BAB III

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………….
b. Tanggal Masuk : …………………………………………………………….
c. Ruangan : …………………………………………………………….
d. Identitas
 Nama : …………………………………………………………….
 TTL/ Umur : …………………………………………………………….
 Jenis kelamin : …………………………………………………………….
 Agama : …………………………………………………………….
 Suku : …………………………………………………………….
 Dx Medis : …………………………………………………………….
 Penanggung jawab : ………………………………………………………….
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : …………………………………………………………….
b. Hubungan dg klien : …………………………………………………………….
c. Suku : …………………………………………………………….
d. Agama : …………………………………………………………….
e. Alamat : …………………………………………………………….
f. No. Telepon : …………………………………………………………….

B. Riwayat Klien
1. Keluhan utama saat ini : ……………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………..………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat sakit sebelumnya :
……………………………………………………………………………………..…
……………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat kehamilan (ANC, masalah kesehatan selama kehamilan, dll) :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Riwayat persalinan (jenis persalinan, penolong persalinan, APGAR skor, penyulit
oersalinan, dll) :
……………………………………………………………………………………..…
……………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
6. Riwayat imunisasi (lengkapi)
 Hepatitis B I  BCG
 Hepatitis B II  Hepatitis B III
 Polio I  Polio II
 Polio III  Polio IV
 DPT I  DPT II
 DPT III  Campak
 LAINNYA, sebutkan …………………………………………………………....
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………...
7. Riwayat pemakaian obat-obatan :
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
 8. Riwayat tumbuh kembang (sejak lahir hingga sekarang) :
Motorik halus :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Motorik kasar:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bahasa :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
personal sosial :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Genogram
 Keterangan Gambar :

: Laki – laki : Klien

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat penyakit sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
1) Pernapasan : …………………………………………………………….
2) Suhu : …………………………………………………………….
3) Nadi : …………………………………………………………….
4) Tekanan Darah : …………………………………………………………….
5) Saturasi Oksigen: …………………………………………………………….
c. Penggunaan alat bantu napas (Oksigen, dll)
……………………………………………………………………………………
2. Nutrisi dan Cairan :
a. Lingkar Lengan Atas : ……………………… cm
b. Panjang badan/Tinggi badan: ……………………… cm
c. Berat Badan : ………………………. kg
d. Lingkar Kepala : ……………………… cm
e. Lingkar Kepala : ……………………… cm
f. Lingkar Perut : ……………………… cm
g. Status Nutrisi (z-score atau WHO, CDC)
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
h. Kebutuhan Kalori : …………………………………………………………….
i. Jenis makanan : …………………………………………………………….
 Makanan yang disukai : ………………………………………………………….
j. Kesulitan saat makan : …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
k. Kebiasaan khusus saat makan : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
l. Keluhan (mual, muntah, kembung, anoreksia, dsb…):
………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………….
m. Kebutuhan cairan 24 jam : ……………………………………………………….
n. Balance Cairan (hitung jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar) :
………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
o. Diuresis : …………………………………………………………………………
p. Rute cairan masuk (oral, parental, enteral, dsb)
………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………
q. Jenis Cairan (ASI/susu formula/infus/air putih, dsb) :
………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………….
r. Keluhan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
3. Istirahat Tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : …………….. jam
b. Kualitas Tidur : …………………………………………………….
c. Tidur Siang (ya/tidak) : …………………………………………………….
d. Kebiasaan sebelum tidur : …………………………………………………….
4. Pengkajian Nyeri (sesuai usia, lampirkan alat ukur) :
………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………….
5. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
………………………………………………….……………………………………..
……………………………………………………………………………….……..…
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
……………………………………………….………………………………………..
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang)
………………………………………….................................................................
…………………………………………………………………………………….
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Pengetahuan orangtua tentang penyakit anak
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
 f. Konsep diri
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
g. Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya)
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
…………………………………………............…………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi)
…………………………………………............……………………………………
…………………………………………............……………………………………
8. Terapi
…………………………………………............……………………………………
……………………………………………………………………………………….
9. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
10. PROBLEM LIST
NO TGL/ JAM DX KEP TTD TGL/JAM TTD
DITEMUKAN TERATASI

11. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DX KEP INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD

12. EVALUASI (perkembangan setiap hari dalam bentuk SOAP)

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD