enw “sides caren of Fiebre pererna © ipa fserhucer Or inee esate’ aneeca urd ia, nepiiea, pertensia +9, acempaneny agetreedyme leas jude erste Emergencias 2009, 21; 121-132 Esta forma de presentacién, con frecuencia asociada al consumo de t6xicos es mas habitual observaria en los servicios de urgencias hospitala- Fios y extrahospitalarios’, Tiastarna.ne.orgdnica.y.ne.psics ferent con aes cage a epee aes eas SShaliddch © aquellos en que la agitacién psicomotriz sugle ser GAS SUUBEBH Feacs Wa ae nBeEterescone twacios EIS Jas! paciente reacciona com aureswidad © agitacién a un nuevo contexto o situacién al que le cuesta adaptarse lones.catastcoticas, reacciones 9 esti agude. epochs easde cee con ira, rabia y agresividad 9 incluso con un cuadro de apatia y semicataténico (despersonalizacisn) Mosionales,, ante. accidentes, oo fea familiares. (duelo; maltrato. De nse esta posibilidad cuando se detec. ta un cambio brusco de comportamiénto o actitu- des agresivas en un nific sin patologia previa ni historia de psicosis ni consumo de txcos", n relativamente frecuentes los cuadros de agitacién tras intervenciones oftalmoldgicas en os que el paciente ha estado prvado de Ie vision, o en pacientes ingresados en unidadies de cuidados intensivos tras la retirada de fa sedacién, Esta inci, dencia aumenta con la edad y la gravedad de los Paclentes”. Las consecuencias son la autoextuba. Gi6n, retirada de catéteres, dranajes y otros dispo- sitivos de monitorizacién invasiva En este grupo suele resultar mas eficaz fa inter Vencién verbal, ya que no hay alteracién del nive! de conciencia, ofreciendo tanto apoyo psicolag £0, como en ocasiones medicacin (generalmente ansioliticos que el paciente puede aceptar o re chazar), por lo que no es frecuente recutrir a me. didas de contencién fisica En nuestro proceder, el tratamiento deberd ir dirigido en la medida que sea posible @ abaidapdan agitacian. Es un error fre- Cuente ante un paciente agitado asumir un origen Psiquidtrico, olvidando descartar, un proceso orgé- nico potencialmente vital como lasipogiucaraia, hemeragia, sub: 2, aeningoencefalitis, ye matome subdural, etc." EI manejo del paciente agitado, se basa en los siguientes pilares (Figura Emergencias 2009; 21: 121-142 _Abordaje gen2-aly memeas die sequridad | Si la actuacisn se prociuce en ef medio extean Lospilalatio, Iv oproximacrsn al lugar deberd rear Zarse recabando,tada la, nlormacion, posible a ira. és.del.ceatio coordinator. En el lugar se hard un épide,anidlisis dela situacin, y se priorizaran las medidas de socuridad, vaorande la convernenrig el uso de sircmas y rolativos. 51 la asistencia es en éembito hospitalario se itt nari -ceabar la mayor weemacién 99 vate de! sistesia eliniea Seguridad — AENBUE:ay*tive aarantizar te sequridad'de! sersonaigpacientey familares y. det entorno-ma: sérial’ Por eile, en presencia de armas, objetos Feligrasos 0 resga inmiy mle, ! personal seein 0 debe rezagarse pata «1 acter laxcusepos dp Seguridad estar fo disp os a actunr Une wer se haya procedido a la reduccién tisica Se adoptarén una serie de meaidas de seguri- fad pasiva que proporcionen una mayor sesur! gad en la atencién del paviente agitad. hited por delinicién es impredecible ontrario la " seBluleed xen a w hospital). be fe debe informar al paciente de li situacién, Se atenderé al paciente Hlempre acompaftado do persara! de sequridad Cuerpos de Sequridad, vailantes, “nlagores fer Maas, etc.), Ln muchas cuasionnes su sola presen © resulta distasoria al enf-rme en sn agreswiden Sila atension ai pariot te so rraliva ef umn eon Sul: 6 lugar habitual de ‘bay se debestepet aie ‘yS10, un plan ce-escane, es decir conocer lav enpne y salida en prevision de posibles actitudes violentos La sala de atenciin a estos enfermos es deseable que $¢2 amplia, disaener de dos sala sin enrroja inte. ‘ior y a ser posible un timire en la mesa o en su rox'ruded para avisar a los eneargados de la segue ad, Seudabe.c¥:tafueen lo, pasible-,el. abordaje cel Bacignie en alles fincope, 0 lugares apagtados, tn aquellos lugares no habituales (local publica, damici- los, ete) en fos que es requerida nuestra presencia, debemos conocer las salidas antes de abordar al en, fermo, y manter »r ta via cle evacuacién abierts, evt tendo fa presenca de objets (silones, mesas silas, P rela cerrada, et¢.). Tambiow eustaruenes proses 6a de abjetos que puedan ser Mas potenciale: tiapiceses, Jos.mic.1 WWizauys como ar IGLOS, te.) V. Fernéndez Gallego e! al. Contencién verbal Colabora Anamnesis Exploracién | Pruebas complements is Impresion diagnéstics } Adordaje espectice Trastornn mental Ansiedad Subyacente (tno, adaptative) yNecolabors 0 Contencian 7 esgo inminente™\ fisica Modidas > seguridad : y~ contencién >, —a formacolégica Prastorno arganico | Figure "Ana de seedy ane a aa 7 Mentenerouna.distanda deseaucdad, & Yad que. #l.pacienie.se,caloque enire nosotros lava a No ratdauesnaic al paciente. nuane Le g5.relalAots, Babe. Evitar es timulos externas (musica, gente gritando, estimu. los luminosos etc). Sstaratentes.2 slanos inmingntes de aaitacion La primera pauta de actuacién es fomentar la En esta fase algtin miembru de a familia o acompafiante puede contribuir, De esta forma podremos controlar a ciertos entermos agi- tados, generalmenie lees, acitaciones moderacing ¥ Sobre todo de origen psiquico, y evitar la nece. sidad de contencién mecénica. Pera ello daremys los siguientes pasos 124 a ot os iva, e.elis lates lea delet con acttudes mi con iclea:).c) Mastrar. Pisiuicios hasia.dl, Aunque es importante limitar su conducta, y comunicarle qué condiscta se aceptara y cual no. a ‘i ae =, Nerramenerlasmirsde-ig.-sino-etectuar dente amlcada. Vaal vista Emergencias 2009: 21171.112 5 abrir las puertas a una amenaza potencial __>la presencia de familiares debe ser valorada por el médico. Pero siempre seré conveniente y Recesarlo preguntar a familiares y testigos sobre el Paciente (antecedentes, cansumo de sustancias, situacién familiar, apoyo social, etc.) asi como de la crisis concreta. = Considerar la posibiliar de ofrecer medica: cién sedante por via oral (ciacepam, haleperidet) ¢ incluso parenteral; algunos pacientes, especialmen- te los que sufren trastornos adaptatives, lo aceptan, sitigeior” aaa lnGHRER ER CS"da age ie ih eleroagresividac) Eoino!i WERRIBEE COm@utoagresividad), si bien en esta Ultima situacién la condvcta debe ser valerads deutne ‘mente por el riesgo manipulativo, valorando inten. cionalidad y letaidad" La enntencign mocers tembién est ingicada en pacientes agitios cane comportamiento aificulte el pronrams teenéenee (retada de sondes,catéteres dhauiec sec Antes de proceder a la mizma debe inj AlTpaclente de la razén 0 motivo y cudles eee opciones terapéuticas y ofrece-le siempre la Posibi- Taare aliens foe ee BIeryUE Es i {Bérica HEMP TRign terepeut @ y que no,setcata.cle.un,castigo?. En ocasiones, solo la presencia y la disposicidn del personal deck dido para la contencién hacen que cl paciente re- conozca como real la inmincreta de fa mea y Brovoque el cambio de actityd y su copperacion la valoracién de la conducta agitada como re- sultante de una patologia, no requiere de sofistc das especulaciones psiquidtricas, tan sdlo el senti. do comin y Ia experiencia de cistquicr evita sdlsseinsealizado-contca a. voluntad del pacien- 4emtequiere.sina,actuacion.répida.y.coordinada, Aar.lo, que, antes de proceder, se debe planiticar Emergencias 2009; 21: 121-132 Mana) INCA BEL PACIENTE A a.contensién.mecénica. La sujecién mecénica su pone Un fiesco para el puciente y una pequena probabilidad ce que aunwnte la ansiedad y agre svidad del mismo, sobr todo micialmente, aie més de una serie de comiplicaciones menores", por ello no se debe planiear come una medida definitiva. Sin embargo, lo habitual es que el en- fermo se calme después de estar sujers. El personal debera estar bien entrenado y ser en néimero su‘icientegt y al menos 3 en el caso Ge nifios de menos de 50 Kg" Es un error inten tar someter fisicamente al paciente sin contar con los medios 0 fuerza suficientes". Ademés debe ha- ber un plan icieado, de lo contrario la inmoviliza- clén puede res.itar un fracasa, 0 cuando menos un riesgo inneccsario, ¥ llegadas + este purto, to. mada fa decis én de le centericion mecanica, no intentar ya la “ciucion y¢-t at 1. Un princ pio basico consists en que uno, ~ge- neralmente el médico- dirige el procedimiento, ue como nor general . 09mg. gta OT ee he dS y 30 co) ¢ Levogroueha siege ees 25 v 100mg, getas sol aloe 1 at De forma genérica, 51 ¢1 paciente no presenta sintomas psidticos, los irmacos de dace tus benzodiacepinas, por ¢jemplo en los sindro mes de abstinercia o Jas intoxicaciones por dro. 988; si por el contrarig son pacientes esquizotréni- Sescommanineabediglica dukes ee, 0 trastornas de> persorailal, admis c: », dido que el nfecto inmediato que se persique os la sedacién del pa V.Ferndndez Gallego et al. Gente y no el contral de lo: sintomas.psicéticos, aconsejamos la combinacién ts ambos grupo: farmacolégicos indepenciientemente del diagnosti 0%, ya que estudios comparativos entre benzo. diacepinas y haloperidol muestran que las prime fas son més rapidas en lagrar la sedacion. y reducen por ello el tiempo de exposicién a le acti tud violenta”. Si he hebido rtecedentes de cur tencién farmacol6gica, la recpuesta satisfactoris a determinados férmaco: serd un factor a tener pre sente, Deben conocerse ademas de sus ind'cerio. es, los posibles efectos adversos de estos térmna £08 y cémo tratarlos, por la que en una situac de urgencia son preferibles aquellos de los rue mas experiencia se disjpcnga La sedacién farnu.cc répida para que pod.am9s retirar la contencian lo an tes posible. Las dosis son: muy variables en funcior del paciente, asf como al constimo de toxicos 0 use de otra medicacién concomitante. En los ancianos las dosis suelen reducirse a la mitad. Una vee decid 06 el grupo terapéuiico ebemos decidir el férmmace ©1los farmacos que vamos a utilizar (Tabla 3) odiacepir I sie y cle Caen utilizar porviall¥, si bien el midazolan tiene una buena absorcién IM yun buen peril de seguridad. Existe un riesgo de depresién respiratoria,- especial mente en pacientes brorcépatas, en los cuales se debe usar con precaucisn. Se dispone de un antide {o, el flumacenil (Anoxate*, arroollas 0,5 mg/5 o1) Las mas utiizadas sor Aidazolan (Dorriicum®, ampollas 15 1 ml o de 5 mg/S ml). Se aaministra por via Iv a dosis inicial esténdar ces@/temg/kge Para un me. Jor manejo se diluye la ampo'la en suero fisioldgi €0. La via IM es una alternativa eficaz, obtonicn 128 Figura 9. Taciente fy. con ards d dose ur a fespuests spc-manamente a los 6 mun, Diaepam (4un, amparias de 10 mg!? mi). Se administra por vin 'V 9 'M, aunque por es ta Ultima via la absorcidn es erratica. ~ Cloracepate fipotisica (Tranxilium’, viales de 20, 50 7 100 ma} ¢ dasis de 50 mg por ia I alveurolan tices El ointivo et sintomes ysicot ere. qu pues querir varias semor as, int el e=ntiol de Ia hip ractividac, la exes. ion v tn ansiecad, que se cor sigue en 30.3.9C in tos ofcetos secundaring mas frecuentes 1. + xthani mig: que deben tratars: cor biperideno (Akineton’, amp. 2 1g): 5 1 ol combir ado ve dia epmas”, Los tirmacu: mis utiizade digit ents, | ertaloperidol*s ampollas de 5 mg). Es el neuroleptico de eleccién para el trata miento Ge la agit dn psicstica oss silat ‘eFAEZIS!a 10'mey "Sar via TV « IM, que se puede ‘epelic.ceda 30m. hasia conseguir la sedacion Megara ta dosis r.xima de 30 mg en 24 horas Algunos autores ‘¢comiendan la administracion conjunta con tpiperiena- 2emg IM pata reduce « ~riesgorde efectos secunuarios extrapiramidaless aunque este efecto nreventivo es controvertido, ‘Promazina (Largactil®, ampollas de 25- Mg), Es unarfenotivcina. S. adn inistra a dosis de 25emg,ovn-vianlM(vunce IY directa), que se puede ) el.traiamiento etiology § lente en. aciuacé 4, prmordiatmente a ri Zel Psicomotar, por lo aque es.preceptiva utiizay ademés olfa¥ torapéusica:; las medidas asistenicin 5 yo psicafar nacclén: +5 | Vibiloneia y toslad® ia vigilance y conics sey ante el trasta de compe ji No “dejar nuea soloiat paciénte. incluso ioresta iron tora r Werte i HAGE ds ‘jationet ton “ecntoeta PIES". es decir que ejerct su funcion sin esgos ty lesiones afiad dis: excor a-iones, quemadurer por roce, dificultad te la circulacion (comprabar pulso). CHEER ESHATUIOE BAHPESAAEES. 1 traslado en ambulancia se realizaré ceneralmente con prior, rios luminosas jue no rsteste al pacionte, y se vilard el uso d2 sirenas cv cinnes bruscar. SCOMPIOb Aruna: adetuisds emmperatiica 'y vetttiacion’del*nabitaeulo: Aten alas faturas extrem ids (muche + aloe o mucne le: oi ae pata él, pagiente Vigilar eriSdica I paciente, valorar su camienté” rondueta yla cttado “cr onciorcia (si vats pda. do) y toma de constantes (presién arterial, ‘rc cuencia cardiaca y respiratoria, glucemia), ctisis de agitacién p:icomotsiz manifestada co. Prédromos 0 recororida po. el propio paciente de aquellos que busca un b: reticio secundaria a! {01 del enfermo y al proceso cle hospitalizacién, ¢ evitar cuando no justificar, actuaciones o conduc tas ilegales 0 de confi: social 0 uryente, «qu Precisaré de la autorizavién ju3icial previa y gene ralmente acompaii de ste los steceptivos inforine 130 BS tae Ae, PSiquict_-08.0 19'r Wes. Ex estos cas0¥ no siempre es necesaria la presencia del médica con carécter de urgencia. Cuando ésta se precisa, los pacientes suelen rrsponder ben a la contencién verbal y ac tuacior psicoldg ci De no ser asi, se proceders como «ha indie «0 anteriormente SSH RP TFRTIATIrH Tree UEctarHeUnEMALeR OL contest i Fig gsiauiatrica deststr pensat ¢ amen? por ef .. +2, sin> que se realizan por cl médico, y posterioymente y en un plaza no supe: Flor a 24 horas sv sla cuerna al yucz, al objeto qur Este ccr‘role la lee aliciad del ecto (ot unternamin= to order ade pore mesics) pues supune una res ticcion fe un Hinkomeotat eeu es Bortad jatart os); Newt. ce nie Constiucién®. LF 1 enan aa te debe wr eon do por el psiquia:rs o metieo de guardia del has pital de referencic. 51 bien es cierto que estas situa Glones ¢. agitacior psiromouriz se suelen planteat en el c> texto ex'rshospiltslario, «s importante qu el mécico que dec.de preceder a la contencion y derivacien del pau nie ab anspia informe adecera damerte de las er uneareias y molivos que bli Gan Shas teen ay, Sats inating es mds asap tante, » por lo into debe ser mas deiallado, cuand> se ha prnvedide a una sedacién del pa Giente puesto. qu os rlatas serdn de gran img tancia a ‘a hore cer Jeeremal ingrose y par to tart la com sicause dear me dia, Chiat cenamien MWe! fe Gigesteis: « conten sae Sustituys ¥ ampi ae contenide Ue! articule ¢ del Cédigo Civil Gierogado por esta misma fey) En concseto, dice, “EI iptemamis ria poe rarén de trasiorno ys: Quico Je una pers: na que no este’ en cundiciones de devie sy por si, aurnjua esté sometido a la pa {Hla po.estad, requc tira la citoricacién judicial. esta Ser plevia al internaminnio,

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