‫الجمهــــورية الجــزائـــرية الـديمقـــراطـيـــة الشعبيــــة‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ‫وزارة الداخليـة‬

MINISTERE DE L’INTERIEUR,
ET DES COLLECTIVITES LOCALES ‫والجماعـات المحليـة‬

‫استمارة طلب بطاقة التعريف الوطنية البيومترية االلكترونية لألشخاص الحاصلين على‬
Entre 32 et 36 mm

‫منطقة العينين‬ ‫جواز السفر البيومتري‬

Zone des yeux
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITE
BIOMETRIQUE ET ELECTRONIQUE POUR LES PERSONNES AYANT UN
PASSEPORT BIOMETRIQUE

Numéro de passeport biométrique ‫رقم جواز السفرالبيومتري‬

ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT ‫الحالة المدنية لطالب الوثيقة‬

‫ االسم‬.2 ‫ اللقب‬.1

3. Nom

4. Prénom (s)

‫ تاريخ الميالد‬.6 ‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬.5

Date de naissance Féminin Masculin Sexe
ennnA / ‫السنة‬ Mois /‫الشهر‬ Jour /‫اليوم‬

)‫أرمل(ة‬ )‫مطلق(ة‬ )‫متزوج(ة‬ ‫عزباء‬/‫أعزب‬ ‫ الحالة العائلية‬.7

Veuf(ve) Divorcé(e) Marié(e) Célibataire Situation familiale

‫اسم الزوج‬.9 ‫لقب الزوج‬.8

10. Nom de l’époux

11. Prénom de l’époux

‫عالمات خصوصية‬.12
Signes particuliers

‫الرمز البريدي‬ ‫ العنوان‬.13

Code Postal Adresse

‫البلد‬ ‫ المدينة‬/‫البلدية‬
Pays Ville/Commune

‫رقم الهاتف‬.14
Numéro du Tél

‫أصرح بشرفي عن صحة المعلومات الواردة في االستمارة‬

Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.

‫توقيع طالب الوثيقة أو الولي الشرعي‬ ‫خـــــاص باإلدارة‬

‫بالنسبة للقصر‬
‫حرر بتاريخ‬ Signature du demandeur ou du tuteur ‫التوقيع والختم الشخصي للعون اإلداري الذي صادق على الملف‬
légal pour les mineurs
Année / ‫السنة‬ Mois /‫الشهر‬ Jour /‫اليوم‬

............................................................................... ‫بــ‬

‫ من قانون العقوبــات‬222 ‫ و‬222 ‫أي تصــريح كاذب من طرفي يعرضني للعقــوبات الواردة في المـادتين‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal
www.interieur.gov.dz